Avaliação da praxia de fala em idosos com diagnóstico de doença de Parkinson - Estudo de...

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Ciência em Movimento | Ano XIII | Nº 27 | 2011/2

Avaliação da apraxia de fala em idosos com diagnóstico de doença de Parkinson: estudo de revisãoEvaluation of apraxia of speech in elderly patients with the diagnoses of parkinson’s disease: review study

Monia Presotto¹

Maira Rozenfeld Olchik²

RESUMO

A doença de Parkinson é um dos distúrbios do movimento mais encontrados na população idosa. As

manifestações do parkinsonismo se caracterizam por sinais e sintomas basicamente motores: rigidez muscular,

bradicinesia, tremor e distúrbios posturais. Tais sinais acabam por influenciar a produção de fala, interferindo

de forma negativa na expressão comunicativa e na qualidade de vida desses indivíduos. A apraxia de fala é

definida como um déficit na habilidade de sequencializar controles motores necessários para o posicionamento

correto dos articuladores durante a produção voluntária da fala. Constitui uma perda da capacidade de execu-

tar movimentos voluntários com um determinado fim, apesar dos sistemas neuromusculares permanecerem

intactos. A avaliação da apraxia de fala pode fornecer dados para uma melhor compreensão deste distúrbio e,

consequentemente, para o desenvolvimento de novas avaliações específicas e de novas propostas terapêuti-

cas. O objetivo deste estudo foi realizar um levantamento bibliográfico sobre a avaliação das habilidades verbal

e não verbal da apraxia de fala em idosos com diagnóstico de doença de Parkinson (DP). A revisão bibliográfica

foi baseada em base eletrônica de dados (Medline, Biblioteca Cochrane e Scielo). Também fez parte do estudo

obras literárias publicadas em forma de livro e dissertação de mestrado com busca no Portal Domínio Público.

Os resultados demonstraram que, a maioria dos estudos que avaliam a apraxia de fala são internacionais, e na

literatura nacional há apenas um protocolo (Martins e Ortiz, 2004); que não existe nenhum protocolo específico

para a avaliação da apraxia de fala em idosos com diagnóstico de DP, tanto na literatura nacional quanto na in-

ternacional. Os resultados sugerem a necessidade de pesquisas com objetivos diagnósticos precisos, conside-

rando parâmetros que possam fornecer subsídios para o diagnóstico diferencial e procedimentos terapêuticos

direcionados às apraxias de fala.

PALAVRAS-CHAVE

Apraxia – Fala – Avaliação - Parkinson.(negrito e parágrafo)

Estudo de revisão

¹Fonoaudióloga Clínica. Especialista em Gestão da Atenção à Saúde do Idoso pelo Centro de Educação Tecnológica e Pesqui-sa em Saúde – Escola GHC. Graduada em Fonoaudiologia pelo Centro Universitário Metodista IPA.²Professora Adjunta da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Departamento de Cirurgia e Ortopedia - Curso de Fonoaudiologia. Doutora em Educação pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul.


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ABSTRACT

Parkinson’s Disease is one of the movement disorders most found in the elderly population. The manifesta-

tions of the parkinsonism characterize basically by motor signals and symptoms: muscle stiffness, bradykinesia,

trembling and postural disorders. Such signs end up influencing the production of speech, interfering negatively

in the communicative expression and in the quality of life of these individuals. The Apraxia of speech is defined

as a deficit in the ability of sequencer control motors necessary for the right positioning of the articulators dur-

ing the voluntary production of speech. Constitutes in a loss of the ability to execute voluntary movements

with a particular purpose, although the neuromuscular systems remain intact. The Apraxia evaluation of speech

might provide data for a better comprehension of this disorder and, consequently, for the development of new

particular evaluations and new therapeutic proposals. The aim of this study was based on literature about the

evaluation of the verbal and non-verbal abilities of apraxia of speech in elderly patients diagnosed with Parkin-

son’s disease (PD). The literature review was based on electronic database (Medline, Cochrane, Library and

Scielo). Also was part of the review studies published in book form and dissertation to search the Public Domain

Portal. The results demonstrated that, most of the studies that evaluate the apraxia of speech are international,

and in the national literature there is only one record (Martins e Ortiz, 2004); there is not any record of particu-

lar evaluation of apraxia of speech in elderly patients with diagnoses of PD, both in the national literature as

well as the international literature. The results suggest the need for studies with diagnoses aim, considering

parameters that might supply subsidies for the differential diagnoses and therapeutic procedures directed to

the Apraxia of speech.

KEYWORDS

Apraxia – Speech – Evaluation – Parkinson.

Avaliação da apraxia de fala em idosos com diagnóstico de doença de Parkinson

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Introdução

Atualmente, o Brasil encontra-se em avançado es-

tágio de transição tanto para mortalidade quanto para

fertilidade, o que permite prever de maneira confiável

a distribuição etária e o tamanho da população nas

próximas quatro décadas. (NASRI, 2008).

Na doença de Parkinson (DP), o envelhecimento

é um fator muito importante, visto que, na maioria

dos casos, o início da doença se dá entre os 55 e

65 anos de idade. As alterações da DP somam-se

ao processo de envelhecimento, tornando a perda

de capacidade funcional multifatorial e cumulativa, o

que torna tais pacientes bastante frágeis. (PFEIFFER,

1985; ANDRADE et al., 1999).

Por ser a fonoaudiologia a ciência que atua com

a comunicação humana, envolvendo os aspectos de

linguagem (oral e escrita), voz, de motricidade oro-

facial e da audição, torna-se imperativo que os con-

hecimentos sobre o envelhecimento sejam por ela

absorvidos, dado a transição demográfica que esta-

Jeckel-Neto e Cunha (2006) fundamentam o termo

senescência como as mudanças que ocorrem num

organismo, relacionadas com a idade, e que afeta de

forma adversa a sua vitalidade e funções, aumentan-

do a taxa de mortalidade em função do tempo.

Rowe e Kahn (1998) propõem três trajetórias

do envelhecimento humano: normal, patológica e

saudável. A definição de envelhecimento saudável

proposta por estes autores prioriza baixo risco de

doenças e de incapacidades funcionais relacionadas

às doenças; funcionamento mental e físico exce-

lentes; e envolvimento ativo com a vida.

Doença de Parkinson

A DP é uma doença neurológica progressiva, idi-

opática que afeta igualmente homens e mulheres,

na maioria das vezes após os 50 anos (SHULZ e

GRANT, 2000). É uma doença crônica e degenerativa

de caráter progressivo que acomete um em cada mil

indivíduos da população em geral (CAMARGO et al.,

2004).

Pesquisas recentes têm relatado que a DP é con-

siderada uma doença neurológica degenerativa, pro-

gressiva, caracterizada pela presença de disfunção

monoaminérgica múltipla, incluindo o déficit de sis-

temas (TEIVE, 2005).

Segundo Teive e Meneses (1996), a DP é um dos

distúrbios do movimento mais encontrados na popu-

lação idosa, representando até 2/3 dos pacientes

que visitam os grandes centros de distúrbios do

movimento em todo o mundo. A prevalência da DP

tem sido estimada entre 85 e 187 casos por 100.000

pessoas e a incapacidade funcional produzida pela

doença é comparável à causada pelos acidentes vas-

culares encefálicos.

Não se conhecia a causa da DP até Tretiakoff pub-

licar sua tese, na qual concluiu que a DP era causada

pela degeneração da substância negra do mesencé-

falo (PEARCE, 1992; FINGER 1994). A degeneração

da substância negra do mesencéfalo minimiza a liber-

ação da dopamina – neurotransmissor – na região do

corpo estriado (FERRAZ e MOURÃO, 2003). A não

transmissão de informações para o corpo estriado

deixa-o excessivamente ativo, causando aferência

contínua dos sinais excitatórios para o controle mo-

tor cortico-espinal, provocando rigidez. A falta de

dopamina provoca o desequilíbrio entre os sistemas

excitatório e inibitório, “trancando” o movimento em

uma direção com dificuldade de progressão, causan-

do a bradicinesia (MACHADO, 1993).

A combinação desses sinais leva a alterações

fonoarticulatórias caracterizadas por diminuição da

intensidade da voz, articulação imprecisa, alterações

na velocidade de fala e disfagia (BIGAL et al., 2007).

O diagnóstico da DP, essencialmente clínico,

baseia-se nos dados coletados na anamnese e no

exame físico. As manifestações do parkinsonismo

se caracterizam por sinais e sintomas basicamente

motores: rigidez muscular, bradicinesia (lentidão dos

movimentos), tremor e distúrbios posturais. Tais si-

nais acabam por influenciar a produção de fala e,

ainda, por acarretar uma expressão facial em “más-

cara” (denominada hipomimia), interferindo de forma

negativa na expressão comunicativa e na qualidade

de vida desses indivíduos (ANDRÉ, 2004; BARROS

et al., 2004; SILVEIRA e BRASOLOTTO, 2005).

Os sintomas e sinais cardinais do parkinsonismo

são tremor de repouso, bradicinesia, rigidez muscu-

lar do tipo plástica, podendo haver o sinal da roda

dentada e instabilidade postural. Outros dados clíni-

cos de importância são: distúrbios da marcha, fácies

em máscara, alteração de voz, disartria, sialorréia,



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disfunção sexual, câimbras, dores, parestesias, dis-

fagia, incontinência urinária, obstipação intestinal, al-

terações da escrita (micrografia), distúrbios do sono,

bradifrenia, depressão e demência (PALERMO et al.,

2009).

Vitorino e Homem (2001) chegaram a afirmar que

a articulação é um dos aspectos mais comprometidos

na fala do parkinsoniano, em função da degeneração

nervosa, que impede a transmissão neuromuscular,

privando músculos orofaciais de se movimentarem

adequadamente a fim de alcançar uma articulação

efetiva. Tal articulação imprecisa é uma característica

claramente visível em nossa prática clínica, ou mes-

mo ao simples contato informal com um indivíduo

portador de DP.

O comprometimento físico-mental, emocional,

social e econômico associados aos sinais e sintomas

e às complicações secundárias da DP interferem no

nível de capacidade do indivíduo e podem influenciar

negativamente a qualidade de vida (QV) do mesmo,

levando-o ao isolamento e a pouca participação na

vida social (BOER et.al, 1996).

Apraxia de Fala

Segundo Pereira et al. (2003), a apraxia de fala

caracteriza-se pela falha na programação da muscu-

latura para a produção dos sons. Ou seja, esta pa-

tologia consiste no prejuízo do planejamento e da

execução de movimentos necessários à articulação

dos sons da fala.

As apraxias, em geral, são divididas em apraxia

ideatória e apraxia ideomotora. A primeira consiste

na inabilidade de fazer uso de um objeto ou gesto,

devido à perda do conhecimento de suas funções.

A outra se refere ao distúrbio no desempenho dos

movimentos necessários para o uso de objetos, para

realização de gestos ou uma sequência de movimen-

tos isolados (LURIA, 1983; LURIA, 1984; FREED,

2000).

A apraxia ideomotora divide-se em três subcate-

gorias. A primeira, chamada limb apraxia, é descrita

como uma inabilidade para sequencializar os movi-

mentos dos braços, pernas, mãos e pés durante uma

atividade voluntária. A segunda é a apraxia não-ver-

bal ou bucofacial (orofacial), em que há um déficit

na habilidade de sequencialização dos movimentos

voluntários não-verbais da língua, lábios, mandíbula

e outras estruturas orais associadas. A terceira, de-

nominada apraxia de fala, é definida como um déficit

na habilidade de seqüencializar controles motores

necessários para o posicionamento correto dos artic-

uladores durante a produção voluntária da fala. Ortiz

(2006) cita que Dronkers em 1996, verificou em seus

estudos a associação entre apraxia de fala e orofacial

em 48% dos casos por ele estudados.

Para Maciel Júnior (1998), as apraxias, também

chamadas de distúrbio das atividades executivas,

podem ser originadas por lesões localizadas em dif-

erentes topografias do sistema nervoso central, cor-

ticais e subcorticais. A revisão da literatura permite

concluir que os sintomas e sinais classicamente ref-

erenciados ao acometimento cortical-retro-rolândico,

direito e esquerdo podem ser encontrados também

quando de lesões subcorticais de núcleos (tálamo e

outros núcleos da base) e da substância branca ence-

fálica. Os mecanismos fisiopatológicos implicados na

gênese dos sintomas e sinais nas apraxias são de

natureza multifatorial: equilíbrio funcional entre os

hemisférios cerebrais, processamento sensorial, sis-

tema atencional seletivo, etc. Além disso, a noção

sobre desconexão intra e inter-hemisférico, bem

como o papel, ainda pouco conhecido, dos distúrbios

neuroquímicos cerebrais nas apraxias não devem ser

negligenciados.

São vistas algumas citações do termo dispraxia

no lugar de apraxia. Essa preferência terminológica

provavelmente está relacionada aos prefixos, que

significam, respectivamente, diminuição e ausência.

Preferimos seguir a nomenclatura apraxia que é mais

utilizada nos tratados de neurologia e publicações. As

lesões que causam a apraxia geralmente comprom-

etem a área pós-central do lobo parietal, podendo es-

tar envolvido o lobo temporal. (SYDER, 1997; ORTIZ,

2006). A apraxia constitui uma perda da capacidade

de executar movimentos voluntários com um deter-

minado fim, apesar dos sistemas neuromusculares

permanecerem intactos. Isto quer dizer que um mov-

imento pode ser realizado, automaticamente, mas

não voluntariamente. A apraxia pode afetar qualquer

movimento motor voluntário, mas quando a fala está

afetada, é denominada apraxia articulatória, apraxia

verbal ou apraxia da fala. Embora a apraxia venha co-


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mumente associada a algum grau de disfasia, as ha-

bilidades lingüísticas podem estar comparativamente

intactas, assim como o nível de consciência. Conse-

quentemente, as frustrações são muito grandes. O

indivíduo busca um som específico e produz algo

muito diferente daquilo que pretendia. As condições

etiológicas dessa desordem da falam incluem aci-

dentes vasculares cerebrais, doenças degenerativas,

traumas e tumores, desde que essas lesões centrais

se localizem em áreas responsáveis pela sequenciali-

zação dos comandos motores da fala.

De acordo com Souza e Payão (2008, p.196) a

apraxia da fala pode ser identificada pelas seguintes

características:

• inabilidade para realizar movimentos voluntários

envolvidos no ato da fala, na ausência de alter-

ações na musculatura dos órgãos fonoarticulatóri-

os;

• comprometimento primariamente na articu-

lação e, secundariamente, na prosódia;

• esforço para achar posturas articuladoras cor-

retas e as suas sequências; são comuns as mími-

cas faciais, acompanhadas por movimentos silen-

ciosos dos lábios de forma contorcida e forçada;

• as habilidades linguísticas do apráxico podem

estar intactas, assim como a consciência da

própria dificuldade; consequentemente, as frus-

trações são muito grandes: o indivíduo busca um

som específico e produz algo muito diferente

daquilo que pretendia;

• as falhas articulatórias mais comuns dizem re-

speito às substituições, seguidas das omissões,

inversões, adições, repetições, distorções e pro-

longamentos dos fonemas;

• os erros de articulação aumentam à medida

que aumenta a complexidade do ajuste motor

exigido: as vogais provocam menos erros que as

consoantes isoladas; os fonemas fricativos são

os que provocam mais erros; as produções mais

difíceis são as sílabas constituídas por grupos

consonantais; a consoante inicial apresenta alto

grau de inconsistência de erros e esses aumen-

tam à medida que aumenta o comprimento da

palavra;

• a repetição de um único fonema isolado é re-

alizada com maior facilidade que a repetição de

sequência de fonemas, e essa repetição é mais

fácil em pontos articulatórios anteriores do que

em posteriores;

• os fonemas que são produzidos com mais

frequência nas palavras tendem a ser articulados

com maior precisão do que os fonemas que são

produzidos com menos frequência;

• há grande discrepância entre a boa execução

na produção da fala automática e reativa e a ex-

ecução deficiente na produção voluntária e inten-

cional; as respostas imitativas se caracterizam

por apresentarem mais erros de articulação do

que na produção da fala espontânea;

• não há alterações ligadas às funções estoma-

tognáticas de sucção, mastigação e deglutição;

• na leitura oral de um texto, os erros articulatóri-

os não acontecem ao acaso, são mais frequentes

nas palavras que têm maior valor linguístico ou

psicológico e que são essenciais para a comuni-

cação;

• a correção da articulação está influenciada pelo

modo de apresentação do estímulo: tendem a ar-

ticular com maior precisão quando os estímulos da

fala são apresentados por um examinador visível

(modo auditivo-visual), comparando- se o desem-

penho de quando é pedido que imitem o estímulo

oferecido por meio de gravador (modo auditivo)

ou que produzam, de maneira espontânea, uma

palavra escrita no papel (modo visual);

• a obtenção do ponto articulatório é facilitada por

ensaios repetidos de uma palavra, mais do que

pelo aumento do número de estímulos apresen-

tados.

Avaliação da apraxia de fala

Segundo Bickerstaff (1975), a maneira de testar a

apraxia é inicialmente nos certificarmos de que não

há déficit motor, alteração sensitiva ou ataxia que difi-

cultem a realização das provas e que o paciente com-

preenda as ordens dadas. Pedimos para o paciente

estender os braços, pôr a língua para fora, mostrar os

dentes, etc. Se não conseguirmos que estes movi-

mentos sejam realizados voluntariamente, procurare-

mos que sejam feitos de modo automático, fazendo,

por exemplo, que o paciente aperte nossa mão em

um cumprimento, sorria e lamba os lábios.



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De acordo com Syder (1997), nas avaliações clíni-

cas formais, pede-se ao paciente que produza grupo

de sons e palavras que apresentem uma complexi-

dade crescente. Desta forma são analisados o tipo e

o nível de erros, formando-se, assim, um quadro de

natureza e da extensão da apraxia. O Apraxia Battery

for Adults - Dabul, 1979 - e o Test for Oral Dyspraxia -

Darley et.al, 1975 - são testes específicos para o uso

clínico comum (SYDER,1997).

Para Ortiz (2006), ao avaliarmos um paciente com

a apraxia de fala, certamente deveremos avaliar se

ele possui também uma apraxia não-verbal ou oro-

facial. Para avaliação específica, sugere realizar uma

observação minuciosa da fala; a fala deve ser gra-

vada e analisada quanto ao tipo e prevalência de er-

ros. Para que a avaliação seja completa, devem-se

utilizar estímulos de diferentes extensões: palavras

monossílabas, dissílabas, trissílabas e polissílabas.

Quando o paciente demonstra uma apraxia de fala

tão grave que o impede de emitir palavras, avaliar a

possibilidade de o paciente emitir sílabas isoladas sob

padrão e com pista visual do avaliador. Na avaliação

da apraxia de fala, é sempre necessária a realização

das séries automáticas que também podem ser con-

sideradas mais fáceis ou mais difíceis. Devem ser

observadas a emissão oral espontânea e o desem-

penho do paciente na repetição e na leitura em voz

alta. Na avaliação da apraxia não verbal, observar os

movimentos realizados pelo paciente quanto à: ad-

equação, tempo-hesitação, resposta parcial, demon-

stração e ajuda. Caberá ainda nas desordens motoras

da fala, a avaliação da sensibilidade.

Segundo Souza e Payão (2008), a identificação

do grau do comprometimento apresentado pelo pa-

ciente é outro dado importante a ser considerado

quando se trata de diagnóstico de apraxia de fala,

uma vez que esse distúrbio da comunicação pode

aparecer em diferentes graus, desde o mais leve,

que se caracteriza como um distúrbio articulatório,

até o mais severo, quando há ausência total ou quase

total da fala.

Dessa maneira, é importante conhecer detalh-

adamente esse quadro complexo, bem como suas

características, para poder planejar o tratamento de

forma adequada. Isso porque a terapia de apraxia de

fala apresenta-se como uma das terapias mais difíceis

dentro dos distúrbios de fala e de linguagem, pois é

uma alteração da articulação, normalmente difícil de

ser reabilitada e, geralmente, os processos terapêu-

ticos são longos (ORTIZ, 2004). (PARÁGRAFO)De

acordo com Martins e Ortiz (2004), a avaliação por

meio de um instrumento objetivo permite a obtenção

de dados quantitativos, que favorecem a comparação

entre desempenhos de diferentes pacientes, além de

possibilitar a comparação do quadro de um mesmo

paciente antes e depois de um processo terapêu-

tico. Pensando nisso, foi elaborado, com base em

avaliações utilizadas em outros países, um protocolo

destinado a avaliar distúrbios na programação moto-

ra da fala. O protocolo proposto é dividido em duas

partes: a avaliação da apraxia não-verbal e a avaliação

da apraxia verbal.

Kent e Read (2002) citam uma pesquisa que mos-

tra que, associada ao uso de protocolos, a análise

acústica pode ser útil ao estudo da apraxia de fala,

uma vez que esta, no indivíduo com apraxia, tende

a ser lenta, intermitente e variável. As análises es-

pectrográficas constatam as diferenças evidentes na

duração de palavras, sendo duas vezes mais longas

que em um falante com controle de fala normal. Os

estudos da apraxia da fala com base acústica mos-

tram variações de “Voice Onset Time” (VOT) e erros

com padrões fonéticos.

Para Cera e Ortiz (2009), a avaliação da apraxia

deve envolver todas as variáveis que possam influ-

enciar no desempenho de fala: os erros são mais fre-

quentes em palavras compostas por fonemas menos

frequentes na língua, mais extensas ou com grupos

consonantais, com fonemas fricativos, que contêm

fonemas com pontos articulatórios distantes, entre

outras. Desta forma, os fonemas devem aparecer

em palavras com diferentes extensões e frequên-

cias de ocorrência na língua, bem como os fonemas

devem aparecer em diversas posições das palavras

apresentadas. Porém, os fonemas não apresentam

uma mesma porcentagem de ocorrência na língua,

o que dificulta a seleção de palavras que envolvam

todas estas variáveis. Portanto, para que a avaliação

envolva todas estas variáveis, não é possível apre-

sentar tarefas foneticamente balanceadas.

(PARÁGRAFO)De acordo com Zadikoff e Lang

(2005) mais estudos, incluindo a avaliação clínica

Avaliação da apraxia da fala em idosos com diagnóstico de doença de Parkinson

41


cuidadosa, são necessários para responder a mui-

tas perguntas que surgem na avaliação de apraxia

em pacientes com transtorno de movimento. Ref-

erem que métodos padronizados de avaliação são

necessários.

A prática clínica fonoaudiológica ainda carece de

formas diagnósticas precisas e objetivas que ava-

liem o sistema estomatognático, principalmente no

que se refere à praxia não verbal. Ainda não existem

protocolos validados ou critérios de normalidade já

estabelecidos. Métodos rápidos, simples e fáceis de

serem aplicados possibilitariam o diagnóstico correto

e a terapia (FARIAS et al., 2006).

Objetivo

O objetivo deste estudo foi realizar um levanta-

mento bibliográfico sobre a avaliação das habilidades

verbal e não verbal da apraxia de fala em idosos com

diagnóstico de doença de Parkinson (DP).

Métodos

A revisão bibliográfica foi realizada nas bases

eletrônica de dados Medline, Biblioteca Cochrane

e Scielo, com busca bibliográfica padronizada,

procurando artigos com os Descritores em Ciências

da Saúde (DeCs): Apraxia; Dispraxia; Fala; Avaliação,

Parkinson, em inglês, espanhol e português. Não

houve restrição no ano de publicação, ou seja, foram

analisados os estudos de 1975 até 2011. Para a in-

clusão dos artigos científicos levantados na busca

foram selecionados apenas os que tivessem os de-

scritores citados. Também fez parte do estudo obras

literárias publicadas em forma de livro e dissertação

de mestrado em português com busca no Portal

Domínio Público.

Discussão/Resultados

Foram achados sete artigos que abordam a ava-

liação da apraxia da fala. Quatro deles, falam sobre

a necessidade e a importância do diagnóstico da

apraxia da fala, e três descrevem sobre a avaliação

em casos específicos, como em acidente vascular

cerebral (AVC), em gagos e no diagnóstico diferencial

das síndromes parkinsonianas. Os artigos referidos

estão ordenados abaixo:

De acordo com Zadikoff e Lang (2005) mais es-

tudos, incluindo a avaliação clínica cuidadosa, são

necessários para responder a muitas perguntas que

surgem na avaliação de apraxia em pacientes com

transtorno de movimento. Referem que métodos pa-

dronizados de avaliação são necessários.

A prática clínica fonoaudiológica ainda carece de

formas diagnósticas precisas e objetivas que ava-

liem o sistema estomatognático, principalmente no

que se refere à praxia não verbal. Ainda não existem

protocolos validados ou critérios de normalidade já

estabelecidos. Métodos rápidos, simples e fáceis de

serem aplicados possibilitariam o diagnóstico correto

e a terapia (FARIAS et al., 2006).

Na pesquisa de Rechia et al. (2009), para definir

a hipótese diagnóstica de apraxia verbal, foram uti-

lizados os critérios diagnósticos a partir dos sinais

de apraxia verbal, relatados na literatura, sobretudo

alterações de vogais ou de acento; presença de

tateio articulatório (acompanhado pelo olhar fixo na

articulação oral do interlocutor e tentativa de imitar

fonemas movimentando silenciosamente lábios e

língua); presença de variabilidade articulatória (foram

consideradas distintas produções de uma mesma

palavra-alvo); múltiplos apagamentos de sílabas e

segmentos; imitação de sons pobre ou ausente; au-

mento da dificuldade de produção com o aumento

da extensão de enunciados e sequencialização pobre

de sons (dificuldades importantes de alternar ponto

articulatório) induzindo a extensas assimilações.

Uma das principais dificuldades encontradas por

profissionais da saúde que ministram programas de

reabilitação para pacientes com apraxias é diagnos-

ticar tal distúrbio, para que as terapias sejam dirigidas

às causas reais dos déficits funcionais e, consequen-

temente, obtenha-se êxito quanto à sua reabilitação

(VAZ et. al., 1999). Os autores realizaram um estudo

com o objetivo de escolher uma bateria de testes

para avaliar as apraxias, aplicável por profissionais

da saúde envolvidos na recuperação neuromotora

de pacientes neurológicos. Cada um dos tipos de

apraxias pode ser identificado por testes específi-

cos, de fácil aplicabilidade e praticidade. O protocolo

inclui as apraxias dinâmica, ideomotora, ideatória,

construtiva, mielocinética, da marcha, de vestir, bu-

cofacial, agnóstica e diagonística. Na avaliação de

praxia bucofacial refere testes de movimentos de lín-



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gua e movimentos faciais ao comando verbal, e na

ava-liação da praxia ideomotora refere testes como

mandar beijo.

O objetivo do estudo realizado por Mumby et al.

(2007) era pequisar se eram confiáveis os dignósti-

cos de apraxia de fala usando o julgamento clínico

de quatro fonoaudiólogos. Analisaram vídeos grava-

dos de quarenta e duas pessoas com dificuldades

de comunicação após acidente vascular cerebral

(AVC). Os fonoaudiólogos não receberam nen-

hum treinamento e não houve nenhum encontro

para discutirem sobre os casos anteriormente. Os

resultados indicaram que é altamente consistente

o diagnóstico de apraxia da fala pelos fonoaudiól-

ogos. Houve um alto nível de concordância entre a

presença e a gravidade da apraxia de fala. Apesar

do debate teórico sobre a existência e a natureza

da apraxia de fala, estes resultados indicam que

os terapeutas estão identificando uma população

clinicamente significativa. Estes resultados for-

mam uma base para futuras pesquisas sobre a

natureza da apraxia de fala, que é essencial para

a adaptação de reabilitação para este distúrbio de

comunicação.

Brabo e Shiefer (2009) realizaram uma pesquisa

para caracterizar as habilidades de praxias verbal

e não verbal em 40 indivíduos gagos, com idade

igual ou superior a 18 anos. Para a avaliação das

praxias verbal e não verbal, os indivíduos foram

submetidos à aplicação do Protocolo de Avaliação

da Apraxia Verbal e Não verbal (MARTINS e ORTIZ,

2004). Concluíram que, com relação às habilidades

de praxia verbal, os gagos apresentaram frequên-

cia maior de rupturas da fala, tanto de disfluências

típicas quanto de atípicas, quando comparado ao

grupo controle. Já na realização de movimentos

práxicos isolados e em sequência, ou seja, nas ha-

bilidades de praxia não verbal, os indivíduos gagos

não se diferenciaram dos fluentes não confirman-

do a hipótese de que o início precoce da gagueira

poderia comprometer as habilidades de praxia não

verbal.

Os autores Ozsancak et al. (2004), realizaram

um estudo para determinar se a avaliação da praxia

orofacial é útil para o diagnóstico diferencial das

síndromes parkinsonianas e entender os meca-

nismos neurais subjacentes à apraxia orofacial,

procurando os respectivos papéis de estruturas

corticais e subcorticais. Foram avaliados 44 pa-

cientes foram avaliados, sendo que, 12 tinham di-

agnóstico de doença de Parkinson idiopática (DPI),

8 com diagnóstico de atrofia de múltiplos sistemas

(AMS), 12 com diagnóstico de paralisia supranu-

clear progressiva (PSP) e 12 com diagnóstico de

degeneração corticobasal (DCB). A praxia orofa-

cial foi avaliada através de gestos como: esticar a

língua, tocar a ponta do nariz com a língua, tocar

o queixo com a língua, lateralizar a língua para es-

querda, lateralizar a língua para a direita e mostrar

os dentes. Quatro gestos eram acompanhados

pela produção de um ruído: soprar, mandar um be-

ijo, estalar a língua e assobiar. Finalmente, os dois

últimos itens foram múltiplas sequencias de ges-

tos (estourar as bochechas e em seguida, morder

o lábio inferior; mostrar a língua, estalar a língua e

assoprar). Foi realizada esta avaliação simplificada,

pois a avaliação da praxia orofacial não era precisa-

mente relatada. Resultados: pacientes com DCB

foram significativamente mais prejudicados do que

aqueles com DPI, AMS ou PSP. A avaliação não foi

capaz de distinguir entre o DPI, AMS e grupos PSP.

Em DCB houve um grande comprometimento em

vários gestos sequenciais. Conclusão: a avaliação

da praxia orofacial auxilia no diagnóstico clínico da

DCB. Pacientes com DPI, AMS e PSP não apre-

sentaram apraxia orofacial. Sugerem que o déficit

em múltiplos gestos sequenciais no DCB está rela-

cionado com lesões simultâneas do lóbulo parietal

e a área motora suplementar.

Comentários finais

Nesta revisão, conclui-se que:

• Os resultados demonstraram que a maioria

dos estudos que avaliam a apraxia de fala são

internacionais e na literatura nacional há apenas

um protocolo - Martins e Ortiz, 2004.

• Nas pesquisas nacionais o mesmo protocolo

de avaliação é aplicado em diferentes diagnósti-

cos, não considerando suas especificidades.

• Não foi encontrado, na literatura nacional ne-

nhum estudo avaliando as habilidades práxicas

verbal e não verbal em idosos com DP.


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• Na literatura internacional foi encontrado so-

mente um estudo, abordando apenas a apraxia

orofacial.

• Não existe nenhum protocolo específico para

a avaliação da apraxia de fala em pacientes com

diagnóstico de DP, tanto na literatura nacional

quanto na internacional.

• Os resultados sugerem a necessidade de

pesquisas com objetivos diagnósticos, conside-

rando parâmetros que possam fornecer subsídi-

os para o diagnóstico diferencial e procedimentos

terapêuticos direcionados às apraxias de fala.

Avaliação da apraxia em idosos com diagnóstico de doença de Parkinson


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