AVALIAÇÃO DO EFEITO DE ENXAGUATÓRIOS BUCAIS...
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UNIVERSIDADE SÃO FRANCISCO Odontologia CAROLINE RELA SAVIO ROBERTA MATTIUZZO AVALIAÇÃO DO EFEITO DE ENXAGUATÓRIOS BUCAIS CONTENDO OU NÃO FLUORETO EM PACIENTES COM ALTO RISCO À CÁRIE BRAGANÇA PAULISTA 2013
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UNIVERSIDADE SÃO FRANCISCO Odontologia
CAROLINE RELA SAVIO ROBERTA MATTIUZZO
AVALIAÇÃO DO EFEITO DE ENXAGUATÓRIOS BUCAIS CONTENDO OU NÃO FLUORETO EM PACIENTES COM
ALTO RISCO À CÁRIE
BRAGANÇA PAULISTA 2013
CAROLINE RELA SAVIO- 001200902529 ROBERTA MATTIUZZO- 001200901178
AVALIAÇÃO DO EFEITO DE ENXAGUATÓRIOS BUCAIS CONTENDO OU NÃO FLUORETO EM PACIENTES COM
ALTO RISCO À CÁRIE
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de Odontologia da Universidade São Francisco. Orientadora Temática: Prof.ª. Dr.ª. Cristiane Franco Pinto Casamassa Co-orientador: Prof. Dr. Leonardo Caldas Vieira Orientadora Metodológica: Prof.ª. M.ª. Valdinéia Maria Tognett
Bragança Paulista 2013
Dedicamos este trabalho a Deus, pela saúde, fé e
perseverança que tem nos dado. E as nossas
famílias pelo amor incondicional e apoio durante
toda nossa trajetória de vida.
AGRADECIMENTOS A Deus, que iluminou nosso caminho durante esta árdua, enriquecedora e divertida
caminhada. Dando-nos forças para acreditar no nosso potencial e superar todos os
obstáculos.
Aos nossos pais Clélia, Silvio, Vânia e Dirceu, agradecemos grandiosamente por
todos os valores que nos transmitiram, e sem dúvida, são os grandes responsáveis pela
nossa formação pessoal e profissional. Exemplos de vida, honra e dignidade.
Aos nossos irmãos Murilo e Giorgia, fonte de apoio e força em todas as horas.
Agradecemos pelo carinho e por estarmos sempre juntos nos momentos mais importantes.
Aos nossos cunhados Jessica e Ronaldo, pelo auxílio, amizade e momentos de
descontração.
Ao Marcelo, por toda ajuda, apoio e paciência que nos deu principalmente em
Piracicaba, onde nos ajudou na obtenção dos resultados da pesquisa. Obrigada por
aguentar todas as nossas crises, choros, revoltas enfim, todo o estresse que passamos. Nós
sabemos que isso é somente para os fortes.
Aos amigos, em especial, os que ganhamos de presente durante o Curso de
Odontologia. Principalmente a Jessica, uma amizade que se construiu para além dos
espaços da Universidade, sempre juntas durante toda a caminhada, companheiras de
viagens, estudos, clínicas, conversas, fofocas, trabalhos, festas, enfim, presentes na alegria
e na tristeza. A Letícia por todo companheirismo, conselhos e estudos.
. A nossa orientadora e amiga, Prof.ª. Dr.ª. Cristiane Franco Pinto Casamassa pela
dedicação, empenho, apoio, paciência, incentivo, competência, auxílio, disponibilidade de
tempo e material, conduzindo-nos durante o processo de elaboração do trabalho acadêmico.
Por todas as experiências trocadas e conselhos para vida pessoal. Sua orientação foi
fundamental para o amadurecimento dos nossos conhecimentos e conceitos, culminando
com a conclusão deste trabalho.
A todos os professores do Curso de Odontologia da USF que foram tão
importantes na nossa vida acadêmica e no desenvolvimento deste trabalho de conclusão de
curso. Principalmente a professora Silvia por todo seu carinho e dedicação, exemplo de
pessoa e profissional. Ao professor Leonardo por todo apoio ao nosso projeto. Ao professor
Luis Fernando que nos auxiliou e tranquilizou para a finalização deste trabalho, sem falar
do excelente professor e profissional. Ao Prof. Murilo que se "comoveu" com nosso
desespero e nos deu uma luz na análise dos dados. "Procê" nosso muito obrigado!
Ao nosso Coordenador do Curso de Odontologia Professor Miguel, por toda
atenção, sempre aberto para nos escutar e fazendo tudo a seu alcance para que nosso
trabalho ficasse o mais impecável possível.
A nossa orientadora metodológica Prof.ª. M.ª. Valdinéia sempre nos orientando,
corrigindo e tirando nossas dúvidas com o maior carinho e competência desde o início do
projeto.
Aos nossos Voluntários e amigos Sara, Luís Augusto, Douglas, Renata e Auana
por ter nos ajudado contribuindo para a realização da pesquisa.
Aos funcionários da USF, sempre disponíveis nos auxiliando diariamente
principalmente nas clínicas.
A UNICAMP que cedeu espaço para realizarmos a análise de microduzera das
amostras e nos recebeu tão bem. Ao Dr. Marcelo Giannini e Lourenço, quais
proporcionaram este contato e não mediram esforços para que conseguíssemos utilizar os
equipamentos desta universidade.
Agrademos também ao apoio PROBAIC, que graças ao seu auxílio permitiu que o
projeto fosse realizado.
A todos que direta ou indiretamente contribuíram para a realização deste trabalho,
além daqueles que de alguma forma, passaram pelas nossas vidas e contribuíram para a
construção de quem somos hoje.
“A persistência é o menor caminho do êxito”
Charles Chaplin
RESUMO
Atualmente, sabe-se que a ação do fluoreto é local interferindo com o processo de cárie. Se o fluoreto está presente no fluído do biofilme e o pH é menor que 4,5, ocorre a saída de certos íons de cálcio e fosfato do esmalte, enquanto acontece a incorporação de íons fluoreto. Portanto, a exposição do esmalte dental à materiais fluoretados resulta numa diminuição da dissolução do esmalte em desafios cariogênicos, mesmo com certa quantidade de cálcio e fosfato da hidroxiapatita perdidos. Assim essa pesquisa, avaliou o comportamento de enxaguatórios bucais contendo ou não fluoreto no esmalte dental frente a desafios cariogênicos in situ simulando cárie em pacientes jovens. Para o estudo foram utilizados dentes humanos obtendo-se fragmentos de esmalte dental. Cinco voluntários utilizaram dispositivos palatinos contendo 4 amostras de esmalte dental. O desafio cariogênico consistiu de 2 etapas durante 14 dias com intervalo de 3 dias entre as fases. Os voluntários utilizaram solução de sacarose a 20%, 8X/dia e dentifrício fluoretado 3X/dia. Os enxaguatórios foram utilizados pelos voluntários 1X/dia antes de dormir. As amostras foram analisadas através de Microdureza Knoop após terem sido submetidas ao desafio cariogênico simulado pela sacarose e expostas ao placebo e ao fluoreto. Os resultados demonstraram não haver diferença estatística significante.
Palavras-chave: Fluoreto de sódio. Cárie dentária. Esmalte Dentário. Placa dentária. Desmineralização.
ABSTRACT
Currently, it is known that the action of fluoride is local interfering with the process of decay. If the fluoride is present in the fluid of the biofilm and the pH is less than 4.5, there is the exit of certain ions of calcium and phosphate from enamel, as it happens incorporation of fluoride ions. Therefore, exposure of enamel to fluorinated materials results in a decrease of the dissolution of enamel cariogenic challenge, even with a certain amount of calcium phosphate and hydroxyapatite lost. So this study, we evaluated the behavior of mouthwashes containing or not fluoride on tooth enamel against cariogenic challenge in situ simulating caries in young patients. To study human teeth were used to yield fragments of tooth enamel. Five volunteers wore palatal appliances containing 4 samples of tooth enamel. The cariogenic challenge consisted of two steps for 14 days with an interval of 3 days between phases. The volunteers used solution of 20% sucrose, and fluoridated toothpaste 8X/dia 3x/day. The rinses were used by volunteers 1x/day at bedtime. The samples were analyzed by Knoop microhardness after being subjected to the simulated cariogenic challenge by sucrose and exposed to placebo and fluoride. The results showed no statistically significant difference. Keyword: Sodium Fluoride. Caries. Dentário.Placa tooth enamel. Demineralization.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIGURA - 1 Diagrama de Keys ............................................................................................ 19
FIGURA 2- Dinâmico processo de perda e ganha de minerais do esmalte dental. ............. 21
FIGURA 3- Fatores etiológicos, determinantes e confundidores da lesão de cárie. ............. 22
FIGURA 4 - Corte das amostras com disco de diamante. .................................................... 33
FIGURA 5 - Amostras planificadas. ..................................................................................... 33
FIGURA 6 - Dispositivo palatino confeccionado a partir do molde do arco dentário do
voluntário. ............................................................................................................................ 35
FIGURA 7 - Estojo entregue aos voluntários contendo, escova de dente, dentifrício
fluoretado, enxaguatório, frasco de sacarose e recipiente com algodão umedecido. ........... 37
FIGURA 8 - Solução de sacarose a 20%. ............................................................................ 38
FIGURA 9 - Enxaguatórios bucais: com fluoreto e placebo ................................................. 38
FIGURA 10A - Amostra em recipiente de resina. ................................................................ 39
FIGURA 10B - Politriz Arotec APL4. .................................................................................... 39
FIGURA 10C - Esquema da determinação da microdureza interna no esmalte dental ........ 40
FIGURA 10D – Microduromêtro. .......................................................................................... 40
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1 - Mostra a relação entre microdureza e profundidades quanto aos
experimentos. ...................................................................................................................... 42
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 - Composições dos enxaguatórios bucais utilizados no experimento ................. 34
TABELA 2 - Valores de microdureza nos experimentos em relação à profundidade. .......... 42
LISTA DE SIGLAS E ABREVIAÇÕES
AF- Apatita fluoratada
Al2O3- óxido de alumínio
CaF2- Fluoreto de cálcio
CPOD- Dentes cariados, perdidos e obturados
DD- destilada
Des-re- Desmineralização e remineralização
DF- Distrito Federal
HA- Hidroxiapatita
HF- Ácido fluorídrico
MFP- Monofluorfosfato de sódio
mgF/kg- Miligrama flúor por quilo
ml- Mililitro
mm- Milímetro
NaF- Fluoreto de sódio
PAE- Película Adquirida do Esmalte
pH- Potencial de hidrogénio
ppm- Parte por milhão
ppmF- Parte por milhão de flúor
PROBAIC – Programa de bolsa de iniciação a pesquisa científica
SNC- Sistema Nervoso Central
TCLE- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNICAMP- Universidade Estadual de Campinas
USF- Universidade São Francisco
LISTA DE SÍMBOLOS
X/dia – Vezes ao dia.
% - Porcentagem.
°C - Grau Celsius.
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO....................................................................................................................... 16
1. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA............................................................................................. 17
1.1.CÁRIE DENTAL............................................................................................................... 17
1.1.1 Película adquirida......................................................................................................... 17
1.1.2 Formação do biofilme................................................................................................... 17
1.1.3 Cárie dental.................................................................................................................. 19
1.1.4 Diagnóstico da lesão de cárie....................................................................................... 22
1.1.5 Imagem radiográfica..................................................................................................... 23
1.2 FLUORETOS................................................................................................................... 23
1.2.1 Composição química do esmalte-dentina suas implicações clínicas........................... 23
1.2.2 Mecanismo de Ação do Fluoreto.................................................................................. 24
1.2.3 Seleção de uso do fluoreto........................................................................................... 26
1.2.4 Flúor sistêmico.............................................................................................................. 27
1.2.5 Flúor Tópico.................................................................................................................. 28
1.2.6 Toxicidade.................................................................................................................... 30
2. METODOLOGIA DA PESQUISA...................................................................................... 32
2.1 DELINEAMENTO EXPERIMENTAL................................................................................ 32
2.2 OBTENÇÃO E SECÇÃO DAS AMOSTRAS................................................................... 32
2.3 ENXAGUATÓRIOS BUCAIS........................................................................................... 33
2.4 FASE CLÍNICA................................................................................................................ 34
2.5 RISCOS........................................................................................................................... 35
2.6 BENEFÍCIOS................................................................................................................... 35
2.7 FASE EXPERIMENTAL................................................................................................... 37
2.8 DETERMINAÇÃO DE MICRODUREZA KNOOP............................................................ 38
2.9 METOLOGIA DE ANÁLISE DE DADOS......................................................................... 40
2.10 DESFECHO PRIMÁRIO................................................................................................ 41
3. RESULTADOS ................................................................................................................. 41
DISCUSSÃO......................................................................................................................... 43
CONCLUSÃO........................................................................................................................ 46
REFERÊNCIAS..................................................................................................................... 47
ANEXOS................................................................................................................................ 50
ANEXO 1 .............................................................................................................................. 50
ANEXO 2 .............................................................................................................................. 51
ANEXO 3 .............................................................................................................................. 53
16
INTRODUÇÃO
A cárie dental é uma doença multifatorial, na qual as bactérias precisam se acumular
sobre a superfície dental e ser frequentemente exposta a uma dieta cariogênica
(THYLSTRUP; FEJERSKOV, 1995)
A desmineralização ou remineralização do esmalte é um processo físico-químico,
que ocorre quando bactérias orais formam um biofilme na superfície do esmalte e este é
exposto a carboidratos fermentáveis diariamente, sendo a sacarose o mais cariogênico. O
açúcar penetra no biofilme e é convertido em ácidos pelo metabolismo bacteriano, a saliva
fica subsaturada em relação ao esmalte e ocorre a desmineralização (CURY; TENUTA,
2009). Atualmente, sabe-se que, a ação do fluoreto é local interferindo com o processo de
cárie (CURY; TENUTA, 2008).
Se o fluoreto está presente no fluído do biofilme e o pH é menor que 4,5, ocorre a
saída de certos íons do esmalte, enquanto acontece a incorporação de íons fluoreto. Isso
resulta numa diminuição da dissolução do esmalte em desafios cariogênicos, mesmo com
certa quantidade de cálcio e fosfato da hidroxiapatita perdidos (CURY; TENUTA, 2009).
Estudos mostram que os enxaguatórios a base de fluoreto são capazes de proteger
o substrato dental contra a erosão de uma dieta ácida e acelerar o reparo das lesões
incipientes (GRACIA et al., 2010). Observa-se que enxaguatórios com fluoreto e estanho
são capazes de promover uma diminuição na desmineralização dental (GANS et al., 2010;
PANA et al., 2010). Venasakulchaia et al., (2010) mostraram que a profundidade da lesão
de cárie é inversamente proporcional à concentração de fluoreto nos enxaguatórios bucais.
Este projeto de pesquisa avaliou os efeitos do uso de enxaguatórios bucais contendo
ou não fluoreto em condições orais com alto risco à cárie dental após desafio cariogênico in
situ simulado em pacientes jovens. Através do uso de materiais fluoretados espera-se
interferir no processo carioso, no qual as amostras foram expostas simulando o que ocorre
na cavidade bucal.
17
1 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
1.1 CÁRIE DENTAL
1.1.1 Película adquirida
A película adquirida do esmalte (PAE) é formada por meio da absorção seletiva de
macromoléculas presentes na saliva da superfície dental (NUNES et al., 2007). Esta película
age como uma superfície condicionante a qual é constituída por uma camada
lipomucoproteica acelular delgada que se forma no esmalte devido as glicoproteínas
salivares (SILVA, 2010). É resistente a hidrólise, aos ácidos, álcalis e enzimas proteolíticas
quando em pH favorável, estável a temperatura bucal e relativamente insolúvel. Removida
ou desorganizada, sua reconstituição é rápida e sua maturidade é atingida em 2 semanas.
Quando recém formada essa película é isenta de microorganismos, já a película madura
possui a presença do ácido murâmico, na qual é constituinte da parede celular bacteriana
(SILVA, 2010).
Existem diversos microorganismos que são mediadores da adesão à placa dentária
devido a síntese de polissacarídeos na superfície dentária, acelerando a desmineralização
do esmalte. Citando: Streptococcus gordonii; Actinomyces viscosus e Streptococcus mutans
(SILVA, 2010). Desta forma a PAE é diferente do biofilme devido ao fato de ser livre de
bactérias, porém atua de base para posterior adesão de microorganismos que podem vir a
desenvolver o biofilme dental (HANNIG; JOINER, 2006).
1.1.2 Formação do biofilme
Em certas condições, os microorganismos se aderem e interagem com as superfícies
dentais iniciando crescimento celular. Essa multiplicação dá origem as colônias e quando a
18
massa celular é suficiente para agregar nutrientes, resíduos e outros microorganismos,
formará o biofilme. São complexos os ecossistemas microbiológicos embebidos em uma
matriz de polímeros orgânicos aderidos a essa superfície. Os biofilmes contêm partículas de
proteínas, lipídios, fosfolipídeos, carboidratos, sais minerais e vitaminas, entre outros que
formam uma espécie de crosta, debaixo da qual, os microorganismos continuam a crescer,
formando um cultivo puro ou uma associação com outros microorganismos. No biofilme, os
microorganismos estão mais resistentes à ação de agentes químicos e físicos, como
aqueles usados no procedimento de higienização. A matriz de polímeros extracelulares
(EPS) de natureza polissacarídea ou proteica, também conhecida como glicolix, expõe-se
exteriormente à membrana externa das células Gram negativas e ao peptídeoglicano das
Gram positivas. Essa matriz é sintetizada por polimerases, constituindo-se em uma estrutura
complexa bem hidratada (MACÊDO, 2000).
Atualmente, as placas bacterianas são denominadas de biofilme, que são estruturas
que se formam naturalmente na superfície dos dentes e em estado de equilíbrio dinâmico
com o organismo e representam a integridade dos tecidos dentários. A hipótese ecológica
da placa se baseia no fato que uma mudança ambiental chave pode desencadear dentro do
biofilme uma sucessão e dominância de grupos bacterianos, que como produto final de seu
metabolismo, acarretam danos às superfícies dentais e/ou periodontais. Por exemplo, no
caso da doença cárie, a exposição do biofilme a frequentes contatos com sacarose, rompe a
homeostasia do biofilme, ocasionando a queda do pH, dessa forma, os grupos bacterianos
mais ácido-sensíveis como os Estreptococos do grupo Oralis (S. saguis, S.mitis e S.oralis),
não resistem ao meio. Esse fato promove o favorecimento, pela seleção ambiental, de
grupos acidúricos e acidogênicos, como no caso os Estreptococos do grupo mutans e
lactobacilos casei e também de outras bactérias cariogênicas que garantem sua
sobrevivência em meio ácido, pela habilidade em manter seu pH intercelular em
homeostasia, fenômeno denominado “tolerância a resposta ácida” (KRIGER, 2003).
Fica lícito que é possível controlar o desenvolvimento de lesões cariosas (ou
periodontais), não apenas pela inibição da fração microbiana dominante, mas também,
através do controle dos eventos ecológicos que norteiam a transformação do biofilme
ecológicamente estável (sem potencial cariogênico) em um biofilme capaz, como forma final
de seu metabolismo, acarretar desmineralização subsequentes na superfície do esmalte
dental (KRIGER, 2003).
19
1.1.3 Cárie dental
A cárie é uma lesão infecto- contagiosa cujo resultado é a perda de minerais dos
dentes acometidos. Esta perda mineral ocorre devido a ácidos orgânicos oriundos da
fermentação microbiana dos carboidratos presentes na dieta. Esta doença é multifatorial e
geralmente crônica (BARATIERI et al., 1996). O processo da doença é dependente de 3
principais grupos de fatores que envolvem os microorganismos, os substratos e o
hospedeiro como ilustrado pelo diagrama de Keys (FIGURA 1). Esses fatores devem
interagir para que ocorra a formação da doença. A mediação bacteriana ocorre por meio da
produção de ácidos orgânicos de microorganismos orais, os quais utilizam como substrato,
carboidratos disponíveis localmente. A dieta do hospedeiro fornece a principal fonte de tais
substratos, de tal forma que a dieta pode ser vista como um fator primário na determinação
da suscetibilidade para a doença cárie (MENAKER,1984). Porém, não podemos deixar de
lembrar que há os fatores secundários e terciários que possuem grande relevância nesse
processo. Desta forma podemos citar como fatores secundários: os aspectos salivares e a
disponibilidade de flúor no meio bucal (KRIGER, 2003). Por fim, temos os fatores terciários
que são: sexo, idade, nível socioeconômico e condições de saúde geral. Assim os fatores
primários são influenciados pelos demais fatores, denominados fatores moduladores, entre
eles podemos citar o papel dos carboidratos da dieta e o produto final da atividade
bacteriana (KRIGER, 2003).
Fonte:http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci arttext&pid=S1415-54192007000600012
FIGURA - 1 Diagrama de Keys
.
20
A lesão cariosa inicia-se com uma dissolução localizada das estruturas inorgânicas
de uma dada superfície do dente por ácidos de origem bacteriana, a qual acarreta numa
desintegração da matriz orgânica. Uma de suas características é ser uma doença
progressiva, que se não tratada em seu início, haverá progressão da lesão em direção a
polpa, o que poderá gerar dor e inflamação pulpar resultando em necrose e perda da
vitalidade do dente (MENAKER, 1984).
O padrão da cárie dental é diferente de dente para dente e de superfície para
superfície, influenciando o tipo de tratamento que será eleito, sendo 3 sítios mais
susceptíveis a esta doença: a cervical do contato proximal; na face oclusal de dentes em
erupção e ao longo da margem cervical (CONCEIÇÃO et al., 2007).
A tríade de Keys é mundialmente aceita, porém todas as estratégias utilizadas com o
objetivo do controle destes fatores, conseguiram apenas diminuir a incidência da cárie, sem
no entanto erradicá-la. Assim, chegamos à conclusão que não conseguimos interpretar os
achados científicos corretamente ou ainda não se estabeleceu um conceito definitivo sobre
a doença. Logo a interação desses 3 fatores (dente susceptível, microorganismos e dieta ) é
inevitável, sendo determinante para a formação da placa bacteriana, mas não da doença
cárie. Para que a placa bacteriana realize seu potencial cariogênico, por meio do
metabolismo microbiano, terá que utilizar carboidratos fermentáveis com uma determinada
frequência, produzindo ácido por um período de tempo capaz de causar uma lesão de cárie.
Desta forma, para que a cárie ocorra é fundamental a presença de placa, contudo como
fator etiológico específico e não determinante (LIMA, 2007).
A doença cárie não é um evento único, mas sim um acúmulo de eventos, que se
propaga por um período de tempo . Assim Lima (2007) afirma que a cárie é um dinâmico
processo de perda e ganha de minerais do esmalte dental, conhecido como
desmineralização e remineralização (des-re), na superfície dentária por meio da atuação de
microorganismo. Podendo com o passar do tempo resultar em perda mineral e
possivelmente, mas não é via de regra, a cavitação (FIGURA 2).
Sendo assim, o tempo para a formação de uma lesão cariosa não é determinável,
esta dependerá da frequência da dieta e do controle da placa, ou seja, do desafio
cariogênico. Sempre devemos levar em consideração os fatores salivares, imunológicos,
sócio-econômicos, culturais, comportamentais, contagem de micro-organismos e fluorterapia
(LIMA, 2007). Desta forma a placa dental será considera como o único fator etiológico
porém não suficiente, contando com fatores determinantes como saliva as bactérias, o flúor,
os açúcares, a dieta e as espécies bacterianas e por fim os fatores confundidores que são
os sociais (SOUSA; GIL, 2001) (FIGURA 3).
21
O padrão de prevenção a doença cárie tem obtido sucesso em muitos países e aos
poucos, o conceito de cárie e tratamento restaurador estão se modificando e mostrando que
este só terá sucesso, se o indivíduo estiver inserido em programas de promoções de saúde,
o que resultará na completa cura da doença. Contudo, é fundamental fazermos um correto
diagnóstico, conhecer o grau de comprometimento da lesão, determinando as indicações e
contra-indicações no tratamento, como por exemplo, se há reparação do complexo dentino-
pulpar por meio da inativação da lesão. Para tal, é de grande importância, o controle da
placa bacteriana, da dieta e a presença de flúor, para manter o pH acima do nível crítico, de
4,5 ou 5,5, ou caso contrário, será necessário o tratamento restaurador (CONCEIÇÃO et al.,
2007).
A realização de um diagnóstico com exatidão é essencial, porém não é um processo
fácil, principalmente, devido ao fato da cárie ser um processo dinâmico e a superfície dental
estar em intenso processo de desmineralização e remineralização, podendo ocorrer lesões
subclínicas, na qual o profissional não possui meios clínicos para sua detecção, sendo
necessário o uso de meios auxiliares de diagnóstico (BARATIERI et al., 1996).
http://www.lookfordiagnosis.com/mesh_ info.php?term=Desmineraliza%C3%A7%C3%A3o+Do+Dente&lang=3
FIGURA 2- Dinâmico processo de perda e ganho de minerais do esmalte dental.
22
Fejerskov O, Manji F. Risk assesment in dental caries. In: Bader JD (ed). Risk Assessment in Dentistry. Chapel Hill: University of North Carolina. 1990.
FIGURA 3- Fatores etiológicos, determinantes e confundidores da lesão de cárie.
1.1.4 Diagnóstico da lesão de cárie
O exame clínico deve ser sempre a primeira opção para o diagnóstico. Para um
correto diagnóstico da lesão, principalmente em esmalte, deve-se realizar a secagem das
superfícies com jatos de ar após profilaxia prévia. Em seguida, realizar sempre a
combinação do exame visual com o radiográfico, para obter um diagnóstico o mais confiável
possível (CONCEIÇÃO et al,. 2007).
Conceição et al (2007, p. 40) concluem que as lesões cariosas podem apresentar-se
das seguintes formas:
1) Lesão de cárie ativa (mancha branca) apresenta-se clinicamente opaca, rugosa, encontrada preferencialmente em locais de maior dificuldade de limpeza, podendo estar associada à gengivite; 2) Lesão de cárie inativa (mancha branca) pode apresentar-se pigmentada ou com coloração clara, superfície de esmalte brilhante, lisa ou polida; 3) Lesão de cárie ativa com cavitação apresenta-se com coloração clara, fundo amolecido e apresentando mancha branca ativa nos bordos 4) Lesão de cárie inativa com cavitação é escurecida, fundo amolecido à sondagem, margens definidas e sem o halo de mancha branca ativa nos bordos da cavidade.
23
1.1.5 Imagem radiográfica
O exame de imagem por meios de radiografias periapicais ou inter-proximais é muito
utilizado como auxiliar no diagnóstico da doença cárie. Este método nos permite
acompanhar o desenvolvimento ou não da lesão. É um exame não invasivo, que tem como
objetivo avaliar a profundidade da lesão em relação a câmara pulpar, ao espaço biológico e
identificar cáries em locais de difícil acesso, como em espaços proximais e
subgengivalmente. Porém, é incapaz de detectar uma lesão incipiente, principalmente,
devido ao fato da sobreposição das estruturas mineralizadas sobre a área de
desmineralização incipiente, bem como das superfícies proximais, com isso, através das
radiografias não conseguimos determinar exatamente o estado das superfícies, muitas
vezes dando resultados falso-positivos e falso- negativos demonstrando que a indicação do
tratamento restaurador deve ser bem analisada antes de qualquer decisão. Portanto, a
interpretação radiográfica requer conhecimento da histopatologia da doença, sendo que a
avaliação clínica não pode ser descartada (BARATIERI et al., 1996).
1.2 FLUORETOS
1.2.1 Composição química do esmalte-dentina suas implicações
clínicas
O esmalte dentário constitui-se de um sólido microporoso. A unidade básica dessa
estrutura é um cristal denominado hidroxiapatita e entre esses cristais há presença de água
e material orgânico, onde ocorre a troca de íons entre o interior e exterior do esmalte
(FERREIRA, 2003).
Sendo a primeira estrutura a se expor as agressões na cavidade bucal, o enfoque
era somente em sua composição. Hoje com o aumento na expectativa de vida, o fenômeno
da retração gengival expõe a estrutura dentinária a esses desafios do meio e por isso
também merece atenção quanto a sua composição química. O esmalte e a dentina são
24
compostos minerais à base de sais de fosfato e cálcio, os quais desde o desenvolvimento
até a erupção são muito dinâmicos. Esse dinamismo fez com que muitas pesquisas fossem
desenvolvidas, com o intuito de fortalecer essa estrutura cristalina, tornando o dente mais
resistente ao desafio cariogênico. Deste modo, substâncias como fluoreto foram utilizadas
na tentativa de tornar a estrutura dentária mais resistente (CURY, 2001).
1.2.2 Mecanismo de Ação do Fluoreto
Através do declínio da severidade e prevalência de cárie, mantendo a integridade da
estrutura dental, observa-se uma melhora da saúde bucal relacionada ao aumento da
exposição da população ao fluoreto, seja pela forma coletiva ou uso individual (ANDREOLLI;
LARA, 2004).
Utilizado para o controle da cárie dentária, o fluoreto se incorpora à rede de cristais
que constitui o esmalte e desse modo intervém na dissolução da estrutura dentária,
reduzindo a perda de minerais (FÉLIX et al., 2004).
É importante salientar que o fluoreto isolado não é capaz de impedir o
desenvolvimento da doença cárie, sendo ele mais usado como coadjuvante, interferindo em
sua progressão (MOSS, 1996).
A princípio acreditava-se que a propriedade do fluoreto em interferir na progressão
da cárie se dava através de sua incorporação aos cristais de hidroxiapatita durante a
formação do esmalte, tornando a estrutura mais resistente e menos solúvel formando apatita
fluoretada. Entretanto, sabe-se que o comportamento físico-químico de solubilidade da
apatita fluoretada (AF) é igual a hidroxiapatita (HA) (FERREIRA, 2003).
Com anos de estudos, verificou-se que, ao ingerir fluoreto na época de
desenvolvimento dentário, os cristais de apatita não seriam substituídos por fluorapatita,
sendo esse cristal mais resistente que o encontrado no dente, mas sim uma porcentagem
de fluoreto seria incorporado correspondente a 10% em substituição a apatita, formando
apatita fluoretada, não sendo suficiente para impedir a dissolução do esmalte frente a
agressões bacterianas (CURY, 2001).
O esmalte e dentina estão constantemente se relacionando com os fluidos da
cavidade bucal e sujeitos às variações do meio. A saliva é composta por cálcio e fosfato,
25
substâncias essas presentes na estrutura dentária. Assim, a saliva desempenha um papel
fundamental na proteção do dente quando em condições favoráveis, ou seja, a interferência
da saliva na progressão da cárie é dependente de sua capacidade tapão, que previne a
redução do pH intrabucal, sendo que em condições críticas essa capacidade protetora é
ultrapassada tornando o esmalte e principalmente a dentina que apresenta uma solubilidade
maior que o esmalte, susceptível a dissolução (SANTOS et al., 2012). Desse modo o flúor
tem um papel importante nesse mecanismo, uma vez que modifica a propriedade físico-
química com relação ao pH crítico de dissolução do órgão dentário (CURY, 2001).
A justificativa para expor o órgão dentário ao fluoreto se deve ao produto formado
quando o mesmo entra em contato com a estrutura dentária. O fluoreto de cálcio é
provavelmente o único produto resultante dessa exposição, agindo como um reservatório,
onde o composto é depositado sobre a superfície do dente (ANDREOLLI; LARA, 2004).
Sobre o composto há uma camada de proteínas salivares atuando como uma capa
protetora para retardar à dissolução do composto. O CaF2 (fluoreto de cálcio) quando
solubilizado pela queda do pH, libera flúor e cálcio, fazendo com que a remineralização seja
ativada e pela capacidade tampão da saliva, o processo de perda de minerais é revertido,
fazendo com que o pH retorne a seus valores normais e o fluoreto de cálcio se deposite
novamente sobre a estrutura (COUTINHO; FAGUNDES; RODRIGUES, 2012).
Segundo Godoy et al (2006, p.67):
Havendo presença de flúor na placa dental (0,02 ppm), embora o dente
perca cálcio e fosfato para o meio, em função da subsaturação em relação
ao produto de hidroxiapatita, a remineralização será ativada, aumentando a
eficiência da reposição de cálcio e fosfato perdidos.
Quando o flúor está presente nesse processo, podemos observar que os minerais
que foram perdidos quando se atinge o pH crítico, são repostos por cristais de fluorapatita, o
que torna a dissolução reduzida, uma vez que a estrutura recebeu cristais menos solúveis.
Desse modo, deposita-se em zonas descalcificadas conferindo maior dureza e resistência
ao esmalte (FERREIRA, 2003).
É importante salientar, que nem sempre os minerais repostos são em quantidades
iguais aos que foram perdidos, dessa maneira o flúor tem um maior poder de fortalecimento
em perdas superficiais (CURY, 2001).
26
Com base nisso, a principal ação do flúor ocorre pós erupção do dente, participando
ativamente do processo des-remineralizador, justificando sua presença constante na
cavidade bucal (FERREIRA,2003).
Essa interferência na dinâmica, dar-se-á quando o açúcar é metabolizado pelas
bactérias, tornando a cavidade bucal ácida, fazendo com que a saliva se torne subsaturada
e o dente acaba perdendo os minerais para o meio. Porém, quando íons fluoreto estão
disponíveis nessa saliva, reverte-se a condição de subsaturação para supersaturação,
formando cristas de fluorapatita que são incorporados ao dente (CURY, 2001).
Sabendo que essa estrutura apresenta menor solubilidade em relação a
hidroxiapatita Ferreira (2003, p.31) afirma que “Os maiores aspectos de ação do flúor são
inibir a desmineralização da superfície dos cristais e aumentar a remineralização da
subsuperfície, resultando em paralisação ou reversão da lesão cariosa”.
Torres et al (2000) afirma que, "além da atividade durante a mineralização, o íon
fluoreto contribui para efeitos cariostáticos porque também influi na ecologia da placa
bacteriana”.
Assim uma vez que penetra na célula da bactéria forma HF (ácido fluorídrico) e inibe
a reação da enzima enolase provocando a eliminação do microorganismo, além de alterar a
colonização de bactérias na superfície dentária (GODOY et al., 2006). Porém, essa
propriedade depende dos microorganismos presentes no biofilme, concentração do íon flúor,
pH do meio e tempo de exposição (SILVA, 2010).
1.2.3 Seleção de uso do fluoreto
Como sabemos a cárie é de etiologia multifatorial e por isso como qualquer outro
medicamento, o flúor deve ser usado como complemento na busca de fatores determinantes
de saúde. Várias são as condições que devem ser analisadas antes da utilização do
fluoreto, desde a disponibilidade financeira à gravidade dos fatores causais da doença cárie.
O emprego dessa substância pode ser sistêmico ou tópico e independente da maneira
administrada, sabe-se que para atingir o resultado esperado, sua presença constante no
ambiente oral é indispensável, e que se o processo desmineralizador for maior que o
27
remineralizador sua concentração deve aumentar a níveis bucais satisfatórios
(WANNMACHER; FERREIRA; 1999).
1.2.4 Flúor sistêmico
O termo “sistêmico” indica que o composto é ingerido e absorvido no sistema
digestório atingindo a corrente sanguínea e dessa forma circula pelo organismo. Ele se torna
presente na cavidade bucal através dos fluidos orais, e dessa maneira, pode exercer sua
função preventiva. Assim, se a ingestão é interrompida, a concentração de fluoreto na saliva
não é mais mantida constante (CURY, 2001).
Deste modo podemos citar as maneiras com as quais podemos adquirir o fluoreto
sistemicamente.
A fluoretação da água é um método seguro, efetivo e barato, sendo recomendada
pela organização mundial de saúde, devendo ser implementada e mantida onde for
possível. No Brasil a fluoretação da água de abastecimento foi iniciado em 1953 e em 2006
o método beneficiava 100 milhões de pessoas (CURY; FRAZÃO; PERES, 2011).
O benefício que a fluoretação da água traz aos consumidores é desde a dentição
decídua até a dentadura permanente. No que diz respeito a abrangência coletiva, é
considerada um dos mais importantes meios de prevenção em saúde pública, permitindo
acesso a quem não possui outras formas de dispor do fluoreto para o meio bucal (GODOY
et al., 2006).
O sistema de fluoretação indica ser efetivo na prevenção de cáries e foi
estatisticamente associada com a diminuição da proporção de crianças com a doença. Por
todos esses aspectos, pode-se concluir que a fluoretação da água de abastecimento é um
método efetivo no que diz respeito a prevenção e controle da doença cárie (CURY;
FRAZÃO; PERES, 2011).
Existem as formulações em gotas ou comprimidos, sendo a forma líquida destinada a
crianças devido à facilidade de administração. Nas formulações, pela característica de
solubilidade e baixo custo, usa-se o fluoreto de sódio. Porém com todos os métodos de
acesso ao flúor, não é de grande valia o uso dessas formas farmacêuticas, umas vez que
28
requer conscientização e cooperação dos usuários, sobretudo com cuidados devido
superdosagem, acarretando a intoxicação por flúor (WANNMACHER; FERREIRA; 1999).
Nos alimentos, como nas bebidas à base de chá, principalmente o chá preto
(HAYACIBARA et al., 2004) o flúor está presente variando de 0,2 a 1,0 ppm, mas diferente
das formulações farmacêuticas apenas 1/3 dos fluoretos presentes nos alimentos
apresentam-se em forma iônica , por isso tem baixa biodisponibilidade (GODOY et al.,
2006).
1.2.5 Flúor Tópico
A forma tópica de uso nos indica que não é mais necessário ingerir o fluoreto para ter
sua ação na cavidade oral. Os métodos de aplicação permite manter a constância do
fluoreto na saliva/placa (CURY, 2001).
No final da década de 80 o uso de dentifrício fluoretado começou a ser intensificado
no Brasil, quando na forma de monofluorfosfato de sódio (MFP) adicionado ao dentifrício.
Dessa maneira, a população brasileira, começou a usufruir dos benefícios do fluoreto,
juntamente com a fluoretação da água de abastecimento público (COUTINHO; FAGUNDES;
RODRIGUES, 2012).
Hoje há uma conformidade de opiniões que o uso dos dentifrícios fluoretados
interferem na lesão de cárie assegurando altas concentrações de fluoreto na interface
esmalte/placa (ARAÚJO et al., 2002).
Uso de dentifrício fluoretado associado à escovação é a forma mais racional de
utilização do fluoreto. Suas propriedades desorganizam a placa bacteriana e mantém o
fluoreto disponível para que participe do processo DES-RE (GODOY et al., 2006).
Os dentifrícios, além da função de limpar e polir a estrutura dentária, os quais contém
abrasivos na formulação, é um dos veículos de fluoreto mais utilizado na prevenção da
progressão da lesão de cárie. Dentre os componentes que encontramos nos dentifrícios
estão os anticárie que podem ser fluoreto de sódio, monofluorfosfato ou fluoreto de estanho;
antitártaro, anti-sensibilidade dentinária e clareadores dentais. Assim, quanto as
características preventivas, terapêuticas e farmacológicas o seu uso deve ser recomendado
de acordo com a necessidade de cada paciente (GALAN JUNIOR, 1999).
29
Na forma de gel o fluorfosfato acidulado na concentração de 1,23% é um dos meios
de aplicação tópica mais utilizada pelos profissionais. Em sua formulação é incorporado
algum tipo de celulose que permite aumentar a viscosidade da solução dando ao cirurgião-
dentista um melhor controle de aplicação. Sua eficácia é comprovada na redução da
incidência e prevalência da cárie e tem boa aceitação pelos pacientes. O método tem
demonstrado resultado quando aplicado em baixa frequência e alta concentração. O uso de
géis acidulados tem demonstrado que variando o pH entre 3 e 4 se tem uma maior formação
de fluoreto de cálcio que serve como um reservatório maior de flúor do que os géis neutros.
O modo como o gel pode ser empregado tem sido recomendado através de moldeiras pré-
fabricadas na quantidade de 5 ml, ou seja por volta de 2 a 2,5ml para cada moldeira nos
dentes permanentes. Já em crianças, outra forma de aplicação pode ser através de pincéis
ou cotonetes, onde se tenha um controle do escoamento seguindo o tempo recomendado
pelo fabricante. Outro meio desse mesmo agente é na forma de espuma, o que resultaria
numa menor quantidade para aplicação e menor escoamento com o mesmo resultado do
flúor gel, porém com um custo mais elevado (REIS; LOGUERCIO, 2009).
Existem vários tipos de vernizes com fluoreto no mercado, apresentados de várias
formas, mas o que é interessante salientar, é que apesar da eficácia dos géis, os vernizes
por conter uma resina natural que ao entrar em contato com a umidade endurece,
permanecem sobre o esmalte por um período mais longo que os géis. Uma vez que a
aplicação desse fluoreto seja dificultada por variados motivos ou que a condição bucal seja
de tal maneira mais prejudicada necessitando de um período maior em contato com o
fluoreto, uma boa opção para substituir o gel seria os vernizes com fluoretos (REIS;
LOGUERCIO, 2009).
Atuando como complemento ao método mecânico de higiene, os enxaguatórios são
amplamente utilizados para o controle químico do biofilme (HANAN; SOUZA; ZACARIAS
FILHO, 2011).
O uso de enxaguatórios bucais foi se consolidando com o tempo, pois são de fácil
uso, possuem atividades antimicrobianas, além de chegar em áreas onde há dificuldade de
higienização, porém não substitui a desorganização da placa (ZANIN et al., 2007).
Os enxaguatórios bucais representam um produto de higiene bucal com ação
terapêutica preventiva ou curativa. Sua composição compreende a conciliação do veículo
que pode ou não conter álcool, uma essência que vai determinar o gosto da solução,
corantes e adição do fluoreto para fornecer as propriedades que vão interferir na progressão
da doença cárie (ANDREOLLI; LARA, 2004).
30
Geralmente a eficácia dos enxaguatórios está relacionado a habilidade de dispor um
agente ativo capaz de colar na superfície do tecido a ser tratado e de ser liberado com o
tempo, provendo atividade antibacteriana sustentada. A incorporação de fluoreto de sódio à
soluções para bochechos ocorreu devido à ação protetora do fluoreto, participando no
processo de desmineralização e remineralização, interferência no metabolismo e
crescimento bacteriano e por inibir a formação de polissacarídeos que promovem a adesão
de bactérias à superfície do esmalte (ZANIN et al., 2007).
Varias são as substâncias antimicrobianas utilizadas sob a forma de enxaguatórios
(MOREIRA et al., 2009). As soluções de NaF (fluoreto de sódio) 0,05% são mais utilizadas
para bochechos diários, seu volume recomendado fica em torno de 5 a 15ml, bochechados
pelo tempo de 1 minuto. Em termos de CPOD, estudos sobre soluções para bochechos
registram um poder preventivo entre 20 a 40%, sendo geralmente de 35% em crianças
(GODOY et al., 2006).
O método de autoaplicação responsabiliza o paciente pela sua própria saúde bucal,
uma vez que os benefícios são proporcionais a frequência, tendo a necessidade de
continuidade do uso. Os bochechos das soluções fluoretadas trazem vantagens quanto ao
custo reduzido, quando comparado aos demais métodos de aplicação de fluoreto, aplicação
fora do ambiente clínico além de ser um método interligado a educação do paciente,
promovendo a saúde e prevenindo o surgimento de doenças bucais (GALAN JUNIOR,
1999).
1.2.6 Toxicidade
O flúor quando presente na cavidade bucal traz benefícios já discutidos nesse
trabalho, entretanto se o mesmo for ingerido pode ocasionar um quadro de toxicidade e
dependendo da dose ingerida pode levar a morte (REIS; LOGUERCIO, 2009).
Os sinais e sintomas da intoxicação aguda por flúor são: náusea, vômito, diarreia,
dores abdominais, hipotensão, palidez, parestesia, depressão do SNC dores musculares e
em quadros mais graves depressão cardiovascular e respiratória (GODOY et al., 2006).
Os sinais e sintomas induzidos pela toxicação aguda por flúor depende da dose
ingerida (REIS; LOGUERCIO, 2009).
31
A dose letal de acordo com peso corporal para adultos fica em torno de 32 a 64
mgF/kg enquanto para criança essa dose é de 15 mgF/Kg (GODOY et al., 2006).
No caso dessas ocorrências, sugere-se administração de emético para indução de
vômito, ou ingestão de leite e água de cal (NEIDLE; KROEGER; YAGIELA, 1983).
A ingestão continuada de fluoretos em níveis acima da dose terapêutica desencadeia
toxicidade crônica que segundo Reis; Loguercio, (2009, p. 107), "a ingestão excessiva de
flúor em decorrência do uso inadequado de suplementos e de dentifrícios fluoretados é
considerado atualmente o principal responsável pelo incremento da fluorose dental".
32
2. METODOLOGIA
2.1 DELINEAMENTO EXPERIMENTAL
O estudo in situ foi cruzado, duplo cego, dividido em 2 fases de 14 dias, submetido
ao Comitê de Ética em Pesquisa (08899412.6.0000.5514). A variável de resposta foi:
Microdureza Knoop.
2.2 OBTENÇÃO E SECÇÃO DAS AMOSTRAS
Para este estudo foram utilizados 40 dentes humanos terceiros molares, obtidos do
banco de dentes da USF. Os dentes foram limpos através de raspagem para remoção de
restos teciduais e armazenados durante 30 dias para desinfecção em timol 0,1% e pH 7 à
temperatura ambiente (HARA et al., 2004). Para a obtenção das amostras, com dimensões
de 4 x 4 x 3 mm, foram realizados cortes com discos de diamante (FIGURA 4) sob
refrigeração constante com água deionizada e destilada (DD) para evitar trincas nos tecidos
dentais. Para determinar a altura desejada da amostra foi necessária a planificação em
politriz (APL-4 Arotec) conforme a (FIGURA- 5). Ao final, foram armazenadas em recipientes
plásticos fechados, cobertos com papel absorvente umedecido com água DD e conservados
em geladeira a 4ºC.
33
FIGURA 4 - Corte das amostras com disco de diamante.
FIGURA 5 - Amostras planificadas.
2.3 ENXAGUATÓRIOS BUCAIS
Foram manipulados dois enxaguatórios bucais: 1) placebo (sem fluoreto) e 2) com
fluoreto de sódio a 0,05% (teste). As composições dos enxaguatórios bucais estão descritas
na Tabela 1.
34
TABELA 1 - Composições dos enxaguatórios bucais utilizados no experimento.
Grupos
experimentais
COMPOSIÇÃO
Placebo
Água mentolada
Enxaguatório de fluoreto (teste)
Água mentolada
Fluoreto de sódio a 0,05%
2.4 FASE CLÍNICA
Após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da USF, 8 voluntários adultos
foram selecionados para participarem desta pesquisa, sendo que ocorreram 3 desistências
no andamento do estudo. Os critérios de seleção dos voluntários foram:
1) apresentar bom estado de saúde geral e oral;
2) não ter tomado antibióticos nos últimos dois meses, pois afetam a microbiota oral
e com isso, a resposta ao modelo adotado;
3) não serem fumantes;
4) não ter tomado medicamentos que afetem o fluxo salivar como,
anticonvulsivantes, anticolinérgicos, antieméticos, anti-hipertensivos, anti-histamínicos,
descongestionantes, diuréticos e psicotrópicos (ZERO, 1995).
35
2.5 RISCOS
Os voluntários poderiam apresentar discreta halitose durante o período experimental,
o que foi atenuado com adequada higiene oral bem como limpeza do dispositivo.
2.6 BENEFÍCIOS
O benefício foi um auxílio indireto, contribuindo para a realização do presente projeto
e para a ciência como um todo. Esperava-se que o uso enxaguatórios bucais contendo
flúoreto apresentasse efetividade contra o desenvolvimento de cárie em esmalte.
Com a seleção dos voluntários, foram confeccionados a partir do molde do arco
superior, dispositivos palatinos em resina acrílica, nos quais continham quatro cavidades
localizadas na região de molares, sendo 2 de cada lado para armazenar as amostras e
sobre elas foram sobrepostas telas plásticas deixando um espaço de 1mm entre a tela e a
superfície do esmalte para o acúmulo de placa (FIGURA 6).
FIGURA 6 - Dispositivo palatino confeccionado a partir do molde do arco dentário do voluntário.
36
Todas as recomendações e informações sobre os procedimentos a serem realizados
durante o experimento foram impressos e entregues aos voluntários (Anexo 1), atendendo a
resolução nº 196 de 10/03/1996 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde,
Brasília, DF. Os voluntários assinaram o termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(Anexo 2).
As recomendações e orientações foram dadas verbalmente e por escrito:
a) utilizar o dispositivo intra-oral palatino diariamente, inclusive para dormir;
b) remover o dispositivo intra-oral durante as refeições ou consumo de qualquer
bebida ácida, que pode levar a desmineralização (FUSHIDA; CURY, 1999). Porém, ao
removê-lo da boca devem conservá-lo dentro do recipiente fornecido com algodão
umedecido, com o objetivo de manter as bactérias da placa viáveis e impedir o
ressecamento dos blocos;
c) durante o experimento utilizar apenas o dentifrício fornecido pela pesquisadora;
d) não utilizar substâncias fluoretadas ou antimicrobianas.
Os voluntários foram orientados a não escovar diretamente as amostras e somente a
região do dispositivo em contato com o palato. Quando fossem enxaguar o dispositivo não
deveriam colocá-las diretamente embaixo da água. Os voluntários receberam um estojo que
continha uma escova dental macia, um dentifrício, um frasco da sacarose a 20% e um
recipiente com algodão umedecido, onde conservaram o dispositivo durante as refeições
(FIGURA 7).
37
FIGURA 7 - Estojo entregue aos voluntários contendo, escova de dente, dentifrício fluoretado, enxaguatório, frasco de sacarose e recipiente com algodão umedecido.
2.7 FASE EXPERIMENTAL
Os voluntários participaram do experimento que foi dividido em 2 fases de 14 dias
com intervalos de 3 dias. Cada fase consistiu de um grupo experimental. Os voluntários
gotejaram solução de sacarose 20% (FIGURA 8) oito vezes ao dia às 8:00, 9:30, 11:00,
14:00, 15:30, 17:00, 19:00 e 21:00 horas, sendo que, a cada hora foram enviados SMS,
como forma de lembrar os voluntários de gotejar a sacarose sobre as amostras.
Os voluntários foram orientados a colocar cada gota da solução exatamente na
superfície da tela plástica da amostra, inclusive para a amostra do grupo controle, sem tocá-
la e mantendo o dispositivo no recipiente contendo algodão umedecido durante 5 minutos
antes de levá-lo à boca.
Todos os voluntários deveriam escovar os dentes com dentifrício fluoretado Colgate
(1450 ppmF com Monofluorfosfato de Sódio) três vezes ao dia, sendo que, para escovar as
faces vestibulares dos dentes e linguais dos inferiores, o aparelho deveria estar na boca e
para as demais faces, deveriam retirar o aparelho. O bochecho com o enxaguatório deveria
ser realizado à noite (FIGURA 9).
Para o bochecho os voluntários permaneceram com o dispositivo palatino na boca,
sendo que na primeira fase os voluntários utilizaram o bochecho com fluoreto e na outra
38
fase a solução placebo, porém nenhum das 2 (duas) fases tiveram ciência de qual
substância estariam utilizando.
FIGURA 8 - Solução de sacarose a 20%.
FIGURA 9 - Enxaguatórios bucais: com fluoreto e placebo.
2.8 DETERMINAÇÃO DE MICRODUREZA KNOOP
As amostras foram seccionadas e incluídas em cilindros de resina acrílica. As
superfícies das amostras seccionadas foram polidas para posterior leitura da microdureza.
Foram utilizadas lixas de Al2O3 de granulação 320, 400, 600 e 1200 em politriz (APL-4
39
Arotec) sob refrigeração com água. Para o polimento final foram utilizados discos de feltro
(Polishing Cloth Buelher nº 40-7618) e pasta de diamante de 1 m e ¼ m. Entre os
procedimentos de polimento, as amostras foram colocadas em aparelho de ultrassom
(Ultrassonic) com água DD para remoção das partículas de lixa e para não prejudicar o
polimento seguinte. Em seguida, as amostras foram lavadas em água DD corrente e
armazenadas em recipientes plásticos fechados, cobertos com papel absorvente umedecido
em água DD e conservados em geladeira a 4ºC. As mensurações de microdureza Knoop
foram realizadas na região interna do esmalte nas profundidades de 10, 20, 30, 40, 50, 60,
70 e 80 m em relação à superfície do esmalte, utilizando uma carga de 50 gramas durante
5 segundos (FIGURA 10A, 10B. 10C e 10D).
FIGURA 10A - Amostra em recipiente de resina.
FIGURA 10B - Politriz Arotec APL4.
40
FIGURA 10C - Esquema da determinação da microdureza interna no esmalte dental.
FIGURA 10D – Microduromêtro.
2.9 METOLOGIA DE ANÁLISE DE DADOS
Foi realizada análise descritiva dos dados pelas medidas de resumo (média, desvio
padrão, mínimo e máximo).
Na análise inferencial devido à ausência de normalidade dos dados foram aplicados
testes não-paramétricos. Na comparação entre placebo e experimental foi aplicado o Teste
de Mann-Whitney. A relação entre dureza e profundidade para cada experimento foi
analisada pelo Teste de Friedman.
Os dados foram analisados por meio do programa SPSS versão 17 (SPSS Inc.,
Chicago), sendo adotado o nível de significância de 5% para os testes estatísticos.
41
2.10 DESFECHO PRIMÁRIO
Esperava-se que através da análise das amostras o fluoreto contido nos
enxaguantes bucais fosse efetivo no controle da cárie, promovendo uma menor perda
mineral do esmalte.
3. RESULTADOS
Foram avaliados 5 (cinco) voluntários quanto ao grau de microdureza do dente em
diferentes profundidades, sendo realizadas duas medições, utilizando-se a média de
microdureza Knoop, tanto para a aplicação do placebo como para o experimental.
Não foi verificada diferença estatística significativa entre o placebo e o grupo controle
quanto a microdureza em todas as profundidades. Na comparação entre microdureza e as
profundidades no placebo não foi verificada diferença estatística significativa, resultado este
semelhante no grupo controle. Porém, quando comparado os valores numéricos na primeira
profundidade (10 µm) esta mostra uma maior média para o grupo controle (GRÁFICO 1). A
TABELA 2 mostra as medidas de resumo de microdureza do placebo e grupo controle para
cada profundidade.
42
TABELA 2 - Valores de microdureza nos experimentos em relação à profundidade.
Profundidade Placebo Experimental
*p-valor Média DP Mínimo Máximo Média DP Mínimo Máximo
10µm 227,82 92,35 118,63 311,07 243,82 140,91 64,19 418,68 0,754
20µm 292,51 29,23 253,39 325,02 263,43 61,13 174,55 340,02 0,465
30µm 297,61 51,46 248,56 370,94 241,82 58,42 149,95 310,59 0,117
40µm 299,35 42,77 244,32 363,92 291,57 31,14 243,71 327,69 0,917
50µm 286,14 63,65 228,23 394,79 303,05 82,76 214,40 409,53 0,917
60µm 340,90 37,17 291,60 382,25 320,30 52,19 233,49 373,63 0,754
70µm 312,04 32,53 265,23 355,19 320,30 31,99 282,00 357,82 0,917
80µm 341,87 34,76 297,19 382,51 298,01 58,96 246,97 392,97 0,251
**p-valor 0,150 0,253
DP= desvio-padrão *Teste de Mann-Whitney- diferença entre placebo e experimental ** Teste de Friedman- comparação entre as profundidades para o placebo e para o experimental
GRÁFICO 1 - Mostra a relação entre a microdureza e profundidades quanto aos
experimentos.
43
DISCUSSÃO
A cárie dental é resultado de uma infecção bacteriana, na qual as bactérias causarão
um desequilíbrio do pH, tendo como consequência o ganho e a perda de minerais.
ANDREOLLI; LARA (2004), FERREIRA (2003), MOREIRA et al. (2009), HANAN, SOUSA,
ZACARIAS FILHO (2011), KRIGEER (2003).
Em contrapartida Sousa; Gil (2001, p. 143) afirmaram que “a doença cárie foi
reavaliada e um novo diagrama etiológico foi proposto”. Neste diagrama a placa dental é
considerada único fator verdadeiramente etiológico (mas não suficiente) da doença cárie. Os
fatores salivares (fluxo, composição e capacidade tampão), as bactérias, o flúor, os
açúcares, a dieta, as espécies bacterianas são classificados como determinantes e os
fatores sociais são classificados como confundidores.
Desse modo, sabendo que a doença cárie promove a perda dos minerais da
estrutura dentária, o presente estudo proposto pelas autoras, investigou os meios para
fortalecer a estrutura cristalina, tornando o órgão dentário mais resistente quando exposto
ao desafio cariogênico.
Quanto ao controle da cárie dental foi comprovada sua ação preventiva e terapêutica
(HANAN, SOUZA, ZACARIAS FILHO, 2011), sendo sua indicação em função do risco de
cárie inerente a cada individuo (ARAÚJO et al., 2002). O fluoreto, além da atividade
remineralizante, apresenta inibição do metabolismo bacteriano (FERREIRA, 2003).
Conhecendo a capacidade protetora do fluoreto, os enxaguatórios bucais funcionam
como veículo dessa substância, sendo utilizado para o controle químico da placa bacteriana
(GALAN JUNIOR, 1999).
Mas segundo afirma Silva (2010), para que o fluoreto consiga se difundir para o
esmalte é preciso que a película adquirida e a placa dental sejam desorganizadas por meios
mecânicos, uma vez que a PAE (Pelicula Adquirida do Esmalte) madura possui em sua
constituição ácido murâmico, o qual faz parte da parede celular da bactéria, atuando como
uma “barreira” e desse modo interferindo na incorporação do fluoreto à estrutura dentária.
Esse fato pôde ser constatado no presente estudo, pois para armazenar as amostras
que foram expostas ao fluoreto foi empregada uma tela plástica a qual serviu como
facilitadora do acúmulo de placa e alterou a difusão de íons para a superfície do substrato
dental. Com isso, ocorreu um alto desafio cariogênico, pelo aumento da massa bacteriana e
44
alteração das características de difusão dos constituintes salivares e do fluoreto presente
nos enxaguatórios que não foram capazes de alcançar as camadas mais profundas da placa
em contato com a superfície do esmalte. De acordo com ZERO (1995), esse modelo
reproduz a condição existente nas áreas interproximais e fissuras.
Por questões de custo, compatibilidade com o agente ativo, biodisponibilidade no
local de ação além de boa aceitação pelo paciente, foram manipulados enxaguatórios
bucais contendo fluoreto de sódio a 0,05% para analisar seu efeito protetor e terapêutico no
controle da doença cárie. Segundo ZANIN et al (2007), geralmente a eficácia dos anti-
sépticos bucais é atribuída à sua atividade bactericida, preferencialmente em produtos de
efeito intra-oral prolongado, definido como substantividade ou habilidade de um agente ativo
colar na superfície ao tecido a ser tratado e de ser liberado com o tempo, promovendo
atividade anti bacteriana sustentada”. TORRES et al. (2000) também relataram sobre a
substantividade, onde para ter o efeito desejado, a substância deve ser retida no local de
ação evitando que seu efeito seja neutralizado rapidamente pelo fluxo salivar.
Por outro lado, através da análise feita por MOREIRA et al (2009), na atividade
antimicrobiana de antissépticos bucais, as soluções onde o fluoreto de sódio não era
associado a outros princípios ativos, não foi demonstrada atividade antibacteriana, estando
o antisséptico mais apropriado à deposição de fluoreto do que à redução de micro-
organismos.
Para potencializar o efeito de substantividade, ARAÚJO et al. (2002) afirmam por
meio de estudos feitos com dentifrício fluoretados, que a associação de grupos aminas
podem prolongar a disponibilidade do fluoreto na superfície dentária.
Esse fato merece atenção, uma vez que no presente estudo tenham-se empregado
soluções enxaguantes, sendo a superfície constantemente banhada pela saliva, que dilui o
fluoreto depositado sobre a estrutura dentária e diminui a permanência dos íons em contato
com o esmalte reduzindo a disponibilidade do composto e consequentemente sua eficácia.
Vale salientar que, além desse comportamento, o número de variáveis do estudo contribuiu
para intervir nos resultados.
Andreolli e Lara (2004) realizaram um estudo no qual empregaram amostras
dentárias inclusas que não tivessem sofrido qualquer interferência do ambiente bucal no
intuito de evitar a presença de certas variáveis. Tais variáveis podem ser citadas e
corrobadas na presente pesquisa, como a ação salivar e o contato com alimentos, ambos
influenciando o processo des-remineralizador que ocorre naturalmente na superfície
dentária. De acordo com a afirmação de Santos et al. (2012) a saliva desempenha um papel
fundamental na saúde bucal em função de sua composição (presença de fosfato e cálcio).
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A interferência na progressão da cárie dentária depende da taxa do fluxo salivar que
reduzido aumenta a susceptibilidade às lesões de cárie e da capacidade tampão, que
previne a redução do pH intrabucal após a ingestão de açúcar. Como forma de revalidar
essa afirmação, o presente estudo expôs as amostras dentárias em meios bucais distintos,
onde o comportamento salivar difere de um indivíduo para outro, esse conjunto de ações
serviu para fundamentar os resultados obtidos.
Outro fato a ser discutido foi que os dentes selecionados para obtenção das
amostras, no banco de dentes da universidade São Francisco, pertenceu a diferentes
indivíduos com idades distintas. Ferreira (2003) afirma que não há relação entre a idade
dentária e a microdureza do esmalte, porém o mesmo relata variabilidade na microdureza
em áreas distintas de uma mesma superfície.
Embora a melhor maneira de prevenir a cárie seja pela presença constante do flúor
na cavidade bucal (COUTINHO; FAGUNDES; RODRIGUES, 2012) a análise estatística da
pesquisa demonstrou que não há diferença estatística significativa na microdureza
superficial do esmalte entre os grupos estudados. Quando comparados os resultados
referente à microdureza em profundidade do esmalte de amostras dentárias expostas ao
fluoreto de sódio com as amostras submetidas a enxaguantes placebo, verificou-se que não
há diferença estatística significante. Entretanto, quando analisados os valores numéricos da
média da microdureza, observa-se na primeira profundidade uma maior média para o grupo
controle em relação ao grupo placebo. Isso nos leva a crer que houve um comportamento
positivo do fluoreto na subsuperfície do esmalte. Por outro lado é valido pensar sobre a
concentração do composto nas formulações dos enxaguatórios, vez que na presente
pesquisa foi desenvolvido o experimento a partir de 0,05% de fluoreto de sódio, estando a
eficácia desse produto relacionada a concentração de fluoreto em sua formulação (HANAN;
SOUZA; ZACARIAS FILHO, 2011).
Pouco são os trabalhos na literatura que estudam a ação in situ do fluoreto de sódio
contido dos enxaguatórios bucais, desta forma dificulta comparações metodologicas e
análise dos dados, comparando os resultados obtidos na presente pesquisa com outros
estudos, fato esse que evidencia a necessidade de novas pesquisas abordando o tema
proposto. É pertinente mencionar que o presente estudo in situ se aproxima das condições
que ocorrem naturalmente na cavidade bucal, visto que no percurso do experimento sofreu
variações dos meios devido a presença das variáveis in vivo, o que determinou os valores
obtidos pela análise da microdureza do esmalte dental.
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CONCLUSÃO
Segundo a metodologia utilizada e os resultados obtidos concluímos que:
• A análise estatística demonstrou que não há diferenças significativas entre os grupos
experimentais. Porém, quando analisados os valores numéricos na primeira
profundidade (10 µm) apresentou-se uma média de microdureza maior para o grupo
controle (amostras expostas ao fluoreto).
• Somente a utilização do enxaguatório contendo fluoreto de sódio a 0,05% não
demonstrou ser capaz de diminuir a desmineralização do esmalte dental, sugerindo
ser necessária a desorganização da placa dental para o efeito desejado.
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REFERÊNCIAS
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ANEXOS
ANEXO 1
Formulários para consentimento após informação
Instruções aos voluntários
1. O estudo será dividido em 2 etapas. Sendo cada etapa de 14 dias e com um intervalo de 3 dias entre elas.
2- A água ingerida deverá ser necessariamente de abastecimento público.
3- Durante o período do experimento e 10 dias antes de cada etapa a pesquisadora vai fornecer dentifrício fluoretado e os voluntários não utilizarão nenhum outro produto contendo flúor.
4- Os dispositivos intra-orais deverão ser utilizados todos os dias, inclusive para dormir, exceto durante as refeições e higiene oral, sendo nesses períodos os aparelhos acondicionados na caixa plástica fornecida, contendo no seu interior um algodão umedecido.
5- A escovação deverá ser iniciada com o aparelho na boca somente enquanto estiver escovando a face vestibular, e sem aparelho nas demais. Deve-se realizar o bochecho final com o aparelho. O voluntário deve se comprometer a escovação somente com o dentifrício fornecido por nós e três vezes ao dia.
6- Será fornecida solução de sacarose 20% em frasco conta-gotas. O voluntário deverá gotejar sacarose oito vezes ao dia sobre as amostras, esperar 5 minutos e colocá-los na boca. O gotejamento será de 8X ao dia e deverá ser feito às 8:00, 9:30, 11:00, 14:00, 15:30, 17:00, 19:00 e 21:00.
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ANEXO 2
TERMO DE CONSENTIMENTO ESCLARECIDO
“Avaliação do efeito de enxaguatórios bucais contendo ou não fluoreto em pacientes com alto risco à cárie”
Eu,................................... ................................ ........................ ...................................... RG........................., abaixo assinado, dou meu consentimento livre e esclarecido para participar como voluntário do projeto de pesquisa supra-citado, sob a responsabilidade do(s) pesquisador(es) Cristiane Franco Pinto Casamassa, Roberta Mattiuzzo e Caroline Rela Savio do Curso de Odontologia da Universidade São Francisco. Assinando este Termo de Consentimento estou ciente de que: 1 - O objetivo da pesquisa é avaliar os efeitos dos enxaguatórios bucais contendo ou não fluoretos em condições orais com alto risco à cárie dental após desafio cariogênico in situ através de microdureza Knoop. 2- Durante o estudo os voluntários utilizarão os dispositivos palatinos contendo 4 amostras. Os voluntários gotejarão uma solução de sacarose 20% oito vezes ao dia, simulando o desafio cariogênico. O voluntário será orientado para colocar cada gota da solução exatamente na superfície da tela plástica da amostra, sem tocá-la mantendo o dispositivo no recipiente contendo algodão umedecido, durante 5 minutos antes de levá-lo à boca. Todos os voluntários deverão escovar os dentes com dentifrício fluoretado Colgate três vezes ao dia, sendo que para escovar a face vestibular devem estar com o aparelho e as demais faces sem aparelho. Para o bochecho final deve estar com o aparelho na boca. Será feito um intervalo de 7 dias entre as fases para eliminar possível efeito residual dos mesmos. Ao final de 14 dias, as amostras serão analisadas por Microdureza Knoop. 3 - Obtive todas as informações necessárias para poder decidir conscientemente sobre a minha participação na referida pesquisa; 4- A resposta a este (s) instrumento(s)/ procedimento(s) não causam riscos conhecidos à minha saúde física e mental, não sendo provável, também, que causem desconforto emocional. 5 - Estou livre para interromper a qualquer momento minha participação na pesquisa, o que não me causará nenhum prejuízo; 6 – Meus dados pessoais serão mantidos em sigilo e os resultados gerais obtidos na pesquisa serão utilizados apenas para alcançar os objetivos do trabalho, expostos acima, incluída sua publicação na literatura científica especializada; 7 - Poderei contatar o Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade São Francisco para apresentar recursos ou reclamações em relação à pesquisa pelo telefone: 11 - 24548981;
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8 - Poderei entrar em contato com o responsável pelo estudo,Cristiane Franco Pinto Casamassa, sempre que julgar necessário pelo telefone número: 11-75662522 9- Este Termo de Consentimento é feito em duas vias, sendo que uma permanecerá em meu poder e outra com o pesquisador responsável. Local,_________________________data Assinatura do Sujeito de Pesquisa ou Responsável:_______________________________ Assinatura do Pesquisador Responsável:_______________________________________ OBS: O sujeito de pesquisa ou seu representante, quando for o caso, deverá rubricar todas as folhas do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE–apondo sua assinatura na última página do referido Termo. O pesquisador responsável deverá da mesma forma, rubricar todas as folhas do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
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ANEXO 3
