A integração entre a Unidade de Saúde e a Unidade de Saúde da Família

Dissertação de mestrado (2007)Luísa Gonçalves Dutra de Oliveira

2009

Aumento da incidência nos anos 80: advento do HIV/Aids, empobrecimento da população, migrações, urbanização descontrolada, negligência no controle da doença.

Emergência mundial – OMS, 1993 Brasil em 15° lugar entre os 22 países onde

ocorrem 80% dos casos mundiais (16° lugar a partir de 2008)

Brasil - incidência de 45,47/100.000 hab, aproximadamente 6.000 mortes/ano

41,8/100.000 e ~ 5.000 mortes (dados de 2007)

Estado do Rio de Janeiro com os piores índices do país (89,49/100.000), especialmente a região metropolitana

73,6/100.000 (2007)

Niterói - incidência de 74,2/100.000 hab, mortalidade por TB de 4,9/100.000 hab

*Dados de 2003

Niterói

Área AbsolutaÁrea Absoluta 134,5 km² 134,5 km²

População TotalPopulação Total 459.451 hab. 459.451 hab.

Taxa de UrbanizaçãoTaxa de Urbanização 100%100%

Densidade Demográfica Densidade Demográfica 3.415,99 hab/km² 3.415,99 hab/km²

Taxa de Crescimento Anual 1991-2000 0,58%Taxa de Crescimento Anual 1991-2000 0,58%

LE G E N D A

H osp ita l P s iqu iá tr ic o

H osp ita l

M ódu lo M éd ico de F am ília

U n id ade B ásica de S aúd e

P olíc lin ica C om un itá ria

P o lic ín ica E spec ia lizada

O bserv a tór io de Saú de

Vig ilânc ia S an itá riaV ig ilânc ia E p idem io lóg ica

C entra l de In te rna çãoS erv iço de A tend im en to ao U suário

REDE FÍSIC A DE SAÚDE DO M UNIC ÍPIO DE NITERÓ I

J AC ARÉ

M URIQ UI

VILA PRO G RESSO

BADU

ITITIO C A

C ARAM UJ O

M ARIA PAULA

M ATAPAC A

SANTABÁRBARA

BALDEADO R

FO NSEC A

TENENTEJ ARDIM

ENG ENHO C A

BARRETO

SANTANA

ILHA DAC O NC EIÇ ÃO

PO NTAD´ AREIA

C ENTRO

SÃOLO URENÇ O

FÁTIM A

SANTA RO SA

VITALBRAZIL

IC ARAÍ

ING Á

PÉPEQ UENO

BO AVIAG EM

SÃODO M ING O S

M O RRO DOESTADO

VIRADO URO

C AC HO EIRASSÃO

FRANC ISC O

M AC EIÓ

C UBANG OVIÇ O SO J ARDIM

C ANTAG ALO

LARG O DA BATALHA

ITAIPU

ENG ENHODO M ATO

VÁRZEADAS M O Ç AS

RIO D´O URO

SAPÊ

G RAG O ATÁ

C HARITASJ URUJ UBA

C AM BO INHAS

C AFUBÁ

PIRATINING A

Se c re tá ria M un ic ip a ld e Sa úd e d e N ite ró i

N ílve l V - Ho sp ita l

N íve l IV - Se rviç o s Esp e c ia liza d o s

N íve l III - Po líc lin ic a s Esp e c ia liza d a s

N íve l II - Po lic lín ic a s C o m un itá ria s

N íve l I - A m b u la to ria lUn id a d e s Bá sic a s d eSa úd e e M ó d ulo s d eM é d ic o s d e Fa m ília

La b o ra tó rioC e ntra l

C e ntro C o ntr.d e Zo o no ze s

SPA’s

C e ntra l d eIn te rna ç õ e s

Se rviç o d e Ate nd .a o Usuá rio

REDE AM BULATO RIAL - HO SPITALAR FLUXO DE REFERÊNC IA

ITAC O ATIARA

C asa do Largo (S aúde M enta l)

08 Unidades de saúde (UBS ou policlínicas)08 Unidades de saúde (UBS ou policlínicas)

31 módulos do Programa Médico de Família31 módulos do Programa Médico de Família

01 amb. para pacientes com tuberculose MDR01 amb. para pacientes com tuberculose MDR

02 laboratórios de referência02 laboratórios de referência

Implantado em 1992, fruto de processo de organização da rede com foco na Atenção Primária e intercâmbio com Cuba

Equipe de trabalho: dupla composta por médico e aux. de enfermagem, responsável por aproximadamente 250 famílias

Carga horária semanal dividida em atendimento nos consultórios, atividades de campo e educação continuada

Equipe de supervisão por grupos de módulos Cobertura de 28% da população

Vice-Presidência de Atenção Coletiva, Ambulatorial e de

Família

Coordenação de Vigilância em Saúde

Programa de Controle da Tuberculose

Programa Médico de

Família

Reorientação do modelo de atenção à saúde, com cobertura de áreas não assistidas

anteriormente e hierarquização da rede

Ampliação e melhoria da assistência integral à população

Melhoria da qualidade do programa (acesso, integralidade, equidade, equipe

multiprofissional, responsabilização e vínculo, participação comunitária)

Com a integração entre unidades de saúde tradicionais e unidades de saúde da família

nas ações de controle da tuberculose, espera-se:

Instrumentalização para diagnóstico e tratamento Diagnóstico precoce Fluxo de informações contínuo Decisão conjunta sobre a forma de administração do

tratamento Maior número de visitas domiciliares Acompanhamento dos contatos Maior proporção de examinados entre os sintomáticos

respiratórios e pessoas em situação vulnerável Menor taxa de abandono e maior de cura

Objetivo Geral

Avaliar a integração entre as ações de Atenção Básica e a ESF, elegendo como condições traçadoras as ações de controle da tuberculose, no município de Niterói.

Avaliar o grau de implantação do PCT nas UBS e nas unidades da ESF: Descrever a integração entre a Unidade de Saúde da

Família (USF) e a Policlínica onde são desenvolvidas atividades do PCT

Avaliar a estrutura e o processo de trabalho do PCT na USF e na Policlínica

Descrever a forma de acompanhamento dos contatos Conhecer o fluxo de informações entre USF, Policlínica e

Gestão do programa Conhecer as estratégias utilizadas para a busca de

sintomáticos respiratórios e de pacientes que abandonaram o tratamento

Descrever encaminhamento dos doentes com tuberculose para níveis de maior complexidade (sistema de referência e contra-referência)

Conhecer o processo de decisão sobre a forma de administração do tratamento (AA ou TS)

“A incorporação das ações de controle da tuberculose nas equipes do Programa de Saúde da Família é uma prioridade nacional e faz parte da estratégia de aumento de cobertura.” (Ministério da Saúde, 2002)

A ESF tem a possibilidade de identificar as necessidades e organizar a demanda, promovendo atenção integral

Senna MCM & Cohen MM 2002 (Niterói) PMF como estrutura paralela à rede de serviços

PMF e rede local – modelos em constante tensão Conill EM 2002 (Florianópolis) Rotatividade dos profissionais

Dificuldades na referência para especialidades e apoio diagnóstico

Mascarenhas MTM 2003 (Niterói) Dificuldades no fluxo de referência e contra-referência

Relação tensa entre Associação de moradores (empregador e usuário) e profissionais do PMF

Caráter complementar (não substitutivo) do programa.

Natal S et al 2004 (Amazônia) Ausência de autonomia técnica, gerencial e financeira

O contexto organizacional e a dimensão “implementação” influenciaram a efetividade Silva LMS et al 2005 Desconhecimento quanto às formas de acesso e rotina do serviço especializado, bem como desconhecimento dos profissionais do serviço especializado sobre o PSFDificuldade de comunicação / informação

Referência e contra-referência não funcionam

Estellita BAA 2006 (Rio de Janeiro)Dificuldade de integração entre PSF e UBSAtendimento de demanda programada X pressão por

atendimento de demanda espontânea Elias PE et al 2006 (São Paulo)Avaliação de “acessibilidade” regular nos dois tipos de

unidadeEnfoque familiar” e “Orientação comunitária” com

escores mais altos no PSF, embora com valores baixos em geral

MODELOS TEÓRICOS

A construção de modelos teóricos permite que a avaliação de políticas

e programas ultrapasse a visão dicotômica insumos/resultados, e possibilita o esclarecimento das

razões do êxito da intervenção em contextos diversos e para diferentes

grupos populacionais.

Unidades Sistema hierarquizadodo PMF Integralidade da Atenção

ResolutividadeSatisfação Usuário

Modelo Teórico da Avaliação

Efeito

Contexto Externo

Modelo Lógico do ProgramaContexto Político Organizacional Implantação

Nível secundário / terciário:Policlínicas e

Hospitais

Coordenação do Programa Médico de Família

Coordenação de Vigilância em Saúde - PCT

Unidades de Saúde

Modelo Lógico do PCT integrado à ESF

I

Atividades Produtos Resultados Impacto

Atividades educativas

e incremento do

conhecimento sobre a tuberculose

Detecção de casos e

situações de risco para transmissão e

adoecimento

Diagnóstico precoce e supervisão do

tratamento

Visitas domiciliares e busca de faltosos

Notificação de casos e registro de

dados e informações

Atividades educativas

desenvolvidas

Sintomáticos respiratórios examinados

Casos diagnosticados

e tratados

Casos resgatados

Casos notificados e

dados registrados

Melhora do acesso à rede

Aumento nos casos

diagnosticados

Melhor qualidade do atendimento

Aumento do número de

casos curados

Redução das taxas de

abandono e da letalidade

Melhoria no Sistema de Informação

Prevenção de doenças e agravos

Redução dos fatores de risco

Redução da incidência e mortalidade

por

tuberculose

Insumos

Estrutura Física

Recursos Financeiros

Recursos Humanos

Protocolo

Estudo de caso único

Caso Integração entre PCT e ESF

Unidade de Análise FMS Niterói

Fontes de evidência Dados primários - Entrevistas, questionários (usuários, profissionais e gestores) e observação direta Dados secundários (SINAN, livros de registro, prontuários, fichas de notificação)Instrumentos de coleta / termo de consentimento

Dimensão Categorias Critérios / indicadores

Fontes de evidência

Tipo de Coleta Pontuação máxima

Pontuação observada

CONTEXTO

EXTERNO

Vulnerabilidade social

Compromisso político

Condições sócio-econômicas

CONTEXTO

POLÍTICO –

ORGANIZA-

CIONAL

Autonomia político financeira

Ações intersetoriais

Gerência

Sistema de informação

CONTEXTO DE

IMPLEMEN-

TAÇÃO

Cobertura e acolhimento

Diagnóstico, assistência clínica e laboratorial

Tratamento e assistência farmacêutica

Integralidade

CONTEXTO DE

EFEITO

Resultados do tratamento

Satisfação do usuário

Contexto Externo: Desenvolvimento satisfatório ≥ 67 %; Desenvolvimento parcial entre 34 a 66%; Não desenvolvido ≤ 34 %.

Contexto Político-Organizacional: Implantação satisfatória - ≥ 67 %; Implantação parcial – entre 34 a 66 %; Não implantado - ≤ 34 %.

Implementação: 1.Implantação satisfatória - ≥ 67 %; 2.Implantação parcial – entre 34 a 66 %; 3.Não implantação - ≤ 34 %.

Contexto de Efeitos: 1.Desempenho alcançado - ≥ 67 %; 2.Desempenho alcançado parcialmente – entre 34 a 66%; 3.Não alcançado - ≤ 34 %.

DimensãoDimensão Pontos favoráveisPontos favoráveis

Contexto Contexto externoexterno

59%59%

Proporção de recursos próprios aplicados na saúdeProporção de recursos próprios aplicados na saúde

Índice alto de alfabetização e de pessoas com 8 anos Índice alto de alfabetização e de pessoas com 8 anos ou mais de estudoou mais de estudo

Proporção de pessoas com renda maior ou igual a 5 Proporção de pessoas com renda maior ou igual a 5 salários maior que a do estado e do país salários maior que a do estado e do país

ESF como programa pioneiro, mantendo-se por mais ESF como programa pioneiro, mantendo-se por mais de 15 anosde 15 anos

Pontos desfavoráveisPontos desfavoráveisAlta densidade demográfica Alta densidade demográfica

Grande número de pessoas vivendo em aglomerados Grande número de pessoas vivendo em aglomerados subnormaissubnormais

Baixa cobertura da ESF na população em geralBaixa cobertura da ESF na população em geral

DimensãoDimensão Pontos favoráveisPontos favoráveis

Contexto Contexto organiza-organiza-

cionalcional

PCT & ESFPCT & ESF

ESFESF

PCT 47,5%PCT 47,5%

ESF 60%ESF 60%

Qualificação e experiência profissional dos gestoresQualificação e experiência profissional dos gestores

Participação na decisão sobre a utilização dos recursos Participação na decisão sobre a utilização dos recursos destinados ao programa destinados ao programa

Gestão compartilhada com Associação de moradoresGestão compartilhada com Associação de moradores

Treinamento e capacitação como atividades de rotina, Treinamento e capacitação como atividades de rotina, com cronograma anualcom cronograma anualDivulgação de informações para profissionais do nível Divulgação de informações para profissionais do nível local em reuniões trimestraislocal em reuniões trimestrais Equipe de Supervisão comparece à unidade no mínimo Equipe de Supervisão comparece à unidade no mínimo uma vez por semanauma vez por semana

Pontos desfavoráveisPontos desfavoráveisInexistência de participação na gestão dos recursos da Inexistência de participação na gestão dos recursos da saúde do municípiosaúde do município

Planejamento e relatórios conjuntos não sistematizadosPlanejamento e relatórios conjuntos não sistematizados

Descontinuidade do incentivo financeiro para tratamento Descontinuidade do incentivo financeiro para tratamento supervisionadosupervisionado

PMF não integrado à estrutura da FMSPMF não integrado à estrutura da FMS

Conflitos entre profissionais e Associações de moradoresConflitos entre profissionais e Associações de moradores

DimensãoDimensão Pontos favoráveisPontos favoráveis

Contexto Contexto de de

Implanta-Implanta-çãoção

Policlínica Policlínica & USF& USF

PoliclínicaPoliclínica

USFUSF

Policlínica A Policlínica A 55,2%55,2%

Policlínica B Policlínica B 58,8%58,8%

USF 58,8%USF 58,8%

Atendimento sempre pelo mesmo profissional e atendimento não Atendimento sempre pelo mesmo profissional e atendimento não agendado é providenciado agendado é providenciado

Distância da residência e tempo de espera não são problemáticos Distância da residência e tempo de espera não são problemáticos para a maior parte dos usuáriospara a maior parte dos usuários

Troca de informações técnicas entre profissionais e especialistasTroca de informações técnicas entre profissionais e especialistas

Sala de espera adequada, material e medicamentos suficientes para o Sala de espera adequada, material e medicamentos suficientes para o atendimentoatendimento

Resultado da primeira baciloscopia presente na maior parte dos casosResultado da primeira baciloscopia presente na maior parte dos casos

Tratamento supervisionado para todos os casosTratamento supervisionado para todos os casos

Pontos desfavoráveisPontos desfavoráveisNão há horário de atendimento ampliadoNão há horário de atendimento ampliado

Pequeno número de profissionais na equipePequeno número de profissionais na equipe

Busca de casos não é sistematizadaBusca de casos não é sistematizada

Cura menor que 85% e abandono maior que 10%Cura menor que 85% e abandono maior que 10%

Integração entre policlínicas e USF limita-se à referência de usuáriosIntegração entre policlínicas e USF limita-se à referência de usuários

Menos de 10% dos casos com tratamento supervisionado e número Menos de 10% dos casos com tratamento supervisionado e número insuficiente de contatos examinadosinsuficiente de contatos examinados

Visita domiciliar como prática pouco freqüente no acompanhamento Visita domiciliar como prática pouco freqüente no acompanhamento de pacientes com tuberculosede pacientes com tuberculose

Sala de espera e consultórios pequenos e com ventilação precáriaSala de espera e consultórios pequenos e com ventilação precária

DimensãoDimensão Pontos favoráveisPontos favoráveis

Contexto Contexto de de

EfeitosEfeitos

PCT 66,6%PCT 66,6%

ESF 100%ESF 100%

Melhora das taxas de cura e abandono no decorrer dos Melhora das taxas de cura e abandono no decorrer dos últimos anosúltimos anos / Abandono menor que 10%/ Abandono menor que 10%

Resultados excelentes nos casos com tratamento Resultados excelentes nos casos com tratamento supervisionadosupervisionado Satisfação da maior parte dos usuários com o Satisfação da maior parte dos usuários com o atendimento e as orientações recebidosatendimento e as orientações recebidos Pontos desfavoráveisPontos desfavoráveis

Cura menor que 85% e letalidade maior que 5%Cura menor que 85% e letalidade maior que 5%

Pequena proporção de tratamentos supervisionadosPequena proporção de tratamentos supervisionados

Pequena proporção de pacientes acompanhados nas Pequena proporção de pacientes acompanhados nas USFUSF

Integração incipiente entre PCT e ESF : caráter complementar do PMFN, subordinação técnica e administrativa em locais

diferentes da estrutura organizacional, carência de recursos humanos e sobrecarga de trabalho

Grau de implantação do PCT nas policlínicas e USF foi parcial e semelhante:

Busca ativa de casos e exame de contatos insuficiente e não integrados entre as unidades

Tratamento supervisionado com ótimo resultado, mas oferecido a pequena proporção dos casos

Modelo Lógico de Avaliação mostrou-se suficiente para atingir os objetivos

Contexto Externo Ampliação da cobertura pela ESF Definição do papel da ESF no organograma da FMS

Contexto Organizacional Aumentar a participação das coordenações e gerências dos programas nas decisões sobre recursos financeiros, humanos e materiais Estimular a integração e comunicação entre as unidades de saúde municipais Ampliar equipe de supervisão e capacitação de recursos humanosPromover planejamento e avaliação conjuntos entre o PCT e a ESFMelhor distribuição dos casos pelas diversas unidades

Contexto de implantação Aumentar o número de recursos humanos Fortalecer a busca ativa de casos, o exame dos contatos e

o diagnóstico precoce Oferecer o tratamento supervisionado a todos os pacientes

com tuberculose pulmonar positiva Fornecer estrutura física em melhores condições de

biossegurança

Modelo de Avaliação Elaboração e aplicação de modelo para auto-avaliação dos

programas pelas coordenações

Um modelo de auto-avaliação é proposto como forma de auxiliar o gestor na identificação de problemas, na caracterização de fatores favoráveis a intervenções exitosas e na mensuração dos efeitos. O

gestor pode adaptá-lo de acordo com perguntas avaliativas relevantes.

Estes resultados não poderão ser Estes resultados não poderão ser facilmente resumidos em um pequeno facilmente resumidos em um pequeno

número de recomendações. É até provável número de recomendações. É até provável que quanto mais uma avaliação seja bem-que quanto mais uma avaliação seja bem-

sucedida, mais ela abra caminhos para sucedida, mais ela abra caminhos para novas perguntas. Ela semeia dúvidas sem novas perguntas. Ela semeia dúvidas sem ter condições de dar todas as respostas e ter condições de dar todas as respostas e não pode nunca terminar realmente, deve não pode nunca terminar realmente, deve ser vista como uma atividade dinâmica no ser vista como uma atividade dinâmica no tempo, apelando para atores numerosos, tempo, apelando para atores numerosos, utilizando métodos diversos e envolvendo utilizando métodos diversos e envolvendo

competências variadas.competências variadas. (A. C. Figueiró)

OBRIGADA!