Avaliação facial (2)

NOME_______________________________________________________ NASC._____/_____/_____ PROF___________________ E- MAIL_______________________________________________________TEL___________________CEL_______________ _____ ENDEREÇO________________________________________________________________________CEP_____________- ________ BAIRRO____________________________________ INDICAÇÃO _____________________________________________________ QUEIXA PRINCIPAL _______________________________________________________________________________ ALERGIA ______________________________LENTES DE CONTATO _______ ALIMENTAÇÃO ________________ ÁGUA_______ INTESTINO _______ TIREÓIDE _________ FÍGADO _________ CIRURGIAS ____________________ DORES ________________ MEDICAÇÃO EM USO _______________ FRATURAS ____________ PLACAS/PINOS/IMPLANTE __________ QUELÓIDE ______ DOENÇAS NA FAMÍLIA ____________ DIABETES _______ HIDRATANTE _______________ FPS ______ OUTROS ___________ BIOTIPO CUTÂNEO: ( ) ALÍPICA ( ) EUDÉRMICA ( ) LIPÍDICA ( ) MISTA QUANTO A ACNE: ( ) GRAU 1 ( ) GRAU 2 ( ) GRAU 3 ( ) GRAU 4 FOTOTIPO: ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 TOCAR A PELE: ( ) LISA ( ) ÁSPERA ( ) FINA ( ) ESPESSA ( ) RUGOSA LESÕES: ( ) COMEDÕES ( ) PÁPULAS ( ) PÚSTULAS ( ) NÓDULOS ESTADO CUTÂNEO: ( ) NORMAL ( ) SENSÍVEL ( ) DESIDRATADA ( ) SEBORRÉICA 1 CERATOSE 4 FOLICULITE 7 HIPERTRICOSE 1 0 MILLIUM 1 3 PAPILOMA 1 6 RUGAS 1 9 VERRUGA 2 CICATRIZ 5 HERPES 8 HIPOCROMIA 1 1 NEVO MELANOC. 1 4 PTOSE 1 7 SERINGOMA 2 0 XANTELASMA 3 EFÉLIDES 6 HIPERCROMIA 9 MELANOSE SOLAR 1 2 NEVO RUBI 1 5 ROSÁCEA 1 8 TELANGIECTASIA 2 1 TERMO DE RESPONSABILIDADE: As declarações citadas são expressões da verdade, não cabendo à esteticista a responsabilidade por informações omitidas ou inexatas. São Paulo ______/_______/_______ Ass.Cliente ________________________ Ass. Esteticista ___________________ SESSÃO DATA COM. DESCRIÇÃO DO SERVIÇO R$ CLIENTE FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL

Upload
professora-cosmetologia-estetica-facial-e-corporal
Category

Health & Medicine
view
2.420
download
18

Embed Size (px):

Transcript of Avaliação facial (2)

NOME_______________________________________________________ NASC._____/_____/_____ PROF___________________

E-MAIL_______________________________________________________TEL___________________CEL____________________

ENDEREÇO________________________________________________________________________CEP_____________-________

BAIRRO____________________________________ INDICAÇÃO _____________________________________________________

QUEIXA PRINCIPAL _______________________________________________________________________________

ALERGIA ______________________________LENTES DE CONTATO _______ ALIMENTAÇÃO ________________ ÁGUA_______

INTESTINO _______ TIREÓIDE _________ FÍGADO _________ CIRURGIAS ____________________ DORES ________________

MEDICAÇÃO EM USO _______________ FRATURAS ____________ PLACAS/PINOS/IMPLANTE __________ QUELÓIDE ______

DOENÇAS NA FAMÍLIA ____________ DIABETES _______ HIDRATANTE _______________ FPS ______ OUTROS ___________

BIOTIPO CUTÂNEO: ( ) ALÍPICA ( ) EUDÉRMICA ( ) LIPÍDICA ( ) MISTAQUANTO A ACNE: ( ) GRAU 1 ( ) GRAU 2 ( ) GRAU 3 ( ) GRAU 4FOTOTIPO: ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5TOCAR A PELE: ( ) LISA ( ) ÁSPERA ( ) FINA ( ) ESPESSA ( ) RUGOSALESÕES: ( ) COMEDÕES ( ) PÁPULAS ( ) PÚSTULAS ( ) NÓDULOSESTADO CUTÂNEO: ( ) NORMAL ( ) SENSÍVEL ( ) DESIDRATADA ( ) SEBORRÉICA

1 CERATOSE 4 FOLICULITE 7 HIPERTRICOSE 10 MILLIUM 13 PAPILOMA 16 RUGAS 19 VERRUGA2 CICATRIZ 5 HERPES 8 HIPOCROMIA 11 NEVO MELANOC. 14 PTOSE 17 SERINGOMA 20 XANTELASMA3 EFÉLIDES 6 HIPERCROMIA 9 MELANOSE SOLAR 12 NEVO RUBI 15 ROSÁCEA 18 TELANGIECTASIA 21

TERMO DE RESPONSABILIDADE: As declarações citadas são expressões da verdade, não cabendo à esteticista a

responsabilidade por informações omitidas ou inexatas.

São Paulo ______/_______/_______ Ass.Cliente ________________________ Ass. Esteticista ___________________

SESSÃO DATA COM. DESCRIÇÃO DO SERVIÇO R$ CLIENTE

FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL