Avaliação masculina em infertilidade: o que o ginecologista precisa saber?
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Fator masculino de infertilidade:O que o ginecologista precisa
saber?
Guilherme Leme de SouzaEspecialista em Cirurgia Geral e Urologia/Andrologia – HC-FMUSP
Especialista em Reprodução Assistida – Setor Integrado de Reprodução Humana – EPM-UNIFESPMembro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia [TiSBU]
Médico Andrologista – Engravida Reprodução HumanaMédico Urologista – Clínica Vivere Sanus – Saúde Masculina Integral
Urologista e Ginecologistas!
Urologista e Ginecologistas!
Como investigar no consultório
O que o urologista poderá fazer
2 espermogramas (manuais / kruger)
Perfil masculino básico(FSH, LH, TestoT, PRL, TSH, T4L, E2)
USG doppler colorido testículos
**Genéticos – para casos selecionados(cariótipo e pesquisa microdeleções cromossomo Y)
Avaliação masculina - Ginecologistas
Espermograma
Cooper et al, 2010. Human Reprod UpdateWHO, 2010
Espermograma
Cooper et al, 2010. Human Reprod UpdateWHO, 2010
Espermograma
Cooper et al, 2010. Human Reprod UpdateWHO, 2010
Espermograma
Cooper et al, 2010. Human Reprod UpdateWHO, 2010
Espermograma
Cooper et al, 2010. Human Reprod UpdateWHO, 2010
normal oligozoospermia azoospermia Hipo/aspermia
EspermogramaVolume e quantidade de espermatozóides
criptozoospermia
“Azoospermia” Achado pós centrifugação SPZ ejaculado É MELHOR!
Motilidade
Espermograma
A
B
C
D
A+B = motilidade progressiva A+B+C = motilidade total
Motilidade
Espermograma
Espermograma
Campbell´s Urology, 2007
Morfologia
Kruger et al. Fertil Steril, 1986
Kruger et al. Fertil Steril, 1986
teratozoospermia
Oligozoospermia Grave < 5milh/mL necessidade de TRA? avaliação genética
cariótipopesquisa de microdeleções
do cromossomo Y
Azoospermia
1% homens em geral10 a 15% dos homens inférteis
Classificação 1- pré-testiculares – endocrinológicas ---- HORMÔNIOS 2- testiculares – falência primária ------- TESTÍCULO 3- pós testiculares -------------------------- OBSTRUÇÕES
Anormalidades genéticasanormalidades cromossômicas – 10 a 15%microdeleção cromossomo Y – 18%
• Identificar os portadores de ∆ seminais• Identificar problemas com coito• Excluir alterações genéticas• Diagnosticar azoospermia• Diagnosticar oligozoospermia grave• Detectar causas tratáveis (p.e. varicocele)
Avaliação masculina - Ginecologistas
• Identificar os portadores de ∆ seminais• Identificar problemas com coito• Excluir alterações genéticas• Diagnosticar azoospermia• Diagnosticar oligozoospermia grave• Detectar causas tratáveis (p.e. varicocele)
Avaliação masculina - Ginecologistas
Evitar TRA desnecessáriasReduzir potencias problemas em TRAIncrementar taxas de gravidez
• aumentar chances de concepção• viabilizar aquisição de gametas• melhorar taxas de sucesso em FIV
O que o Urologista poderá fazer?
Varicocele
varizes escrotais 15% dos homens 40% homens inférteis 75% das causas
Varicocele
Varicocele
ESQ >>> dir calor refluxo
Varicocele
infertilidade varicocele palpável alteração na qualidade do sêmen
Aumentar sucesso em FIV (45% 60%) opção em falhas de FIV
Quando operamos?
Adolescentes devem ser operados? sinais de redução do volume do testículo
ASRM, 2008
ASRM, 2008
Esteves, Oliveira, Bertolla. JUrol, 2010
Vasectomia
95%!!
05%
Vasectomia
Vasectomia
Opções Reverter a vasectomia (vaso-vasoanastomose) capturar espermatozóides para TRA
desejo do casal problemas de fertilidade da esposa chances de sucesso
Como escolher???
Reversão
Reversão
Aquisição EspermatozóidesSPZ retirados do sistema genital masculino
retirar SPZ proximalmente à obstrução do trajeto
procurar “ilhas” de espermatogênese azoospermia ≠ nenhuma produção
PESAAspiração percutânea de espermatozóides do epidídimo“Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration”
MESAAspiração microcirúrgica de espermatozóides do epidídimo“Microsurgical EpididymalSperm Aspiration”
TESEBiópsias múltiplas“TEsticular Sperm Extraction”
Micro-TESEMicrodissecção“MICROsurgical TEsticular Sperm Extraction”
MESA
No epidídimo
Diretamente no testículo
PESA
MESA
TESE“biopsia
testicular”
Opções – azoo obstrutiva
PESA Aspiração percutânea de espermatozóides do epidídimo
(Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration)
Scalp ® 19G Estabilização manual do epidídimo
Cabeça do epidídimoSeringa de 20mL
PESA Detalhes Técnicos – estabilização da cabeça e punção
PESA Detalhes Técnicos – aspiração pelo auxiliar
Aquisição Espermatozóides
MESA
Jelco ® 24G
Túnica do epidídimo
Túbulo epididimário
Agenesia do deferente Reversões inviáveis
MESA Aspiração microcirúrgica de espermatozóides do epidídimo
(Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration)
MESA
Técnica Cirúrgica – incisão albugínea
MESA
Técnica Cirúrgica – irrigação e hemostasia
MESA
Técnica Cirúrgica – escolha e seccção do túbulo
MESA
Técnica Cirúrgica – obtenção do fluido
MESA
Técnica Cirúrgica – avaliação em lâmina
MESA
Técnica Cirúrgica – aspiração do fluido
E quando o testículo não produz espermatozóides?
Azoospermia Não Obstrutiva
IdiopáticoCriptorquidiaDisgenesias
QT e RTOrquite viral
No epidídimo
Diretamente no testículo
TESE
Opções – azoo não-obstrutivaNão é uma opção!• déficit espermatogênese• Epidídimos VAZIOS!!!!
microTESE
TESE
microTESE
microTESE
Schlegel, 2002
Testicular sperm extraction: Microdissection improves sperm yield with minimal tissue excision
Peter N. SchlegelCornell, NY
Human Reproduction, 1999
56% identificação de túbulos seminíferos com diferenciação de tamanho
35% achado somente na microdissecção
63% - achado microdissecção X 45% multiple TESE(p < 0.05)
Micro-TESENecessidade microscopia cirúrgicaHospital --- deslocar embriologista2-3hsMaior custo
Aumento da recuperação em até 35%Pacientes antes “estéreis”
Muito Obrigado!