INFERTILIDADE MASCULINA -PROPEDÊUTICA- -...
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Declaração de Conflito de Interesses
• Nos últimos dois anos fui:
• Speaker: Aché, Bayer, Besins, Eurofarma, Lilly, Pfizer.
• Advisory Board: Aché, Besins, Lilly
Fertilidade Casal
• Fertilidade é conceito relativo, depende do casal
• Chance de gravidez em uma relação sexual de um casal fértil no dia da ovulação é de 25 a 30%
Espermograma
Mínimo de duas amostras
Intervalo de 15 dias entre as amostras
Abstinência de 48 –72 hs
Coleta por masturbação em recipiente próprio
Valorizar perdas na coleta e repetir sempre que relatado
Análise por pessoal e laboratório qualificado
Padronização da O.M.S
Morfologia de Kruger
II Consenso Brasileiro em
Infertilidade Masculina 2003
WHO laboratory manual for the Examination and
processingof human semen - FIFTH EDITION -
2010
Causas pré-testiculares
Hipogonadismo
Hipogonadotrófico
♂ Espermogramas: < 1 milhão sp/ml
♂T: 90 ng/dl
♂FSH: 0,5
♂LH: 1,1
Causas testiculares
• Criptorquidia
• Caxumba
• Varicocele
• Quimio/Radioterapia
• Genética
• Idiopática
"A Varicocele é a anormalidade mais comumente encontrada em homens avaliados por infertilidade“
(WHO, 1992)
Quimioterapia
• Infertilidade ocorre de 80 a 100% dos pacientes com doença de Hodgkin tratado com MOPP e COPP (Kreuser et al 1987)
• Durante QT os níveis de FSH sobem e correlacionam-se com a azoospermia.
• O declínio do FSH coincide com o retorno da espermatogênese em muitos casos.
• A espermatogênese reaparece em 50 a 60% dos indivíduos com câncer testicular tratados com PVB, PVP-16 e POMP/ACE (Rustin 1987)
• A espermatogênese pode demorar até 1 ano para reaparecer e vários anos para atingir a produção espermática máxima
Radioterapia
• O epitélio germinativo é muito sensível à RDT, principalmente espermatogônia e espermatócitos. Células de Lydig são razoavelmente radio-resistentes.
• Doses < 18 rad...... espermatogênese volta em 12meses
• Doses > 50 rad.......azoospermia
• Doses entre 200-300 rad...... espermatogênese pode voltar em até 30meses
• Doses entre 400-600 rad...... espermatogênese pode voltar em até 60meses
Rowley et al-1974
Clifton and Bremner – 1983
Medicações que alteram
produção espermática
• Finasteride
• Testosterona
• Anabolizantes
Genética e infertilidade masculina
- Alterações cromossômicas
- Microdeleção cromossomo Y
- Mutações gênicas
- Homens com < 5 milhões sp/ml
- Agenesia de ducto deferente
Aberrações cromossômicas
• 6 a 7% na população de homens inférteis
• 16% nos azoospérmicos
• Síndrome de Klinefelter (XXY) é a mais
freqüente das aberrações cromossômicas
(4,6%)
Farah et al – Reunião de Diretrizes Int Braz J Urol 2003;29 (supl 5):28-31
Microdeleções cromossomo Y
• Ocorrem no braço longo do cromossomo Y onde existem genes muito importantes para a espermatogênese
• Localizam-se em uma região denominada AZF (Azoospermia factor)
• Presentes em:
– cerca de 7% dos homens inférteis
– 10 a 15% dos oligozoospérmicos
– 16% dos azoospérmicos
Farah et al – Reunião de Diretrizes Int Braz J Urol 2003;29 (supl 5):28-31
Microdeleções do cromossomo Y
Yp Yq
Centrômero
AZF - Azoospermia Factor
Yq11
AZFb
AZFc AZFa (DAZ)
Causas pós-testiculares
Epididimites
Vasectomia
Obstrução
ductos
ejaculadores
Infecção seminal: prostato-vesiculites
• Astenospermia
• > 1 milhão de leucócitos no sêmen
• Principalmente gram negativos
• Escherichia coli produz toxina que imobiliza espermatozóide
Causas reversíveis de infertilidade masculina
• Infecção seminal
• Hipogonadismo hipogonadotrófico
• Varicocele
• Azoospermia obstrutiva
Inguinal
Sub-inguinal
Varicocele
• 40% dos portadores tem alteração seminal
• oligo-asteno-teratospermia
• Tto leva à melhora seminal em 40 a 70%,
com gestação em 33% em até 1 ano
• Concentração espermática entre 15 e 20
milhões, chance de gestação > 50% em
até 1 ano
Azoospermia obstrutiva
• Obstrução epidídimo
• Obstrução ductos ejaculadores
• Vasectomia
Vaso-epi pós-vasectomia Kolettis & Thomas, AUA 96
pacientes 55
tempo pósvasectomia 12 anos
taxa patência 85%
taxa gestação 44%
taxa “bebê em casa” 36%
abortamentos 4
REVERSÃO DE VASECTOMIA
• Realizada em 2 a 6% dos homens
vasectomizados(Assisted reproductive technology success rates.
National summary and fertility clinic reports. CDC Reproductive Health
Information Source)
• Principais motivos para a reversão de
vasectomia:
– novo matrimônio
– perda de um filho
– melhora econômica (permitindo aumento do
número de filhos)
RESULTADO DA VASO-VASOANASTOMOSE X TEMPO DE VASECTOMIA
97%
85%
80%
70%
76%
53%
44%
31%
< 3 anos
3 - 8 anos
9 - 14 anos
> 15 anos
Gravidez
Espermatozóides presentes no
ejaculado
(Belker et als, .Urol,1991;145:505)
RESULTADO DA VASO-VASOANASTOMOSE EM
UM GRUPO DE HOMENS COM PARCEIRAS JOVENS
• Glina S - 2001:
– 96 procedimentos
– tempo de vasectomia: 8 anos
– presença de espermatozóides no ejaculado:
89%
– taxa de gravidez: 72%
– idade média das parceiras: 29 anos
Terapia anti-oxidante na infertilidade
masculina
• Os benefícios da terapia anti-oxidante em homens inférteis são controversos.
• Muitos estudos não são randomizados, controlados com placebo ou duplo-cegos, o que impossibilita a correta avaliação do resultado.
• Geralmente as populações em estudo são pequenas e heterogênea .
• Poucos estudos utilizam a taxa de gestação como parâmetro de avaliação.
• Até que estes estudos sejam realizados, a utilização da terapia anti-oxidante permanece empírica.
Patel SR, Sigman M - Urol Clin North Am. 2008; 35:319-30
Cochrane meta-análise 2014
Não existe lugar para tratamento empírico (clomifene, tamoxifen, gonadotrofinas, pentoxifilina, etc,etc) na infertilidade masculina !
Consenso Brasileiro Sobre Infertilidade Masculina - SBU - 1999
Reprodução Assistida
Técnicas que buscam a
gestação sem a
ocorrência de coito
Reprodução assistida em infertilidade masculina
• Oligo-asteno-teratospermia idiopática (cerca de 60% dos pacientes)
• Imuno-infertilidade
• Azoospermia não obstrutiva ou não cirúrgica (agenesia deferentes)
Reprodução Assistida Em
Infertilidade Masculina
Objetivo: Dada a diminuição da quantidade
e/ou quantidade dos espermatozóides
busca-se aproximar o máximo possível
os gametas masculinos do(s) oócito(s).
• > 5 milhões sp móveis/ml - Inseminação
• 1 e 5 milhões sp móveis/ml - FIV (ICSI?)
• < 1 milhão sp móveis/ml - ICSI
INFERTILIDADE MASCULINA -Teste de beneficiamento
• E quando o homem não ejacula
espermatózóides
(azoospermia) ?
+ ICSI
Schlegel P - 2006
Testicular microdissection
. . . . . . . . . ..
Gold
Standard
E quando não se pode fazer (ou não
quer, ou não dá certo) Reprodução
Assistida
• Inseminação com sêmen de doador
• Adoção
• Não ter filhos
