Avaliação da Dor

Ricardo Arantes

Monitor de Semiologia 2015- 7º período

Departamento de Medicina Clínica

Homem primitivo: magia;

Gregos e romanos: associação com o sistemanervoso;

Renascimento: confirmação dessa relação;

René Descartes, em 1664: primeiradescrição de uma via de dor;

Século XIX: avanços na terapia da dor.

BREVE HISTÓRICO

Sensação desagradável, variável em intensidade, extensão e em

localização, produzida pela estimulação de terminações nervosas

especializadas em sua recepção.

“Dor é uma experiência emocional e sensorial desagradável,

associada ou não de lesão tecidual real ou potencial”. Intenational

Association Study of Pain.

Um dos principais motivos para a procura de cuidados de saúde.

Muitos fatores alteram a intensidade em que a dor é sentida =

combinação entre sensações somáticas, autonômicas e estresse.

DEFINIÇÕES

Potencialização da dor pelo medo

ou pela sua expectativa anormal

Circuitos cerebrais moduladores

da via hipotalâmica descendente -

atletas apresentam fraturas com

pouca dor.

Na 2ª guerra, soldados gravemente

feridos continuavam em luta

subestimando dores normalmente

lancinantes.

DEFINIÇÕES

Estresse

Sensações somáticas

Sensações autonômicas

DOR

Estímulo NóxicoÍons hidrogênio,

prostaglandinas,

bradicinina etc.

Nociceptores

Dano tecidual e

vascular

Fibras A-delta: mielínicas finas, estímulos

mecânicos e térmicos

Fibras C: amielínicas; polimodais, estímulos

químicos e vibração

Transdução da DOR

Fibras A-delta e C: dor. Dor em pontada e em queimação.

Hiperalgesia: maior sensibilidade à estimulação

nociva, por diminuíção do limiar de sensibilidade.

Fibras A-beta: tato.

Disestesia/parestesia: sensações desagradáveis.

Alodínia: dor à estimulação não-nociva da pele.

OBSERVAÇÕES IMPORTANTES

Vias do grupo lateral

Tratos neo-espinotalâmico e neo-trigeminotalâmico

Núcleos talâmicos ventrais

Córtex Somestésico

Poucos neurônios

Somatotopia

Aspecto “sensitivo-discriminativo”

Dor rápida e localizada.

TRANSMISSÃO DA DOR

Vias do grupo medial

Tratos paleo-espinotalâmico e paleo-trigeminotalâmico

Formação reticular

Núcleos talâmicos intralaminares

Córtex somestésico

Mais difusa

Aspecto “afetivo-emocional”

Dor lenta e difusa

TRANSMISSÃO DA DOR

Teoria do Portão da dor:

Interneurônios inibitórios da medula espinhal

influenciados por:

Fibras A-delta e C: inibição

Fibras A-alfa e A-beta: ativação – modulação da dor

MODULAÇÃO DA DOR

Beta-endorfinas: compostos naturais.

Ligação a receptores opióides:

µ: ação preferencial dos fármacos.

δ

Қ

Opióides:

Análogos da Morfina:

Agonistas: Morfina, Codeína e Heroína.

Derivados Sintéticos:

Fentanil, Meperidina e Metadona.

MODULAÇÃO DA DOR

MODULAÇÃO DA DOR

MODULAÇÃO DA DOR

Ativação e sensibilização dos nociceptores.

Condução dos estímulos ao SNC- vias aferentes

periféricas ou cranianas

Tálamo e Córtex – integração e percepção.

Modulação da dor.

CLASSIFICAÇÃO FISIOPATOLÓGICA

TIPOS DE DOR

Dor Nociceptiva: estimulação de nociceptores, espontânea – pontada, latejante,

facada – ou evocada. Não há déficit sensitive !

Dor Somática Superficial: bem localizada e qualidade distinta (dor

cutânea).

Dor Somática Profunda: nociceptores musculares, fasciais, tendíneos etc.

Difusa e imprecisa. Inclui dor isquêmica

Dor Irradiada: sentida a distância da origem em estruturas inervadas pela

mesma raiz nervosa.

Dor visceral.

CLASSIFICAÇÃO FISIOPATOLÓGICA

TIPOS DE DOR

Dor Visceral: Nociceptores viscerais. Difusa e profunda.

Dor Visceral Verdadeira: em geral próximas ao órgão

que a origina. Características dependem do tipo de

víscera.

Dor Referida.

CLASSIFICAÇÃO FISIOPATOLÓGICA E TIPOS DE

DOR

CLASSIFICAÇÃO FISIOPATOLÓGICA E TIPOS DE

DOR

Dor Visceral

Dor Referida:

estímulos nóxicos profundos interpretados pelo cérebro como vindo do

tegumento, em que, mais superficialmente, sente-se a dor.

Estimulação de fibras viscerais e cutâneas que fazem sinapse nos

mesmos neurônios da medula.

Atenção à distribuição metamérica.

CLASSIFICAÇÃO FISIOPATOLÓGICA E TIPOS DE

DOR

CLASSIFICAÇÃO FISIOPATOLÓGICA E TIPOS DE

DOR

Dor Neuropática: há lesão nervosa central e/ou periférica. Déficit sensitivo devido à

NEUROPATIA. Pode ser:

Constante: dor em queimação, formigamento.

Intermitente: dor em choque.

Evocada: alodínia e hiperalgesia.

MONONEUROPATIAS/RADICULOPATIAS

Perda sensitiva na distribuição do território

de inervação de uma raiz nervosa.

Causas: diabetes, compressões nervosas,

infecções.

POLINEUROPATIAS

Queimação/formigamento

Menor sensibilidade em

extremidades – em bota ou luva

Acometimento de reflexos

Déficit de força/atrofias

Causas: Diabetes, alcoolismo,

infecções, tóxicos etc.

CLASSIFICAÇÃO FISIOPATOLÓGICA E TIPOS DE

DOR

RESUMINDO…

Anamnese – Deve conter o DECÁLOGO DA

DOR.

Avaliação Neuropsiquiátrica – Dor

psicogênica?

Exame Físico

Exames Complementares

Avaliação Bioquímica

Métodos de Imagem

Outros Procedimentos

Pesquisa por

possíveis causas

orgânicas

SEMIOLOGIA DA DOR

LOCALIZAÇÃO

IRRADIAÇÃO

QUALIDADE OU CARÁTER

Constante x Intermitente Queimação: úlcera péptica

Em pontada/fisgada: dor pleurítca (ventilatório-dependente)

Pulsátil: algumas cefaléias

Em cólica: intestinal, menstrual

Surda: dor lombar (contínua e imprecisa, intensidade variável)

Aperto: IAM

Em barra: pancreatite aguda

SEMIOLOGIA DA DOR

INTENSIDADE:

SEMIOLOGIA DA DOR

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DURAÇÃO: importante diferenciar:

Dor aguda: inferior a 3 meses

Dor crônica

EVOLUÇÃO:

Início súbito ou insidioso?

Houve mudança da qualidade?

Intensidade aumentou/diminuiu?

Acometeu outros sítios?

Passou a irradiar?

Caracterizar o término.

RELAÇÃO COM FUNÇÕES ORGÂNICAS:

Movimentos, deglutição, evacuação, micção, deambulação etc.

SEMIOLOGIA DA DOR

FATORES DESENCADEANTES/AGRAVANTES:

Alimentos, relação com o decúbito, tosse, iluminação etc.

FATORES AGRAVANTES:

Importante item para se pesquisar a auto-medicação!

MANIFESTAÇÕES CONCOMITANTES:

Vômitos, náuseas, tosse, lacrimejamento, descarga nasal .

Medo, ansiedade

Hiperativide simpática: dor como reação de LUTA ou FUGA

Hipertensão arterial, midríase, sudorese fria, palidez

SEMIOLOGIA DA DOR

“A dor teve início em março de 2013, relata dor constante

em cólica na região lombar esquerda, intensidade 6/10,

sem irradiação, que melhorava mediante uso de

analgésico, e piorava quando urinava. Procurou médico

que constatou infecção urinária, tomou antibiótico com

melhora parcial da dor. Em dezembro de 2013, a dor

atingiu intensidade 10/10, quando também se queixou de

polaciúria. Foi constatada nova infecção urinária, que foi

tratada com Bactrim, Amoxicilina e Ciprofloxacino. A dor

persistiu suave até maio de 2014, com nova crise de

intensidade 10/10, irradiação até a pelve direita e com

piora em decúbito lateral esquerdo. Na ocasião

percebeu hematúria e a urina ligeiramente espumosa. A

dor melhorou mediante expulsão de cálculos na urina.”

EXEMPLO