Avalia_saúde1

5/17/2018 Avalia_sade1

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J\~ I - ~AVA. racaode Sando,-

Definir as palavras-chave. Debater os objectivos do exame ffsico. Descrever as tecnicas usadas em cada uma das competenclas deavalia!;aofrsica. Debater de que forma a diversidade cultural pode influir na avalia~aode saude,

Descrever as posi~oes adequadas, do utente, para 0exame fisico. Enumerar as tecnicas usadas para preparar 0utente, frsica e psicologi-camente, antes e durante 0exame. Descrever as tecnicas de entrevista. usadas, para melhorar a cornunica-~ao durante a colheita de dados. Preparar 0ambiente antes do exame. Identificaros dados a colher do hist6rico de enfermagem, antes do exame. Debater os achados fisicos normais no adulto jovem e de mela-idadecomparativamente com 0adulto idoso. E)ebater formas de integrar a educa~o para a saude no exame. Usar compet~ncias de avalia~ao ffsica durante os cuidados de enferma-

gem de retina. lDescrever as medir;:oes flsicas, realizadas na avaliar;:aode cada urn dossistemas orginicos. Identiticar exames de auto-rastreio, habitualmente, realizados pelo utente.


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248 UNIDADE III Princlpios da Pratica de Enfermagem

(!o mo en fenn eiro, n o exerd cio d a su a p ro fissao , tem o po r-tunidade de trabalhar em diversos am bientes, na busca dei nf ormacoes s ob re 0e sta do d e s au de d os u te nte s. A ss im , p o-dera te r d e r ea li za r avaliacoes de saude em c on gr es so s s ob resaude , cent ros de s au de , e on su lt6 rio s m e dic os , n o d om id liod o u te nte , o u em hos pita is . O s r as tre io s d e s au de c en tram -s en um p ro blema fisio 16 gie o e sp ed fic o. P or e xemp lo , n os ra s-t re io s d e p re ss ao a rte ria l d et ee ta -s e 0r is co d e p re ss ao a rt er ia le le va da . Se 0ras treio re ve la r q ue u rn u ten te a pre se nta risc od e te r d ete rm in ad a d oe nc a, e ss em e smo u te nte e e nc am in ha -d o para ur n exame f ls ico ma is c omp le to . U r na avaliacao des au de c orn ple ta im p lic a o bte r a h is t6 ria c lin ic s, b em c omo 0exame f isko e ps ico l6g ico .A h i st 6r ia c li ni ea impli ca f aze r umae xte ns a e ntr ev is ta a o utente, a fun de col li er d ado s s ub je ct i-vos sobre 0seu est ado . 0 exame f is ico , que consi st e na obser-v a~ o c om ple ta e de ta lh ad a do s s is temas organicos, fornecedados ob jec ti vos sobr e 0utente.Durante 0exame, i ra u sa r t ec ni ca s d e av ali ac ao f is ic a p a ratom ar d ec is oe s c lin ic as . A e xte ns ao d o e xam e e influenciadap elo e sta do e p ela re sp os ta d o u te nte , 0r ig o r d a a va lia ca o i rain flu en cia r a e sc olh a d as te rap eu tic as p ara u rn d ad o u te nte ,b em c omo a a va lia ca o d a rc sp os ta a e ss as rn es rn as te ra pe uti-c as .A realizacao de avaliacoes objectivas e a br an ge nte s c on -trib ui p ara a c on tin uid ad e d os c uid ad os d e sa nd e,

IOBJECTIVOS DO EXAME FiSICOU rn ex arn e d ev e se r c on ce bid o em fu nca o d as n ece ss id ad esdo utente. N um utente com doenca aguda, poder-se-a ava-l ia r a pen as o s s is temas o rg ani co s a fe ct ado s. P a ss ad a a f as e a gu -da, e a ltu ra d e re aliz ar u rn ex am e m ais a bra ng en te p ara fic ara c onhe ce r 0estad o de sand e glo bal do u ten te. 0 exam e flsi-co comple to e re aliz ad o n o amb ito d o r as tr eio d e ro tin a, p arapromocao d e com po rtam entos de bem-estar e m edidas des au de p re ve ntiv e; p ara d ec id ir s ab re a e le gib ilid ad e p ara u rn. s eg uro d e sa ud e, 0 service m ilitar ou urn novo em prego; epara adm issao de urn utente em hospital au instituicao dec uid ad os d e lo ng a d ura ca o,

Usa-se 0exame flsico pa ra e .xecu ta r 0seguinte:1 . reu nir dados b asais so bre 0e sta do d e sa ud e d o u ten te2. complementar, c on fin na r o u refutar os d ad os q ue

c on stam d a h is t6 ria o btid a3 . c on firma r e id en tif ic ar d ia gn 6s tie os d e e nf erma ge rn4. tom ar d ec is oe s c lln ic as re la tiv am e nte a a lte ra ca o d e

e sta do d e s au de d o u te nte , e re sp ec tiv o tr atam en to5 . a va lia r o s r es ulta do s fis io l6 gic os d os c uid ad os .Reunir Uma Base de DadosIn ic ia lm e nte , re nn e in fo rm a co es s ob re 0 estado de sau de d ou te nte a p artir d a h is t6 ria c lin ic a. P os te rio rm e nte , n o e xam efis ic o, p od era o bte r in fo rm a co es q ue re fu tem , c on firm e rn o uc omp lem en tem a h is t6 ria . P ara f az er 0d ia gn6 st ic o d e en fe r-magem , p re ci sa f aze r u rn a a va lia ca o c omp le ta e d eta lh ad a.A gru pe o s ac ha do s re le van tes p or tip o d e d ad os q ue re ve lemd iag n6 stico s d e en ferm ag em , reais ou p otenciais, R eu nain fo rm ac oe s c om plem en tare s s ob re a ch ad os a n6ma lo s. T o-das a s in fo rm a co es , o btid as d ura nte 0 exame f is ic o i ni ci al ,

con stitu em um a base de referenda d o es ta do d o u te n~b ase d e r ef ere nc ia n ao re pre se nta a g am a d e v alo re s no !d os a ch ad os n o cidadao co mum, m as sim a tipo de adid en tif ic ad os em d ete rm in ad o u te nte a qu an do da aprali ni ci al . E st es v al or es d e r ef er en ci a s ao u sa dos como t e r r icomparacao para achados futuros. .ISENSIBILIDADE CULTURALAo real iza r 0e xame d e u rn u ten te , re sp eite a stu ra is d es te . D eve ter p re se n te qu e as diferencas-fluenciam 0 com po rtam ento d o utente. As cutente em term os d e sau de, recurso a terapiash ab ito s a Iim e nta re s, re la cio nam en to c om a famllta d e co rn a s ua p rox im i dade fisica, tudo dev e s er ti~ll.xms ide racao duran te 0e xam e e a re co 1h a d os a nte ce i!e .m .

E ste ja a te nto a os a sp ecto s culturais, e evite 'a~\fll:1tipag em com base n o genero ou na raca, Existe cUflir~lI't re c ar ac te rf st ic as c ul tu ra is e f is ic as . E irnportan\c~!:i:re co nh ece r p ertu rb ac oes comu ns e ntre a s e tn ia s I?~ijtes a sua comunidade. 0reconhecimento da djve:m:l~tural ira a ju da -lo a r es pe ita r a in div id ua lid ad e d o m _ m 'p re sta r c uid ad os d e q ua lid ad e m a is e le va da .

INTEGRAc;AO DO EXAME FisIar~CUIDADOS DE ENFERMAGEMVa~ aprende a int eg r ar 0e xa rn e n os c uid ad os d e _ _ ._ro'"d os a o u te nte . P or e xemplo , p od e f aze r a a va lia o d osdurante 0b an ho n a c am a; o u p od e o bse rv ar a m arc ha emuscul ar d e u rn u te nt e e nquan to 0a jud a n a ut:~UllLWO""'\J'iIfIco rr edor. E s ta e uma fo rm a de rentabi li zar 0seu t empo .TECNICAS DE AVALIACAO FISICl\:

N um exam e detalhado sao usadas as cinco tecnicasval ia ca o f ls ic a - i ns pe cc ao , p al pa ca o , p e rc u ss ao , am ;cU l~e o lf ac to .Inspeq:aoA in speq :iio co nsiste em u sar a visao, a au dicao e 0p ara d is tin gu ir d ad os n orma is d os a n6malo s.o que e " no rm a l" p ara o s u te nte s d e d if er en te sC om a exp eriencia, apren de a reco nh ecer asma is e nt re o s u te nt es .A i ns pe cc ao e uma t ec n ic a S i n : l . l ? ~ ~ ~ ' 1 1qualidade depende do tem po que 0 examinador esJ~~ll~p os to a g as ta r em s er d eta lh ad o e s is tem atic o. P arap ec ca o s eja r ig o ro sa , s ig a o s s egu in te s p ri ndp io s:1. Cer tifiq ue -s e d e q ue a ilum in ac ao e boa.2. Po si cio n e e exponha 0 c orp o d e modo a p erm iti:tlll,

v is ua li za ca o de t od a s as superficies.3. P aca a inspeccao de cad a reg iao q uan to a d iroen ~~~

fo rm a . c olo ra ca o, s im e tria , p os ic ao e anornalias-4 . S e fo r p oss fv el, c omp ar e c ad a re gia o in sp ec cio na l;!,

a r e spect iva r egi ao con tr al at er al .5 . U se ilumin ac ao su pleme nta r (p or e xemp lo , IantaliJpar a i ns pe cc ion ar a s c av id a de s o rg an ic as ,


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CAPfTULO 12 AvaliaQ80 de Saude e Exame Fisico 249

, Nao se apresse n a i ns pe cc ao , P re st e atencao aos po rme -j nores.'oncluida a inspeccao de uma regiao corporal, os d ad osb d e m a po ntar p ara a n ec essid ad e d e ex ame c ompleme nta r.ipalpayao e realizada, frequentemente, em simultaneo ou" 5 a inspeorao.:,. ~ I-,~ll~~l!fCl'~.:palpa~ implica 0usa das maos no toque das regi6es do~o, para f aze r avaliacoes sensfveis, Usa -se a p alp ac ao p ara~aminar todas as partes acessfveis d o o rg an ismo. P or exem-J ; ! , fazer a p alp a o d a p ele q ua nto a temp er atu ra . h um id ad e,r r a , turgor, sensibilidade e espessura. F azer a palpacaor s ~ rg~o s, c omo s ej a. 0 f ig ado , quanta a d~ensao, form a,("nsib il idade e ausencia d e ma ss a. U sam-s e d if er en te s p ar te smao p ar a d et ec ta r c ar ac te ri st ic as c omo t ex tu ra , t emp er a-a e percepcao da mobilidade .Antes de iniciar a palpacao, ajude 0u te nte a re lax ar e alo car -se em p osica o c on fo rtav el, p orq ua nto a te nsa o mus-r, d urante a p alp acao, obsta a um a bo a avaliacao, D ig a a o

're nte p ara re sp ir ar p ro fu nd a e l en tam en te , e c olo car o s b ra -sao long o d o corpo - estas m ano bras propiciam 0relaxa-

" a en to ,As regioes m oles sao as ultim as a ser palpad as. Peca.' 0u tente que ind ique as regi6es m ais sensfveis, e tenha aten-ao a sinais nao -verba is de ma l-es ta r.P ar a r e al iz ar e st a t ec ni ca , a smao s d ev em e st ar q ue nt es , as

~L1nha sc ur ta s, e a a bo rd ag em dev e s er s ua ve . A p al pa ca o d ev eI te r rea ll zada lentamente, com suavidade e f ir rn eza. A palpacaor tuper fiG ia l d e e st ru tu ra s, como 0abdomen, d eterrnina as re-~6es com aume nto d e se nsib ilid ad e (F ig ura 12-1, A). Colo-t~ ue a mao n a re gia o a e xamin ar, e e xe rc a p re ssa o, a fu nd an do,'~c:era de 1 em . Exam ine com m ais atencao as regioes comI ' s~ sih ilid ad e a umen ta da , p ar a d esp iste d e posslveis anoma-I Uasgraves.0 aumento da sensibilidade ao toque mantem-se

t' com pressao lig eir a e in te rm iten te; a pressao intensa e pro-l on ga da p ro vo ca p er da d e sensibilidade n a m ao .A palparrao superficial e s eg uid a d a p alp ac ao p ro fu nd a,

paraenminar 0estado dos 6 rg iio s, c omo se ja o s d o abdomen

A

(F igu ra 12 -1 , B). Exe rc a p re ssa o n a re gia o a ex am in ar , afun-d an do c er ca d e 2 a 4 em (Se id el e t al., 1999). A prudencia e aregra. Nao tente fazer a palpacao profunda sem supervisaod tn ic a, p ara e vita r m ag oar 0u te nte. A p alp ac ao p ro fu nd apode ser feita com um a au ambas as maos (bim anual), N apalpacao bim anual, relaxe uma das m aos e colo que-a, leve-m ente, sobre a pele do utente. U se a outra m ao (m ao domi-n an te ) p ar a e xe rc er p re ss ao s ob re a p rime ir a. A mao inf er io rn ao e xe rc e p r es sa o d ir ec ta , p el o q ue c on se rv a a s en si bi li da denecessaria na d et ec ca o d as caracterfsticas dos 6 rgao s~

U se a s p artes m ais senslveis da m ao - as pon tas d os dedo s- para avaliar a textu ra, a form a, a dirnensao, a consistencia ea p ulsa ca o ( Fig ura 1 2-2 , A).0dorso e os dedos da mao saoma is s en si ve is para avaliacao da tem peratura (F igura 12 -2 ,B), onde a pele e m ais fin a. A palm a da m ao (F igura 12-2, C)e ma is s en sfve l a s vibracoes, Me tr a a posicao, a consistencia eo turgor, "apanhando" levemente 0o rg ao c om as pontas dosd ed os (Fi gu ra 1 2- 2, D).

A p al pa ca o d ev e t er s emp re em a te nc ao 0e st ad o d o u te nt e.P or exem plo, n um utente com fractura de costelas, ha qu e terespecial cuidado na localizacao da regiao dolorosa. N apalpacao de um ,a arteria vital, a pressao n ao deve o bstru ir ac ir cu la cao s angu tnea .PercussioA percussio c on si st e em da r uma pancada numa parte docorpo, corn as p ontas do s dedos, a fim de pro duzir vibracoesq ue se d eslo cam p elo s te cid os. 0tipo de som determina alocalizacso , a dim ensao e a densidade das estruturas su bj a-c en te s, p ar a v er if ic ar a nomal ia s a va li ad as p or p al pa ca o e a us -cultacao, As vibracoes sao transmitidas atraves d os te cid os, ea n atu reza do sam produ zido depende da d ensidad e d o teci-do sub ja cente. Med iante 0c on he ciment o d as d iv er sa s d en si -d ad es, q ue in flu em n o som, p od e lo ca liza r 6 rg ao s o u massa s,de1imitar os seus contornos e determinar a s ua dimensao, Urnsom anorm al indica a presence de m assa ou de uma substan-cia, com o seja ar ou liquido, dentro de urn orgao ou de umacavidade organics. A percussao e um a tecnica q ue r eq ue r

B

FIGURA I 2 -1 A, Na p al pa o s up er fi cia l, uma li ge ir a p re ss ao , e xe rc id a c on tr a a p el e e o s t ec id os s ub ja ce nt es ,p erm it e d et ec ta r r eg io es qu e s e a p re se ntem i rr eg ul ar es e c om a ume nto d a s en si bi li da de . B , Na p al pa ca o p ro fu nd a,e xe r~ a p r es sa o no t ec id o, p ar a a va li ar 0estado do s 6rgaos subjacentes .


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II! I.I tI I

I I I. L250 UNIDADE III Princtpios da Pratica de Enfennagem

AGURA 12-2 A, A deteccao do pulso radial faz-se com a ponta dos dedos, a zona mais sensfvel da mio. B, Com adorsa da mio detectam-se variacoes de temperatura da pele, C, Com a zona 6ssea da palma da mao, na base dosdedos, detectam-se as vibracoes, D, Pince a pele, com as pontas dos dedos, para avaliar a turgor.

des tr ez a, p el o que , g er almen te , e rea li zada por prof is siona iscom expe rienc ia . A ntes d e u sar 0 es te tosc6pio, deve saber usa-lo, P ra tiq ~u ti li za ca o do e st et os c6pi o nout ra p es so a. Os rui do s estran! ~p ro vo ca do s p ela d es lo ca ca o d o tu bo a u d o t ambor , podenWhterferir com a aus cu lt ac ao do s ru ldo s dos orgaos, Uma man.~.f tnd e ap re nd er a re co nh ec er estes ru ld os, e a ig no ra-lo s d qu rn ex am e re al, e produzi-los deliberadamente (Cain p~ IAprenda a reconhece r a s segu in tes ca rac te ri st ic a s dos ru id~1. P requen cia, au 0n um ero d e ciclo s d e o nd as so no ras

p ro du zid as , p ar s eg un do ; p ar u rn o bje cto v ib ra tO rio .Q uan ta m ais ele vad a fo r a fre qu en cia , m ais e lev ad o e lt om , e v ic e-ve rs a.

2 . Intensidade, ou a am plitude de um a onda sonora. 0so ns d a a uscu lta ca o sao d escrito s c omo a lto s o u b aix&j.3 . T ip o, o u o s so ns d e ig ual fre qu en cia e in ten sid ad ep roveni en te s d e fon te s d is ti nt as . T ipo sopro ougorgolejante , s ao te rmo s q ue d es cr ev em 0tip o d e som,

4. Duracao, au 0p erio do d e tem po d uran te 0q ua l a sv ib ra co es s onor as p erdu ram . 0 sam pode ter um ad ura ca o cu rta , m ed ia o u lo ng a, As v ar ia s c ama da s d etecido m ole aten uam a duracao dos so ns dos 6rgiiosin te rnos profundos.

A au scu ltac ao re qu er co nce ntraca o e p ratica , T en ha sem~em c on ta a r eg iiio d o c or po a us cu lta da e a s c au sa s d os r uid ~P or exem plo, os ruidos que se o uvern no abd6 rn en sao c a 'rs ad os p or p er ista ltisr no in te stin al: h a q ue id en tific ar 01 0 'on de se ouv e rnelhor 0 som e como e e le o uv id o n orm~

Ausculta~ioA ausculta.o im plica ouvir os sons produzidos pelos 6r-gaos , pa ra de tec ta r desv ios relat ivamen te a no rma li da de . Re -g ra ge ra l, e n ec es sa rio a e ste to sc op io p ar a a re aliz ar . P rime i-ro , a pren da a re co nh ec er o s so ns n orm als, p ro du zid os p elo ss is temas ca rd iovascu la r, re sp ira t6 r io egas tr in te st ina l, pa ra po-d er re co nh ec er o s so ns an 6m alo s. A su a c ompe ten cia em re -aliz ar a a usc ulta cao se ra tan to m aio r q uan to m aio r fo r 0co -n hec im en to d os tip os d e som p ro du zid os p or carla estru tu rado organism o, bem com o do local em que aqueles sao m aisf ac ilm en te o uv id os. P re cis a s ab er , ig ua Ime nte , q ua is s ao a sr eg io es q ue , g er alme nte , n ao p ro du zem s on s.

P ara f az er uma b oa a usc ulta ca o, p re cis a te r u rn a a ud ic aob oa , te r u rn b or n e ste to sc 6p io , e sa be r u sa -lo , Em c aso d e p ro -blem as de audicao, ha que u sar urn estetosc6pio com m aiorampli fi cacao , Co loque 0e ste to sc 6p io sem pre so bre a p ele ,porqu anto a rou pa p ode to rnar 0 s am impercep tive l.

N o C ap itu lo 1 1, d e sc re vem - se a s v ar ia s p ar te s d o e ste to s-c6 pio e p ara q ue se rv em . A campan ula e u sada na aus cu lt a-lYaode s on s de t om bai xo , c omo 05 sons vascu la re s e de te rmi -n ad os s on s c ard ia co s, a o p ass o q ue 0diafragma e u sado par aso ns d e tom elev ad o, como 05 ru id os h id ro ae re os e r es pir a-t6rios.

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CAPiTULO 12 Avmia(fi{' de Sande e Exams Fisico 251

Exercitar-se no Uso do Estetoscop( ;; er ti fi qu e- se d e que a s o li va s a ur ic ul ar es s e a da pt am ao c an al a u-d it iv o. Conf irme qua l e a m elhor posicao, com parando a am -plifica~o dos s on s c om as o li va s a ur ic ul ar es n os dois sentidos,

Coloque as o liv as a uri cu la re s n os o uv id os , c om as extremidadesv ir ad as p ar a a face. Sop re l ig ei ramen te p ar a 0d ia fragma . Vo l tea c ol oc ar a s o li va s a ur ic ul ar es nos ouvidos, m as agora com ase xt remid ad es v ir ad as p ara a p ar te p os te ri or da cabeca, Soprel ige iramen te pa ra 0d ia fra gm a. D ep ois d e s ab er q ua l a p os i oa de qu ad a p ar a a m elh or ampllficacao, us e 0estetosc6pio sem-p re d a m esm a maneira.Coloque 0estetoscopio, e sopre l ig ei ramen te p ar a 0diafragma.Sema l s e o uv ir 0s om , s op re li ge ir am en te p ar a a c ampa nu la . 0sam e transmitido por ap en as um a das partes do tambor, dec ad a v ez . Se 0sa m fo r m uito a mplific ad o p elo d ia frag ma, estee sta em cond icees de ser usa do . S e m al se o uvir 0s om a tr av es

~- - ~-d o diafra gm a, a ca mpa nu la esta em con dico es de ser u sad a. Arotacao do d ia fr agma e d a c ampa nu la c olo ca 0tam bor na po-s i~aop re tend ida . Man tenha a posi~o d o d iaf ragma pa ra 0passoseguinte.

Coloque 0d ia frag ma sa bre a face a nterio r d o torax , P eca a o utrapessoa que fale num tom de voz norma l. 0 r uf do ambi en tereduz grandemente a audicao dos ruidos p ro du zi do s p elo s 6 r-g ao s, A qu and o d a u tilizaca o d o este to sc6 pio, uten te e ex am i-n ad or d ev em p erma ne ce r em s ile nc io ,

Ponha 0e st et os co pi o, e s eg ur e, l ev ement e, n o t ubo. Mu it as v ez es ,e d if ic il e vi ta r q ue 0tu bo d o e ste to sc 6p io f iq ue e st ic ad o o u sedesloque, 0 exam inador deve colocar-se num a posicao quep erm ita q ue 0tubo penda sem restricoes, D eslo car o u toc ar n otu ba p ro vo ca s on s e str an ho s.

Local ou Origem Causa s P rovave isCavida de o ra lUrinaP ele , e spe cia lm ente em z on as de frico (p .

ex., axila e prega inframamaria)Loca l d a f er id aV6mitoRegi io r ec ta lFezesCavida de o ra lCavi da de o ra lPeleFerida exsudat iva

Pezes fetidas, na criancaHalitosee et 6n ko d ac e, f ru ta doUr ina com chei ro

_ f i , ~ ~ O iPar te d o c or po e ng es sa daTraqueotomia ou secrecoes com muco

Infeccao n o interio r do gessoInfeccso d a a rv or e b ro nqui ca (Pseudomonas)

mente. 0peristaltismo e auscultado nos quatro quadrantesaDaominais como urn "tinido" intermitente. Depois de 00-nhece r a causa e 0tipo dos sons normais auscultados, e facilreconhecer os sons an6malos e a sua origem.Olfacto:\ 0 avaliar urn utente, vai familiarizar-se com 0tipo e a ori-gem das adores corporais (Tabela12-1).0 olfacto contribui: a detectar anomalias que de outra forma nao sliodetecta-ell::Po~exemplo, nao e suposto 0gesso de urn. u te nte te r u rnU setre mtenso e pesado, indicativo de infeccao subjacente.

athados do olfacto, juntamente com outras avaliacoespermitem dete 'ctar anomalias graves.

~ ~a~ adequada do ambiente, do equipamento e doI/ennite que exame decorra sem dificuldades nem

Ingestao de alcoolI nf ec ca o u ri na ri a, i ns uf ic ie nc ia r en alFa lta de h ig iene, t ran sp iracao excessiva (hipe ridrose ),t ra ns pir ac ao d e cheiro desagradavel (bromidrose)

Abce ss o d e f er id aOdusao intestinalIncont inenc ia fecalSindroma de r n a absorcaoHigi en e o ra l e d en ta ri a d ef ic ie nt e, g en gi vi teAcidose diabetica .Acidose uremicaI nfe cc ao b ac te ria na a Pseudomonas

incidentes de maior. A desorganizacao na preparacao do en-me flsico pode dar azo a enos e a dados incompletos.Ambienteo exarne flsico requer privacidade, Muito embora seja prefe-rivel uma sala de exarnes bem equip ada, a verdade e que,muitas vezes, 0 exame tern Iugar no quarto do utente. Nodomicilio, 0exarne pode ser realizado no quarto do utente. Ailuminacao deve ser suficiente para ilurninar as varias partesdo corpo. 0 ideal e uma sala de exames com isolamento acus-tico, por forma que 0utente se sinta a vontade para falar sa-bre 0 seu estado. Elimine fontes de rufdo, tome precaucoespara prevenir interrupcoes de terceiros, e certifique-se de quea sala esta a um a temperatura agradavel,

Por vezes, e dificil realizar um exame complete com 0utente na cama au em maca. As marquesas, especificamentepara exame, nao s6 permitem aceder ao utente mais facil-mente como se adequam a posicoes especiais em que 0utente


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252 UNIDADE III Princfpios da Pratica de Enfermagem

tenha d e s e c ol o e a r.A j u de 0utente a s ubir e a descer d a ma r-quesa, para nao cairo U rn utente confuso, rebelde ou nao--colaborante jam ais deve ser deixado sozinho quando estana ma rque sa .

As m arquesas de exam e, m uitas vezes, sao duras e des-confortaveis, Quando 0utente esteja em decdbito dorsal,p od er -s e- a su bir a c ab ec ei ra a 3 00T am bem se p ode u sar u rnaalm ofada pequena. Q uando se exam ina urn utente na cam a,e sta d ev e s er su bid a p ar a f ac ilit ar 0a ce ss o a to da s a s r eg io esdo organismo do u ten te .EquipamentoLave bem as maos a nt es d e p re pa ra r 0e qu ip amen to e r ea li-z a r 0exame. Prepare 0e qu ip ament o, e d is po nh a- o d e mane ir aa p od er se r u sad o rapid a e facilm en te (Caixa 12-2).0 equi-pam ento deve ser m antido a um a tem peratura adequada.P od e- se e sf re ga r e ne rg et ic am en te , e nt re a s m a os , 0diafrag-m a do esteto sc6 pio an tes d e 0co locar jun to a pe le. Verifiques e todo 0e qu ip amen to e sta a fu nc io na r d ev id ame nte . As pi -lhas e as lam padas do oftalm osc6pio e do otosc6pio deveme sta r em condicoes.VtentePREPARA(:AO FlS lCA. 0 bem-estar f isic o d o u te nte e es-sen cial pa ra um ex am e d e qu alid ad e. A ntes d e come car, p er-g un te a o u te nt e se te rn n ec es si da de d e ir a c as a d e b an ho . Ab ex ig a e o s i nt es ti no s v az io s f ad li tam 0e xame d o a bd 6men ,d os 6 rg ao s g en ita is e d o r ec to . E n est a a ltu ra q ue se faz a co-lh eita de am ostra s de u rin a o u fez es, se p ara ta l houve r i nd i-ca,?o.O metodo de colheita de am ostras deve se r devida-m ente explicado, e cada um a das am ostras deve ser devida-men te e tique tada.

EquipamAvalia~aoCotonetesEscova de c i to logiaAlmofada descartavelLencoisEscalaoftahnol6gica(p. ex.,escala de Sne llen)Fontes de lu z

Formularies (p. ex, examefisico, 1aborat6rio)Luvas(esterilizadasoulimpas)Batapara 0utenteOftalmosc6pioOtosc6pio

Laminas para esf regaco d iePapanicolaouToalhasde papelMar te lo de percussaoRegua

Balanca com regua paramedicao d a alturaRecip ien tespara amos tras eIaminas de microsc6pioEsfigmoman6metro ebracadeiraEstetosc6pio

Zaraga toas ou pinca comalgodao absorvente naextremidadeFita metricaTerm6metro

Lencos de papelEspatula para depressso da

linguaDiapasaoEspeculo vaginalLubrificante hidrossoluvelRel6giode pulso com ponteirodossegundosOU digitos

A preparacao fisica implica certificar-se de que 0utenteesta d ev id ame nt e v es tid o e c ob er to . 0u ten te internado Usauma s imp le s bata, a o p as so q ue 0u te nte em amb ula t6 rio t er ad e d es pi r- se . Qu an do 0e xame se limita a d et ermin ad os sis te -m as o rg an ic os , p od er a n ao se r n ec ess ar io 0u ten te de sp ir -secompletamente. Proporcione p riv ac id ad e a o u te nte , e temp on ec es sa ri o p ar a e le s e d es pi r. E n tr ar n a s al a e nq ua nt o 0utentese despe provoca em baraco. O s lencois e as hatas sao em a l-godao ou em papel descartavel. D epois de se despir e vestirurna bata, 0utente senta-se ou deita-se na m arquesa de ob -s ervacao , com 0l en co l s ob re 0ab dom en o u a p arte in ferio rd o tr on co . C er ti fiq ue -s e d e q ue 0u te nt e n ao a rr ef ec e, elimi-n an do , p ar a t an to , a s c or re nte s d e a r, c on tro la nd o a t emp er a-t ur a amh ie nte e fo rn ec en do c ob er to re s aquecidos, De v ez emqua ndo, p er gu nt e- lh e s e s e s en te c on fo rt av el ,POSICIONAMENTO. Durante 0 exame , peca ao u ten te quese coloque nas varias posicoes de m odo a perm itir aceder ato das as regioes do corpo sem prejufzo do conforto. N a Ta -bela 12-2, a pr es en tam -s e a s p os ic oe s p re fe re nc ia is , d ev id a-ment e i lu st ra da s, p ar a 0e xame d e c ad a r eg ia o, A capacidaded o u ten te p ara se co lo c ar em d eterm in ad a p osicao d ep en ded a su a fo rca fisica e d o g rau d e bem-estar. E steja p rep arad opara recorrer a posicoes alternativas, se 0u te nte n ao conse-gui r c ol oc ar -s e em det erm in ad a posicao i ndicada pa ra 0exa-me. M u itas p osico es, co mo a de lito to mia e a g en upe ito ral,sa o embaracosas e desconfortaveis, pelo qu e a utente devep erman ec er n es ta s p os ic oe s p el o p er lo do e st ri tamen te n ec es -s ar io . E xp liq ue a s p osic oe s, e a ju de 0u te nt e a c olo ca r- se emcada um a delas. A rranje os lencois de m odo que a regiao ae xam in ar f iq ue a ce ss iv el s em , c on tu do , e xp or d es ne ce ss ar ia -m ente qualquer parte do corpo. D urante 0 exam e de uread et erm in ad a r eg ia o, 0u ten te p od e ter q ue se co lo car em m aisdo que uma posicao, T en ha e sp ec ia l a te nc ao n o posiciona-m ento de utentes m ais velhos, um a vez que estes sao maisp ro pe ns os a i nc ap ac id ad es e l im i ta co es ,P R EP A RA y\O P SIC O LO G lC A . Pa ra mu i to s u ten te s, 0e x a m epod e s er c an sa ti vo o u urn f ac to r de s tr es s, ou cons ti tu ir motivede ans iedade q ua nta a os e ve ntu ais achados. A e xp lic ac ao d etalhada d a f in al id ad e e d as fuses de cada avaliac;:aoperrnite acutente ficar a sab er com q ue d ev e c on tar e 0que d ev e fazer, p a r ;assim pode r co laborar . As explica~es devem ser dadas em termos s imp le s e c omp re en sf ve is . 0 u te nt e d ev e e st ar a-vontadpara fazer p er gu nta s e verba1izar qua lquer mal-es tar . D~u r nexplicac;:aomais detalhada, a medida q ue f or e xam in an do c a du rn dos s is temas o rgan ico s,

Deve mos trar -s e p rof is siona I, contudo de scontraid o, U natitude fria e form al pode ser um obstaculo a comunicacip or p arte d o u ten te, m as u rn estilo dem asiad o in fo rm al tanb er n p od e n ao i nsp ir ar c on fia nc a ( Se id el e t a I., 1 99 9) . Qua:do 0utente e 0enferm eiro nao sao do m esm o sexo, podese r M il a p rese nc a d e uma terceira p essoa , do m esm o sex o !u ten te, no q uarto . A p resen ca d e terceiro s g aran te ao u te fqu e 0enfermeiro tera urn comportamento etico, Es ta pe ssservira, igualmente, de testemunha, q ue r d o c ompo rtam eto do enferm eiro quer do do utente.


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CAPiTULO 12 Avaliacao de Sande e Exame Fisico> I - -Po!f~o de Exam __

253

Reg li o Av al la d aCabec a e p es co co , r eg ia o

posterior do t6rax epulmoes , r eg ia oanterior do t6rax epulmoes, mamas, axilas,coracso, sinais vitais emembros superiores

Dect1bito dorsal Cabec a e p es co co , r eg ia oanterior do t6rax epulmoes, mamas, axilas,coracao, abdomen,membros, pulsos

Cabeca e pes co co , regiaoanterior do t6rax epulmoes, mamas, axilas,cora~o,abd6men

Justiflca~oEsta posicao permite ae xp an sa o p ulm on ar se mres rr icce s, bem comovisualizacao da simetriadas partes do tronco emembros.

Geralmente, esta e umaposicao de relaxamento.Permite aeeder facil-mente aos locais deava1ia~o de pulso,

Posi~Q usada paraava1ia~ao abdominal,porque {omenta 0relaxamento dos. rmisculos abdomina is ,

Esta posicao permite amaxima exposicao dos6rglios genitais e facili taa introducao doespecu lo vagina l.

A tlexao da anca e dojoe1ho aumenta aexposicao da regiaorectal.

Esta posicao e usadaapenas p ara av aliar aextensao da articulacsocoxofemoral,

Esta posicao serve paradetectar sopros.

Esta poskao permite amaxima exposicao daregiao rectal.

* Os utentes com artrite ou deformacoes articulares podem nao conseguir colocar-se nests posicao,

o utente com debilidadefisica pode na~conseguir sentar-se,pelo que 0examina-dor deve substituiresta posicao pelodecubito dorsal com acabeceira da camaelevada.

Se 0utente ficarfacihnente dispneico,o examinador poderater de elevar acabeceira da cama.

Os utentes com pertur-bacees dolorosasficam mais conferta-veis com os joelhosflectidos.

A posio de litotomia eemba ra co sa edesconfor tavel , pe loque 0examinador devereduzir ao m inim o asua duracao, 0 utente ~mantido tapado.

Deforrnacoes articularespodem impedir 0utente de f le ct ir a a ne ae ojoelho.

Esta p os ic ao n ao e berntolerada por utentescom dificuldaderespirat6ria.

Es ta posicao nao e bemtolerada por utentescom dificuldaderespirat6ria.

Esta posi~ao e embara-cosa e desconfortavel,

Dorsal recumbente

Litotomia* Orgaos gen ital s femininose aparelho reprodutor

de s U n s " Recto e vagina

Decabito ventral Sistema rmisculo--esqueletico

Latera l recumbente Coracao

Genupeitoral* Recto


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_ - - - - - ~ 1 . 1: 1

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254 UNIDADE III Princfpios da Pratica de Enfermagem

Durante 0 exame, esteja atento a s reaccoes emocionaisdo utente. Observe se 0facies do utente revela receio ou pre-ocupacao, e se os seus movimentos corporais revelam ansie-dade. Mantenha-se calmo e explique, com clareza, cada fase.Podera ser necessario interromper, temporariamente, 0exa-me para perguntar ao utente como se sente. Nao force urnutente a prosseguir. 0 adiamento do exame pode ser a deci-sao mais correcta, uma vez que os dados podem ser mais ri-gorosos quando 0utente esta colaborante e descontraido. Seo medo for consequencia de ideias erradas, clarifique 0 ob-jectivo do exame e como sera este realizado.Avaliacio de Grupos EtartosE necessario usar estilos de entrevista e abordagens diferen-tes no exame de utentes de diferentes grupos etarios.Ao ava-liar umacrianca, tenha sensibilidade e conte com a reaccaoda crianca ao exarne, que e por ela visto como uma experien-cia estranha e desconhecida. Os exames pediatricos de rotinacentram-se na promocao da sande e na prevencao da doen-ca, particularmente no ambito dos cuidados a criancas sau-daveis, com bom enquadramento parental e sem grandes pro-blemas de saude (Wong et aI., 1999). Este tipo de examecentra-se na avaliacao do crescimento e desenvolvimento,despiste sensorial, exame dentario e avaliacao comportamen-tal. As criancas com doenca cronica ou incapacidade perma-nente, em lares de acolhimento, nascidas no estrangeiro, ouadoptadas, podem ter necessidade de exames complementa-res. Dao-se, a seguir, sugest6es uteis para a colheita de dadosdurante 0 exame da crianca:1. Renna a totalidade ou parte dos antecedentes do bebe

ou da crianca, obtidos junto dos pais ou da pessoaencarregada da sua educacao,

2. Realize exame num espaco que nao representequalquer ameaca, e de tempo para que a crianca sefamiliarize com os jogos.

3. Uma vez que os pais poderao pensar que estao a serpostos a prova pelo examinador, de-lhes apoio duranteo exame e nao emita opini6es.

4. Trate a crianca pelo nome pr6prio, mas dirija-se aospais por "Sr."e "Sra, D." e nao pelos nomes proprios.

5. Use perguntas abertas, para permitir aos pais partilharmais informacoes e descrever em detaIhe os problemasdos filhos.

6. Fale directamente com a crianca rnais velha, pois esta,muitas vezes, fornece pormenores sobre a sua hist6riaclinica e a gravidade dos sintomas. Alem disso, istopermite-lhe observar a interaccao entre pais e filhos.

7. Trate 0adolescente como uma pessoa adulta, uma vezque ele tende a reagir positivamente quando e assimtratado.

8. Nao esqueca que 0adolescente tern direito a confiden-cialidade. Depois de falar com as pais sobre as antece-dentes, fale s6 com 0adolescente.

A avaliacao e 0exame de saude polivalentes, do idoso, devemineluir dados fisicos, bern como uma revisao do crescimentoe desenvolvimento, das relacoes familiares, da participacaoem grupo e das actividades religiosas e profissionais (Ebersole

-

e Hess, 1998). Uma parte importante da avaliacao de sandeconsiste em analisar as actividades basicas da vida diana(AVD) (por exemplo, vestuario, banho, arranjo, alimentac;:aoe continencia) que sao fundamentais para viver com autono.mia. Avaliam-se, igualmente, asAVD instrumentais mais corn-plexas (por exemplo, 0uso do telefone, a preparacao da s re-feicoes e a gestae financeira). 0 exame do idoso deve incluir,igualmente, a avaliacao do estado mental.

Durante 0exame, tenha em mente que, com a idade, 0organismo nao responde com a mesma vitalidade a lesao e adoenca, pelo que a pessoa mais velha nem sempre apresentaos sinais e sintomas esperados (Lueckenotte, 1998). No ido-so, os sinais e sintomas caracterizam-se por serem mais exa-cerbados e atipicos.

Os principios a usar no exame do idoso ineluem 05 queseguem:1. Nao estereotipe os utentes mais velhos. A maioriaconsegue adaptar-se a mudanca e adquirir conhecimen-

tos sobre a sua sande, Estes utentes sao tambem narra-dores fidedignos.

2. Nao esqueca que as Iimitacoes, sensoriais ou flsicas,podem afectar a rapidez na realizacao da entrevista e doexame do adulto idoso. Programe mais do que urnasessao de exame. Par vezes, 0preenchimento previo deurn questionario sabre saude, antes de 0utente sedeslocar ao centro clinico ou ao consult6rio, revela-seutil (Ebersole e Hess, 1998).

3. Realize 0exame numa sala com espaco suficiente; isto eparticularmente importante para os utentes commobilidade assistida, por exemplo, com bengala ouandarilho.

4. Durante 0exame, seja paciente, faca pausas e estejaatento aos pormenores. Aceite aquilo que e a normali-dade na fase adiantada da vida.

5. Para 0idoso, fornecer determinado tipo de informaceessobre saude pode ser urn factor de stress. A doenca eencarada como uma ameaca a autonomia e urn passono sentido da institucionalizacao,

6. Realize 0exame perto de uma casa de banho, para aeventualidade de 0utente ter urgencia urinaria,

7. Esteja atento a sinais de fadiga crescente, como sejasuspirar, contrair 0rosto, irritabilidade, apoiar-se emobjectos, descair a cabeca e os ombros. -EXAME FiSICOo exame fisico e composto por avaliacoes individuais de cads

sistema organico, Os utentes com sintomas ou necessidadesespedficos apenas necessitam de partes do exame. Uma a v a -liacao de saude completa rege-se pelo modelo da hist6ria desaude (ver Capitulo 6). Colha informacoes que constarn dahistoria, para centrar a atencao em partes espedficas do exa-me. Por exemplo, se a historia revela que 0 utente tern difi-culdade respirat6ria, hi que dar especial atencao ao e x a r n edo t6rax e dos pulmoes. 0 exame complementa as in-formacoes que constam da hist6ria, confirmando-as ou refu-tando-as,


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CA PiTU LO 12 Avalial;ao de Sande e Exame Fisico 255

o e xam e d ev e se r siste ma tic o e b em estru tu ra do p or fo r-ma a nao om iti r avaliacoes importantes. 0exame completoabrange to do s o s s is tema s o rg an ic os e a ju da a a nte cip ar c ad au r o a das fases. N o adulto, com ece por avaliar a cabeca e 0pescoc;:o, e, metodica e progress ivamente , va d es ce nd o, a tec on du ir a a va lia o d e to do s o s s istema s o rg an ic os , I ns pe cc i-on e am bos os lados do corpo e com pare quanta a sim etria.Se 0u te nte e st iv er g ra vemen te doente , e xam in e 0s is tem a emm aio r r is co d e te r uma a noma lia . S e0u ten te r eve la r cansaco ,fa~ pedodos de repouso. O s procedim entos dolorosos de-v eIn s er re aliz ad os p erto d o tim d o e xa rn e, As aval iacoes de -v ern ser reg ista das em term os e sp ed fico s, n um fo rm ulariode avaliao fisica o u n os re gis to s d e e nfe nn ag em . 0uso deabreviaturas medicas, r ec onhe ci da s e c omuns , c on tr ib ui p ar aque o s r eg is to s s ej am cur to s e c on cis os .Observa~aoGeralA av alia< ;:aotem in ic io lo go n o p rim eiro en co ntro com 0u te nt e. De te rm in e a s r az oe s que l ev ar am 0u te nte a p ro cu ra ro s c u id ad os d e s aa de , e a s s ua s e xp ec ta tiv as . N a o bs erv ac aogeral ,os pr imeiros dados s ao o btid os a p artir d a re ca pitu la -~aod os p ro blema s d e s au de p rim aria d o u te nte . R eg is te m en -talmente 0c om po rta me nto e 0a sp ec to d o u te nte . C om ec e 0e xame c om a o bs erv ac ao g era l, 0 q ue in clu i o bs erv ar 0as -pe ct o ge ra l e avaliar 0compor tamen to , o s s in ai s v it ai s, a al -tu ra e 0p es o. A o bs er va ca o fo rn ec e in fo rm ac oe s s ob re a s c a-rac terfstica s d e uma d oen ca , a h ig ien e e a im ag em c orp ora ld e um u te nt e, 0s eu e st ado emoc iona l, a lt er ac oe s r ec en te s nopes o, b e rn como sob re 0 s eu e st ado con sti tu ci on al . Quandodet ec te uma anomal ia ou umprob lema de desenvo lv imen to ,d ev e, p os te rio rm ent e, f az er uma ava li ac ao a te nt a do s is tem aorganico afectado.Aspecto Geral e ComportamentoPode avaliar0aspecto e 0compor tamen to do u te nte e nquant oo prepara para 0exame f is ico .0e x ame do aspecto e do com -por tamen to p as sa p elo que s egue :1. G e n er o e r a s; a . 0sex o d a p esso a tern in flu en cia n o tip o

d e e xame rea liz ad o e n o m od o como slio re alizad as asavalia~es. As d if er encas nas ca rac te ri st ic a s f is ica s e st aore lacionadas com 0gen er o e a r ac a, De te rm in ad asdoencas s ao ma is susceptfveis de a fect ar de te rm inados exoou r ac a; p or e xempl o, 0 ca ncro d a p ele e maisc om um em p es so as d e p igme nta ca o c la ra , 0 cancrop an cre atic o tem m aio r in cid en cia e ntre o s a fro -- ameri canos , e 0c an cro d a b ex ig a e m ais com um nosh om en s (S oc ie da de Am eric an a d e O nc olo gia , 1 99 8,2001).

2. ldade,A i dade inf luenc ia a s ca rac te ri st ic a s f is ica sn onn ais e a c ap ac id ad e d a p esso a p ara p artic ip ar emcertas f us es do exame.

3 . S in a is d e d if ic uld a de . Pod e h av er sin ais a u sin toma smani fe sto s d e d ar , d if ic ul da de r es pi ra t6 ria ou ans ie da -de . E s t e s s ina is sao titeis pa ra est abe lece r p rior idadesquanta a o q ue d ev e s er e xamin ad o p rim eiro .

4. Const i tui~iio f t s ica. Observe se 0utente e bern consti tu i -d o e m uscu lad o, o be so o u e xcessiv am en te m ag ro . A

cons ti tu icao f ls ica pode ref lec ti r 0n iv el d e sa ud e, aidade e0e sti lo d e v id a.

5 . P ostu ra . A p os tu ra d e p e, n orma l, c on sis te n a p os ic aov ertica l, c om alin ham en to p aralelo d os omb ro s com aanca. A p osic ao n orm al d e sen tad o im plic a u rn c ertograu de arqueam ento dos om bros. O bserve se 0utentete rn uma p os tu ra a ba tid a, e re cta o u in clin ad a. Ap ostu ra p od e ser refle xo d o estado de espirito ou ded or. M u ito s ad ulto s id oso s tern uma p ostu ra cu rv ad ap ara a fren te , com alg um a flex ao d a a nca e d os jo elh os,e f le xl io dos braces nos cot ov el os , e le va ndo a ss im 0nfvel daqueles.

6. Marcha . Observe 0 andar do utente ao entrar na salaou ao longo da cama (s e amb ula t6 rio ). O bs erv e s e OSmov im en to s s ao c oo rd en ad os o u d es co ord en ad os.N orm alm ente, a pessoa anda com os braces emm ovim ento de vaivem , ao longo do corpo, e a cabeca eo ro sto a va nc ad os re la tiv am en te a o c orp o.

7. M o vim en to s c or po ra is . O bserv e se o s m ov im en to s sa ovoluntaries, se estao presentes tremores nos memb ro s.Determine se ex iste im ob ilid ad e em alg um a p arte d ocorpo.

8 . H ig ien e e a rra njo p esso al. Observe 0n iv el d e l impez ado u ten te , de signadamente 0a sp ec to d o c ab elo , d a p elee das unhas. O bserve se a roupa do utente esta limpa. 0a rra njo p od e d ep en de r d as a ctiv id ad es r ea liz ad asim ed iatam en te an tes d o ex am e, b ern como d a p ro fissaod o u ten te. O bse rv e, ig uah ne nte , a q ua ntid ad e e 0 tipod e cosmet ic os u sa do s.

9. Vestudrio. A cultur a, 0e stilo d e v id a, a n iv els oc io ec on 6m ic o e 0g os to p es so al t~m in flu en cia n otipo de roupa que se usa. Observe se a roupa e aadequada a tem peratu ra e a s condicoes meteorologicas ,A s pe sso as com d ep ressao o u d oen ca m en tal p od emn ao estar e m co nd ico es d e esco lh er a ro up a ad eq uad a.o id oso te rn ten den cia a u sar ro up a em ex cesso , p or serm a is s en sf ve l a o f ri o.

10. O d o r c o rp o ra l. 0 o do r c orp ora l d esa grad av el p od e sero rig in ad o p or e xe rd cio fis ic o, fa lta d e h ig ie ne , o ud ete rm in ad as doenc as ,

11. A fe ctiv id ad e e e sta do d e e sp tr ito . A afect iv idade consis ten os s en tim en to s in div id ua is p erc ep cio na do s p orterceiros. 0e sta do d e espirito, ou e st ado emoc iona l, ee xp resso d e fo rm a v erb al e n ao-v erb al, O bserv e se ase xp re ss oe s v er ba is c or re spondem ao compor tamen ton ao -v erb al, e s e 0 es tado de esp f ri to e 0adequado as it ua ca o. Ob se rv e a s e xp re ss oe s f ac ia ls e nquant o fa zperguntas.

12. Fala.A f al a no rma l e c om pre en siv e1 e d e ritm o m od e-rado. Revela a associacao com 0p en same nto d a p es so a.O bs er ve s e0u te nte fa la rap id o au len tam en te . U rnritm o an6m alo pode ser causado por em ocoes oup ertu rb ac ao n eu ro lo gic a. O bs erv e se 0u te nte fa la n umtom d e v oz n orm al, articu la nd o b em as p alav ras.

1 3. Y io le nc ia s ab re 0 utente. A v io le nc ia s ob re c ri an ca s,m ulh eres e id oso s e um p ro blem a d e sau de c resc en te, ~uma d as p rim eira s su sp eitas em u ten tes q ue ap resen -

i.


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256 UNIDADE III Principios da Pratica de Enfermagem

Indicadores Clinicos de Abus EOa d a s FIs ico , Da d os Compo rtame nta lsAbusa Sexual de Crian~Corrimento vaginal ou penianoSangue na roupa interiorDor ou prurido na regiao genitalLesoes genitaisDifieuldade em sentar-se ou andarDor a miccaoCorpos estranhos no recto, na uretra ou na vaginaDoenca vener eaVioli !nc ia Domes ti caAI; lesoes e os traumatismos nao sao compativeis com a causa

referidaLesoes mul tip las que envolvem cabeca, rosto, pesC09), mamas,abd6men e 6rgaos genitais (equimoses oculares, fractura da6rbita, fractura do nariz, fractura craniana, laceracoes labiais,dentes pa rt idos, marc a s de estranguIamento)

AI; radiografias mostram fraeturas antigas e reeentes em diferentesfuses de consolidacaoQueimadurasDentadas humanas

Violi!ncia sobre 0Idoso.A s lesoes e os traumatismos nao sao compativeis com a causa

referida (por ex., queimadura de cigarro, arranhoes, equimoses,mordedura)

HematomasEquimoses em diversas fases de remissaoEquimoses, escoriacoes nos punhos ou nas pernas (imobilizacao

compulsiva)QueimadurasFracturas na o compativeis com a causa descritaSanguesecoGrande intervalo entre 0momenta da lesao e 0tratamento medico

Dificuldade em dormir ou comerMedo de eertas pessoas ou lugaresAI; aetividades lndicas recriam a situacao de abusoComportamento regressivoComportamento sexual de a ctin g o ut (passagem ao acto)Conhecimento de questoes sexuais explicit asPreocupacao com os 6rgaos genitais do pr6prio ou de terceiros

Tentativa de suicldioPerturbacoes de sana ou alimentaresAnsiedadeAtaques de panicoPadrao de abuso de substAncias (consequencia de maus tratos

flsicos)Baixa auto-estimaDepressaoSensacao de impotenciaCulpaFalta de mem6ria crescente

Dependente do prestador de euidadosAlte racoes f lsicas ou cognitivasRebeldeDistraidoAgressividade verbalApoio social mlnimo

Dados de Berlinger JS :Why don' t you just leave him? Nursing 9828(4):34, 1998; L yn ch SH: Elder abuse: what to look for, how to intervene, Am JN U T S97(1):27,1997; Pace H, Hoag-Ape! CM: Stemming the tide of domestic violence, P oin t a /V ie w M a ga zin e 33(3):12,1996; e Shea CA and others: Breakingthrough the barriers to domestic violence intervention, Am J Nurs 97(6):26,1997.

tern sinais de terem sofrido ofens as eorporais ounegligencia (por exemplo, sinais de malnutricao oupresenca de equimoses nos membros ou no troneo).Avalie se 0utente manifesta medo do c6njuge oucompanheiro, do prestador de cuidados, do progenitorau de crianca mais velha. Esteja atento a se 0eompa-nheiro ou 0prestador de cuidados tern antecedentes deviolencia, aleooIismo ou consumo de drogas. Es tadesempregado, doente ou sente-se frustrado naprestacao de euidados ao utente? Na rnaioria dosestados, e obrigatorio inforrnar os services sociaissempre que se suspeite de abuso ou negligencia,Quando se suspeite de abuso, 0utente deve ser entre-vistado em particular. 0 abuso e dificil de detectarporque, frequentemente, as vftimas nao apresentamqueixa nem infonnam que se encontram em situacaode abuso, E mais provavel que 0 utente revele eventuaisproblemas na ausencia do alegado agressor (Lynch,1997). Na Tabela 12-3. apresentam-se alguns indicado-re s cllnicos de abuso.

1 4. A b us o d e s ub sta n cia s. Habitualmente, o s profissionaisde saude tern dificu1dade em reconhecer utentes comhist6ria de abuso de alcool, de medicamentos deprescricao ou de substancias ilegais. 0 abuso desubstancias e urn problema transversal a todos osgrupos socioecon6micos. 0 problema pode nao sermanifesto numa unica consulta. Muitas vezes, s6 emvarias consultas se revelam eomportamentos quepoderiio ser confirmados com uma hist6ria bernsistematizada e 0exame fisico. Use uma abordagemafectiva e nao preconeeituosa, pois 0abuso de substan-cias envolve questoes emocionais e de estilo de vida. NaCaixa 12-3, apresentam-se situacoes em que e desuspeitar de abuso de substancias por parte do utente.Sempre que haja suspeita de abuso de substancias, fa~aas seguintes perguntas: J a alguma vez sentiu necessida-de de CORTAR it bebida ou ao consumo de substanci-as? IRRITA-SE com criticas que the fazem relativamen-te it bebida ou ao consumo de substanciasi J e t algumavez se sentiu mal ou CULPADO por beber ou consu-


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CAPITULO 12 Avaliac;:ao de Salida e Exame Fisico 257

mir substlncias? J e i alguma vez consumiu ou bebeu EMJ E J U M para acaim ar os nervos ou sentir-se norm al? Seresposta a duas ou m ais destas perguntas for afirrna-

~va,hi um a forte probabi1idad~ de abuso, pelo qued ev e c on sid era r fo rm as d e m ottv ar 0 u ten te p araprocurartratam ento (Stuart e L araia, 1998).

"~~ifii;aftrs,.Vitaisi ~~ ra g era l, o s sin ais ~ ~is sa o av alia do s (C ap 1tu :o s 11) antes! do exame f is ic o . 0posic ionarnento ou a deslocacao do utentej pede in te rf er ir n a obtencao d e v alo re s p re cis os , Hoi sin ais v i-. ta is e sp ec if ic os que tambem podem ser medidos durante aavalia~ a cada urn dos s is temas organicos,

~ .Altura e Pesor A altura e 0peso podem se r reflexo do nfvel g er a1 d e saride doiu te nte .A pes ag em e uma ava li ac ao de rotina, qu e e f ei ta du ran -; te os rastre ios de saude e nas c onsul ta s medicas, quer no con-:. s ult6 rio q ue r n os c en tro s c lin ic os. A altura e 0p eso sa o a va lia -e s de rotina na adm issao num a instituicao de sande, A o m e-di r a altura e 0peso de u rn h eb e ou um a crianca, esta a aval ia r 0seu c re scim en to e d ese nv olv im en to . N o id oso , a a ltu ra e0peso,ju ntam en te com a av alia ca o n utric io nal, sao im po rta nte s p aradeterminar a causa e 0trata me nto d e doenca crcnica , bem com opara avaliacao do idoso com dificuldades em se alimentar en ou tra s a ctiv id ad es fu nc io na is. E ste ja a te nto a evolucao geralda s altera~es na altura e no peso.o p eso d o u te nte , n orm alm en te , te m v aria co es diarias emfunr;:ao da perda ou da retencao de Iiquidos, A avaliacao faz 0rastreio de alteracoes de peso anom alas, P rim eiro, pergunteao utente a altura e 0p es o a ctu ai s. Av alie , tambem, aumentosau perdas de peso. Urn aumento de peso de 2,2 Kg num diapode indicar problem as de retencao de liq uid os. S e h ou ve ralteracao, avalie a quantid ade em causa; 0periodo de tem poem que se verificou a alteracao, e alteracao nos habitos ali-mentares, apetite, m edicam entos de prescricao e de vend a li-vre , ou sintom as fisicos. Pergunte ao utente se a alteracao depeso ou da form a fisica 0 preocupam.o utente deve ser pes ado sem pre a mesma hora, na mes-r na bal an ca e com a mesma roupa. Isto perm ite compararobjectivam ente os pesos subsequentes. A precisao das pesa-gens e fundam ental, porquanto as d ec is oe s m ed ic as e de en-fennagem podem basear-se nas a lte ra co es , U se balanca deeoluna para os utentes que consigam estar de pe , C alib re umabalanca de plataform a, levando os pesos de quilogram as e deg ra ma s a z ero . N iv ele 0brace da b alan ca e e sta bilize -o , aju s-t:mdo 0botao de calibracao, 0 utente deve m anter-se im obi-lizado na b alanca, L eve 0 peso de kg at e a rnarca de 22,S kgabaixo do peso do utente. E m seg uida, ajuste 0peso dos gra-m~ para equilibrar a balance com a aproximacao de 0,1 kg( Se td el e t a l., 1999). As b ala nc as e le ctro nic as c alib ra m-se au -tom aticam ente ap6s cada pesagem . Estas b ala nc as a pre se n-t am automat icamente 0peso no espaco de segundos.

Existem balancas pr6prias para m acas ou cadeiras, para~tentes que nao consigam estar de pe , D ep ois d e ser tra nsfe-ndo para a balanrya, 0utente e e le va do , a cima da cam a, porurn di spos it ivo hidraulico, sendo 0peso medido por braco

de balanca ou d ig it almen te . Hoi que ter m uita atencso natransferencia do utente para e da balanca.

as bebes devem ser pesados sempre na alcofa ou em ba-lancas de p la ta fo rma . Dispa 0 bebe e pese-o com fraldad es ca rta ve l s ec a, Posteriormente, ajuste 0peso em funcao dopeso da fralda para que 0valor seja preciso. M antenha a salaquente, para evitar resfriados. C oloque urn pano leve, ou pa-pel, sobre a balanca, para evitar infeccao cruzada por urinao u fe ze s. A o c olo ca r 0bebe na alcofa ou na plataform a, m an-tenha uma das maos, a fun de evitar q ue das ac id en tais. F arraa pesagem em gramas .

Para medir a altura de ur n uten te, que consiga estar de pe ,peca-lhe que se descalce. C olo que uma toalha de papel sobrea plataform a da balanca, para nao su jar o s p es. P erra ao u ten teq ue se m an ten ha d ireito . A p la ta fo rm a esta unida a p arte p os-terior da balanca por um a vareta metalica, qu e e movimen-tada sobre a cabeca d o u te nte . Meca a altura do utente emcentimetres.o utente que nao consiga estar de pe (urn bebe, po r exem-plo) e colocado em decubito dorsal sobre um a superfic ie fu-me . Ex is tem d is po siti vo s portateis que permitern medir a al-tu ra , c om p re cisiio . C olo qu e 0bebe sobre 0d isp ositiv o, e pecaa urn dos progenitores que Ihe segure a cabeca de encon tr o adobra que fica junto desta, Estique as pernas do bebe, comum a m ao sobre o s joelhos, e colo que a dobra inferior de en-contro aos pes do bebe (Figura 12-3). Registe 0comprimen-to do bebe com a aproximacao de O,S cm.

Sinais Sude SubstariUte nt es q ue fa ltam f re qu en tem en te a s consultasU te nt es q ue p ed em , f requen temente , just i ficacao para faltar aotrabalhoUtentes cujas que ixas pr inc ipais sa o ins6nia, "ferver em pouco

agua" ou dor qu e nao s e e nq ua dra n um tip o e sp ed fic oU te nte s q ue , f re qu en temen te , in vo cam ter perdido a prescri-~ ao m ed ic a (p ar e xemp lo , d e tra nq uiliz an te s, analgeslcos)au soli ci tam reabastecimentoUt en te s que r ec o rr em frequentemeute a UrgenciaU te nte s com h ist6 ria d e estar sem pre a mudar de m edico ouq ue tra zem c on sig o frascos de medica cao p re sc ri ta po r di-versos prof iss ionais de saudeU tentes com hist6ria de hemorragia gast ri nt es ti na l, U l ce rapeptica, panc re a ti te , c e lu li te , ou i nf ec~ ao r es p ir at 6r ia r ec o r-renteUtente s com f requente s doencas sexualmente transmissiveis, gra-videzes cornplicadas, abortos multiples ou disfuncao sexualU tentes com queixas de dor no peito ou palpitacoes, au comh is t6 ria d e admissao para excluir a pos sib il id ad e d e enfartedo miocardioUte nte s q ue referern a ctiv id ad es q ue o s colocam em risco deinfeccao do virus de Imunode f ic i enc ia h um an a (V IH )Uten te s c om an te c edent es f ami li ar es de dependenci es : h is t6 ri ad e a bu so sex ual, fisic o o u p sic o1 6g ico ; o u com p ro blem ass oc io -e c on6micos ou conj uga is

D ad os d e Mas te r S, Terpstra J K : Re cogni ti on a nd d ia gno si s. I n S hno llSH a nd o th ers : P r es cr ib in g d ru g s w i th a b us e l ia b il it y, R ic hmond, V a ,1 99 2, D SAM , MCV -VCU; a nd F rie dm a n L a nd o th ers : S ou rc e b oo k o fs ub s ta n ce a b us e a n d a d di ct io n , Ba lt imor e, 1996, Wi ll iams &Wilkins.


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258 UNIDADE III Principios da Pratica de Enfermageni

_ .,. : . . : : j j - .

FIGURA 12-3 M edir 0 com prim ento do b ebe (D e S eidel HM andothers: M o s by 's g u id e t o p h ys ic al e xa m in a ti on , ed 4, St Loui s, 1999,Mosby).

ITEGUMENTOSOS tegum entos sao constituidos por pele , unhas, cabelo ecouro cabeludo. Pode fazer, prim eiro, a observacao de todasas superfic ies cutaneas, ou avaliar a pele a medida que forexarn inando o s outros sistem as organicos. U se a observacao,a palpacao e 0olfacto para fazer a avaliacao da funo e dain te grid ad e d os te gu rn en to s.

PeleA avaliacao da pele pode revelar alteracoes de oxigenacao,circ ulac ao , n utric ao , h id ra ta cao , b ern c om o lesa o te cid ua l 10 -calizada. N o am biente hospitalar, a maioria dos utentes saoidoso s, debilitados, ou jov en s gravem ente doentes. E grandeo risco d e leso es c uta ne as re su lta nte s d e tra um atism o d a peledurante a prestacao de cuidados, por exposicao a pressaodurante a im ob ilizacao , ou ern reaccao a m edicacao usada notratarnento. Os utentes ern m aior risco sao os que apresen-tarn alteracoes neurol6gicas, doenca cr6nica, problem as or-topedicos, bern com o utentes co rn estado m ental dim in uido,m a oxigenacao tecidual, baixo debito cardfaco e nutricao in -sufic iente . O s u tentes ern lares e ern in stituicoes de cuidadosprolongados estao em risco de muitos destes problem as, de-pendendo do seu nivel de m obilidade e da presenya da doen-ya cr6nica. Paca a avaliacao de rotina da pele , observandoquanto a lesoes prim aries, ou incipientes, que possam desen-voIver-se . Se nao forem prestados cuidados adequados, as le-so es p rirn aria s p od em a gra va r-se ra pid arn en te , tran sfo rm an -do- se e rn l es oe s s ec unda ria s, 0que requer cuidados de enfer-m agem rnais extensos, P or e xemp lo , 0 desenvolvim en to deum a U lcera de pressao pode prolongar 0in tern arn en to h os-pitalar, a menos que haja prevencao ou deteccao precoce etra ta rn en to a de qu ad o.

A incidencia do m elanoma, uma forma agressiva de can-cro da pele , tem vindo a aumentar anualmente cerca de 4%desde 1973 (S ociedade Americana d e O nco logia, 2000). Pa -

ralelam ente , a incidencia de carcinom a de celulas basais edecelulas de descam acao com elevada taxa de cura tam bem t e maum entado. A s m alignidades cutaneas constituem asneoplasias m ais observadas em utentes. A avaliacao cutaneaexaustiva deve fazer parte do exam e de todos os utentes, sen-do que estes devem ser ensinados a rea1izar 0auto-exame(Caixa 12-4).o estado da pele do utente mostra se ha n ec essid ad e d eintervencao de enferm agem . U se os dados da apreciacao ini-cial para determ inar se existem anom alias, e 0tipo de m edi-d as d e h ig ie ne n ece ssaria s a m anutencao da integridade doste gumen to s (v er C ap itu lo 26). S e fo re m id en tifica da s a lters,yoes no estado dos tegum entos, a nutricao e a hidratacao ade-quadas passam a ser objectivos do tratam ento .

Para a observacao rigorosa da pele , e n ec es sa rio il um in a-yao adequada, sendo a luz natural ou de halogeneo a re co -mendada. No utente de pele escura, a luz solar e a melhorp ara d ete cta r alteracoes cutaneas (Talbot e Curtis, 1996). Ate mp era tu ra amb ie nte tambem pode ter influencia na ava-Iiacao da pele . Uma sala demasiado quente pode provo ca rvasodilatacao superfic ial, dando origem a aum ento do ruborcutaneo. U rn arnbiente frio pode causar, no utente m ais sen-siv el, c ia no se la bia l e no s le ito s u ng uea is (T alb ot e C utis, 1996).

t~.~~.,. ,.' '......], -m~~o~nu I~ E nsine 0 uten te a f azer mensa lmente 0 a uto -e xame d a pele, Id an do e sp ec ia l a te n~ ao a sin ais, m an ch as e sinais congenitos, R ec om en de a o u te nte q ue o bse rv e to da s as s upe rf ic ie s da pele. I

o me la noma c an ce rig eno c ome r;: apor ser wna p eq ue na n eo - !fo rm ac ao tip o s in al, que aw nenta de tam anho, m uda de cor, jtoma-se ulcerado e sangra. A simples r eg r a ABCD (Socledade I'Americ an a d e O nc olo gia , 2 00 0) c ham a aten~o para s in a is d ealerta:A de assimetria. 'B d e bo rdo ir re gu la r; b or do s ir re gu la re s, d en te a. do s ou i n - ldefinidos.C d e c or; a p igmen ta ca c n ao ~ u nifo nn e.D de diimetro. s up er io r a 6 mm. R ecome nd e ao utente que com uniqu e ao m edico alteracoesq ue se v erifiq ue m e m le we s c utsn ea s o u ferid a q ue n ao c ic a-trize. D~instru es ao u tente no sentido de preven ir 0 cancro dap el e, e vita ndo s ob re xpos ic ao s ola r: u sa r c ha pe u d e aba 1arga e

mangas c ompr ida s; ap li ca r p ro te c to r s ol ar de f ac to r (SPF) igualo u su pe rio r a 15, a pr ox imadamen te d e 15 em 15 minutos,an-te s c i a e xp os ir;a o a o s ol e d ep ois d e ir a a gu a ou d e tr an sp ira r:evitar exposicao directa ao sol entre as 10 e as 15 horas; naof aze r u sa d e lampada s u lt ra vi ole ta s, s ola ri os o u c omp ri rn id osbronzeadores. O s u te ntes id oso s e c om d eterm in ad as d oe nc as cronicas tbnte nd en cia p ar a c ic atr iz ac ao le nt a d e feridas, D c!!nstru es ao u tente para comunicar a o me dic o qualquerlesao qu e sangre ou nao c icat ri ze. Para tratar a p ele e xc es siv am en te se ca , re com en de a o u te nteque evite ligna q ue nte , s ah on ete a lc alin o e a ge nte s se ca nte s,como 0a lc oo l; q ue u se u rn s abon ete u ltr ag or do ( po r ex., Dove)e , d e poi s d o b anho , limpe a p ele s em e sfr eg ar .R e comende -l hequ e apl iq ue h id ra ta nte s, r eg uI armen te , e u se r oupa de algodao(Hardy, 1996).

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CAPITULO 12 Avaliac;ao de Salida e Exame Fisico 259

Use l uva s d es ca rt av ei s p ar a f az er a p al pa ca o, s e e st iv e rem) re se nt es l es oe s c ut an ea s a be rt as , pu ru le nt as ou exs udat iv as .? ar a q u e to da s a s s up er fic ie s c uta ne as s ejam obse rv ad as , 0rtente te rn q ue a ss um ir va ri as posi coes , a exam e inclui ob-; er va r; :a oda eol or ac ao , d a humidade, d a t empe ra tu ra , d a t ex -.u ra e d o tu rg or cu ta ne os, O bse rv e, ig ua lm en te, a lte rac oe szasculares. edem a e lesoes. Com cuid ad o, faca a palp acao demomalia s e re giste o s d ad os. as o do res, g era lm en te, o bse r-iT am - sen as p re ga s c uta ne as , c omo s eja n as ax ila s o u, n o c as o:l.amulher , n a regiao inframamaria,HIsTORIA C I 1 N I C A . An te s d e f az er a avaliacao da pe le , ques -tione 0 u te nte q ua nto a presenca de lesoes, erupcoes ousu fu sa o, e d ete rm in e s e a s a lte ra co es p od em e sta r a sso ci ad asa c al or , fr io , s tr es s, e xp osi ca o a s ub sta nc ia s t6 xic as o u a o s ol ,ou a n ov os pro du tos d erm ato 16 gico s. D eterm ine ain da seh ou ve altera ca o re ce nte n a co r d a p ele o u tra um atism o. S e 0u te nte tiv er e sta do e xp ost o a o s ol, impor ta s ab er s e u s ou p ro -t ec to r. C a so nao 0te nh a feito , h a q ue e nsin ar-lh e m an eira sde proteger a pel e. Aval ie , i gu almen te , qu an ta a a nt ec eden te salergicos, u so de med ic ament os topicos e ant ec eden te s f am i -l iaresde perturbacoes cutaneas graves.' I 5 0 . u : . A cor da p ele do co rpo difere d e reg iao p ara regiao , ed epe ss oa par a pes so a. Apes ar d as v ar ia co es i nd iv idu ai s, a c orc ia pele, geralmente, e un iform e po r tod o 0c or po . N a T ab ela12-4, apr es en tam-s e var ia co es c omuns. A p igmen ta ca o n or-m al v a ria e ntre co r d e m arfim e ro sa p alid o o u av erm elh ad o,na p esso a d e p ele b ra nc a, e en tre c astan ho c la ro e c asta nh oescuro ou preto , na de pele escura, E no rm al a p ele ter um aeoloracao mais e scu ra n a reg iiio d os jo elh os e d os c oto velo s.ocarclnomadas ceI.ulas basais observa-se maioritariamen-te em z on as d e p ele e xp os ta s a o so l e , f r eq ue nte rn en te , p or e leagredidas. No id os o, a p igmen ta ca o tem u rn d es en vo lv ime nta

irregular , provocando descoloracao da pel e. Ao fazer a observa-r ;: aod a p ele , e ste ja a te nto a o f ac to d e a c or d a p ele p od er e sta rc amu fl ad a po r cosmeticos ou agent es bronzeadores,

A avaliacao da cor da pele com eca em zonas da pele quen ao esta o e xp osta s ao so l, como seja a re gia o p alm ar. O bse r-v e se a p ele se a pre sen ta an orm alm en te p alid a o u esc ura . Emutentes d e pe le e scura, e mais dificil de te ct ar a lt er ac oe s c omop ali de z o u c ia no se , G e ra lme nte , a to na lid ad e o bs er va -s e me -lh or n as re gio es p alm ar e p la nta r, n os la bio s, n a lin gu a en osleito s u ng ueais. S ao freq uentes zon as d e acentu acao da cor(hiperpigmentacao) e d e dim in uicao d a co r (h ip opigm en -tacao), Em u te n te s d e p ele e scu ra, a s r ug as e o s v in eo s d a p elesa o mais escuros q ue no resto d o co rpo .

Observe os loca is em que a s a nomal ia s s ao ma is f ac ilmen teid en tif ic ad as. P or e xemplo , a p alid ez o bs er va -s e ma is facil-m ente n a face, nas mucosas orais (boca) , conjunt ivas e leitosu ng ue ai s, e nq ua nto a c ia no se e ma is v is iv el no s l ab io s, l ei ta su ng ue ai s, n as c on ju ntiv as e re gia o p alma r.

P ar a r ec on he ce r a p alid ez n o u te nte d e p ele e sc ur a, o bs er -v e se a pele castan ha, no rm al. ap resen ta u ma colo racao cas-ta nh a- ama re la da , e a p ele n eg ra . n ormal, uma c olo ra ca o a ci n-z en ta da . Av alie , ig ua lme nte , o s la bio s, o s le ito s u ng ue ais e a sm uc osa s q uan ta a p alid ez g en era liz ad a. S e e sta e stiv er p re-sen te , as m uc osa s a pre sen tam uma coloracao cinzenta escu-ra, N a avaliacao da cianose em pessoa de pele escura, deveobservar regioes d e me no r p igmen ta ca o ( co nju ntiv a, escle-r 6tic a, mu co sa o ra l, lin gu a, la bio s, le ito s u ng ue ais e r eg io esp alma r e p la nta r). Alem disso, con fu me estes dado s com asman if es ta co es c li ni ca s (Ta lbo t e Cu rt is , 1996).

a m elho r local p ara fazer aobservacao quanta a icterlcia(coloracao amarela-a laranjada) e a e sc le r6 ti ca . A h ip er em i ar ea ct iv a, n ormal , o u r ub or , o bs er va -se ma is f re qu en temen teem reg io es ex po stas a p re ssa o, como 0sacro, 0c alca ne a e 0g ra nd e tro ca nter (C ap itu lo 3 4).

Causas Locals de Aval~Azulada (c ianose ) Q u an tid ad e a um en ta da d e Doen ca e ar df ac a ou pulmona r, Leitos ungueais.Iabios, boca.

hemoglobina desoxigenada ambiente frio pele (casos g raves)( as soc iada a h ipoxi a)Palidez (falta d e c or) Quantidade reduzida de oxi- Anem ia Face, conjuntivas, le itos

-hemoglobin a ungueais, regiao palmarVis ibi lidad.e reduz ida de oxi- Choque Pele , leitos ungueais,-hemoglobina por rna conjuntivas, labios

P e r d a de pigmentao c i rculacao sangufneaVitiligo Doenca congenita au auto- Zona de manchas na pele da-im un e q ue p ro vo ca falta de face, das maos, dos braces

Amarela-alaranjada ( icterfda) pigmentoA um en to d e d ep 6sito s d e Doenc a hepa ti ca , de st ru ic ao Es cl er ot ic a , mucos as , pe leb il ir rub ina nos t ec idos dos er it r6ci tosVerme lha (e ri tema) V is ib il id ad e a ume nta da d a oxi - Feb re , t raumat ismo d ir ec to , Fac e, z ona de t raumat ismo,h emoglo bin a, p ro vo cada p ar r ubor, i ng es ta o d e a lc oo l s ac ra , ombros, ou tr osv as od ila ta ca o a u a um en to d a lo ca ls , c omuns , d e u lc er as

Bronzeada circulacao sangulnea de pressaoAumento de melanina Bronzeamento solar, gravidez Zonas expostas ao sol: f ace,brao;:os,areolas,rnarrUlos

I- - i -- ,! ~

I; ,I'


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I II IIIi' ter 0aspecto de pequenas lascas, tipo caspa, que sedesprendetnda pele quando esta e ligeiramente esfregada, ou de placas, 8e.melhantes a escamas, que se desprendem facilmente da super.

fide da pele. Considera-se que amb as a s s itu ac oe s indicam p e t eanormalmente seca (Hardy, 1996). A pele excessivamente s e r ae frequente no idoso e em pessoas que usam quantidades ex .cessivas de sabao no banho. Falta de humidade, exposi~,~'~lar, tabagismo, stress, sudacao excessiva e desidratacao slioou -tros dos factores que causam pele seca (Hardy, 1996).A s e c u r aexcessiva pode agravar problemas de pele existentes.

260 UNIDADE III Princrpios da Pl 'Ut iC8 de Enfonnagem

Observe quanto a eventuais manchas ou zonas de variacaoda cor dapele.As a l te racoes Ioca l izadas , como palidez au eritema(coloracao vermelha), podem indicar alteracoes circulat6rias.Por exemplo, uma zona de eritema pode ser causada porvasodilatacao localizada, originada por queimadura solar oufebre. Na pessoa de pele escura nao e facil observar 0 eritema,pelo que tern de se fazer palpacao da zona, para verificar seestase apresenta quente e, consequentemente, se esta presente in-flamacao cutanea (Talbot e Curtis, 1996). Uma zona, numa ex-tremidade, que seapresente anormalmente palida pode ser con-sequencia de obstrucao arterial ou edema. Impoe-se perguntarao utente se tern notado alteracoes na cor da pele.

Urn tipo de dados, cada vez mais comuns, sao os associa-dos a utentes com dependencia de substancias quimicas,designadamente, que se injectam. Pode ser dificil reconhecersinais e sintomas ap6s urn s6 exame, 0utente que se injectarepetidas vezes pode apresentar zonas edematosas, ruboriza-das e quentes nos membros superiores e inferiores. Isto con-figura injeccoes recentes, Os locais de injeccoes antigas apre-sentam -se como zonas hiperpigmentadas e reluzentes, ou comcicatrizes. Na Tabela 12-5, apresentam-se alguns dos outrosdados fisicos relacionados com 0 abuso de substancias,HIDRATAc;:AO. A hidratacao da pele e das mucosas e de-monstrativa de desequilibrios hidroelectroliticos, alteracoes nomeio ambiente e da regulacao da temperatura corporal. Ahidratacao diz respeito a humidade e oleosidade. A pele nor-malmente e macia e seca.As zonas de pregas cutaneas, par exem-plo as axilas, normalmente sao h um id as, S ud ac ao e oleosidademinimas devem estar presentes (Seidel et al., 1999).A sudacaoaumentada pode estar associada a actividade, ambientes quen-tes, obesidade, ansiedade ou e xc it ac ao . N ao use luvas para fazera palpacao da s superficies cutaneas, e observe se a pele se apre-senta macia, seca,com crostas e descamada. A descamacao pode

Dados Fisicos da Pele ~ndicativos~D11fdeAbuso de Substaneias 11_Sistema Org in ico Substinc .ia Habitualmente AssociadaDiaforese Sedatives hipn6ticos (incluindo

alcool)Alcool, estimulantesAlcool

Aranhas vascularesQueimaduras (espe-

cialmente nos dedos)Marcas de agulhaContusoes, escoriacoes,

cortes, cicatrizes'Iatuagens "caseiras"

OpiaceosAlcool, outros sedativos hipn6ti-

cosCocaina, opiaceos injectdveis

(impede a deteccao de locais deinjeccao)

Alcoolumento davascularidade da face

Pele ruborizada, seca Fenciclidina (PCP)Modificada de Caulken-Burnett I: Primary care screening for substanceabuse, Nurse praa ] 9(6):42, 1994; e Fiedman L and others: S o ur ce b o oko f s ub st rm c e a b us e a n d a d di ct io n , Baltimore, 1996, Williams &Wllk:ins.

TEMPERATURA. A temperatura da pele depende da quan.tidade de sangue que circula pela derme. 0aumento ou adiminuicao da temperatura da pele reflecte aumento ou d i-minuicao do fluxo sanguineo. 0 eritema localizado, ou ru-bor, da pele e acompanhado, frequentemente, de aumentoda respectiva temperatura. Uma diminuicao da temperatlDrnsignifica fluxo sanguineo diminuido, Importa salientar quese a sala de observacao estiver fria, a temperatura e a cor c iapele do utente podem ser afectadas.

Para fazer uma avaliacao rigorosa da temperatura, palpe apele com 0 dorso da mao. Compare as partes contralaterais.Normalmente, a pele e quente. A temperatura da pele pode setigual por todo 0 corpo ou pode divergir numa dada regiao,Deve-se avaliar sempre a temperatura da pele de utentes emrisco de alteracao da circulacao, por exemplo, ap6s aplicacao d egesso au cirurgia vascular. Ao verificar que um a re gia o da pelese apresenta quente e eritematosa, poder-se-a estar a detectarprecocemente uma Ulcera de pressao de grau I.' fExTuRA. A textura consiste nas caracterlsticas da superfi-de e das estruturas mais profundas da pele. Para determinarse a pele de urn utente se apresenta acetinada ou a sp er a, f in aou espessa, com ou sem elasticidade, e endurecida (comcalosidade) ou macia, palpe levemente com a ponta dos de-dos. A pele, geralmente, tern uma textura macia, acetinada etlexivel, na crianca e no adulto. No entanto, a textura, nor-malmente, nao e uniforme, As regioes palmar e plantar tbntendencia a ser mais espessas. No idoso, a pele torna-seenrugada e nao-depressivel devido a diminuicao de colag~.(nio, tecido adiposo subcutaneo e glandulas sudoriparas.

As alteracoes localizadas podem ser consequencia de trau-matismo, feridas cirurgicas ou lesoes, Sea textura apresentarirregularidades, por exemplo cicatrizes au eridurecimento,pergunte ao utente se sofreu traumatismo cutaneo recente. Apalpacao profunda pode revelar irregularidades, como sejaamolecimento au zonas localizadas de endurecimento, E r e -quentemente, uma consequencia de injeccoes sucessivas,TuRGOR. 0 turgor, que e a elasticidade da pele, pode apre-sentar-se diminuido devido a edema ou desidratacao. Nor-malmente, a pele perde elasticidade com a idade. Para avaIiaro turgor cu taneo, faca, com a ponta dos dedos, uma prega napele, do lado posterior do antebraco ou da regiao do esterno-esolte (Figura 12-4). Normalmente, a pele eleva-se facilmentee regressa imediatamente a sua posicao normal, Se 0turgorestiver diminuido, a pele fica escura ou com marcas da prega

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CAPiTULO 12 Avaliacao de Sande e Exame Fisico 261

FIGURA I 2~4 Avaliao do t ur go r c u taneo .

feita.No u tente com turgor diminuido, a pde nao te rn c ap a-.c idade de recuperar da sua deterioracao normal . 0 turgord immu ido p re di sp o e 0 u ten te p ara so lu co es d e co ntin uid ad e.\& ~~ ~tn .A .n ;[I)AU I::', A c irc ula ca o d a p ele te rn in flu en cia n ac o r , em zonas localizadas, e no aparecimento de vasos san-guineas sup erficiais. C om a idade, os capilares tornam -se fra-geis. Ai; zonas de pressao localizada, com o acontece depoisd e a p essoa ter estado deitada ou sentada na m esm a posicao,a pre sen ta m-se a ve rm elh ad as, ro sa da s o u p alid as (v er C ap itu lo34J.As petequias sa o pequenfssimas m anchas verm eIhas oupurpura, na pele , causadas por pequenas hem orragias nas ca-m a da s d a p ele . Ai; petequias podem ser indicativas de pertur-bacoes g rav es d a c oa gu la cao sa ng uin ea , re ac co es m ed icame n-to sa s a u d oe nc a h ep atic a.EDEM A. Certas zonas da pele tornam-se inchadas, ou ede-m ato sas, por acum ulacao de liquido no s tecido s. T rau matis-mo directo e alteracao do retorno venoso sao duas causascomuns de edema. Inspeccione as zonas de edema quanto alocalizar;:ao, c or e forma. A form acao de edema separa a su-perflc ie da pele das camadas vascular e pigroentada, ca-muflando assim a cor da pele . A pele edematosa tambem sea pre se nta estic ad a e re lu ze nte, P alp e a s z on as e dem ato sa s p aradeterm inar a m obilidade, a consistencia e a elastic idade. Se,ao exercer pressao com urn dedo, este deixar urna depressaona zo na edem ato sa, estam os perante e de ma c om g od et. Paraavaliar 0edem a com gode t , e xe r< ;: ap re ss ao c om 0p olegar so-bre a zona edematosa, durante varios segundos, e alivie . Aprofund idade d a depressao , registada em m ilim etro s (S eidelet al., 199 9 ), d et erm in a 0 grau do edema. Por exemplo, 0edema +1 corresponde a uma profundidade de 2 mm e 0edema +2 a 4 mm (ver F igura 12 -41).~ E S O r u t . N orm alm ente , a pele esta isenta de lesoes, a ex:cep-c a o das vu lgares sard as ou alteracoes re lacio nadas corn a ida-de , com o seja m anchas da pele ou queratose senil (espessa-m ~nte da pele), hem angiom a eruptive (papulas verm elho-- V l V O ) , e verrugas atr6ficas. A s Iesoes pod em ser prim arias(~uando ocorrem como manifestacoes espontaneas inci-plentes de urn processo patologico), com o a papula de picada

de insecto, ou secundarias (resultantes de posterior form a-r;:ao d e traurnatism o de um a lesao primaria), como a Ulcerade pressao, Q uando se detecta uma lesao, h o i qu e obs er va -laqu an to a co r, localizacao, textura, dim ensao, form a, tip o (C ai-xa 12-5), disposicao (por ex., agregada ou linear) e distribui-c ;:a o(lo ca liz ad a o u g en era liz ad a). S e e stiv er p re se nte e x:su da do ,ob serve-o q uanta a co r, o dor, q uantidade e consistencia, M ecaa d imensao d a Iesao com um a pequena regua, flexfvel e t ran s-parente , com graduacao em centim etros. M eca a altura, a lar-gura e a profundidade das lesoes,

A palpacao p erm ite d eterm inar a m ob ilidade, 0contor-no (aplanada, protuberante ou afundada) e a consistencia(m ole ou dura) d a lesao, Palpe Ievem ente, abrangendo toda aextensao da lesao. Se esta apresentar hum idade ou liquidoexsudativo, use luvas para fazer a palpacao. E ste ja atento a seo utente se queixa de sensibilidade durante a palpacao. E fre-quente as lesoes malignas sofrerem alteracao da cor e do ta-manho. As anomalia s, e sp ec ia lme nte lesoes c u ja s c a rac te ri s-ticas (por ex., co r au tam an ho) tenham mudado, devem sercom unicadas ao m edico, para urn ex:am e m ais profundo.Pelos, Cabelo e Couro CabeludoUma bo a ilum inacao perm ite-lh e insp eccio nar 0 estado e adistribuicao dos pelos do corpo, bern com o a integridade doc ou ro c ab elu do . A a va lia ca o d os p elo s e fe ita em todas as fa-ses d o exame, E xam ine a distrib uicao, a esp essura, a tex:tura ea Iubrificacao do s pelo s.A lem d isso, observe 0 c ou ro c ab elu -do quanto a infeccao au infestacao.HISTORIA CLlNICA. Faca perguntas como ~ que seguem :Tern notado alteracao no crescimento ou perda de cabelo?A lteracao na textura ou na cor? Q ue tipo de produtos capila-res usa? Recentemente , fez quim ioterapia (farmacos quepodem provo car queda de cabelo) ou tom ou vasodilatadores(m inoxidil) para crescimento do cabelo? Tern notado alte-rac;:ao n a alim entacao ou no apetite? Se 0 u te nte tiv er p eru ca ,esta deve set re tirada, se a observacao do couro cabeludo forfundamental .IN SPEa;:AO. Durante a inspeccao, explique que pode havernecessidade de separar partes de cabelo , para detectar ano-malias, Em prim eiro lugar, inspeccione a distribuicao, a es-pessura, a tex:tura e a lubrificacao dos pelos, N orm ahnente,os pelos tern um a distribuicao uniform e, nao sao ex:cessiva-m ente secos nem oleosos, e sao flexiveis. Ao s ep ara r p arte sdo cabelo, observe-o quanta a cor e grossura. 0 cabelo nor-mal e preto, castan ho, ruiv o, louro, ou de diferentes tons d es-tas cores. 0 cab elo e grosse o u fino , e brilhante. E xistem v ari-acoes norm ais na forma das fibras pilosas. 0 cabelo pode serliso, encaracolado ou ondulado. 0 cabelo de pessoas de racan eg ra , g er alme nte , e m ais espesso e roais seco que 0de p es-soas d e raca bran ca.

Com a idade, 0 cabelo torna-se grisalho, branco ou am a-re lado. Tambem fica mais fino, tal com o os pelos das axi las eda regiao pubica, No hom em idoso, verifica-se perda de p~-los na face, ao passo que na m ulher idosa pode haver aumen-to de pelos no m ento e na regiao supralabial.

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262 U NIDA DE III Princtpios cla Pratica de Eniermugern

Macula: alteracao plana, nao-palpavel,c ia cor da pele, inferior a 1em (por ex.,sardas, petequias)

Tumor: rnassa s6lida cuja profundidadepode estender-se ao tecido subcutaneo,superior a cerca de 1 a 2 em (par ex.,epiteliorna)

Pustula: elevacao circunscrita da pele,semelhante a vesicula, mas preenchidacom pus, de tamanho variavel (par ex.,acne, infeccao estafiloc6cica)

Papular elevayao s6 lida, pa lpave l, c i rcuns -crita, da pele, inferior a 0,5 em (par ex.,nevus elevado)

Papul a u rt ic ar if orme a re a elevada ou edemasuperficial Iocalizado, de forma irregular,de tamanho variavel (par ex., urticaria, pi-eada de mosquito)

Ulce ra: so lucao de eontinuidade profun-da, na pele, que pode estender-se a derrnee,frequentemente, sangra e forma cicatriz,tamanho variavel (par ex., Ulceravaricosa)

N6dulo: massa solida, elevada, mais pro-funda e mais firme que a p apul a, e nt re0,2 e 0,5 em (par ex., verruga)

Vesicula: elevacao circunscrita da pele,com serosidade, inferior a 0 ,5 em (por ex ,herpes simplex, variceJa)

o eabelo pode sofrer alteracoes na espessura, na textura ena Iubrificacao. Perturbacoes, como doenca febril au do courocabeludo, podem provo car queda de cabelo. Certas doencas,par exemplo, doencas da tiroide, podem alterar 0estado docabelo, tomando-o fino e quebradico, A calvicie (alopecia)ou a diminuicao da densidade do cabelo, geralmente, estaoassociadas a predisposicao genetica e perturbacoes end6-crinas, como seja a diabetes ou, inclusivamente, a menopau-sa. A rna nutricao pode tornar 0 cabelo aspero, baco, seco efino. 0 eabelo e lubrificado pela gordura das glandulas seba-eeas. Cabelo excessivamente oleoso esta associado a esti-mulacao de androgenios, Com a idade e 0 usa excessivo deprodutos quimicos, 0cabelo torna-se seen e quebradico.

At ro fi a: p er da de espessura da p el e, emque esta perde a capacidade natural deformar prega e fica com aspecto brilhan-te e translucido, tamanho variavel (porex., insuficiencia arterial)

A quantidade de pelos que revestem os membros podediminuir com 0envelhecimento e insuficiencia arterial, sen-do mais frequente nos membros inferiores. Na mulher, a perdade pelos nos membros inferiores njio deve ser confundidacom depilacao,

Inspeccione 0couro cabeludo quanto a lesoes, pois estaspodem passar despercebidas num cabelo espesso. 0 courocabeludo, geralmente, e macio, nao elastico e de coloracaouniforme. Sese separarem, euidadosamente, fios de cabelc, epossivel examina-lo, detalhadamente, para deteccao de possi-veis lesoes. Esteja atento a s caracterfsticas dessa mesmas l e s o e s .Se forem detectadas massas ou equimoses, deve-se pergun-tar ao utente se sofreu traumatismo craniano recentemente.


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CAPiTULO 12 AvaliaQao de Sande e Exame Fisico 263

Pode ser n eces sa ri o dar in stru co es a o u te nte s ob re m ed id as d ehigiene basica, inclusive como lavar e pentear 0cabelo (verCapitu lo 26).o utente com pediculos na cabeca deve ser ensinado a lavarbem 0c ab el o c om champ e p ed ic uli ci da (a venda nas farma-mas) e dgua fria, e a pentear-se meticulosamente com urn pen-te de dentes finos (seguir as instrucoes do produto) que deves er d ei ta do for a.

, Depois de penteado, retirar asIendeasou casulos,queperma-neceram, compinca ou com asunhas. Uma solucao diluida devinagre e agua pode contribuir para soltar as Iendeas,

D~instru~Oes ao utente eprogenitores sobre formas de redu-zi r a transmissaode pediculos:Nao partilhar artigos de higiene pessoal com terceiros.Aspirar meticulosamente todos os tapetes, assentos do au-tom6vel, a lm ofad as, m 6v eis e soalho, e deitar fora 0saco,Se os progenitores nao t iv er em mei os p ar a m an da r limpar aseconem possuirem aspirador, todos os artigos que naop ossam se r l ava do s d ev em se r co lo ca do s em sa co s de plas-tico, q ue d ev em p ermane ce r f ec ha do s durante 2 semanas ,Lavarbernasmaos.La va r todo 0vestuario, roupa de cama e atoalhados em aguaquente e s ab ae , e s ec ar a temperatura e levada dur an te , p elomenos, 20 minutos. Os artigos que nao puderem ser lava-dos devem ser limpos a seco,

Nao usar insecticida. Em c as o d e t re nsmi ss ao d e p ed ic ul os par via sexual, alerte 0utente para a necessidade de informar 0parceiro,

,', Evite 0 contacto fisico com pessoas infestadas e respectivospertences, espec ia lmente vestuar io e roupa de cama.

frequente encontrarern-se sinais no couro cabeludo. 0utente deve ser avisado de que, ao pentear-se ou escovar 0cabelo,aqueles podern sangrar, 0 couro cabeludo escarnosoou secomuitas vezes e provocado por caspa ou psoriase.

A inspeco atenta dos foliculos do cabelo e dos pelos daregiao ptibica pode revelar a existencia de pediculos ou ou-tros parasitas, Ospediculos deixam os ovos no pelo (cabelo).Os pediculos da cabeca e do corpo sao minuscules e de corbranco-acinzentada. Os chatos tern pernas verrnelhas. Os ovosdos pediculos parecem parttculas de caspa, ovaladas, mas 0piolho em si mesmo e diflcil de ver. Observe quanto a pica-d a s ou eruprroes pustulosas nos follculos e em zonas de jun-'filode superficies cutaneas, como nas regioes posterior doouvido e inguinal Perante a deteccao de pediculos, impoe-setratamento imediato (Caixa 12-6).l!Itbaso estado das unhas pode ser reflexo do estado de saude geral,doestado nutricional, da actividade pro fissional da pessoa, e~oscuidados dispensados. A parte mais visivel da unha con-SiSt: na camada transparente de celulas epiteliais que revesteo leito ungueal. n a vascularidade do leito ungueal que sedevea cor sUbjacente a unha. A zona esbranquicada em forma de~tescente,na base do leito ungueal, a partir da qual a unha seesenvolve, chama-se lunula,

FIGURA 12-5 Faixas pigmentadas na unha de utente de peleescura (De Seide l HM and others: M o sb y's g ui de t o p h ys ic alexamination, ed 4, St. Louis, 1999, Mosby).

H IS TO R IA C L tN lC A . Antes de iniciar a avaliacao das unhas,pergunte ao utente se sofreu recentemente algum trawnatis-mo. Uma pancada na unha pode alterar-lhe a forma ou 0crescimento, bem como causar perda total ou parcial da mes-mao 0 utente deve, igualmente, descrever os cuidados quedispensa as unbas. Cuidados inadequados podern agredir asunhas e as cuticulas. Tambem e importante saber se0utentetern unhas posticas, acrilicas au celu16sicas, wna vez que es-tas podem ser areas de desenvolvimento de fungos. Pergunteao utente se notou alteracoes no aspecto ou no crescimentodas unhas. Estas alteracoes podem ter wna evolucao lenta,Sera conveniente saber se se trata de urn utente em risco deproblemas nas unhas au no pe (por exemplo, diabetes, doen-ca vascular periferica ou idade avancada), porquanto estestern influencia nos cuidados de higiene recomendados.IN SP EC

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