AVANÇOS NA ENFERMAGEM GLOBAL O PAPEL CRITICA DA ENFERMAGEM NA CIÊNCIA DE

IMPLEMENTAÇÃO Sarah Gimbel, PhD, MPH

Departamento de Enfermagem de Familia e Criança

Directora Centro de Saúde Global de Enfermagem

Universidade de Washington

Objectivos

1. Saude Global

2. Introdução a Ciência de Implementação e Pesquisa Operacional

Aprofundar a necesidade de inclusão da enfermagem

Saude Global

Parte 1:

Uma área de estudo, pesquisa e prática

que prioriza a melhoria da saúde e a

obtenção de equidade em saúde para todas

as pessoas do mundo

Koplan, 2009

Parte 2:

Ciência da

Implementação com

enfoco ao Pesquisa

Operacional

Ciência da Implementação

Definição: Uma abordagem sistemática e

científica para perguntar e responder as

perguntas sobre como fazer chegar “o que

funciona” às pessoas mais atempadamente,

com maior fidelidade, eficiência e cobertura.

Uma abordagem analítica para entender o

processo de:

Desenvolvimento da intervenção implementar

expansão massiva

Nível Global:

30-50% não tem acesso aos medicamentos

essenciais

40-50% sem cobertura de PAV na África Sub-

Sahariana

70-90% sem cobertura do CPN integrada

pTV, TIP, Sífilis

40% do elegíveis sem TARV (2013)

Conhecimento ≠ Práctica

Ciência da Implementação enfrente a Lacuna ‘Saber-Fazer

Ciência da Implementação Lacuna ‘Saber-Fazer’

>10 milhões de mortes anuais por

doenças com estratégicas eficazes

de prevenção ou tratamentos, de

baixo custo

Mortes anuais devido:

Malaria (1 milhão)

Doenças preveníeis antes de 5

anos da vida (6 milhões)

Mortalidade materna (½ milhão)

HIV (3 milhões)

Mortalidade intra-hospitalar

Desafios: Traduzir pesquisas em pratica, dentro de programas de

saúde

Prestar intervenções cientificamente provados no “mundo real”

Porque? Pesquisas geralmente acontece em ambientes controlados

Amostras homogéneas, intervenções rígidas

Programas de saúde existem em realidades complexos Clientes heterogenias, ambientes múltiplos

Dependente de contextos externos do sistema de saúde i.e. política, disponibilidade de recursos ($ e pessoal), percepções da

comunidade

Enfrente os desafios na pesquisa em sistemas de saúde

O que influencia a implementação? Qual é o papel da ciência de implementação?

Queremos medir o impacto, mas também explicar a variabilidade em termos de implementação

Mozambique experience (cART)

O que influencia a implementação? Qual é o papel da ciência de implementação?

Queremos medir o impacto, mas também explicar a variabilidade em termos de implementação:

Por que houve mudança ou não (utilização, aceitabilidade por parte do pessoal de saúde ou pacientes, mudança de pessoal, custos, etc.)

Quais são os componentes chaves para a intervenção funcionar?

Qual e a sustentabilidade do intervenção?

Queremos informar a expansão

Porque? Constrangimentos na Implementação

• Vacinas

• Cuidados

SMI

• Consultas

externas

• Cirguria

básicas

Engarrafamento da implementação

Vacinas

Cuidados SMI

Consultas externas

Cirguria básicas

Novas estratégicas

Microbiocidas, ferramentas

da prevenção de HIV

Meios de diagnosticar e

tratar malaria, TB

Novas terapias

>10 novas vacinas

Medicamentos para

doenças negligizadas

14

Financiamento para Saude Global,

1990-2011

Source: http://www.healthmetricsandevaluation.org/publications/presentation/financing-

global-health-2011-continued-growth-mdg-deadline-approaches

Abordagem da Ciência da Implementação

Economia

Antropologia

Enfermagem

Pesquisa Operacional

Educacao

Ciência de gestão

Sociologia

Ciência da disseminação

Adaptado de: Kim J, Bridging the Implementation Gap in Global Health, 2009 NIH Conference on

Science of Dissemination and Implementation

Sistemas

de

Saúde

Multi-

disciplinaria

Ciência de Implementação

Uma rosa (ainda crescendo) por muitos nomes….. Ciência da Entrega

Pesquisa em Sistemas de Saúde

Pesquisa de Melhoria da Qualidade

Pesquisa de Implementação

Pesquisa de Difusão/Diseminação

Pesquisa Operacional

Ciência de Expansão

Pesquisa dos Resultados

Investigação Translacional

Tradução de Conhecimento

Ciência do Programa

Qual e a diferença entre tipos de

investigação nos sistemas de saúde?

o Todos pesquisas pretende melhorar a saúde

o Todos tipos de pesquisas pode usar metodologias semelhantes, e.g., Quantitativo, qualitativo, inquéritos, grupos de foco, etc

o A diferença principal = foco e objetivos

Papel dos sistemas de saúde na lacuna

‘saber-fazer’

‘Descobrir’ (ciência básica)

(T1)

Desenvolver tecnologias

(T2)

Aplicação

(T3)

Melhorar a saúde

(T4)

Qual e a patofisiológia?

Qual e o diagnostico e intervenção apropriada?

Se a intervenção e modelo de intervenção funciona como desejado?

Como asseguramos o melhor aplicação da intervenção para todos?

Domínio da investigação para melhoria sistemas

de saúde Remme, et al, PLoS Medicine Nov 2010

Tipo (Domínio) de Investigação

Sistemas de saúde

Implementação

Operacional

Utilizadores dos resultados

Provedores de saúde

Gestores das programas Fazedores das políticas

e gestores nacionais

Utilidade dos resultados

Local Abrangente

E Porque Enfermeiras?

80% de pessoal de

saúde globalmente

90% dos cuidados,

especialmente nas

areas menos

favorecidas e rurais

Nivel de US e

distrital

Papel chave na

implementação

Aonde estão as Enfermeiras na

Sistema de Saúde?

Atraves do

sistema

Hospital

Central

Quaternario (1-<1%)

Secondarias (4- 3%)

Hospitais Rurais

Primarias (142- 97%)

CS Urbanos (12 )

CS Rurais Tipo I (10 )

CS Rurais Tipo II (93)

Postos de Saude (27)

Serviços

especializadas e

consultas internas

Consultas internas

e externas,

pequenas cirgurias

CPN/PF, PAV,

maternidade,

consultas externas

Enfermeiras são os provedores essencias de serviços

de SMI (Ex. Provincia de Sofala, Moçambique)

76%

(331/435)

57%

(111/195)

54%

(447/821)

RNs

Pesquisa Operacional

Objetivo e explorar e melhorar o seu

sistema

Normalmente desenhado e conduzido

por trabalhadores de saúde e

gestores locais

Eg. Enfermeiras

Os problemas de Pesquisa Operacional são

problemas programáticas

Problema Programática Muitas gestantes HIV+ não inicia

tratamento para PTV depois de

testagem de HIV

Pergunta de pesquisa

programática Como pode ser organizados

os serviços para melhorar

utilização desse tratamento

para PTV?

Pergunta de pesquisa

não-programática Porque as gestantes não

inicia tratamento para

prevenir TV?

Ferramentas de Pesquisa Operacional

Ferramentos de Pesquisa Opercional são

o domino das enfermeiras

Mapeamento de Fluxo

Analis de Cascata

Melhoria de Qualidade Continua

Identificar engarrafamentos e possiveis

solucoes

Implementar e Avaliar

Ex. Analises das sistemas para desenhar atividades

de melhorar TARV em Mocambique

Mudança para TARV/cuidados crônicos levou novos

desafios

Sistema vista como uma seria de etapas ligadas

Exemplo duma abordagem para identificar aonde

por ênfase para os melhoramentos

Exemplo: Baixo numero de pacientes

iniciando TARV, Beira 2003-2005

Media de pacientes iniciando com TARV mensalmente, por trimestre

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

T1 2003 T2 2003 T3 2003 T4 2003 T1 2004 T2 2004 T3 2004 T4 2004 T1 2005 T2 2005 T3 2005

Trimestre

Med

ia d

e p

acie

nte

s in

icia

nd

o c

om

TA

RV

men

salm

en

te

Programa nacional

de TARV

Abertura de HdD

Beira (2/03)

Como e que o Analise de Cascata pode

ajudar?

Identificação do Problema

Geração das Soluções

Testagem

Disseminação

7

Identificar os passos necessários no

sistema de saúde

Sítios de testagem

para HIV

ATS

CD

Grávidas

Sítios do

TARV Avaliação clínico

(CD4)

Jovens

Comunidade

Pacientes TB

Internadas Hospital

SAAJ

PTV

STEP 1

Testar para

HIV

STEP 2

Chegar ao

sitio do

TARV

STEP 3

Fazer o CD4

STEP 4

Iniciar o

TARV

Aderir aos

cuidados Aderir ao

TARV

Iniciar

elegíveis com

TARV

Exemplo: Baixo numero de pacientes

iniciando TARV, Beira 2003-2005

Media de pacientes iniciando com TARV mensalmente, por trimestre

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

T1 2003 T2 2003 T3 2003 T4 2003 T1 2004 T2 2004 T3 2004 T4 2004 T1 2005 T2 2005 T3 2005

Trimestre

Med

ia d

e p

acie

nte

s in

icia

nd

o c

om

TA

RV

men

salm

en

te

Programa nacional

de TARV

Abertura de HdD

Beira (2/03)

1. Identificar problema do programa

Identificação do ‘problema’ através do M & A rotineira

Registros de area clinico

Sistema unico (SUS)

Utilização (e reforço) dos sistemas de informação rotineiro e critica

Cascata de servicos

Aonde há perdas de pacientes?

Fluxo mensal através o sistema de HIV na Beira e Chimoio,

Moçambique, Jun 04 - Set 05

HIV+

Inscritos no HdD

(59%)

Fizeram o CD4

(78%)

Elegíveis para TARV

(48%)

Iniciaram TARV

(46%)

0

100

200

300

400

500

600

700

Med

ia d

e p

acie

nte

s p

or

mês

Passo 1

Passo 2

Passo 3

Passo 4

Como e que o Mapeamento de Fluxo pode

ajudar?

Identificação do Problema

Geração das Soluções

Testagem

Disseminação

7

2. Como desenvolver uma solução de programa

Entendimento mais profundo não é suficiente

Melhor pode ser…

Melhor acesso ao serviços

Melhor qualidade

Limitar os custos (estratégias custo-efectiva)

Melhorar a saúde da população

Sem investigar estratégias para melhorar o

programa, não é adequado

2. Como desenvolver uma solução de programa (2)

• Rever o fluxo de trabalho, falar com pessoal / clientes • Mapeamento de Fluxo

• Considerar um estudo exploratório apenas se as causas / a solução não e conhecido

• Precisa ser sustentável

Vantagens de Mapeamento de Fluxo

Enfoco nas ineficiências

Definir e estandardizar os passos e sequencia

Promover comunicação, colaboração e entendimento profundo

Ferramenta chave para melhoria da qualidade continua

MdF pode ajudar-nos chegar aos nossos fins de melhor saúde através melhoria de qualidade

(por melhor comunicação entre os gestores de saúde

e a seu equipes)

36

Para realizar uma Mapa de Fluxo

Cinco Passos para o Mapeamento de Fluxo

1. Decidir qual fluxo para mapear

2. Recolher informação e criar uma mapa

3. Analisar a mapa de fluxo existente com o equipe de

saúde local

4. Criar a mapa de fluxo de estado futuro e trabalhar para

atingi-la através de implementação dos testes de

mudança (PFEA)

5. Melhoria de qualidade de pequena escala através de

tempo

37

Exemplo dum mapa feito a mão 38

Mapeamento de Fluxo de Paciente Inicial

HIV Positive

Patient comes

to Clinic

Enrollment

Process

with RN

Patient

scheduled

to see MD

Registration

Process with

Receptionist

Patient

returns to

clinic for

appointment

Patient

registers

Pt has

access to

ARVs?

Intervention:

· Counselling

· CD4 test not

ordered

Intervention:

· Counselling

· CD4 testing

ordered

Lab

open?

Yes

NoNo

Yes

Patient

scheduled

for CD4

count

Blood for CD4

count drawn

Patient

schedules

appointment to

review results of

CD4 count

Patient

returns to lab

for

appointment

Patient

returns to

clinic for

appointment

Patient

registers

Patient seen

by Physician

Patient seen

by Physician

Treatment

plan is

developed.

CD4 count

reviewed with

patient, and

significance

explained.

Patient Leaves Clinic

Patient Leaves Clinic

Patient Leaves Clinic

39

3. Testar/avaliar a solução de programa

• Nível da intervenção: US vs. Individual

• Medir os dados: Rotineiros vs. procedimentos especiais

• Alocação: Por acaso vs. não

• Desenhos comuns

Experimental

Quasi-experimental

Não experimental

4. Utilizar os resultados para

melhorar o programa

Sucesso só se os resultados são utilizados para melhorar o programa Artigos publicados não é um indicador valido do

sucesso

Exemplos de utilização dos resultados Implementar a nova estratégia ao nível de US/

distrito/ provincial / nacional

Influenciar políticas nivel nacional / internacional

Disseminar os resultados, desenvolver “os melhores praticas”

Requer a colaboração entre

gestores e pesquisadores

Gestores / fazedores de politicas Deve envolver-se em TODOS os processos da

pesquisa Entendem o sistema de saúde

Asseguram que o problema é importante, a solução sustentável

Asseguram que os resultados serão implementados

Pesquisadores Entendem a metodologia da pesquisa e tem recursos

que se pode apoiar

São responsáveis para recomendar e implementar abordagens apropriadas de pesquisa

Pesquisa Operacional

Oportunidades:

Muitas oportunidades para analisar explorar e

melhorar sistemas de saúde complexas

Dados existem para guiar as atividades

Essencial para incluir pessoal de saúde do nível da US

Técnicas simples

Desafios:

Qualidade dos dados

Resultados são de uso local; não aplicam para outras

áreas geográficas

Resumo

Melhorando sistemas de saúde é

fundamental para melhorar

saúde da população

A pesquisa aplicada ao sistema

de saúde pode melhorar a

analises e melhoria do

funcionamento dos sistemas

complexas

As enfermeiras sao um cadre

critica para identificar os

problemas esencias e as

solucoes

Obrigada