UNIBRAS ASSOCIAÇÃO DE AUTO PROTEÇÃO ASSISTÊNCIA 24H E BENEFICIOS

CNPJ: 15.346.221.0001-93: SAC: (21) 4003-2130 / (21) 3527-0310

WWW.UNIBRAS.ORG

COLISÃO Prezado, segue abaixo os documentos necessários para dar inicio ao processo de reparo:

CNH do condutor.

DUT do veículo.

Registro de Ocorrência/BRAT.

Comprovante de pagamento dos dois últimos boletos.

Formulário de evento preenchido, datado e assinado.

Em caso de colisão com terceiro, será necessário o preenchimento do termo de acionamento do programa auxílio mútuo. Que deverá ser entregue na AV. Brás de Pina, 150 SL 241 com firma reconhecida em cartório.

A vistoria será solicitada em até 5 (cinco) dias úteis após a entrega de toda documentação. Para inicio de reparo todo associado deverá arcar com a cota de participação de acordo com o valor do veiculo segundo tabela FIPE na data do evento, respeitando a porcentagem e o mínimo de cada veiculo. Iremos lhe informar após a vistoria.

OBS: VERIFIQUE SEMPRE O REGULAMENTO DO USUÁRIO.

Este valor é pago através de depósito em conta , no escritório da UNIBRAS ou na oficina onde a qual será encaminhado.

Se após laudo de inspeção pericial constar que os danos decorrentes da colisão

sobressaltar 75% do valor do veiculo é decretado a perda total e avisaremos as

documentações necessárias para ressarcimento.

Maiores informações;

Setor de Sinistro Unibras Auto

(21) 4003-2130 / (21) 3527-0310

WWW.UNIBRAS.ORG

UNIBRAS ASSOCIAÇÃO DE AUTO PROTEÇÃO ASSISTÊNCIA 24H E BENEFICIOS

CNPJ: 15.346.221.0001-93: SAC: (21) 4003-2130 / (21) 3527-0310

WWW.UNIBRAS.ORG

AVISO DE EVENTO 2564-/ COLISÃO---

- COLISÃO : [ ] CARRO [ ] MOTO * OBRIGATÓRIO PREENCHER TODOS OS CAMPOS.

DADOS PESSOAIS

Nome: Telefone:

CPF: CNH: RG:

Endereço:

DADOS DO VEÍCULO Marca/Modelo: Nº Portas: Ano: Cor:

Placa: Chassi: RENAVAM:

Alienação Não ( ) Sim ( ) Banco:

Nº Contrato: Parcelas Faltantes: / Valor:

DADOS DO ACIDENTE Motorista: CNH: Telefone:

Data ocorrência: Hora fato: Houve B.O.? Nº:

Houve vítimas?

Descrição e Local:

Se julga culpado pelo acidente? Há terceiro?

O local era sinalizado? Qual tipo de sinalização?

Havendo terceiro Informe ao setor de sinistro para emissão do aviso do mesmo que será incluso no processo.

Declaro-me responsável pelas informações contidas neste documento e autorizo a Unibras Auto a proceder sindicância para apuração dos fatos, caso deseje.

Local / Data: _ Assinatura: CPF:_

Declaro estar ciente da cota de participação: ( ) Sim ( ) Caso contrário entrar em contato

UNIBRAS ASSOCIAÇÃO DE AUTO PROTEÇÃO ASSISTÊNCIA 24H E BENEFICIOS

CNPJ: 15.346.221.0001-93: SAC: (21) 4003-2130 / (21) 3527-0310

WWW.UNIBRAS.ORG

TERMO DE ACIONAMENTO AO PROGRAMA DE AUXÍLIO MÚTUO

NOME DO

ASSOCIADO:________________________________________________________________________________

Marca/Modelo: Placa:

Cor: Ano/Modelo:

Chassi:

Valor FIPE: Perfil de Rateio:

DECLARO PARA DEVIDOS FINS QUE ME ENVOLVI EM UM EVENTO DANOSO NO DIA____DE______________DE

201___ ÀS________HS, CONFORME ABAIXO DESCRITO, E NA QUALIDADE DE ASSOCIADO PARTICIPANTE DO PAM,

ACIONO ATRAVÉS DO PRESENTE OS SERVIÇOS DA UNIBRAS AUTO PARA A UTILIZAÇÃO DO BENEFÍCIO DO

RATEIO DE DESPESA, CIENTE DA OBRIGATORIEDADE DO PAGAMENTO DA PARTICIPAÇÃO DO ASSOCIADO, NOS

TERMOS DO REGULAMENTO DO PAM, NO VALOR DE R$_____________________, NO ATO DA AUTORIZAÇÃO DOS

REPAROS, PARA QUE ENTÃO SEJA DADO INÍCIO AOS SERVIÇOS.

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________

DECLARO ESTAR CIENTE DE QUE NÃO POSSO ENTRAR DE ACORDO COM TERCEIROS ENVOLVIDOS SEM A

CIÊNCIA DA UNIBRAS AUTO, OU FAZER FALSA DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE DO ACIDENTE PARA

BENEFICIAR A MIM OU A TERCEIROS, SOB PENA DE PERDA DE TODOS OS DIREITOS JUNTO À UNIBRAS AUTO, E

AINDA DE RESPONDER CIVIL E CRIMINALMENTE PELOS ATOS ILÍCITOS PRATICADOS, INCLUSIVE POR PRESTAR

FALSA DECLARAÇÃO À AUTORIDADE POLICIAL.

CONSIDERA-SE CULPADO PELO ACIDENTE? ( ) SIM ( ) NÃO – Explicar no campo acima.

FOI LAVRADO B. O. IMEDIATAMENTE? ( ) SIM ( ) NÃO – Explicar no campo acima.

UTILIZOU REBOQUE / ASSISTÊNCIA 24H? ( ) SIM ( ) NÃO

ESTÁ EM DIA COM OS PAGAMENTOS? ( ) SIM ( ) NÃO

POSSUI ANTIFURTO / RASTREADOR? ( ) SIM ( ) NÃO

UTILIZAÇÃO DO VEÍCULO NO MOMENTO: ( ) LAZER ( ) TRABALHO

CONDUTOR DO VEÍCULO NO MOMENTO: _________________________________________________

PASSAGEIROS DO VEÍCULO NO MOMENTO: _________________________________________________

UNIBRAS ASSOCIAÇÃO DE AUTO PROTEÇÃO ASSISTÊNCIA 24H E BENEFICIOS

CNPJ: 15.346.221.0001-93: SAC: (21) 4003-2130 / (21) 3527-0310

WWW.UNIBRAS.ORG

DECLARO ESTAR CIENTE DE QUE A UNIBRAS AUTO PODERÁ CONTRATAR INVESTIGAÇÃO PROFISSIONAL PARA

AVERIGUAÇÕES DA VERACIDADE DOS FATOS, E COLOCO-ME À INTEIRA DISPOSIÇÃO PARA COLABORAR COM

AS INVESTIGAÇÕES DA FORMA QUE MELHOR ATENDER AOS INTERESSES DA UNIBRAS AUTO E DA JUSTIÇA.

DECLARO ESTAR CIENTE AINDA DE QUE TODOS OS DIREITOS REFERENTES À COBRANÇA DOS PREJUÍZOS

PROVENIENTES DO REFERIDO ACIDENTE SÃO DA UNIBRAS AUTO QUE AO ARCAR COM O CONSERTO DO

VEÍCULO SUB-ROGOU-SE EM TAL DIREITO, NOS TERMOS DO ART. 347 DO CÓDIGO CIVIL E DO REGULAMENTO

DO PROGRAMA DE PROTEÇÃO VEICULAR, TENDO ESTA EXCLUSIVA LEGITIMIDADE PARA INTERPOR

COBRANÇA JUDICIAL AO EXTRAJUDICIAL DIANTE DO CAUSADOR DO ACIDENTE.

RIO DE JANEIRO/RJ______DE____________________DE 2015

____________________________________________

ASSINATURA

Documentos a serem anexados:

( ) BOLETIM DE OCORRÊNCIA

( ) ÚLTIMOS 3 BOLETOS PAGOS

( ) CLRV DO VEÍCULO

( ) HABILITAÇÃO DO CONDUTOR

Setor de Sinistro Unibras Auto

(21) 4003-2130 / (21) 3527-0310

WWW.UNIBRAS.ORG