BARROS - Práticas inovadoras para o cuidado em saúde

Rev Esc Enferm USP2007; 41(Esp):815-9.

www.ee.usp.br/reeusp/ 815Práticas inovadoras parao cuidado em saúdeBarros S, Oliveira MAF, Silva ALA

INNOVATIVE PRACTICES FOR HEALTH CARE

PRÁCTICAS INNOVADORAS PARA EL CUIDADO EN LA SALUD

Sônia Barros1, Márcia Aparecida Ferreira de Oliveira2, Ana Luisa Aranha e Silva3

RESUMENLa necesidad de construir unanueva perspectiva para el cui-dado, basado en el diálogo y en lacreatividad, torna posible la trans-formación social del rol de losprofesionales en el ejercicio de supráctica. En el presente artículo,se entiende el cuidar como másque un acto: una actitud. Además,el marco conceptual de la reha-bilitación psicosocial se muestracomo un instrumento que posibi-lita la construcción de esa nuevaperspectiva. En ese aspecto, cui-dar es considerar la importanciade construir proyectos de vida,significativos para cada usuario,como principal foco de la acciónterapéutica. Los cambios necesa-rios en la práctica de salud mentaly enfermería psiquiátrica estánavanzando, ya que el conocimi-ento producido en esta área incor-pora estrategias para acoger yadherir que considera, en todo mo-mento, el ejercicio de la ciudada-nía activa de los enfermos mentales.

DESCRIPTORESAcogimiento.Salud mental.Enfermería psiquiátrica.Atención de enfermería.

RESUMOA necessidade de se construir umnovo olhar para o cuidado baseadono diálogo e na criatividade possi-bilita a transformação social do pa-pel dos profissionais no exercícioda sua prática. Entende-se, nesteartigo, que cuidar é mais que umato: é uma atitude. Além disso, oarcabouço conceitual da reabilita-ção psicossocial é um instrumentalque pode possibilitar a construçãodesse novo olhar. Nesta perspecti-va, cuidar é considerar a importânciada construção de projetos de vida,significativos para cada usuário,como eixo central da ação tera-pêutica. As transformações neces-sárias na prática em saúde mental ena enfermagem psiquiátrica estãoavançando, pois os conhecimentosproduzidos nesta área incorporamestratégias de acolhida e continênciaque consideram, em todos os mo-mentos, o exercício da cidadaniaativa dos portadores de transtornosmentais.

DESCRITORESAcolhimento.Saúde mental.Enfermagem psiquiátrica.Cuidados de enfermagem.

ABSTRACTThe need to build a new look tothe care, based on dialogue andcreativity, enables the social trans-formation of the role of professio-nals in their practice. It is under-stood here that the care is morethan an act: it is an attitude. Mo-reover, the conceptual frameworkof psychosocial rehabilitation isan instrument that might enablethe construction of this new look.In this context, to care is to con-sider the importance of buildingprojects of life, significant for eachuser, as lynchpin of the therapeuticaction. The necessary changes inmental health's practice and psy-chiatric nursing are progressing,since the knowledge produced inthis area incorporates strategies towelcome and maintenance whichconsiders, at all times, the exerciseof active citizenship of the mentalpatients.

KEY WORDSUser embracement.Mental health.Psychiatric nursing.Nursing care.

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RIG

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AL

Práticas inovadoras parao cuidado em saúde

1 Enfermeira. Profes-sor Associado doDepartamento deEnfermagem Mater-no-Infantil e Psiquiá-trica da Escola deEnfermagem da Uni-versidade de Sã[email protected]

2 Enfermeira. Profes-sor Doutor do Depar-tamento de Enferma-gem Materno-Infantile Psiquiátrica daEscola de Enferma-gem da Universidadede São [email protected]

3 Enfermeiro. Profes-sor Doutor do Depar-tamento de Enferma-gem Materno-Infantile Psiquiátrica daEscola de Enferma-gem da Universidadede São [email protected]

Recebido: 05/09/2007Aprovado: 25/06/2008


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INTRODUÇÃO

O relato que se segue é fruto das reflexões que temosfeito na área de enfermagem psiquiátrica e de saúde mentalda Escola de Enfermagem da Universidade de São Pauloque, historicamente, carregava o fardo de assistir pelo con-trole e pela disciplina. Nas últimas décadas, a área vem sedebruçando sobre a sua própria constituição e redefinindoo seu processo de trabalho de cuidar e ensinar.

A implementação efetiva da reforma psiquiátrica, ou seja,as ações dessa política traduzem-se em práticas específicasque recolocam a discussão sobre o significado do cuidadoem saúde mental(1).

O novo modelo assistencial reconfigurou o objeto de in-tervenção - não mais a doença e sim o sujeito-social comtranstorno mental - e, conseqüentemente, a sua finalidade -não mais a remissão do sintoma, mas as necessidades desaúde propriamente humanas - e os instrumentos de inter-venção, ou seja, os saberes e as práticas.

As mudanças ocorridas no interior do cam-po da saúde mental, particularmente os refe-rentes ao objeto e à finalidade do processo detrabalho, situam-se no âmbito da vida emocio-nal e da emancipação do sujeito-usuário, paraa ampliação da sua autonomia e da sua reabi-litação psicossocial(2).

Este panorama tem sido um desafio cons-tante para os profissionais da área, tanto doensino quanto da assistência, pois implica natransformação do saber e do fazer das profis-sões, para se organizar novas bases teóricas epráticas para a condução de projetosassistenciais e, assim, inventar novas manei-ras de produzir saúde.

Essa invenção de novas formas de produzir saúde passaobrigatoriamente pela modificação do processo de trabalhodas equipes, implicando na apropriação coletiva do desafioda construção de novas formas de responsabilização, e naassunção do problema de saúde/necessidades representa-da pelo usuário como objeto da ação de saúde(3).

Assim, são necessários técnicos que transformem suaspráticas teóricas e políticas; questionem suas funções; esejam capazes de inventar novas possibilidades de compre-ensão e de relacionamento com os seus objetos e objetivosdo seu trabalho(4).

No cotidiano dos serviços de atenção à saúde mental épossível presenciarmos ações dos trabalhadores queexperienciam novas tecnologias pautadas na noção do cui-dado ao sujeito de necessidades, de desejos e de crenças.No entanto, muito ainda há o que fazer para modificar oucriar em termos de atenção em saúde mental.

Desta maneira, é importante construir um novo olhar parao cuidado baseado no diálogo e na criatividade que possibi-lite a transformação social do papel dos profissionais noexercício da sua prática. É sobre esse novo olhar para ocuidar que queremos nos deter.

O modelo clínico presente no pensar e no fazer dos pro-fissionais modernos ainda assume um espaço de poder, comrelevante aceitação e consideração nos sistemas de cuidarda saúde. Mas o cuidar dele decorrente confere um carátersimplificador, mantendo-se os princípios de redução e sepa-ração entre saberes, agentes e elementos da natureza(5).

As autoras(5) afirmam que as dimensões históricas docuidar, deixadas à parte pelo modelo clínico, revelam a multi-plicidade e a multidimensionalidade do cuidar, que ficou àmargem com o nascimento da clínica e sua ascensão namodernidade.

A história dos cuidados desenha-se em volta dos doiseixos evidenciados entre os conhecimentos,gerando duas orientações dos cuidados, dasquais uma vai garantir e assegurar a manuten-ção e a continuidade da vida e, a outra, vaifazer recuar a morte(6).

Na origem, estas duas orientações coexis-tem, são complementares e geram-se mutua-mente. Para garantir a vida, utilizam-se conhe-cimentos tendo em conta tudo que é indis-pensável para garantir as funções vitais.

Com o nascimento da clínica, torna-se pos-sível operar uma separação entre as duas ori-entações, no âmbito dos cuidados. Os cuida-dos de manutenção da vida passam a ser ne-gados e excluídos do discurso biomédico mo-derno e os cuidados para evitar a morte, cui-

dados curativos, nascidos de descobertas empíricas, sãoreconhecidos como os únicos científicos, surgindo uma dis-tinção entre cuidar e tratar(6).

O cuidado clínico, um cuidado de pequena escala, as-senta-se no fato fundador que a saúde é obtida com base nomodelo clínico biomédico que separa o cuidador daqueleque é cuidado: o tratar da doença é o super-facto(6).

A instituição de um corpo de conhecimentos científicosproduzidos no desenvolvimento da ciência médica inaugu-rou o campo do tratamento. Não é por acaso que a tecnologiade cuidados inaugurada por Pinel é chamada de tratamentomoral. Isso quer dizer que a partir daí produzem-se formas detratar baseados numa dada concepção de adoecimento(6).

Neste sentido, pode-se dizer que no campo médico-psi-quiátrico fala-se de tratamento e não de cuidado. Tratar se-ria, então, a ação mediada por conhecimentos científicos,instrumentais e objetivos. Tratar é a objetivação de um cor-po de conhecimentos, traduzida numa ação profissional.

No cotidiano dosserviços de atenção

à saúde mentalé possível

presenciarmos açõesdos trabalhadores queexperienciam novastecnologias pautadasna noção do cuidado

ao sujeito denecessidades, de

desejos e de crenças.



O paradigma racionalista e a ideologia médica (mas nãosomente ela), que reconhece de forma absolutilizada asaúde como único valor positivo, assume para si a experiên-cia da doença, neutralizando-a e negando-a, a fim de redu-zi-la a puro objeto de sua competência. Paradoxalmente,destrói o paciente no momento em que tenta protegê-lo,afastando-o do seu encontro com a própria doença (com opróprio corpo, com a própria história, com o modo subjetivode viver um e outra) que deve ser vista com passividade edependência(7).

A polarização da saúde (em positivo) e da doença (emnegativo) impede qualquer sinal de relação entre um e outro,negando a relação dialética onde a saúde possa surgir comoum momento de consciência da apropriação do corpo, comosuperação da doença enquanto experiência; e a doença umafase da vida, uma ocasião de apropriação de si, do própriocorpo, das próprias experiências e finalmente, da saúde (senão sobrevier a morte). A conseqüência deste processo éque a própria experiência de adoecer, é vivida como um aci-dente que pode ser objetivável pela ciência e não como umaexperiência pessoal(7).

Aceitar esta visão de mundo seria negar a doença comoo objeto exclusivo de intervenção e colocar neste lugar avida da pessoa. Eliminada a doença como o foco da inter-venção, as possibilidades de ação devem, necessariamen-te, ser ampliadas. Além do tratamento, a pessoa passa a serobjeto de cuidado: um ser que porta necessidades e nãoapenas sintomas.

Cuidar é mais que um ato: é uma atitude. Portanto, abran-ge mais que um momento de atenção, de zelo e de desvelo.Representa uma atitude de ocupação, preocupação, de res-ponsabilização e de desenvolvimento afetivo com o outro(8).

Cuidar é uma atitude de responsabilização. Responsabi-lizar-se é ser capaz de responder, é trazer para si a função daresposta por determinada situação ou ato. É, portanto, as-sumir um ato como seu(9). A tomada de responsabilidade éum conceito derivado da psiquiatria democrática italiana quese tornou pregnante na reforma psiquiátrica brasileira. Elapode ser pensada como uma atitude de implicação, do tipotudo o que diz respeito a este sujeito me importa, me diz

respeito diretamente. O ponto central é o fortalecimentodos laços entre o sujeito que busca o atendimento, o servi-ço e o território onde deve ser baseado o atendimento.

Logo, admitir uma ação junto ao psicótico significa ado-tar uma perspectiva ampla para além daquilo que convenci-onalmente é definido como leque de ação de um profissionalde saúde mental. Esta implicação quer anular o pacto doanonimato, da suposta invisibilidade de quem se coloca nasengrenagens impessoais do serviço público. Dilui-se o dis-curso das especificidades, do tipo isto não me cabe, só pode

ser visto pelo médico; ou: isto eu não faço, isto é trabalho

para assistente social; ou: isto não diz respeito ao meu

lugar de analista(9).

A tomada de responsabilidade significa um direcio-namento da atenção, levando em conta: a escuta; o acolhi-mento; a ética; a autonomia; o resgate da cidadania; asubjetivação, o respeito, a liberdade e a inclusão social, dentreoutros. É ao redor deste ideário e acordos comuns que pro-fissionais com diferentes formações, com diferentes cren-ças e filiações teóricas, se reúnem e formam equipes multi-disciplinares, que trabalham no cotidiano dos serviços desaúde mental e no campo da atenção psicossocial.

O SIGNIFICADO DA INOVAÇÃOEM SAÚDE MENTAL

A atenção psicossocial no contexto da reforma psiquiá-trica brasileira vem construindo elementos teóricos e técni-cos, ideológicos e éticos, constituindo-se um novo para-digma para as práticas em saúde mental capaz de substituiro paradigma psiquiátrico, ainda dominante na formação, econseqüentemente nas práticas(10).

Nesta compreensão, o arcabouço conceitual da reabili-tação psicossocial é um instrumental que pode possibilitar aconstrução desse novo olhar para o cuidado.

A noção da reabilitação psicossocial permite o entendi-mento que qualquer processo terapêutico tem que ser partede um projeto de intervenção planejado por toda equipe,cujos objetivos gerais dirijam-se ao incremento da: consci-ência do paciente a respeito dos seus problemas; autono-mia afetiva-material-social do paciente; incorporação dopaciente na vida de relação social e política(11).

Trabalhar com o conceito de reabilitação psicossocial épossibilitar a desconstrução de práticas fundamentadas naobjetividade da doença mental e a (re)construção de práti-cas voltadas para as reais necessidades do paciente; é esta-belecer relações que permitam ao usuário a apropriação, asignificação e a reconstrução de suas histórias de vida.

Reabilitar pode ser entendido como um processo de res-tituição do poder contratual do usuário, com vistas a ampli-ar a sua autonomia. Entende-se por autonomia a capacidadede um indivíduo gerar normas, ordens para a sua vida, con-forme as diversas situações que enfrenta(12).

A contratualidade do usuário vai estar determinada pelarelação estabelecida pelos profissionais que o atendem, ouseja, se esses profissionais usarem do seu poder para au-mentar o poder do usuário ou não, denominado na práticacomo emprestar poder contratual. Durante o processo deformação profissional há que aprender que algumas vezes énecessário utilizar o prestígio, a delegação social, o saberreconhecido pela sociedade aos profissionais, para possibi-litar relações e experiências renovadas aos usuários.

O conceito de autonomia, questão central no campoassistencial em saúde mental, deve embasar o conjunto de


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práticas dos profissionais dentro de um projeto terapêuticocompartilhado, entendendo que a autonomia deve ampliaras possibilidades de estabelecer novas normas e novosordenamentos para a vida(12).

É fundamental compreender que a cidadania é a pré-con-dição de qualquer processo de cuidar. A cidadania é umdireito em si: soma dos direitos negativos (não ser excluído,não ser abandonado e não ser violentado) e dos direitospositivos (ser atendido nos serviços de saúde, ser bem aten-dido e ser reconhecido em suas necessidades)(13).

É nesse enfrentamento do cotidiano mediado pelo usodo tempo, espaço, objetos e inter-relações, que se deve pro-cessar o cuidar, ajudando e encorajando o sujeito que preci-sa readquirir ou adquirir a habilidade para efetuar suas tro-cas e suas escolhas.

Na perspectiva da reabilitação, cuidar é considerar a im-portância da construção de projetos de vida, significativospara cada usuário, como eixo central da ação terapêutica.

O concreto do cotidiano das práticas será consideradouma ação de reabilitação: o desfrute de bens e serviços nor-malmente não desfrutados; a aquisição de uma habilidadeantes não possuída; a apreciação de qualquer atividade útildesenvolvida pelo indivíduo; a elevação do meio de vida;ter, possuir propriedade privada; fazer possível o sentido depertencimento; a ajuda oferecida para fazer com que a pes-soa sinta-se como respeitável na sua diferença; o acesso àsredes sociais. Não será reabilitativo preencher o tempo, porexemplo, fazendo objetos inúteis, ou seja, entretenimento(13).

Dessa forma, é fundamental que os profissionais da saú-de, particularmente os enfermeiros, considerem que a atitu-de em relação ao paciente fundamenta o projeto terapêutico,não importando a técnica que instrumentaliza uma interven-ção. É necessário ter: a) atitude solidária afetiva que se tra-duz em respeito para com a experiência diferente do pacien-te; devolução da dignidade ao paciente; consciência da fal-ta de poder do paciente; ruptura da hierarquização entre opoder da organização institucional e as necessidades dopaciente. b) atitude psicoterapêutica, que compreenda o pa-ciente; aceitar o que o paciente diz e vive; envolvimentoemocional com limites e escutar o paciente. c) atitude rea-bilitatória para que o paciente possa restabelecer suas rela-ções afetivas e sociais; reconquistar seus direitos na comu-nidade e reconquistar seu poder social(13-14).

Na prática cotidiana, além de redimensionar a sua rela-ção com as demais práticas na área de saúde e com a cliente-la, os profissionais ampliam seu universo de conhecimentoespecífico.

É importante que reabilitação psicossocial não se torneum novo jargão a batizar velhas práticas, rotulando pavi-lhões e iniciativas particulares num todo manicomial(15).

Aquilo que um dia chamamos de cultura manicomial hojese apresenta vestida com outras roupagens e entre elas des-taca-se um esvaziamento da dimensão subjetiva, existenciale do sofrimento mental, em prol de uma versão fisicalista,eliminativista, reducionista.

Não é preciso muito esforço para compreender porqueeste é um fenômeno que devemos levar a sério: ele tende anos transformar a todos numa espécie de técnicos do bemestar, ortopedistas do espírito.

A outra face atual da cultura manicomial é uma conse-qüência da crescente intolerância ao sofrimento em todasas suas formas, na nossa cultura(16).

A dor psíquica e o sofrimento mental são cada vez me-nos despidos de uma significação que vai além de um estor-vo a ser simplesmente eliminado da forma mais rápida e si-lenciosa possível. Parece haver cada vez menos sentido emperguntar o que está acontecendo comigo e por quê?, jáque na verdade se acontece algo não é bem comigo, mascom regiões do meu cérebro, minhas sinapses e meus siste-mas de regulação neuro-endocrinológicos(16).

Devem ser usados todos os recursos terapêuticos queestiverem ao alcance para diminuir a dor e o sofrimento da-queles que estão sob nossos cuidados. O problema nãoestá aí. Está no fato de que qualquer cuidado visa não ape-nas evitar o sofrimento desnecessário, mas também criarespaços de tolerância e modos de acolhimento e convivên-cia com aquilo que, na vida subjetiva, é da ordem dointratável, do inevitavelmente doloroso, do que não tem re-

médio nem nunca terá(16).

A loucura, a dor subjetiva, a morte e o envelhecimentonão são ruídos, desvios, disfunções de uma vida que seextraviou de seu rumo. São, ao contrário, os signos de umavida normativa. Ter saúde não é não adoecer: é poder adoe-cer e se recuperar; poder sofrer e ultrapassar o sofrimentoengendrando novas formas de lidar com vida(17).

Portanto, uma vida que não se depara com o intolerável,com o assombro, com o sem-sentido é uma vida empobrecida,normatizada, incapaz de agir criativamente.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Diante dessas questões, pode-se dizer que as transfor-mações necessárias na prática em saúde mental estão avan-çando, na medida em que os conhecimentos produzidosnesta área incorporam estratégias de acolhida e continênciaque consideram, em todos os momentos, o exercício da cida-dania ativa dos portadores de transtornos mentais. Destaforma, os profissionais da saúde tentam sair de um modeloprescritivo de instrumentalização e de técnicas para operarum modelo ético comprometido com as necessidades dosujeito social doente.



Assim, na nossa experiência de ensino na Escola de En-fermagem da Universidade de São Paulo é possível identifi-car que os alunos passam a compreender o doente comosujeito de direitos e produtor de sentidos, o tratamento emuma concepção ampliada que inclui possibilidades terapêu-ticas diversas em que as palavras autonomia e cidadaniatêm significado.

Nesse modo de andar o ensino parece que estamos con-tribuindo para a transformação da assistência psiquiátrica edas práticas de enfermagem, intervindo na formação de su-jeitos em transformação em um campo de prática em trans-formação.

REFERÊNCIAS

1. Barros S, Egry EY. O louco, a loucura e a alienação institucional:o ensino de enfermagem psiquiátrica sub judice. Taubaté: Cabral;2000.

2. Barros S, Silva ALA, Oliveira MAF. Inclusão social de pessoascom transtornos mentais severos e persistentes. Cad IPUB.2000;(15):215-22.

3. Merhy EE. Em busca do tempo perdido: a micropolítica dotrabalho vivo em saúde. In: Merhy EE, Onocko R, organizadores.Agir em saúde: um desafio para o público. São Paulo: Hucitec;1997.

4. Amarante PDC. A (clínica) e a reforma psiquiátrica. In: AmarantePDC, organizador. Archivos de saúde mental e atençãopsicossocial. Rio de Janeiro: Nau; 2003.

5. Silva ALA, Fonseca RMGS. Processo de trabalho em saúdemental e o campo psicossocial. Rev Lat Am Enferm. 2005;13(5):441-49.

6. Foucault M. Nascimento da clínica. Rio de Janeiro: ForenseUniversitária; 1994.

7. Basaglia F. Scritti II (1968-1980): dall'apertura del manicomioalla nuova legge sull'assistenza psichiatrica. Torino: GiulioEunaudi; 1982. Riabilitazione e controllo sociale.

8. Boff L. Saber cuidar: ética do humano, compaixão pela terra.Petrópolis: Vozes; 1999.

9. Elia L. Responsabilidade do sujeito e responsabilidade do cuida-do no campo da saúde mental [texto na Internet]. Rio de janeiro:Secretaria Municipal de Saúde; 2004. [citado 2004 out. 12].Disponível em: http://www.saude.rio.rj.gov.br/saude/pubsms/media/responsabilidade_do_sujeito.pdf

10. Costa-Rosa A. Atenção psicossocial: rumo a um novo paradigmana saúde mental coletiva. In: Amarante PDC, organizador.Archivos de saúde mental e atenção psicossocial. Rio de Janei-ro: Nau; 2003.

11. Saraceno B, Asioli F, Gianni T. Manual de saúde mental. SãoPaulo: Hucitec; 1994.

12. Kinoshita RT. Contratualidade e reabilitação psicossocial. In:Pitta AMF, organizadora. Reabilitação psicossocial. São Pau-lo: Hucitec; 1996.

13. Saraceno B. Libertando identidades: da reabilitação psicossocialà cidadania possível. Belo Horizonte: Te Corá; 1999.

14. Rotelli F. Per la normalità-taccuino di uno psichiatra negli annidella grande riforma scritti 1967-1998. Trieste: Scienza Nuova;1999. Re-habilitar. La Re-habilitación Retirado do sitewww.exclusio.net em 20/06/2004.

15. Pitta AMF. O que é a reabilitação psicossocial no Brasil, hoje.In: Pitta AMF, organizadora. Reabilitação psicossocial no Bra-sil. São Paulo: Hucitec; 1996.

16. Bezerra Junior B. O cuidado nos CAPS: os novos desafios[texto na Internet]. Rio de Janeiro: Secretaria Municipal deSaúde; 2004. [citado 2004 out. 12]. Disponível em: http://www.saude.rio.rj.gov.br/saude/pubsms/media/cuida-do_nos_caps.pdf

17. Canguilhem G. O normal e o patológico.Rio de Janeiro: ForenseUniversitária; 1982.

Correspondência: Sônia BarrosAv. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 419 - Cerqueira CésarCEP 05403-000 - São Paulo, SP, Brasil

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