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Diogo Araujo – Med 92

Bases da Cirurgia e Clínica Cirúrgica

Segundo Módulo

Trauma Abdominal e Pélvico

Prof. Leonardo

[caso clínico]

Homem, 35 anos, passageiro. Colisão automobilística em alta velocidade.

PA: 105x80 mmHg; 110bpm; 18 irpm.

Glasgow: 15

Queixa de dor no peito, no abdome e na pelve.

Será que esse paciente está em choque?

o Graus de choque:

Grau 1: presente na transfusão sanguínea;

Grau 2: começa a ter repercussão hemodinâmica (a PA começa a cair,

com hipotensão postural; a FC aumenta);

Grau 3: perda de PA em decúbito e FC elevada. Oligúria;

Grau 4: anúria. Bulhas HFN.

o Nesse caso, o pulso está aumentado e pode ser que a pressão esteja baixa.

o Então, pensamos em algum grau de choque.

No trauma, a divisão do abdome se dá em:

o Abdome anterior

o Flanco;

o Dorso.

Há dois tipos de trauma:

o Trauma aberto (comunicação meio interno-externo);

o Trauma fechado.

Trauma fechado:

o Velocidade

o Local do impacto

o Intrusão ou não de objetos

o Dispositivos de segurança (cinto)

o Posição

o Ejeção

Ferimentos penetrantes

o Tipo de arma (branca, de fogo)


o Distância

o Número e local dos ferimentos

Observação: quando o ferimento é por arma de fogo, é sempre feita laparotomia.

TRAUMA FECHADO

Os órgãos mais frequentemente lesionados são órgãos relativamente móveis que

podem se comprimir contra a parede abdominal:

o Baço

o Fígado

o Intestino delgado

FERIMENTO PENETRANTE

Todos os órgãos estão em risco

o Arma branca

Baixa energia. Causa mais lacerações

o Arma de fogo (merece laparotomia)

Alta transferência de energia cinética

Cavitação, trombose

Fragmentação

Como determinar se há lesão abdominal?

o A primeira coisa a ser feita é o exame físico.

Inspeção

Ausculta

Percussão

Palpação

o O que compromete o exame físico é a ingestão de álcool e drogas, lesão de

cérebro ou de medula (porque mascara a dor), fratura de costelas, coluna ou

pelve (porque a dor é tão intensa que compromete o exame abdominal).

A lesão abdominal percebida é passível de tratamento. Mas a não percebida é causa

de morte.

São medidas auxiliares nesses pacientes:

o Sonda gástrica

Aliviar a distensão

Descomprimir o estômago antes da lavagem peritoneal (porque o

paciente engole sangue e ar)

Cuidado: se o paciente estiver com fratura de base de crânio ou de

face, a sonda gástrica pode passar direto para o encéfalo. Então,

nesses pacientes, deve-se fazer sonda orogástrica. Além disso, a

passagem de sonda pode induzir vômito e causar aspiração do

conteúdo.

o Sonda vesical


Monitorar o débito urinário (pela anúria/oligúria)

Descomprimir a bexiga antes da lavagem peritoneal

Ajuda diagnóstico

Cuidado: no homem, é importante fazer toque retal.

o Exames de sangue e de urina

Não existem exames de sangue obrigatórios antes de laparotomia de

urgência (mas o hemograma é importante)

Hemodinamicamente anormal: pedir tipagem sanguínea com prova

cruzada e exames de coagulação

Teste de gravidez

Pesquisa de álcool e outras drogas

Hematúria (macroscópica X microscópica)

o Radiografias

Geralmente, em trauma, pede-se RX de tórax, cervical e pelve.

Trauma fechado: tórax e bacia em AP

Ferimentos penetrantes: tórax em AP e abdome

ABCDE do RX no trauma:

A: ar; traqueia

B: pulmão. Pneumotórax? Hemotórax?

C: coração. Aumentado? Mediastino?

D: diafragma. Ok? Rebaixado?

E: esqueleto. Fratura?

F: partes moles. Enfisema?

G: tubos e sondas. Nasogástrica? Está no local certo?

o Exames contrastados

TC (padrão-ouro, mas só é feito em pacientes estáveis)

Uretrografia

Cistografia

Pielografia

Exame contrastado do tubo digestivo

Atenção: os exames complementares não devem retardar o

tratamento.

o Trauma fechado

LPD – lavagem peritoneal diagnóstica (abrir o abdome e colocar litros

de soro; depois, retirar e ver a coloração do soro)

Diagnóstico precoce

Rápida

Sensibilidade alta

Detecta lesões de intestino

É invasiva

Baixa especificidade

Não detecta lesões de diafragma nem de retroperitônio


FAST – Focused assessment with sonography in trauma (como um

ultrassom à beira do leito)

Diagnóstico precoce

Não invasivo

Rápido

Pode ser repetido

Depende do operador

Sofre distorção por gás (vindo do intestino ou no subcutâneo)

Pode não detectar lesões de diafragma, intestino ou pâncreas

TC

Mais específica

Sensibilidade muito alta

Custo e tempo elevados

Pode não diagnosticar lesões de diagframa, intestino e

algumas lesões de pâncreas

Necessita de transporte do paciente e só pode ser feito

naquele que está estável

o Ferimentos penetrantes

O local do ferimento indica ou não a laparotomia.

Além dela, fazer:

Ferimento torácicos baixos (na transição tóraco-abdominal)

o Exame físico repetido, toracoscopia, laparoscopia ou

tomografia

Ferimentos por arma branca na parede anterior do abdome

o Exploração local, LPD ou exame físico repetido

Ferimentos por arma branca no dorso ou no flanco

o LPD, exame físico repetido ou TC com duplo ou triplo

contraste

o Explosões

Nesse caso, há combinação de mecanismos:

Trauma fechado

Penetração de fragmentos (múltiplos)

Explosão (queimaduras)

Considerar proximidade do paciente ao foco de explosão, se estava

em espaço confinado, presença de fragmentos múltiplos e impactos

secundários (arremesso ou queda de altura)

Quem precisa de laparotomia?

o Indicações de laparotomia em trauma fechado

Hemodinamicamente anormal com suspeita de lesão abdominal (fazer

primeiro LPD e FAST)

Pneumoperitônio


Ruptura de diafragma

Peritonite

Tomografia positiva

o Indicações de laparotomia em ferimentos penetrantes

Hemodinamicamente anormal

Peritonite

Evisceração

Positividade em LPD, FAST ou TC

Observação: nos ferimentos por arma de fogo, a melhor estratégia,

geralmente, é a operação precoce.

Fraturas pélvicas acontecem quando há energia significativa. Sempre há outras lesões

associadas. Pode haver hemorragia pélvica. Dentro da pelve, cabem até 4 litros de

sangue, sendo que é muito difícil achar a origem do sangramento (mesmo com

abertura).

Avaliação das fraturas pélvicas

o Deve-se ver, uma única vez, se o paciente possui instabilidade da pelve através

da compressão de suas laterais. Se tiver, ele deve ser imobilizado.

o Inspeção

Ver se tem assimetria. Olhar para o tamanho das pernas também

ajuda (às vezes, uma perna sobe e fica mais curta que a outra);

o Ver instabilidade

o Lembrar que pode haver lesão genital ou das vias urinárias

o Lembrar de fazer o toque retal antes de passar a sonda

o Levar o paciente para a laparotomia é um caso muito difícil (porque, mesmo

que haja sangramento e precise ser aberto, é muito difícil achar o local do

sangramento)

Como tratar esse paciente, então?

o Fazer o ABCDE do trauma

o Enfaixar a pelve

o Ver se tem sangramento intraperitoneal

o Fazer angiografia!!! Esse é o tratamento básico desses pacientes

o Cirurgia aberta – muito raro

Afecções Cirúrgicas do Esôfago

Prof. Andreia


O esôfago é um tubo muscular com 25 a 30cm que se inicia em C6 e termina em T11.

Ele é anterior à coluna vertebral, posterior à traqueia e adjacente à aorta torácica.

o 5 cm cervical

o 16 a 18cm torácico

o 3cm abdominal

Ele tem três camadas. Não tem serosa, o que facilita a disseminação tumoral por

contiguidade.

Função: transportar alimentos da faringe ao estômago.

A deglutição, na fase esofágica, conta com as contrações coordenadas do corpo

esofágico.

O esfíncter esofágico inferior, que é funcional (não verdadeiro), impede o refluxo de

conteúdo gástrico no esôfago.

São vários os elementos que contribuem para o funcionamento do EEI:

o Esôfago abdominal (pressão)

o Ângulo de His

o Diafragma

o Membrana freno-esofágica

A doença do refluxo gastroesofágico ocorre quando há ascensão anormal e repetida

do conteúdo gástrico ácido no esôfago.

Frequentemente associado à hérnia hiatal tipo I (ou por deslizamento).

Observação: A hérnia tipo II é a paraesofágica. Ela é menos relacionada ao refluxo.

Pode acontecer hérnia mista também.

Os sintomas da DRGE são:

o Pirose (principal) e regurgitação;

o Extra-esofágicos: tosse, rouquidão, broncoespasmo.

Ao exame físico, o paciente está normal.

Aos exames complementares:

o Endoscopia digestiva alta (principal): esofagite, esôfago de Barrett (que só

pode ser confirmado por biópsia).

As esofagites podem ser classificadas por Graus de Los Angeles:

o A: uma ou mais soluções de continuidade confinadas à mucosa, menor que

5mm;

o B: uma ou mais soluções de continuidade da mucosa, sendo que uma delas

tem mais de 5mm e que essas soluções não são contíguas;

o C: soluções de continuidade contíguas, mas não circunferenciais (ou seja, em

toda a circunferência do esôfago);

o D: toda a circunferência acometida por soluções de continuidade.

Existe também a classificação de Savary-Miller:

o 1 – eritema

o 2 – ulceração linear

o 3 – ulceração confluente

o 4 – estenose


O exame padrão-ouro para o diagnóstico da DRGE é a pHmetria: mede o pH no

esôfago distal em 24h. Mas dá dúvida diagnóstica.

O esofagograma é capaz de identificar a hérnia de hiato. Contudo, hoje em dia, quase

não se faz mais.

O tratamento da DRGE é inicialmente clínico.

o Mudança de hábitos: cessar fumo, reduzir cafeína e álcool, alimentar-se pouco

antes de deitar, elevar a cabeceira da cama, etc.

o Medicamentoso: inibidores de bomba de prótons, bloqueadores H2,

antiácidos e pró-cinético.

Quando fazer o tratamento cirúrgico?

o Persistência dos sintomas com uso da medicação, esofagite grave, esôfago de

Barret, pacientes jovens, etc.

O tratamento cirúrgico é feito por via laparoscópica:

o Redução da hérnia (se houver)

o Crurorrafia posterior (suturar os pilares diafragmáticos)

o Válvula posterior com o fundo gástrico (assim, quando o paciente se alimenta,

o fundo do estômago também está cheio de alimento e aumenta a pressão

sobre o EEI, reduzindo o refluxo). Essa é a chamada fundoplicatura.

Nissen (360°)

Tuppet (270°)

Dor (180°)

Complicações do tratamento cirúrgico

o Transoperatórias: pneumotórax, lesão gástrica, lesão esplênica

o Pós-operatórias: disfagia (20%; contudo, costuma ser transitória), dificuldade

para eructar (comum).

o Falha (5%)

Observação: para evitar disfagia, há recomendação de dieta pastosa.

Normalmente, é uma operação que tem bons resultados.

A acalasia é a falta de relaxamento do EEI.

No Brasil, a principal causa é a doença de Chagas esofágica. Há também a acalasia

idiopática.

Os sintomas são:

o Disfagia progressiva (lenta)

o Regurgitação

o Perda de peso

Pode haver incidência aumentada de neoplasia de esôfago (pela estase do alimento).

O diagnóstico vem com:

o Esofagograma: retardo de esvaziamento, dilatação, ondas terciárias

(assincrônicas).

o Manometria: aumento da pressão do EEI. Não é frequente.

o Endoscopia digestiva alta: avaliar a mucosa esofágica (neoplasia).

Classificação do megaesôfago chagásico (Resende):


o Grupo I: retardo de esvaziamento;

o Grupo II: dilatação, ondas terciárias;

o Grupo III: dilatação e ausência de contrações;

o Grupo IV: dolicomegaesôfado (ou esôfago em bota).

Tratamentos cirúrgicos dependem sintomas do paciente.

o Cirúrgico: miotomia, cardioplastia, esofagectomia;

o Dilatação endoscópica;

o Tratamentos clínicos: nitrados, bloqueador do canal de cálcio, toxina

botulínica.

São tipos de operações:

o Cardioplastia à Thal: somente o esfíncter é abordado. Paciente pode

apresentar DRGE posteriormente. “ Thal et al. (1965) descreveram um novo

tipo de cardioplastia em que se cria um mecanismo valvular que impede ou

dificulta o refluxo. Destinada inicialmente à reconstrução da cárdia em

casos de ruptura do esôfago inferior e estenose esofagiana, passou a ser

posteriormente empregada na estenose esofagiana e na acalásia.

Consiste basicamente em uma abertura de todas as camadas da

parede, que se estende 3 a 6 cm acima e 2 a 3 cm abaixo da cárdia em

direção à grande curvatura gástrica. Resulta uma brecha que é fechada

rebatendo-se sobre ela a parede anterior do fundo gástrico.”

o Cirurgia à Heller: cardiomiotomia do EEI sem acometimento da mucosa.

“ Incisão da parede muscular anterior e posterior em uma extensão

de 8cm, cruzando a junção esofagogástrica com um mínimo de corte

na parede gástrica. A camada mucosa fica livremente exposta nas

duas incisões.”


o Operação de Serradoria: consiste em cardioplastia, antrectomia, vagotomia

troncular e reconstrução em Y-de-Roux.

o Câmara-Lopes: esofagiectomia subtotal (deixa-se o terço proximal do esôfago,

conectando-o diretamente ao estômago, que sobe para o tórax). “A

esofagectomia subtotal consiste na retirada do esôfago, à exceção

do segmento proximal do esôfago cervical, que será anastomosado

ao estômago ou a um segmento do cólon para reconstrução do

trânsito. ”

o Merendino: substitui uma porção do esôfago por segmento intestinal.

“Merendino e Dillard (1955) descreveram a operação que ficou

conhecida como operação de Merendino e que consiste na

cardiectomia seguida da interposição de um segmento de alça

jejunal entre o esôfago e o estômago, considerando que a mucosa


jejunal suporta melhor o refluxo ácido do que a mucosa do estômago

(49).”

Em quais estágios?

o Cardiomiotomia à Heller: indicado para megaesôfago I e II.

o Cardioplastia à Thal-Hatafuku: megaesôfago avançado (grupos III e IV).

o Esofagectomia: grupo IV.

o Operação de Serradoria: grupos III e IV ou recidiva.

Todas podem ser feitas por via laparacoscópica.

O câncer de esôfago é o sexto mais comum no mundo.

Etilismo e tabagismo são fatores de risco (aumentam em 5 vezes).

Prognóstico ruim devido ao diagnóstico tardio.

Mais frequente em homens (afroamericanos).

É um tumor agressivo: ele faz infiltração local (sem serosa facilita), linfonodos

adjacentes e metástases hematogênicas.

A sobrevida em 5 anos é de 5 a 12%.

Se já tiver metástase linfonodal, sobrevida de 3%.

Existem

o Adenocarcinoma: terço distal pela DRGE

o Carcinoma de células escamosas: terço médio (60% casos)

O tamanho do tumor está relacionado com o seu prognóstico. Lesões maiores que

5cm não têm prognóstico bom, sendo que, na maioria das vezes, esses pacientes não

são mais tratados cirurgicamente.

Sintomas: disfagia, perda de peso, desconforto retroesternal inespecífico. Geralmente,

os sintomas apareceram há 2-3 meses. Os sintomas só vêm após oclusão de 2/3 da luz.

Diagnóstico: EDA com biópsia.


Estadiamento: tomografia computadorizada de tórax e abdome (drenagem linfática

para tórax, abdome e tronco celíaco), broncoscopia (invasão contígua da carina), USG

endoscópica.

Tratamento:

o O único curativo é o cirúrgico:

Esofagiectomia subtotal em lesões até 5cm, pacientes sem metástases

e sem invasão local.

o Quimio e radioterapia: pré (neoadjuvância) ou pós-operatória (adjuvância).

o Paliativo: tumores irressecáveis ou em pacientes que não suportam a

operação. Podem ser feitas:

Dilatação, entubação, radioterapia, gastrostomia para alimentação,

sonda nasoenteral.

Apensas 50% dos pacientes possuem indicação cirúrgica ao diagnóstico.

Frequentemente, esses pacientes estão desnutridos. Por isso, faz-se recuperação

nutricional:

o Sonda nasoentérica

o Nutrição parenteral

o Jejunostomia

As esofagiectomias subtotais podem ser:

o Transtorácica;

o Trans-hiatal (incisão abdominal, solta o esôfago; outra incisão cervical,

descolamento do esôfago e traciona por cima). A vantagem é que não faz

abertura torácica, com menor morbidade; a desvantagem é que não faz

ressecção de linfonodos torácicos.

o Videoassitida

É uma operação com alta morbidade e mortalidade.

O melhor prognóstico com a ressecção de linfonodos.

A reconstrução do trânsito digestivo pode ser feita com o estômago (mais comum),

cólon ou jejuno.

Anastomose intra-torácica ou cervical.

É comum ter deiscência de anastomose (porque o esôfago é mal vascularizado). Há

mediastinite, com 40% de mortalidade.

Observação: o coto proximal do esôfago é anastomosado com o fundo gástrico. Faz-se

também uma incisão no piloro pra que não haja obstáculo à passagem dos alimentos

por gravidade.

Observação: o estômago é o ideal para ser colocado no lugar do esôfago. Isso porque

ele está mais próximo e é bem vascularizado.

Choque


Prof. Paulo Gonçalves

Livro do ATLS tem capítulo interessante sobre o choque.

Nesta aula, as atenções serão voltadas para o choque causado por trauma (por essa

ser a principal causa de choque no contexto cirúrgico).

O que é choque?

o É um estado de hipoperfusão generalizada, com:

Oferta inadequada de oxigênio;

Catecolaminas e outras respostas presentes;

Metabolismo anaeróbio;

Disfunção celular;

Morte.

Fisiologicamente, a perfusão tecidual é dependente de:

o Débito cardíaco, que depende de:

Bomba (coração)

Volume ejetado (relacionado com a pré-carga, contração miocárdica e

pós-carga)

o Resistência vascular periférica, que depende de:

Comprimento e diâmetro dos vasos

Viscosidade sanguínea

O comprimento e o diâmetro totais dos vasos variam conforme a abertura de vasos

previamente fechados.

Os choques podem ser:

o Hipovolêmico: falta de volume sanguíneo, com redução da pré-carga;

o Cardiogênico: falha da bomba (coração). Ele é a gênese do choque;

o Distributivo: área a ser suprida pelo volume sanguíneo é aumentada de

repente pela abertura de esfíncteres dos vasos;

o Combinado ou misto: às vezes, começa com um tipo e desencadeia outro.

O choque hipovolêmico pode ser causado por diminuição da pré-carga. Há queda do

débito cardíaco ou aumento da resistência periférica. A vasoconstricção é feita para

que o pouco volume sanguíneo seja desviado para os órgãos nobres, como coração e

cérebro. Causas: sangramento, queimadura, desidratação por vômitos e diarreia, etc.

[cai o débito e aumenta a resistência]

O choque cardiogênico é causado pela falha do coração. Nele, há queda do débito

cardíaco e queda da resistência vascular periférica, para facilitar a distribuição do

sangue. Nele, a grande frase é a queda do débito cardíaco. [cai o débito e cai a

resistência]

O choque distributivo é causado por aumento do continente. Essa é a grande frase. Ele

causa diminuição acentuada da resistência periférica e aumento no débito cardíaco.

[aumenta o débito e cai a resistência]


O combinado (ou misto) é causado por diversos componentes. O grande exemplo é o

choque séptico, que libera catecolaminas e outras substâncias que diminuem a

resistência vascular periférica e causam hipoperfusão. [cai a resistência]

O choque é um estado progressivo, que inclui as fases de:

o Pré-choque: paciente está compensado, mas já apresenta taquicardia (é o

primeiro sinal que aparece), vasoconstricção periférica (com palidez) e

pequeno aumento ou diminuição da pressão arterial.

o Choque: nele, já há disfunção de órgãos. O paciente apresenta taquicardia,

taquidispneia (para tentar oxigenar mais), agitação, acidose metabólica,

alteração da função renal (oligúria), pele fria e úmida e sudorese.

o Dano irreversível: disfunção mais acentuada de órgãos. O débito urinário

talvez seja o melhor indicador (normal: 0,5mL/kg/h).

o Morte

Pra diagnóstico de choque:

o Obter história clínica, exame físico e avaliação laboratorial (hemograma para

fornecer valores basais para monitoramento; betaHCG?; tipagem sanguínea)

Independente do tipo de choque, se houver vasoconstricção, há pele pálida e fria

como achado clínico.

[caso clínico]

Mulher, 28 anos, vítima de colisão automobilística.

Pulso: 126bpm; PA: 96x70mmHg; FR: 28irpm.

Confusa e ansiosa.

Perguntas:

o Está em choque?

o Se sim, de que tipo?

o Como tratar esta doente?

Até que se prove o contrário, considera-se que o paciente está ao menos em estado de

pré-choque quando há confusão.

Nesse caso, é possível encontrar:

o Alteração do nível de consciência, ansiedade

o Pele fria e diaforética

o Taquicardia

o Taquipneia, respiração superficial

o Hipotensão

o Diminuição do débito urinário

O choque deve ser reconhecido com base em:

o Informações do local/mecanismo de trauma

o História ampla


O choque hipovolêmico é causado por fatores que levam à perda de sangue e de

fluidos.

Já o choque não hipovolêmico pode ser causado por pneumotórax hipertensivo,

tamponamento cardíaco, distúrbio cardíaco, sepse, distúrbio neurogênico

(acometimento raquimedular ou encefálico).

A localização do foco hemorrágico é, primeiramente, visual (hemorragia externa) e,

depois, com medidas para visualizar hemorragias internas (tórax, abdome e pelve,

principalmente).

Observação: paciente traumatizado deve ser examinado em decúbito dorsal e com a

cabeça voltada para o examinador.

Medidas:

o Exame físico

Instabilidade de pelve (realizado só 1 vez)

o RX: cervical, tórax e pelve.

o FAST (avaliação por USG abaixo do apêndice xifoide, acima do fígado, no baço

e no fundo de saco) e LPD (se não tiver o FAST).

Observação 2: fratura de pelve sempre quebra em 2 pontos do anel.

Na grande maioria dos pacientes traumatizados, o choque é devido à perda de sangue.

Intervenções no sangramento: PARAR A HEMORRAGIA!

o Compressão direta/torniquete

o Redução do volume pélvico (nem que seja com um lençol amarrado para

estabilizar a pelve)

o Angio-embolização (eletiva)

o Imobilização de fraturas (para evitar que sangre mais)

o Operação

Fazer também:

o Reposição volêmica

Acesso venoso (geralmente periférico; se for grave, fazer acesso

venoso duplo ou central)

Repor com soro cristaloide (geralmente, Ringer com lactato)

O volume depende se há choque ou não (geralmente, 2L)

o Monitorar a resposta

o Prevenir a hipotermia

Deixar coberta

Ver se as roupas estão molhadas

Monitorar o ambiente (ar condicionado)

Dar soluções aquecidas

A resposta do paciente vai ser avaliada por:

o Pele: quente, enchimento capilar;

o Renal: aumento do débito urinário

o Sinais vitais

o SNC: retorno da consciência

O tratamento do trauma pode ter resposta:

o Resposta rápida

o Resposta transitória


o Sem resposta

Existe uma classificação para a hemorragia:

o Hemorragia classe I: perda de até 15% da volemia (<750mL)

Ansiedade discreta

Pressão arterial normal

Frequência cardíaca < 100bpm

Respiração: 14-20irpm

Débito urinário: 30ml/h

o Hemorragia classe II: perda de 15 a 30% da volemia (750-1500mL)

Ansiedade fora do normal

Pressão arterial normal

Frequência cardíaca maior que 100

Queda da pressão de pulso

Respiração 20-30

Débito urinário: 20-30mL/h

Repor com soro cristalóide

o Hemorragia classe III: perda de 30-40% da volemia (1500-2000mL)

Confusão, ansiedade

Queda da PA

FC > 120

Queda pressão de pulso

Respiração 30-40

DU 15 a 30

Repor com soro e levar para operação

o Hemorragia classe IV: perda de 40% da volemia (+ 2000 mL)

Confusão e letargia

Hipotensão

FC>140

Queda da pressão de pulso

Respiração maior que 35

Diurese desprezível

Controle definitivo, componentes sanguíneos

Existem pontos de complicação do trauma:

o Extremos de idade: pacientes idosos têm uma reserva pequena. Logo,

sangramentos pequenos já podem dar grandes repercussões. Crianças com

fraturas de costela: isso só é causado por trauma grave.

o Atletas: possuem uma reserva fisiológica importante e, geralmente, são

bradicárdicos. Quando evoluem, evoluem mal e de uma só vez.

o Gravidez: tratar a mãe para tratar a criança.

o Medicamentos: perguntar se usa anticoagulantes, betabloqueadores (que

inibem taquicardia).

o Hipotermia e coagulopatia precoce podem acontecer durante o tratamento.

Por isso, administrar líquidos quentes e repor fatores de coagulação.

o Considerar pressão arterial igual a débito cardíaco.


Tromboembolismo pulmonar e trombose venosa profunda

Prof. Brick

TVP afeta anualmente 2 milhões de americanos e é a 3ª doença cardiovascular mais

comum.

50 a 60% dos pacientes com TVP terão TEP.

De 10 a 70% dos pacientes com TEP apresentam TVP. Em mais de 95% dos casos, os

êmbolos venosos originam-se de trombos venosos profundos do membro inferior

acima do nível dos joelhos.

TEP é responsável por cerca de 10 a 20% dos casos de morte hospitalar e 15% das

mortes em pós-operatório.

Estima-se que em torno de 75 a 90% das mortes ocorram nas primeiras horas.

Se não curada, 30% dos pacientes com TEP morrem, enquanto que quando curados,

8% morrem.

TVP é a formação de um trombo nas grandes veias do membro inferior no nível ou

acima do joelho (ex: veias poplítea, femoral e ilíaca).

TEP é a impactação do trombo no leito arterial pulmonar.

O que provoca a trombose e que leva ao tromboembolismo é a tríade de Virchow:

lesão endotelial, hipercoagulabilidade (viscosidade), estase ou turbulência do fluxo

sanguíneo.

Caracteristicamente variável, frequentemente atípico e inespecífico. Os achados

dependem do tamanho do êmbolo e do estado cardiopulmonar preexistente do

paciente.

Há duas sequências no evento do tromboembolismo:

o Hipoxemia arterial, pela oclusão do vaso pulmonar, redução do fluxo e hipóxia;

o Do ponto de vista hemodinâmico, aumento da pressão dentro do VD e na

artéria pulmonar. Para isso, é necessário que haja ao menos 50% de

fechamento do leito vascular. Caso contrário, ele terá só a hipoxemia sem

outros sintomas, simulando até mesmo um quadro de asma.

A dispneia é muito frequente e deve ser diferenciada de ICC, atelectasias e

pneumonias.

O paciente também pode ter:

o Dor pleurítica

o Tosse

o Dor nos MMII

o Hemoptise

o Frequência respiratória acima de 20 irpm


o Crepitações pulmonares

o Frequência cardíaca acima de 100bpm

o Hiperfenese de P2

o Atrito pleural

A tríade clássica de dispneia, dor torácica e hemoptise está presente em 20% dos

casos.

Diagnóstico diferencial com:

o Pneumonia

o DPOC

o Atelectasia

o Derrame pleural

o Etc

Não há nada que feche diagnóstico para TEP. Talvez, o melhor seja a arteriografia.

Como os achados clínicos do TEP são inespecíficos, torna-se necessária uma

investigação diagnóstica complementar, de maior ou menor complexidade, segundo a

disponibilidade do local. Pode-se utilizar:

o Suspeita clínica (cenário e fatores de risco)

o Radiografia de tórax

o Gasometria arterial

o D-dímeros

o ECG e ecocardiograma

o Cintilografia (que é boa para mostrar déficits de V/Q)

o TC

o Arteriografia pulmonar (o melhor)

o US de MMII

Existe um quadro de pontuação para suspeita clínica de TEP

RX de tórax deve ser realizado. Podem ser encontradas:

o Áreas de hipoperfusão

o Elevação da hemicúpula diafragmática

o Atelectasias

o Derrame pleural

o Sinal de Hampton: presença de triângulo congesto nas bases


o Sinal de Westermark: pulmão congesto

À gasometria:

o Hipoxemia

o Aumento da diferença alvéolo-arterial de O2

o Hipocapnia e alcalose respiratória por hiperventilação

O D-dímero é um produto de degradação da fibrina. Se ele não estiver alterado (se

estiver ausente), é forte evidência contrária a TEP.

Ao ECG (não é muito importante):

o Desvio do eixo elétrico para a direita

O ecocardiograma também não tem muita aplicabilidade.

Na ausência de exames complementares, a suspeita clínica assume papel

fundamental.

Os exames são feitos para excluir outras causas.

Se outro diagnóstico não for estabelecido, deve-se iniciar tratamento de TEP.

Medidas de suporte geral:

o Oxigênio se saturação menor que 90% PaO2<70mmHg;

o Anticoagulação: não é um tratamento definitivo, mas impede formação de

novos trombos e êmbolos.

[daqui pra baixo, olhar nos slides]

A presença de um trombo no organismo promove coagulopatia. Isso porque esse

trombo começa a sofrer fibrinólise intensa, com risco de sangramento.

Sempre que o paciente for para operação, suspender o uso de anticoagulante oral. Se

for cirurgia de emergência, dar plasma fresco, vitamina K e fatores de coagulação.

A heparina de alto peso molecular deve ser dada IV.

O início terapêutico dos cumarínicos se dá em 2 a 3 dias. Deve ser feito desmame

quando for retirado.

A mortalidade da embolectomia é muito alta.

Sulfato de protamina (Xigris) é o antídoto da heparina.

Abdome agudo

Prof. Romulo

Conjunto de sintomas e sinais de doença intra-abdominal, usualmente tratado com

operação.


O diagnóstico é feito a partir da história clínica, exame físico, laboratorial e de imagem.

Com raras exceções, o abdome agudo sempre se apresenta com dor abdominal.

A dor abdominal corresponde de 5 a 10% das emergências.

Classificação

o Inflamatório: apendicite, colecistite aguda, pancreatite aguda, diverticulite,

doença inflamatória pélvica (salpingite ou ooforite), abscessos intra-

abdominais, peritonites primária (não requer abertura de alça ou da cavidade;

ex: PBE) e secundária (perfuração, contaminação), etc.

o Perfurativo: úlcera péptica (mais comum), neoplasia gastrointestinal

perfurada, amebíase, febre tifoide, divertículos do cólon, etc.

o Obstrutivo: aderências intestinais (por história cirúrgica), hérnia estrangulada,

fecaloma, obstrução pilórica (por doença ulcerosa péptica ou neoplasia), volvo

(o de sigmoide é mais comum), intussuscepção (geralmente causada por

pólipo intraluminal; pode ocorrer tanto no delgado quanto no grosso), cálculo

biliar, corpo estranho, bolo de áscaris, etc.

o Vascular: isquemia intestinal (embolia da artéria mesentérica superior),

trombose mesentérica (de veia), torção do omento, torção de pedículo de

cisto ovariano, infarto esplênico (por embolia arterial), apendagite epiplóica

(os apêndices epiplóicos sofrem torção ou, de tanto crescerem, podem não ter

suprimento sanguíneo), etc.

o Hemorrágico: gravidez ectópica rota (a mais comum), ruptura do baço (por

esplenomegalia ou trauma), ruptura de aneurisma da aorta abdominal, cisto

ovariano hemorrágico, necrose tumoral, endometriose, etc.

Íleo biliar: cálculo na vesícula com crises recorrentes pode abrir fístula entre as vias

biliares ou a vesícula e o duodeno. Por essa fístula, pode passar um grande cálculo que

se impacta na válvula ileocecal.

Quando o folículo ovariano se rompe, há liberação de líquido e de sangue, que irrita o

peritônio. Pode simular apendicite aguda. A TC pode diferenciar as duas situações.

A peritonite pode ser:

o Primária: inflamação difusa, sem fonte intra-abdominal óbvia. Nas crianças,

pneumococcus e estrepto. No adulto, e. coli e klebisiella.

o Secundária: perfuração, infecção ou gangrena – líquidos gastrointestinal,

pâncreas, bile, sangue, urina, líquido gastroduodenal (o mais irritativo),

mecônio ou fezes (o que mais demora a dar sintoma). O que dá dor mais

rápido é a lesão química no peritônio.

o Terciária: tipo de peritonite que ocorre em pacientes graves, geralmente em

UTI, imunodeprimidos. Nem sempre precisa de perfuração óbvia. Mortalidade

de 30 a 64%. Infecção peritoneal mal localizada. Pode ser causada por fungos.

Microbiota alterada. Disfunção orgânica progressiva.

A peritonite leva à dor abdominal localizada (apendicite e colecistite) ou generalizada

(úlcera perfurada).

Dor na escápula ou no ombro direito por irritação do nervo frênico.

Dor:

o Colon: hipogástrio

o Delgado: mesogástrio


o Pâncreas: dor em faixa no abdome superior

o Estômago: epigástrio

O diagnóstico clínico conta com a história, fornecendo localização, duração e modo de

início.

Quando a dor vem há mais de 6 horas, geralmente, o tratamento é cirúrgico.

Dor com início súbito sem sinais prévios:

o Perfuração livre de uma víscera

o Isquemia aguda - embolia

Início lento – 1 a 2 horas

o Colelitíase, pancreatite ou obstrução intestinal

Início vago e migração

o Apendicite, hérnia encarcerada, obstrução colônica, diverticulite e perfuração

bloqueada

Sintomas associados ao abdome agudo

o Vômito

Claro ou fecalóide (obstrução alta do intestino delgado). O vômito

fecalóide implica em laparotomia para desfazer a obstrução.

o Anorexia

o Alteração do hábito intestinal

Diarreia

Hemorragia

Hematoquezia

o Icterícia

A apendicite pode causar diarreia porque a ponta do apêndice pode irritar o reto se

estiver apontada para a pelve.

Na história, perguntar também sobre ciclo menstrual para investigar:

o Ovulação

o Gravidez ectópica

História medicamentosa

o AINE ou AH – úlcera perfurada

o Corticóides

o Anticoagulantes

Perguntar sobre cirurgias prévias e doenças cardíacas (bridas? FA e embolia?).

Exame físico

o Deambulação (paciente com apendicite inclina para direita)

o Posição do paciente no leito (irritação do psoas faz fletir a perna)

o Mobilidade do paciente

o Sinais vitais (Tax, FC, PA)

Exame do abdome

o Inspeção (cicatrizes, hérnias, tumorações)

o Palpação (gentil, fáscies, expressão de dor)

McBurney – sinal de Blumberg

Ponto cístico – sinal de Murphy

QIE (diverticulite)

Tensão abdominal – peritonite


o Ausculta

Redução do RHA ou exacerbação (em abdomes agudos obstrutivos)

o Percussão

Piparote

Macicez

o Toque retal

o Toque vaginal (combinado com palpação abdominal)

Exames laboratoriais

o Hemograma

Leucograma

Leucocitose – infecção bacteriana

Leucócitos normais – contagem diferencial para ver se tem

células jovens

Leucopenia – bactérias gram-negativas podem causar

leucopenia

o Na, K, Cl

Pela diarreia e vômito

o Glicemia

o Ureia e creatinina – insuficiência pré-renal por desidratação?

o EAS

o Amilase e lipase sérica – quando o paciente tiver quadro sugestivo de

pancreatite aguda

o Função e lesão hepática – se houver dor em HD

o B-HCG – se mulher em idade fértil, com dor abdominal e hipotensão

Exames de imagem

o Raio X simples

Tórax em ortostase (1 mL de ar pode ser suficiente para diagnóstico de

pneumoperitôneo; dá para ver níveis hidroaéreos também)

Abdome em ortostase (se não puder, fazer decúbito de Laurel)

Abdome deitado

o Pneumoperitônio = perfuração do trato gastrointestinal = operação

(laparotomia)

o Úlcera duodenal perfurada causa, em 75% dos casos, pneumoperitônio.

o Ao Raio X simples, dá pra ver:

Apenas 10% dos cálculos biliares são visíveis. 90% dos cálculos renais o

são.

5% dos apendicolitos

Calcificações pancreáticas na pancreatite crônica

Calcificações vasculares, que levam a aneurisma e aterosclerose

Obstruções da saída gástrica

Obstrução do delgado, com múltiplos níveis hidroaéreos, delgado

centralizado e ausência de gás no cólon

Na obstrução do cólon, intestino dilatado na periferia, com

haustrações. Se a válvula é competente, forma-se a obstrução em alça


fechada. Se não houver operação, o cólon pode se romper,

geralmente no ceco.

o O íleo paralítico pode acontecer na clínica e no pós-cirúrgico. Ele faz distensão

de alças do estômago ao cólon.

o Gás no sistema venoso portal ou mesentérico (sinal de bactérias anaeróbias

produtoras de gás)

o Gás no sistema urinário (fístula com alças intestinais), na via biliar e no

retroperitônio.

o Ultrassonografia (abdominal e transvaginal)

Rápido, seguro e de baixo custo

Bom para avaliar fígado, vesícula e vias biliares, além de baço,

pâncreas, apêndice (VPP muito bom), ovários, anexos e útero.

o TC

Alta acurácia

Ferramenta mais importante depois da rotina radiológica

A decisão operatória do abdome agudo depende de:

o Dor abdominal

o Queda do estado geral

o Irritação peritoneal

o Abdome em tábua

Condições clínicas de confundimento no diagnóstico:

o Neurológicos

o Lesados medulares

o Imunodeprimidos

o Corticosteróides

o IAM (principalmente se em parede inferior)

o Dor abdominal mal definida

Condições de abdome agudo não cirúrgico em primeiro momento:

o Úlcera duodenal perfurada bloqueada tardia

o Empiema de vesícula biliar

o Apendicite aguda com plastrão apendicular (deve ser tratada com antibiótico)

o Diverticulite aguda com abscesso localizado

o Pancreatite aguda sem infecção

Preparo pré-operatório

o Dieta zero

o SNG (para esvaziar estômago)

o Acesso venoso

o Sonda vesical de demora para avaliar débito urinário

o Analgésicos comuns (evitar se diagnóstico não confirmado)

Somente após da decisão operatória, usar narcóticos e antibióticos.

No preparo pré-operatório, vem a ressuscitação (pra tratar desidratação, hipotensão,

taquicardia e oligúria)

Observação: pacientes que fazem uso de corticosteroides suplementares devem

receber dose de corticoide antes da operação.


Icterícia obstrutiva

Prof. Lúcio Lucas

O excesso de bilirrubina direta está mais ligado a problemas de excreção da bilirrubina.

Já o excesso de bilirrubina indireta está mais ligado a problemas intra-hepáticos ou a

hemólise importante.

Podemos, então, classificar a icterícia em três fases:

o Pré-hepática: aumento de bilirrubina indireta. Causada por hemólise

exacerbada. Ex: anemia hemolítica.

o Hepática: elevação de bilirrubina indireta (e direta também). Causada por

inflamação celular, defeitos da conjugação e colestase. Ex: hepatites, cirroses,

síndrome de Gilbert, Crigler-Najjar, Síndromes de Dubin-Johnson e Rotor.

o Pós-hepática: bilirrubina direta. Dificuldade de excreção devido à obstrução do

fluxo. Ex: litíases, lesões malignas, inflamação, estenose ou doença parasitária.

Observação: em hemangiomas, devido ao turbilhonamento sanguíneo, há quebra

intravascular de hemácias. Assim, esses pacientes podem apresentar icterícia à custa

de bilirrubina indireta. Nesse caso, ele merece tratamento cirúrgico.

Quando se fala em icterícia obstrutiva, temos de imaginar que a obstrução pode

acontecer em ductos intra ou extra-hepáticos.

São causas de icterícia por obstrução intra-hepática:

o Colangite esclerosante: doença autoimune com inflamação dos ductos biliares

intra-hepáticos. Com tempo e inflamação, começa a ter estenose dos ductos.

Observação: em uma colecistectomia não complicada, são, geralmente, usados 6

clipes cirúrgicos. Após a vesícula ser retirada (levando 2 clipes com a peça), ficam

apenas 4. Se olhar a colangiografia de um paciente e vir muitos clipes cirúrgicos, deve-

se pensar em lesão iatrogênica (com obstrução de colédoco ou algo assim).

Observação 2: a vesícula biliar não tem veias porque ela drena diretamente para o

fígado.

São causas de obstrução extra-hepática:

o Coledocolitíase

o Neoplasias

o Estenoses e inflamações

Estudar o triângulo de Admirand-Small.

Os cálculos de vesícula que migram para o ducto colédoco são chamados de cálculos

secundários. Nesse caso, houve desequilíbrio do triângulo. Implica em colecistectomia.

Os cálculos que surgem no próprio colédoco são ditos primários. É decorrente de

discenesia de papila. Implicam em papilotomia ou anastomose de ducto.


Os tumores que ficam próximos à ampola hepatopancreática são ditos periampulares.

São eles:

o Duodeno

o Colédoco distal (27%)

o Cabeça de pâncreas (67%)

o Papila duodenal (6%)

São 4 tumores com histologia diferente, mas todos eles têm tratamento cirúrgico

único.

Por serem de mesma origem embriológica, essas regiões dividem a mesma

vascularização e drenagem linfática.

Doenças císticas das vias biliares: são comuns e sempre são oriundas de malformação

de via biliar. Um cisto hepático é um ducto hepático que não se comunicou com o

restante das vias e não conseguiu drenar o seu conteúdo. Essa é a doença cística não

comunicante. Podem ser simples (únicos) ou múltiplos. Já os cistos comunicantes

consistem em apenas saculações das vias biliares intra-hepáticas que se comunicam

com o restante da via por um tubo delgado. Essa é a doença de Caroli. Nela, podem-se

formar cálculos intra-hepáticos.

Como se trata a icterícia obstrutiva?

o O primeiro é sempre identificar e tratar a etiologia da obstrução.

o Depois, fazemos a desobstrução cirúrgica ou não cirúrgica (como a CPRE).

Observação: pâncreas anular consiste em defeitos de rotação do processo uncinado,

com formação de tecido ao redor do duodeno. Isso, ao Rx, leva ao sinal de dupla bolha

do recém-nascido: uma é a bolha gástrica, a outra é a bolha que se forma no duodeno

acima do pâncreas anular.

A cabeça do pâncreas guarda íntima relação com os vasos mesentéricos.

Tudo o que está à direita dos vasos mesentéricos é cabeça de pâncreas.

Quando se diagnostica um tumor de pâncreas pela icterícia, já houve

comprometimento da parte intra-pancreática do colédoco. Logo, isso já é uma doença

avançada.

A manifestação clínica de diabetes mellitus pode ser consequência de tumor de

pâncreas. Esse sinal antecede o surgimento de icterícia (em, no mínimo, 6 meses).

Um dos grandes problemas dessa cirurgia é a fístula na região de anastomose.

Mas como o pâncreas residual (que fica dentro da cavidade abdominal após ter sido

retirada só a cabeça do pâncreas) consegue eliminar a sua secreção exógena?

o Pode-se fazer a drenagem para o estômago ou para o jejuno.

Trauma torácico

Prof.


O trauma torácico, dentro da avaliação primária do ABCD do ATLS, é avaliado nas

partes B e C.

No trauma torácico, a radiografia de tórax é obrigatória.

São utilizados procedimentos simples:

o Toracocentese: punção do tórax (com agulha);

o Drenagem: inserção de dreno tubular dentro do tórax (espaço pleural);

o Analgesia.

Há basicamente 5 mecanismos de perda de vida no trauma torácico:

o Exsanguinação (para a cavidade pulmonar; é chamada de hemotórax

volumoso);

o Pneumotórax hipertensivo;

o Pneumotórax aspirativo (ferida aberta da parede torácica);

o Tórax instável com contusão pulmonar;

o Tamponamento cardíaco.

Tudo o que comprime a entrada de sangue no VD causa um choque chamado

obstrutivo. Ex: tamponamento cardíaco.

PLEURA

o Pode haver acúmulo de ar ou sangue (um dá timpanismo, outro dá macicez);

o Em ambos os casos, deve ser drenado;

o No caso do ar, pode ser formado um pneumotórax hipertensivo através de um

mecanismo valvular no parênquima pulmonar. Desvio contralateral de

traqueia, dispneia progressiva, abaulamento ipsilateral, turgência jugular,

hipotensão. A tríade é hipotensão, turgência jugular e desvio contralateral da

traqueia; A punção deve ser feita no 2º espaço intercostal.

o No caso do sangue, diz-se que há hemotórax. O paciente apresenta sinais de

choque, com macicez à percussão e murmúrios abolidos à ausculta. Diz-se que

o pneumotórax é volumoso quando há sangue acima de 1500mL (que

corresponde a 1/3 do volume sanguíneo total);

o Esse hemotórax pode ser causado por lesão do pulmão ou da parede torácica

(intercostais ou torácica interna), além de grandes vasos e coração.

o A drenagem de ar ou sangue sempre deve ser feita porque é preciso que o

pulmão volte para o seu lugar e haja melhora da troca gasosa.

o Há também a situação de ferida aberta aspirante (quando ela é maior do que

2/3 do diâmetro da traqueia). A ferida deve ser fechada em três lados.

o O ar na cavidade pleural faz pensar em:

Lesão traqueal ou brônquica

Lesão pulmonar

Enfisema subcutâneo ou mediastinal (extratorácica ou esôfago);

Lesão de parede;

Ar vindo da cavidade abdominal (quando há perfuração de víscera e

perfuração do diafragma).


PAREDE TORÁCICA

o Costelas, esterno, escápula e clavícula;

o A dor causada pela fratura óssea gera: hipoventilação atelectasia

pneumonia. Logo, não tratar a dor é ter complicação respiratória.

o A lesão da parede torácica pode ser um tórax instável: lesão de mais de três

costelas em pelo menos 2 pontos. Nela, há a respiração paradoxal (na

inspiração, a parede entra; na expiração, a parede sai).

o No tórax instável, se não tiver lesão pulmonar, o tratamento é só com

analgésico. Se houver lesão pulmonar, tratar essa lesão.

PARÊNQUIMA PULMONAR

o O sistema circulatório pulmonar é de baixa pressão. Mas qualquer trauma

causa uma resposta inflamatória importante.

o Isso se traduz em vasodilatação e edema.

o Nas contusões pulmonares, não há muito que fazer. Mas deve haver restrição

de líquidos (para não aumentar o edema) e fazer radiografias em 6 e 12 horas

após o trauma para ver se há pneumonia.

VIAS AÉREAS MAIORES

o No trauma contuso, a via aérea é rompida na carina. Isso porque a traqueia

está fixa no mediastino.

o Nesses pacientes que têm lesão de via aérea, há muito ar dentro da cavidade

torácica, com ausência de expansão pulmonar mesmo à drenagem.

o Nesse caso, a operação é obrigatória.

ESÔFAGO

o A mortalidade é alta.

o Sinal de Hamman: enfisema mediastinal. Pneumomediastino.

o A lesão de esôfago deve ser pensada em trauma epigástrico, sendo que o

paciente tem uma dor muito grande.

o Pode haver síndrome de Mallory-Weiss (sangramento esofágico intenso) ou

síndrome de Boerhaave (ruptura espontânea do esôfago).

o Rotina: endoscopia + esofagograma.

o O tratamento é cirúrgico.

DIAFRAGMA

o Todo ferimento entre mamilo e rebordo costal é dito toracoabdominal. Nesse

caso, todo ferimento penetrante merece investigação para trauma

diafragmático.


o Quando há hérnia diafragmática, pode haver ruídos hidroaéreos dentro do

tórax.

o Regrinha: se a radiografia de tórax é bizarra (biza!), sempre pensar em hérnia

de tórax. Sempre perguntar para o paciente se ele tem história de trauma

abdominal.

CORAÇÃO

o A contusão do coração é geradora de arritmias. Nesse caso, o ECG é

obrigatório! O tratamento é clínico.

o Já quando há laceração de câmaras, pode haver o tamponamento cardíaco.

o Nesse caso, a câmara cardíaca é rompida e há derramamento de sangue para

dentro do saco pericárdico.

o Causa um choque que não responde às manobras de ressuscitação.

o Apresenta a tríade de Beck:

Hipotensão

Turgência jugular bilateral

Hipofonese de bulhas

o O ecocardiograma é o exame de diagnóstico do tamponamento.

o O tratamento é cirúrgico.

o Três sinais de vida:

Reflexo córneo-palpebral

Atividade elétrica sem pulso

Gasping

AORTA

o O grande sinal é o alargamento do mediastino ao RX.

o Mandar diretamente para hospital que tenha tomógrafo e cirurgião cardíaco.

A toracotomia é feita em cerca de 15 a 30% dos casos de traumas penetrantes.

Existem três tipos de toracotomia:

o Ressuscitação: feita na sala de cirurgia. O tórax é aberto para massagear o

coração ou para clampear a aorta torácica descendente (para impedir que o

sangue desça e favorecer que ele vá para o cérebro). Só é feita em trauma

penetrante com sinal de vida (atividade elétrica sem pulso, gasping e reflexo

córneo-palpebral presente). Nunca no contuso (apenas 1%);

o Imediata: aquela situação em que há o diagnóstico de necessidade de

toracotomia e o paciente é levado para a sala.

o Tardia (ou mediata): feita 2 a 3 dias depois por encontrar uma complicação ou

pela não resolução clínica do quadro.

Indicações de toracotomia (exemplos):


o Deterioração hemodinâmica e parada cardíaca (ressuscitação)

o Tamponamento cardíaco (imediata)

o Perda volumosa de ar pelo dreno pleural (tardia)

o Hemotórax volumoso e instabilidade hemodinâmica (imediata)

o Hérnia diafragmática (imediata)

o Lesão traqueo-brônquica (tardia)

o Lesão esofageana (imediata)

o Hemotórax coagulado (tardia)

São critérios de hemotórax volumoso:

o 1500mL com instabilidade hemodinâmica; ou

o Drenagem de 200 a 300mL nas duas a três horas subsequentes.

Implicam em operação imediata!

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