Biópsia da próstata_Avaliação Crítica de artigo

Biópsia prostáticaAvaliação de artigo

Antonio Fernandes Neto

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

Avaliação critica e sistemática de um artigo da literatura

TÍTULOBiópsia sistemática da próstata em 5 regiões é superior ao método sextante para o diagnóstico do câncer.

AUTORESEskew, L. Andrew; Bare, Ricky L.; McCullough, David L.Eskew - Citado no Medline 7 vezes (1993, 1994, 1996, 1997, 1998, 1999 e 2003).

A REVISTA

FATOR DE IMPACTO = 3,190 (ANO=2000)Journal of Urology. 157(1):199-202, January 1997.

BIÓPSIA PROSTÁTICA EM 5 REGIÕES

INTRODUÇÃO

APÓS INTRODUÇÃO DO PSA

Aumentou número de biópsias transretal da próstata em

função da baixa especificidade do PSA.

A técnica da biópsia sextante é considerada o Padrão

Ouro. Existe preocupação em saber se amostras retiradas

por biópsia sextante são adequadas para identificar todos os

pacientes com câncer no estágio mais inicial possível.

BIÓPSIA PROSTÁTICA EM 5 REGIÕES OBJETIVO

Este método (biópsia sextante) inclui amostra adequada de próstata para fazer diagnóstico de todos pacientes com câncer da próstata?

Variável resposta: Determinar se a técnica de biópsia proposta pelos autores - chamada de biópsia em 5 regiões - aumenta significantemente as chances de diagnóstico do Câncer da próstata quando comparada com a biópsia sextante (padrão ouro)

Qual a pergunta do estudo?

BIÓPSIA DA PRÓSTATA

ANATOMIA ZONAL DA PRÓSTATA


70% da glândula

70% dos tumores

Carcinoma não se desenvolve nesta região


5% da glândula

20% dos tumores

20% da glândula

10% dos tumores

BIÓPSIA SEXTANTE E BIÓPSIA E BIÓPSIA EM 5 REGIÕES

SEXTANTE: PADRÃO OURO

5 REGIÕES


TIPO DE ESTUDO:Caso-controle: Pacientes servem como seus próprios controles.

REVISÃO DA LITERATURA PELO AUTOR:Foi feita revisão de 14 artigos pelo autor.

LOCAL:From the Department of Urology, Bowman Gray of Medicine of Wake Forest University, Winston-Salem, North Carolina.Accepted for publication July 26, 1996.

BIÓPSIA PROSTÁTICA EM 5 REGIÕES MATERIAL E MÉTODO

PARTICIPANTES:

119 pacientes com idade média de 65,8 anos

(45 a 80 anos) e mediana de 66 anos.

CRITÉRIO DE INCLUSÃO:

EDR anormal e/ou

PSA maior que 4 ng/ml.PSA foi determinado com Abbott* IMx assay.


Fator em estudoBiópsia da próstata em 5 regiões.

DesfechoDiagnóstico do câncer de próstata

HipóteseH0 = Biópsia em 5 regiões é igual sextanteH1 = Biopsia em 5 regiões é superior à sextante.


• Prescrito antibiótico floroquinolona 48 horas antes da biópsia e mantido por mais 48 horas após a biópsia

• Preparado intestino à noite antes da biópsia com polietilenoglicol.

• Biópsia obtida com paciente em posição de litotomia, sob sedação com fentanil/midazolan

• Ultra-som com probe de 6.5 MHz. • Biópsia feita no plano sagital.• Ultra-som calculou o volume e a densidade do PSA

Densidade do PSA= PSA/volume da próstata em ccEX PSA = 10 Volume = 50 cc DPSA= 0,2 (NORMAL NÃO PODE SER SUPERIOR 0,15)


• Realizou-se biópsia de próstata nas 5 regiões independente do aspecto ultrasonográfico.

• Biópsia transretal com agulha 18 gauge.

• Realizado cistoscopia após a biópsia.

(Avaliar hematúria)


A- Sextante representado pela zona 2 e 4.

EM PRÓSTATA MAIOR QUE 50 cc UM FRAGMENTO ADICONAL DE BIÓPSIA É RETIRADO POR REGIÃO

124 5 3

B- Locais adicionais de biópsia representado pela zona 1, 3 e 5.


• Os fragmentos de amostra foram revisados por patologistas quanto ao diagnostico de:

1- Câncer e escore de Gleason.2- Neoplasia prostática intraepitelial (PIN)3- Inflamação4- Tecido benigno

ESCALA DE GLEASON

Qualquer soma ou pontuação de Gleason maior ou igual a 7 implica um prognóstico relativamente desfavorável.


Análise Estatística

• Biópsias das regiões 1,3 e 5 foram comparadas com as das regiões 2 e 4.

• A análise estatística para comparação destas zonas foi realizada através do teste Qui-quadrado pareado de McNemar's

RESULTADOS : PACIENTES IVESTIGADOS PACIENTES COM CÂNCERORGANOGRAMA PACIENTES INVESTiGADOS

E D R an orm a l1 7 (1 4 % )

P S A e levad o5 7 (4 8 % )

P S A + E D R4 5 (3 8 % )

P op u laçã o es tu d ad an = 1 1 9

R A Z Ã O D A B IÓ P S IA

Organograma como

recomendado por

Begg (1996).

JAMA 1996;276(8):637-9

Moher (1999).

Lancet 1999;354:1896-1900.E D R an orm a l

6 (1 2 % )P S A e levad o

1 8 (3 8 % )E D R + P S A

2 4 (5 0 % )

P ac ien tes com câ n cern = 4 8

ORGANOGRAMA PACIENTES DIAGNOSTICADOS COM CÂNCER

40% com câncer

RESULTADOS: MÉDIA DO PSA

• Média do PSA pacientes com Câncer 9,9 ng/ml (95% intervalo de confiança 7,75 a 12,06)

• Média do PSA pacientes sem Câncer 8,3 ng/ml (95% intervalo de confiança 6,79 a 9,74)

RESULTADOS: POSITIVIDADE DE CÂNCER NA REGIÃO ESTUDADA

R E G IÃ O D E B IÓ P S IA P O S ITIV A

C âncer som ente nas reg iões1, 3 e 5

17(35% ) com C A

C âncer som ente nas reg iões2 e 4 (sextante)3(6% ) com C A

C âncer nas regiões1,2.3.4,5 (todas)28(59% ) com C A

D os 48 com C âncer

Estes tumores não seriam detectados se tivesse sido utilizada somente a técnica de biópsia sextante. Diferença estatisticamente significante (p<0,05)

Escore de Gleason para os 17 paciente foi:7 em 3; 6 em 11; 4 em 2 e 3 em 1

RESULTADOS: POSITIVIDADE DE CÂNCER NA REGIÃO 1,3 e 5 E

CLASSIFICAÇÃO TNM

Ca T1c7(39% )

Ca T2 ou m ais10(33% )

Região1,3 e 5 som ente

N=17(35% ) com Ca

Ca T1c2(11% )


Região2 e 4 (sextante) som ente

N=3(6% ) com Ca

Ca T1c9(50% )


Região1,2,3,4 e 5

N=28(59% ) com Ca

Total Ca = 48T1c = 18T2 ou m ais = 30

T1c= Tumor não palpável não diagnosticado pela biopsia sextante e diagnosticado nas regiões 1,3e 5

T2c= Tumor palpável não diagnosticado pela biópsia sextante e diagnosticado nas regiões 1, 3e 5

RESULTADOS: CORRELAÇÃO DO PSA/EDR E REGIÃO DE DA PRÓSTATA

BIOPSIADA

De 11 pacientes T1c e PSA de 4-10 ng/ml. 6 (55%) tinha carcinoma somente na região 1, 3 e 5, comparado com 1(14%) T1c e PSA de 10 ng/ml ou mais.

RESULTADOS: CORRELAÇÃO PSA E REGIÃO DA PRÓSTATA BIOPSIADA

Té cn ica 5 R eg iõ esF ez d iag n ó s tico em2 p ac ien tes (1 0 % )

N ã o d iag n os ticad o p e la S extan te

P S A m a io r q u e 1 0 n g /m l2 0 p ac ien tes

Té cn ica 5 R eg iõ esF ez d iag n ó s tico em1 5 p ac ien tes (5 4 % )

N ã o d iag n os ticad o p e la S extan te

P S A d e 1 0 n g /m l ou m en os2 8 p ac ien tes

4 8 p ac ien tes com C A

Entre os pacientes com PSA maior que 10 ng/ml, a biópsia sextante fez diagnóstico em 90% dos casos

RESULTADOS: POSITIVIDADE DE CÂNCER NAS REGIÕES 1,3 e 5

Dos 17 pacientes com Câncer encontrado na região 1,3 e 5

15 (88%)Região 1 e 5

15

2 (12%)Região 3

3

RESUMO DOS RESULTADOS

• Quando o método das 5 regiões é usado aumenta em 35% a detecção de Ca da próstata ao ser comparado com o método sextante.

• O método detecta tumor significante pois 14 dos 17 pacientes (83%) tem carcinoma Gleason 6 ou mais.

• Dos 17 pacientes diagnosticado com Ca pelas biopsia realizadas nas regiões 1,3 e 5 (88%) ou seja 15 dos 17 pacientes o diagnóstico foi feito por biopsias nas regiões 1 e 5.


DISCUSSÃO

• Aumentado rastreamento populacional de Ca da próstata. Aumento do número de biopsia, aumenta detecção de câncer insignificante que não afeta a vida do paciente?

Albertsen et al J.A.M.A., 274: 626, 1995Estudo de cohort com homens de 65 a 75 anoscom Ca de próstata Gleason 5 a 10 quando não tratado diminuiu a expectativa de vida de 4 a 8 Anos.


DISCUSSÃO• T1c é uma doença significante?

Guthman et al. Urology, 42: 150, 1993 Scaletscky et al. J. Urol., 152: 129, 1994

Confirmam ser T1c uma doença significante, progressiva e seu diagnóstico precoce representa aumento de chance de sobrevida.


DISCUSSÃO Estudo prévio feito por Eskew et al. American Urological Association, 1995200 pacientes biopsia sextante(retirado 8 fragmentos por paciente)Repetida a biópsia em 31 pacientes em menos de um ano (5 regiões)(retirado 18 fragmentos em média) CÂNCER POSITIVO EM 39% ESTES DADOS SUGEREM CÂNCER PRESENTE NA

PRIMEIRA BIÓPSIA NÃO DETECTADO POR AMOSTRA INSUFICIENTE


DISCUSSÃO Stricker et al Brit. J. Urol., 71: 43, 1993

Fixado o volume da próstata a probabilidade de detectar tumor aumenta com aumento do número de biopsias.

Stamey Urology, 45: 2, 1995

Descreveram vantagem da biópsia ser feita mais lateralmente. Região 1 e 5.

Retira mais fragmento


DISCUSSÃO• PSA menor 10 ng/ml, a biópsia em 5 regiões

detectou 54% de Ca não detectado pela biópsia sextante

• PSA maior que 10 ng/ml a biópsia sextante detectou 90% dos Ca.

Se PSA for acima de 10 ng/ml o autor não recomenda biópsia adicionais


DISCUSSÃO• Complicações• 80% dos pacientes com hematúria após a biópsia

1-Esta área é a mais sensível e tem maior risco de sangramento.

2-Biopsia nesta região fez diagnóstico de somente 2 casos de Ca dos 17, podendo não ser feita de rotina, mais sim em casos de necessidade de nova biópsiaHematúria possivelmente

aconteceu pelas biópsias obtidas da região 3 onde a agulha penetra a uretra.


CONCLUSÃO

A TÉCNICA DA BIÓPSIA PROSTÁTICA EM 5 REGIÒES É SEGURA EFICAZ E SUPERIOR A BIÓSIA SEXTANTE NO DIAGNÓSTICO DO CÂNCER DA PRÓSTATA EM PACIENTES COM NÍVEL DE PSA MENOR QUE 10 ng/ml.

Como já disse Bill Stehim: “Todos os estudos têm defeitos; o que importa saber é se esses defeitos afetam ou não os resultados

AVALIAÇÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO

LINGUAGEM DO ARTIGO

1-Primou pela leveza, precisão e visibilidade, sendo objetiva e coerente, obedecendo a uma seqüência lógica.

2- Cabe destacar a impessoalidade que é imprescindível, permitindo assim uma visão sem envolvimento pessoal, tendo sido evitado o uso da primeira pessoa e utilizado o uso da voz passiva.


O TÍTULO

Expressou a essência da pesquisa realizada. Quando lido, oferece ao leitor uma idéia precisa do assunto. Em síntese, o título descreveu de forma lógica e rigorosa, a essência do artigo.


O RESUMO

Especificou de forma concisa e encandeada:

1- O que é que o autor fez;

2- Como o fez;

3- Os principais resultados;

4- A importância e alcance dos resultados.


A INTRODUÇÃO

1- Forneceu ao leitor o enquadramento para a leitura do artigo e esclareceu a natureza do problema ,cuja resolução se descreve no texto.

2- Apresentou a essência do estado da arte no domínio abordado e sua relevância para fazer progredir o estado da arte.

3- Toda esta informação conduziu diretamente à finalidade do estudo e principalmente ao objetivo do trabalho.


MATERIAL E MÉTODOS

1- Os sujeitos são adequadamente descritos e adequados para o estudo.

2- O teste foi descrito detalhadamente. Permite a sua reprodução. As figuras e gráficos são suficientemente informativas.

3- Os critérios de diagnóstico são claros.

AVALIAÇÃO DO ARTIGO CIENTÍFICO QUALIDADE METODOLÓGICA

1- DELINEAMENTO: Foi apropriado para o estudo. O desenho experimental está relacionado à hipótese a ser testada.

2- VÍCIOS: Não houve vícios de seleção. Houve critério de inclusão.

3- AFERIÇÃO DAS VARIÁVEIS: O processo de amostragem permitiu que os casos fossem representativos da população? [NÚMERO PEQUENO DE PACIENTES ESTUDADOS].

VALIDADE INTERNA


QUALIDADE METODOLÓGICA

1- ERROS: Não existem erros nos resultados, sendo coerentes com a descrição das figuras, tabelas e texto.

2-CONFUNDIMENTO: O artigo descreve que foi calculada a densidade do PSA e não faz menção aos resultados ou discussão do porque este dado foi calculado.

ERROS SISTEMÁTICOS



1-ANÁLISE ESTATÍSTICA: Os resultados mereceram análise estatística, pois o desenho foi adequado à pergunta e a condução do estudo teve boa qualidade.

2- AVALIAÇÃO DOS DADOS: Os dados

foram avaliados e calculados de uma maneira apropriada.

INFERÊNCIA ESTATÍSTICA


QUALIDADE METODOLÓGICA• AVALIAÇÃO DOS DADOS Na avaliação dos métodos diagnósticos

foi utilizado o teste não-paramétrico de McNemar que é indicado para comparação de duas amostras onde o indivíduo é seu próprio controle e as medidas são variáveis classificatórias.



3-SIGNIFICÂNCIA ESTATÍSTICA: Os resultados foram estatisticamente significantes (p=0,05). Foi citado o nível de significância somente para o PSA.

4-COMPARAÇÃO: Houve comparação

independente cega com o padrão de referência [PADRÃO OURO].

INFERÊNCIA ESTATÍSTICA



1-ESPECTRO DE PACIENTES: A amostra de pacientes inclui o espectro encontrado na prática clínica.

2-APLICAÇÃO DOS RESULTADOS: Os pacientes estudados e as condições do estudo são semelhantes aos meus pacientes e ao meu local de trabalho.

APLICABILIDADE



1-GENERALIZAÇÃO DOS RESULTADOS:

Os resultados irão ajudar no cuidado dos meus pacientes.

2-VALIDADE PARA MEU TRABALHO: Influenciou a minha decisão de realizar a biópsia sextante (padrão-ouro) ou biópsia em 5 regiões.

VALIDADE EXTERNA


OS RESULTADOS 1-Foram ilustrados. Nos dados apresentados

nas tabelas e figuras o título e as legendas descreve acuradamente o conteúdo, estando organizados para facilitar as comparações e interpretações.

2-Comparando os resultados apresentados no texto, contra os contidos nas tabelas e figuras, o texto complementa os dados. Não Ocorrem discrepâncias entre os resultados constantes no texto a nas tabelas.


OS RESULTADOS

3-Todos os dados apresentados são descritos nos métodos.

4-Verificando os resultados à luz do objetivo proposto o estudo condiz com o plano do pesquisador.


A DISCUSSÃO

1-Ateve-se estritamente ao resultado do trabalho e seu confronto com dados da literatura.

2-Não repete meramente os resultados. A interpretação dos dados surge de maneira lógica não sendo forçada. Os principais achados são descritos claramente e enfatizados apropriadamente.


A DISCUSSÃO 3-Foram enumerados as deficiências da

pesquisa (número pequeno de pacientes) e o autor sugeriu um aprofundamento na pesquisa.

4-Dados anteriores são discutidos em relação aos resultados do trabalho.

5-Os autores fazem sugestões de como os resultados implicam em futuros estudos.


CONCLUSÕES

1-A conclusão chave é suportada pelos dados.

2-Foram anunciadas claramente e abordaram o que o trabalho, descrito no artigo, conseguiu e qual a sua relevância; os alcances e limites das propostas.


• RELEVÂNCIA: É relevante para a conferência e para publicação. Resolve problemas efetivos Permite que o leitor passe a utilizar as propostas.

• SIGNIFICADO: Altera de forma significativa a forma de encarar a realidade a que se destina.

• ORIGINALIDADE: Representa um avanço significativo relativamente ao que já existe.


• PROFUNDIDADE: Explora em profundidade a temática que aborda para o momento em que o trabalho foi publicado (1997).

• ADEQUAÇÃO DO MÉTODO DE INVESTIGAÇÃO: Os métodos de investigação utilizados são adequados às propostas que faz e se alinham com os que habitualmente são usados no domínio.


• ADEQUAÇÃO DO PROCESSO DE INVESTIGAÇÃO: O processo usado para chegar às propostas é cientificamente sólido. Fundamentou-se em dados experimentais credíveis. Fundamentou-se em referências adequadas e esclareceu a relevância desses dados experimentais e dessas referências.


• ADEQUAÇÃO DO ESTUDO: As propostas do estudo e as conseqüências foram adequadas.

• LÓGICA DA ARGUMENTAÇÃO E RESPECTIVA FLUÊNCIA: Estão adequadamente formuladas em termos de estruturação do raciocínio, tendo evitando afirmações pouco claras.


• COMPLETUDE E COERÊNCIA: Não há aspectos importantes que deixaram de ter sido incluídos. Não há aspectos desnecessários que deveriam ter sido omitidos.

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