Boletim da Vigilância em SaúdeSETEMBRO 2013

Belo Horizonte2013

ElaboraçãoHelen Maria de Oliveira Ramos LopesJaqueline Camilo de Sousa FelícioMaria Helena Franco MoraisMaria Tereza da Costa OliveiraSilvana Tecles BrandãoVanessa de Oliveira Pires Fiúza

Boletim da Vigilância em SaúdeSETEMBRO DE 2013

Projeto GráficoProdução Visual - Gerência de Comunicação SocialSecretaria Municipal de Saúde Belo Horizonte 2013

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AÇÕES DE CONTROLE DE ZOONOSES

Em 1994 foi confirmado o primeiro caso de leishmaniose visceral (LV) em Belo Horizonte. Desde então, a Secretaria Mu-nicipal de Saúde de Belo Horizonte (SMSA) assumiu as atividades de vigilância e con-trole da doença realizando investimentos na estruturação do Programa (Fiuza et al. 2008). Em 2004 o Programa foi revisado pelo Ministério da Saúde e o município de Belo Horizonte adequou-se às novas orientações de estratificação de áreas

de risco de transmissão da LVH (Fiuza et al. 2008). Nas áreas com transmissão de leishmaniose visceral, após estratificação epidemiológica, as medidas de controle (inquérito canino e controle químico) são executadas de formas distintas e adequa-das para cada área a ser trabalhada. A Fi-gura 1 demonstra a classificação das áreas de transmissão de leishmaniose visceral humana (LVH) em Belo Horizonte, no pe-ríodo de 2010 a 2012.

Estratificação das áreas de abrangência segundo o risco de LVH, Belo Horizonte, triênios de 2008 a 2012

Figura 1 - Estratificação das áreas de abrangência segundo o risco de LVH, Belo Horizonte, triênio 2010 a 2012

Fonte: GEEPI e GECOZ/GVSI/SMSA

AVALIAÇÃO DO CONTROLE DE LEISHMANIOSEVISCERAL EM BELO HORIZONTE

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Em 2006, o Laboratório de Zoonoses (LZOON) teve sua estrutura física e ope-racional ampliada chegando à capaci-dade de produção de 216.000 amostras/ano (Fiuza et al. 2008). No mesmo ano foi implantado, no Sistema de Informa-ção de Controle de Zoonoses (SCZOO), o componente Leishmaniose/sub-com-ponente Inquérito Canino, possibilitan-

do melhorias no acompanhamento e avaliação das atividades de controle desenvolvidas (Menezes 2011, Morais 2011) (Figura 2). Belo Horizonte conta com 360 agentes de combate a ende-mias (ACE) para realização das ativida-des de prevenção e controle da leish-maniose visceral (Figura 3 e 4).

Figura 2 - Atividades de controle de LV segundo estratégias do PCV-LV, Belo Horizonte, 2006-2013*

Fonte: GECOZ/GVSI/SMSA * Dados atualizados em maio/2013

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No período de 2006 a 2012 obser-vou-se aumento das coletas realiza-das em inquéritos caninos censitários (ICC), variando de 54,0% em 2006 a 92,0% em 2012. Este resultado deter-minou o aumento e a continuidade da cobertura das áreas de abrangência

(AA) priorizadas para inquéritos censitá-rios nos anos subsequentes, assim como o aumento da cobertura de população canina com ICC (16,3% em 2006 a 68,0% em 2012), tendo como parâmetro os censos caninos anuais (Figura 5).

Figura 4 - Coleta de sangue canino para o controle da LV

Fonte: GECOZ/GVSI/SMSA

Figura 3 - Borrifação de imóveis para o controle da LV

Fonte: GECOZ/GVSI/SMSA

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Figura 5 - Total de coletas de sangue canino, proporção de coletas realizadas em ICC e de cobertura de população canina com ICC, Belo Horizonte, 2006-2012

Fonte: GECOZ/GVSI/SMSA

No mesmo período, observou-se uma relação inversa entre o aumento da co-bertura da população canina com ICC

anuais e a prevalência de sororreativida-de, que variou de 7,0% em 2007 a 2,2% em 2012 (Figura 6).

Figura 6 - Evolução da cobertura de população canina com ICC e prevalência de sororreatividade canina, Belo Horizonte, 2006-2012

A manutenção da cobertura da popu-lação canina em mais de 57,0% a partir de 2009 pode ser observada também na Fi-gura 7. Regionais como Centro Sul, Oeste e Pampulha trabalham com priorização de microáreas dentro das AA para reali-

zação dos ICC, considerando as áreas de maior risco. Nas demais regionais, segun-do a estratificação de risco, praticamente todas as AA são prioritárias e são traba-lhadas anualmente, mantendo-se uma elevada cobertura de população canina.

Fonte: GECOZ/GVSI/SMSA

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Figura 7 - Expansão e continuidade dos ICC, Belo Horizonte, 2006-2012

2006

201220112010

200920082007

Fonte: GECOZ/GVSI/SMSA

A retirada e eutanásia humanitária dos cães sororreagentes também se man-teve elevada (acima de 80,0%, com média de 85,0% no período) (Figura 8). A ação de controle sobre o reservatório canino prevê a retirada e eutanásia dos cães so-rorreagentes no menor prazo possível. O intervalo decorrido entre a coleta e a reti-rada dos cães foi de 30 dias (mediana) nos

anos 2011 e 2012. Estes indicadores são importantes para a efetividade da estra-tégia de controle sobre os reservatórios. É interessante observar que a retirada continuada e oportuna de cães possibi-litou a redução do volume de cães en-caminhados para eutanásia ao longo do período, devido à redução da prevalência de sororreatividade canina.

Figura 8 - Destino dos cães sororreagentes, Belo Horizonte, 2006-2012

Fonte: GECOZ/GVSI/SMSA

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Resultados “indeterminados e monito-rar” obtidos a partir dos exames caninos são questões que merecem discussão no contexto do controle do reservatório ur-bano. Estes resultados, exames reativos ao Ensaio Imunoenzimático (ELISA), po-rém inconclusivos ou negativos na Rea-ção de Imunofluorescência Indireta (RIFI), representaram em média, 5,5% dos re-sultados obtidos no período 2006 a 2012 (Figura 9). Observou-se que, em média, 80,7% e 83,3% dos exames com resulta-dos iniciais indeterminados e monitorar, respectivamente, tornaram-se reativos em uma nova coleta com intervalo médio de dois meses após a primeira (Menezes 2011 e Morais, 2011). Este fato pode re-percutir negativamente nos resultados desta estratégia de controle, uma vez que a identificação de somente “parte” dos

cães sororreagentes é apontada como uma das causas da falta de efetividade desta ação de controle (Dye et al. 1993; Evans et al. 1990; Coura-Vital 2011).

Pode-se observar que um volume considerável de cães infectados (falso negativos) foram mantidos no ambiente ao longo dos anos, principalmente entre 2008 e 2011. O MS preconiza a utilização de testes em série visando aumento da especificidade do diagnóstico da infec-ção canina. Porém, a instabilidade do antígeno utilizado na RIFI levou ao au-mento da discordância entre os testes, interferindo no resultado definitivo. Estas evidências determinaram a alteração no protocolo de diagnóstico da LVC no país, com substituição do teste confirmatório (da RIFI para ELISA) e adoção do teste rá-pido DPP para triagem (SES, 2012).

Figura 9 - Resultados dos exames de amostras de sangue canino, frente aos testes de ELISA e de ELISA +RIFI, Belo Horizonte, 2002-2012

Fonte: GECOZ/GVSI/SMSA

A estratégia de controle vetorial foi redirecionada durante o período em ava-liação. A partir de 2008 passou-se a prio-rizar áreas para controle vetorial químico considerando-se os resultados obtidos nos inquéritos censitários caninos e na si-tuação ambiental das áreas, além da loca-

lização dos casos humanos. Isto possibili-taria uma dispersão desta atividade pelo município, com borrifação de menor nú-mero de imóveis por AA e maior número de áreas trabalhadas. Porém, esta disper-são não ocorreu conforme o esperado, devido à significativa redução (41,0%) da

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produção e produtividade desta ativida-de, enquanto para coletas caninas a pro-dutividade aumentou 72,0%, no período

de 2006 a 2012, cujo impacto pode ser observado na Figura 10.

Figura 10 - Evolução da estratégia de controle vetorial químico e do reservatório canino, Belo Horizonte, 2006-2012

Fonte: GECOZ/GVSI/SMSA

Outra questão enfrentada na execu-ção desta medida de controle foi o eleva-do percentual de pendências (média de 28,6% em 2011 e 2012). Os dados da Figu-ra 11 referem-se às AA trabalhadas com controle vetorial programado nos anos de 2006 a 2012 e o tipo de controle realizado nos imóveis nos anos 2011 e 2012. Obser-

va-se também que menos de 50,0% dos imóveis foram borrifados no intra e perido-micílio, sendo esta outra dificuldade desta estratégia, que visa evitar ou reduzir o con-tato entre o vetor e a população humana, e consequentemente, diminuir o risco de transmissão da doença (BRASIL, 2006).

Figura 11 - Evolução da ação programada de controle vetorial químico, Belo Horizonte, 2006-2012

Fonte: GECOZ/GVSI/SMSA

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AÇÕES DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

Em maio de 2010 foi implantado o Teste Imunocromatográfico Rápido rK39 para diagnóstico de Leishmaniose Visce-ral Humana (LVH) nas unidades de pron-to atendimento (UPA) e alguns hospitais de Belo Horizonte: Hospital Municipal Odilon Behrens, Hospital das Clínicas, Hospital Eduardo de Menezes, Hospital Infantil João Paulo II e mais recentemen-te (em julho de 2013) na Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte. Os testes de diagnóstico rápido (TDR) melhoram a

detecção imediata da LVH, promovendo o tratamento precoce de casos suspeitos com um teste positivo, contribuindo para a redução da letalidade.

De janeiro a setembro de 2013 foram realizados 369 TR_LVH. Destes, 34 (9,21%) foram positivos, 334 (90,51%) negativos e um (0,27%) inconclusivo. Dos casos positi-vos 16 (47%) são residentes em BH. Todos os casos positivos foram encaminhados para acompanhamento e tratamento.

Implantação do Teste Imunocromatográfico Rápido rK39

Liberação de medicamento

A anfotericina B lipossomal é liberada pelo Centro de Informação Estratégica em Vigilância em Saúde (CIEVS-BH) para to-dos os casos que preencham os critérios padronizados pelo Ministério da Saúde. Os casos são discutidos entre o médico assistente e a médica plantonista do CIE-VS-BH. Se os critérios forem preenchidos, o CIEVS entra em contato com a Farmácia Distrital Oeste informando sobre a libera-ção e a instituição se responsabiliza por retirar o medicamento entregando os for-mulários exigidos.

Treinamentos

No ano de 2012 foram realizados trei-namentos para os profissionais dos cen-tros de saúde em todos os nove distritos sanitários. Foram realizadas discussões com os Serviços de Controle de Infecção Hospitalar e Núcleos de Vigilância Epide-miológica do Hospital da Baleia e Santa Casa de Misericórdia para implantação do teste rápido, implementado na Santa Casa a partir de julho de 2013.

Casos humanos e óbitos

Em 2013, até meados de outubro, fo-ram notificados 26 casos de LV em resi-dentes de Belo Horizonte. Ocorreram seis óbitos, sendo quatro do sexo masculino na faixa etária de 40 a 59 anos e dois do sexo feminino na faixa etária de 40 a 55 anos. Dos quatro casos do sexo masculi-no, dois eram pacientes coinfectados com

HIV e dois possuíam infecção de foco pul-monar. Em relação aos casos femininos, uma paciente era etilista pesado, apre-sentava coinfecção com HIV e desnutrição grave, a outra paciente possuía história de LV prévia e em uso de corticóide para tra-tamento de artrite reumatóide.

1010

CONCLUSÕES

Os resultados apresentados demons-tram que a adequação e a continuidade de execução das ações preconizadas im-pactaram de forma efetiva e positiva no controle da LV em Belo Horizonte.

Observa-se na Figura 12 a série tempo-ral de casos e óbitos por LV em BH, desde a confirmação dos primeiros casos humanos da doença, em 1994. A análise mais deta-lhada da série cronológica, considerando a alteração das estratégias de controle a

partir de 2004, demonstra tendência cres-cente de casos no quinquênio imediata-mente anterior à implantação das novas estratégias. Entre 2004 e 2008, há uma es-tabilização da linha de tendência e no úl-timo quinquênio (2008-2012), observou-se tendência decrescente de casos humanos, o que coincide com a dispersão das ações de controle no município, além da intensifi-cação e continuidade destas atividades nas áreas priorizadas (Figura 13).

Figura 12 - Série temporal de casos e óbitos por LV, Belo Horizonte, 1994-2013

Fonte: SISVE/SINAN-MS/GEEPI/GECOZ/GVSI/SMSA-PBH dados até 14/10/20131 Considerados os casos prevalentes e óbito segundo ano do óbito, a partir de 20082 Dados parciais

1111

y = 22,6x + 15,2R² = 0,975

0

50

100

150

200

2000 2001 2002 2003 2004

Cas

os d

e LV

H

y = 5,4x + 112,4R² = 0,164

0

50

100

150

200

2004 2005 2006 2007 2008Anos

Númeo de casos de LVH Linear (Númeo de casos de LVH)

y = -27,3x + 198,9R² = 0,944

0

50

100

150

200

2008 2009 2010 2011 2012

Figura 13 - Evolução temporal da leishmaniose visceral em Belo Horizonte segundo quinquênios, no período 2000 a 2012

Fonte: GECOZ/GVSI/SMSA

Esta redução de casos humanos ocor-reu de maneira concomitante à diminui-ção da prevalência de sororreatividade

canina (Figura 14), reforçando assim o im-pacto positivo das ações de controle no município.

Figura 14 - Evolução da prevalência de sororreatividade canina e de casos humanos de LV, Belo Horizonte, 2006-2012

Fonte: GECOZ/GVSI/SMSA

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Referências bibliográficas

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