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Boletim Informativo da Comissão Técnica da Unimed Cuiabá | Edição 43 | Maio de 2012

Feridas e Infusão: Pacientes devem ser

encaminhados via RES

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Situações clínicas

prevalentes nas quais os estudos

por imagens podem ser utilizados

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Dr. Valfredo da Mota Menezes

2° - CEFALEIAS DO ADULTO:

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA? TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA? RAIOS-X? OUTROS? NENHUM?

QUESTÕES CLÍNICAS: Para quais pacientes adultos, com cefaleia não traumática, está indicada a avaliação com uso de neuroimagem?

Quando a avaliação com neuroimagem está indicada, qual a modalidade de exame a ser utilizada? Tomografia computadorizada? Ressonância Magnética? Outras?

DISCUSSÃO:

Nosso objetivo foi o de buscar estudos secundários e/ou terciários que avaliassem o uso dos exames de imagem em pacientes adultos com cefaleia. Estabelecemos duas questões a serem respondidas por esses estudos. A primeira sobre a necessidade de estudos de neuroimagem diante de um quadro de cefaleia e a outra sobre qual o exame a ser executado quando este fosse necessário. Incluímos tanto estudo que avaliou quadros de cefaleias agudas quanto crônicas, em atendimento primário ou em atendimento secundário.

Todos os estudos, mesmo outros analisados e não incluídos, são unânimes em orientar para a necessidade de o médico assistente realizar uma cuidadosa história clínica e um rigoroso exame

evidências relativas a sensibilidade da ressonância quando comparada com a tomografia na avaliação da enxaqueca ou de outra cefaleia não aguda. O mesmo ocorre com as recomendações do UpTodate, que diz que “os dados são insuficientes para recomendar tomografia ou ressonância quando um exame de neuroimagem for necessário. Uma tomografia de cabeça (com ou sem contraste) é provavelmente suficiente na maioria dos pacientes. Uma ressonância magnética, seguida de uma angiorressonância (RMA) está indicada quando há suspeita de lesão vascular ou lesão na fossa posterior.”

Muitas das solicitações de exame por imagem para avaliação de casos de cefaleia, tanto em atenção primária quanto em atendimento de emergência, ocorrem, de maneira exagerada e mesmo sem critérios clínicos. O médico assistente tem que ter em mente que a grande maioria dos casos de cefaleias está enquadrada dentro do grupo das cefaleias primárias e sem necessidade de avaliação por neuroimagem. Entretanto, tem que ter também a clareza de que, quando ocorre uma mudança no padrão de uma cefaleia recorrente; quando o paciente queixa-se de uma cefaleia “sem igual no passado” ou de uma cefaleia súbita e severa com irradiação para o pescoço; quando um paciente idoso queixa-se de cefaleia temporal, ou se o exame neurológico do paciente mostrou alguma alteração, a avaliação do paciente por exame de neuroimagem deve ser, nesses casos, mandatória.

CONCLUSÕES:

Avaliação por exame de imagem:1.1. A avaliação por exame de neuroimagem não está recomendada nos pacientes com cefaleia primária e com exame neurológico normal;1.2. A avaliação por exame de neuroimagem está recomendada em quaisquer das seguintes situações:1.2.1. pacientes com cefaleia e com

exame neurológico alterado;1.2.2. em cefaleia de início súbito ou cefaleia persistente e severa, que chega à máxima intensidade em segundos (suspeita de hemorragia subaracnóidea);1.2.3. a ausência de cefaleia similar no passado. A “primeira” ou a “pior da minha vida” (suspeita de hemorragia intracraniana ou infecção do sistema nervoso central);1.2.4. sintomas neurológicos focais, diferentes das típicas auras (suspeita de suspeita de tumor, malformação arteriovenosa ou doença vascular do colágeno);1.2.5. novo tipo de cefaleia em paciente com câncer (suspeita de metástase);1.2.6. novo tipo de cefaleia em paciente com HIV (suspeita de infecção oportunista ou tumor);1.2.7. cefaleia durante gravidez ou no pós-parto (suspeita de trombose venosa, dissecção de carótida ou apoplexia pituitária).

Dentre os exames por imagem, qual é o mais recomendado? Ressonância magnética? Tomografia Computadorizada? Outro?

As evidências científicas são insuficientes para se fazer quaisquer recomendações sobre qual exame apresenta melhor acurácia para avaliação de pacientes com cefaleia.

RECOMENDAÇÕES:O médico assistente deve ter clareza que: a história clínica com o respectivo exame físico é a principal avaliação a ser feita no paciente com cefaleia; sinais neurológicos anormais em um paciente com cefaleia crônica ou aguda são os principais preditores de doença neurológica subjacente; diante de um paciente com cefaleia crônica ou aguda que apresenta sinais neurológicos anormais a avaliação por meio de exame por imagem é mandatória; nos casos de cefaleia não agudas (aqui incluídas as enxaquecas, a

físico, no sentido de diferenciar uma cefaleia primária de uma secundária. Todos respondem a primeira pergunta deixando claro que, no caso de cefaleias consideradas primárias (aqui incluídas as enxaquecas, as cefaleias tensionais e outras), não há necessidade da avaliação por qualquer exame de imagem, uma vez que nesses casos a incidência de achados patológicos nos exames é quase nula. Todos os estudos chamam também a atenção para a necessidade de o médico assistente buscar na história e no exame físico quaisquer anormalidades neurológicas, tanto subjetivas quanto objetivas, uma vez que na maioria dos casos em que o exame de imagem apresentou algum achado, o paciente tinha associada à sua cefaleia alguma mudança de status, algum sinal neurológico ou ambos.

Entretanto, em relação à segunda pergunta, os estudos não esclarecem qual o exame de imagem é o melhor indicado para determinada cefaleia e/ou determinado tipo de doença. O Guideline do “The American College of Radiology”, embora faça mais referências ao uso da ressonância magnética, coloca ambos os exames, ressonância e tomografia, quase com a mesma escala de valores nas diferentes variantes apresentadas. O estudo do “USHeadache Consortium” diz que, “com base em limitados dados dos estudos, a ressonância parece ter maior sensibilidade que a tomografia para encontrar lesões da matéria branca e de anomalias venosas”.

Entretanto, a recomendação diz que “os dados são insuficientes para se fazer qualquer recomendação baseada em

Situações clínicas prevalentes nas quais os estudos por imagens podem ser utilizados

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Conselho de AdministraçãoPresidente: João Bosco de Almei-da DuarteVice-presidente: Rubens Carlos de Oliveira JúniorDiretor Financeiro: Douglas Alberto de Arruda GomesDiretor Secretário:Renato de MeloDiretora de Mercado:Kátia Gomes Bezerra de Oliveira

Comissão TécnicaAugusto César Régis de Oliveira,Gilson Márcio da Costa, Jazon Ba-racat de Lima, Osvanio Salomão Pimenta, Salim Joandat Salim, Salvino Teodoro Ribeiro

Comitê EducativoElton Hugo, Fábio Liberali Weis-sheimer, Lílian Sanchez

Comissão de Defesa CooperativistaAdemir Capistrano, Miguel Angel Claros Paz, Vivaldo Naves

Conselho Fiscal Antonio Carlos Carvalho ReinnersErleno Pereira de AquinoNewton Flávio Fernandes Tafuri

Produção:Pau e Prosa ComunicaçãoEdição: Regina Deliberai TrevisanEditoração eletrônica: Jefferson Belmonte(65) 3664-3300www.paueprosa.com.brcontato@paueprosa.com.br

PABX: (65) 3612-3100SAC 24 horas 0800-6473008para surdos 0800-6473110

Os trabalhos completos encontram-se no site www.unimedcuiaba.com.br, na área restrita do cooperado.

No dia 07 de maio entraram em funcionamento o Centro de Referência em Tratamento de Feridas e o Centro de Infusão da Unimed Cuiabá. As duas unidades especializadas estão instaladas na Rua Barão de Melgaço, n° 2057 – Centro-Sul, novo prédio do Unimed Fácil. São mais dois serviços com o padrão de excelência da marca Unimed, colocados à disposição dos clientes da Cooperativa, que o cooperado está convidado a conhecer.

O encaminhamento dos pacientes deve ser feito, normalmente, via

Feridas e Infusão

Registro Eletrônico de Saúde (RES). As solicitações de oxigenioterapia hiperbárica serão analisadas previamente pela equipe do Centro de Referência em Tratamento de Feridas, inclusive dos internados. Nestes casos, a médica avaliadora do Centro de Feridas fará visita semanalmente para deferir ou não o tratamento.

Para efeito de orientação aos pacientes, o número de contato para agendamento de consultas no Centro de Referência em Tratamento de Feridas é (65) 3612 8728.

Pacientes devem ser encaminhados via RES

cefaleia tipo tensional e outras cefaleias primárias) não há necessidade de solicitação de exames por imagem.

Considerando que não foram encontradas evidências que dirimissem as dúvidas sobre qual dos exames (TC ou RM) é o melhor para a avaliação de um paciente com cefaleia, recomenda-se que:

em situações de urgência/emergência e, considerando que

a tomografia é o exame de maior disponibilidade e o de melhor custo efetividade, sugerimos que o mesmo seja o exame a ser solicitado; em situações não urgentes pode-se solicitar tanto a tomografia computadorizada quanto a ressonância magnética. Caso o médico assistente tenha dúvidas sobre qual deles é a melhor opção para o determinado tipo de situação, sugerimos um contato com o neurorradilogista para discussão do caso.