Brasil : Um retrato da Pneumonia...

Brasil : Um retrato da Pneumonia Comunitária

Fernando Lundgren Coordenador Residência Pneumologia – Recife

Presidente da SBPT

Conflitos de Interesse

Sem conflitos nos últimos 11 meses

Ao assumir a Presidência da SBPT suspendi contratos de consultoria com as

companhias farmacêuticas.

Pneumonia Resposta ao Tratamento

Resposta ao

Tratamento

Agente infeccioso

• Virulência

• Resistência

Resposta do paciente

Imunidade primária

Imunidade secundária

Antibiótico

• Escolha correta

Welte,T CAP Eur Respir Monogr 2014; 63:

Dados da Apresentação

Apresentando o Brasil

Pontos relevantes

• Condições socioeconômicas

• Plano Nacional de Vacinações

• Uso criterioso de antibióticos

Dados

• Internamentos no Brasil por PAC

• Mortalidade no Brasil por PAC

Recomendações da SBPT sobre PAC - 2017

Brasil População 208.000.000

Cinco regiões, 26 estados, um Distrito Federal

Faixa etária se modificando Crescimento da População

Dados de Saúde sobre o Brasil

Banco Mundial- Relatório - 2017

Pobreza total Expectativa de vida

Mal nutrição Sanitarismo básico

Plano Nacional de Imunização

Plano Nacional de Imunização – M.Saúde Brasil Gripe 1999 Pneumonia 2010

Controle de venda de antibiótico fora de ambiente hospitalar

Restrição a venda de antibióticos sem prescrição médica

Obrigatoriedade de informar a agencia reguladora

Inicio em outubro de 2010

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Meningites Outros(Pneumonia)

6

32

R

I

S

0%

20%

40%

60%

80%

100%

<5a 5-49a >=50a

8,6

2,7 7,2 48

20 17

R

I

S

Resistência a Penicilina (%)

ano 2010

Grupo etário

Diagnóstico Clínico

Critérios CLSI, 2010

IAL Elaborado MCC Brandileone

aumento progressivo da resistência :

2010 = 8% 2014= 17%

Rey-Benito, G., & Matus, C. R. (2016). Informe regional de SIREVA II, 2014. Datos por país y por grupos de edad sobre las características de los aislamientos de Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis, en procesos invasivos bacterianos. OPAS/OMS Report. Washington DC.

J Bras Pneumol. 2012;38(1):66-71

Infecções respiratórias Evolução da Taxa de Mortalidade - Brasil

Mortes e Mortalidade por ITRI

Internamentos por PAC Faixas etárias

0

50000

100000

150000

200000

250000

300000

350000

< 4 anos 5 a 14 15 a 49 > 50

2008 2009 2010 2011

2012 2013 2014 2015

DATASUS - 2017

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Series1 717666 829982 773826 738242 632234 661127 625192 605031

0

100000

200000

300000

400000

500000

600000

700000

800000

900000

N

Internamentos por PAC e Influenza no Brasil

2008 a 2015

Mortalidade Absoluta - PAC faixas etárias

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

40000

45000

50000

< 4 anos 5 a 14 15 a 49 > 50

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

DATASUS - 2017

Taxa de Mortalidade por 10.000

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Tx Mortalidade 0,53 0,50 0,54 0,59 0,57 0,53 0,51 0,48 0,51 0,44 0,43 0,42 0,36 0,35 0,33 0,32 0,29 0,28 0,26

0,00

0,10

0,20

0,30

0,40

0,50

0,60

0,70

Tx M

ort

alid

ade

Pneumonia

DATASUS - 2017

Classificação – CURB-65

CRB-65

Mortalidade baixa

Tratamento ambulatorial

0

2 ou +

1 Mortalidade

intermediária

Mortalidade alta

Tratamento hospitalar

Tratamento hospitalar como PAC Grave,

considerar UTI ( Fig 4)

Lundgren F Figueiredo M. Manual de Pneumologia SBPT - 2016

PAC - Grave

ATS – modificada

• Critérios maiores

• Necessidade de ventilação mecânica

• Choque séptico

• Critérios menores

• Pressão arterial sistólica < 90 mmHg

• Pressão arterial diastólica < 60 mmHg

• PO2 /FIO2 < 250

• Envolvimento de mais de um lobo


CRB - 65

Achados clínicos

Fatores individuais

- Idade > 65 anos - Confusão mental recente - FR ≥ 30 mpm - PAS < 90 e/ou PAD ≤ 60 mmHg

Comorbidades descompensadas SpO2 ≤ 90% recente (Garantir Oxigenação é ordem ) Rx multilobar/bilateral

Fatores: Psicossociais Socioeconômicos Impossibilidade de VO

Decisão de internar – Diretrizes PAC SBPT - 2009

Idade Isolado não conta

0

Tratamento domiciliar

Mortalidade 1,2%

1-2

Considerar Internamento

Mortalidade 8,4%

+ 2

Considerar internar em UTI

Mortalidade 22%

Decisão de Escolha do Antibiotico

Antibióticos

Dirigido ao agente esperado

Dirigido ao agente conhecido

Diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes - 2009. J Bras Pneumol. 2009;2009(6):574–601.

Agente esperado

Classificação de gravidade clínica

Leve

Residência

Moderado

Enfermaria

Grave

UTI

Diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes - 2009. J Bras Pneumol. 2009;2009(6):574–601.

Patógenos mais comuns em PAC

Corrêa AC, Lundgren FL et al. Diretrizes brasileiras para PAC 2009. J Bras Pneumol 2009;35(6):574-601

Virus influenza


Resistência Antibioticos

Projeto SIREVA - 2014

Vigilancia epidemiológica

Resultados

Especimes não meningite

Pneumococo

Betalactamico 0%

Macrolídeo

17%

Quinolona respiratória

0%

Hemofilo Ampicilina 20%

Ceftriaxona 0%

Betalactamase

20% idade jovem

8% idade entre 19-49 anos

20% acima de 60 anos

Brandileone MC. Informe Regional de SIREVA II ,2014 [Internet]. OPAS/OMS Report. 2014.


S.Pneumoniae Sensibilidade ao Antibiotico

Estudo Ano ß-lactamicos Cefalosporina Macrolideo FQ

SIREVA 2013 0 0 13,7 0

Oliveira,N 2013 0 0 21,4 NT

Mott,M 2014 0 0 8,2 1

Rossi,F 2012 0 0 NT 1

1 - Brandileone, M. C. (2013). Informe Regional de SIREVA II ,2013. OPAS/OMS Report 2 – Dissertacao de Mestrado 2013 – UFCE S.pneumonae sensibilidade a antimicrobianos e detecção de resistencia 3- International Journal of Infectious Disease 20, 2014 47-51 4- Rossi, F., & Renata Gomes Franco, M. (2012).. J Bras Pneumol, 3838(11), 66–7166.

PAC - Leve

Pneumococo, Hemofilo, Micoplasma, Clamídia, Viral

Monoterapia

ß-lactâmico

Ou

Quinolona

ß-lactâmico + Macrolídeo

Ou

Quinolona respiratória

* Uso de antibiótico prévio

* Comorbidade

Idosos


PAC Moderada

Paciente classificado nesta categoria deve ser hospitalizado fora de UTI.

Quinolona respiratória (fluorquinolonas) isolada

Ampla cobertura, comodidade posológica, facilidade na mudança de

terapia parenteral para oral, e boa aceitação dos pacientes.

Associação de um betalactâmico e um

macrolídeo

Terapia combinada não é superior a monoterapia neste perfil de paciente.


Internados não-graves

Quinolona ou

Betalactâmico + Macrolídeo

Admitidos em UTI

Com risco de Pseudomonas)

Sem risco de Pseudomonas

Betalactâmico +

Quinolona ou Macrolídeo

Betalactâmico* + Quinolona**

Ambulatoriais

Previamente hígidos

Doenças associadas Antibióticos (3 meses)

Quinolona ou Betalactâmico + Macrolídeo

Macrolídeo Betalactâmico

J Bras Pneumol 2009; 35:574-601 Lundgren F Figueiredo M. Manual de Pneumologia SBPT - 2016

PAC no Brasil

Os dados de baixa resistência do Pneumococo são muito animadores

Aumentar a aceitação da diretriz de PAC por médicos jovens é um fator desejado ( 70% adesão a diretriz) J Bras Pneumol. 2012;38(2):148-157 http://hdl.handle.net/10183/164211

Estimular programas de vacinação no adulto.

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