SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

REVISTA BRASILEIRA DE

ORTOPEDIA

JSSN 0102-3616

MAIO 1991 VOL. 26/5 PROGRAMA DE APOIO A PUBLICAÇÕES CIENTIFICAS

t.ICT @cNPq @)finep

200 Duas drágeas ao dia.

O Antiinflamatório com alto poder analgésico

EFICAZ CONTROLE DA -INFLAMAÇAO.

RÁPIDO ALÍVIO DA DOR .

• BOA TOLERABILIDADE E POSOLOGIA FÁCIL.

INDICAÇÕES: Alívio dos sintomas e sina is da inf lamação assoc iado aos segu intes estados agudos, bem como nas exacerbações agudas dos se­guintes processos crônicos: bursite, tendinite, artrite reumatóide, espondilite anqu ilosante, osteoa rtrite, artrite gotosa aguda, t rombofl ebite e tra umatismos desportivos . DONOREST também está ind icado para uso agudo, no a lívio da dor leve e moderada, tal como a dos tra uma tismos musculoesquelét icos e do pós-operatório. DONOREST é eficaz para alivia r os si ntomas da dismenorréia primária. CON TRA-INDICAÇÕES: Hi­persensiCilidade ao fentiazaco. DONOREST está contra-indicado para pac ientes que apresentarem síndrome de asma, rinite, urticá ri a, an&_ioe­dema ou bron coespasmo como decorrênc ia da uti lização de ác ido acet ilsa l ic ilico ou outros antiinf lamatórios nã o hormonais. PRECAUÇOES: A segurança do uso de DONOREST durante a gravidez e a lactação não foi estabelec ida. Rea lizar tes tes de funç ão hepática em tratamentos pro longados. Não recomenda-se a utili zação em pacientes com úlcera péptica . Deve ser usado com caute la por pacientes idosos ou aqueles com história de úlcera pépt ica, alterações na coagulação ou recebendo trata mento com ant i-coagulantes. Suposi lorios: utiliza r com ex trema caute la em pacientes com processos in f lamatórios irr ita ti vos ou dolorosos da região ano-reta I. EFEITOS CO LATE RAIS: Pirose, náuseas, vôm i­to, dor abdomina l, dia rréia, const ipação, anorexia, palpitações, erupção cutâ nea, prurido, urti cária, vertigem, cefa léia. POSO LOG IA: De acor­do com a intensidade dos sin tomas e a resposta do paciente, pode-se adm inistrar até 400 mg por dia em doses divididas. IN FORM AÇÕES ADI­CIONA IS, À DI SPOSIÇÃO DA C LASSE MÉ DICA, M EDI AN TE SO LI CITAÇÃO.

n·WYETH" LABORA TÓRJOS WYETH L 1DA

*Marca Registrada

c.:: z o

REVISTA BRASILEIRA DE

ORTOPEDIA Órgão Oficial de circulação mensal da Sociedade

Brasileira de Onopedia e Traumatologia - SBOT

Indexada desde 1978 no IM LA (lndex Medicus Latino-Americano)

Diretor e Editor Responsãvel Dr. Do nato D' Angelo

Secretaria Genl da Revista: Rua Leopoldo Miguez, 10-CEP 22060, Rio de Janeiro, RJ , Brasil. Tels. 255-9636 e 256-3379. Secretirio de Redação: Dr. Jayr Vieira Gomes. Corpo Editorial : Drs. Arcelino Bitar, Carlos Giesta, Dag­mar Aderaldo Chaves, Décio Souza Aguiar, Edison José Antunes. Elia" José Kanan , Flávio Pires de Camargo, Francisco Sylvestre Godinho, Geraldo Pedra, Ivan Ferra­retto, Jorge Faria Filho , José Henrique Matta Machado, José Márcio Gonçalves de Souza, Karlos Mesquita, Luiz Carlos Sobania, Luiz Garcia Pedrosa, Manlio Napoli, Márcio Ibrahim de Carvalho, Marco Martins Amatuzzi, Nicolau Mega, Paulo César Schott, Raul Chiconell i, Sênio Silveira, Zanine Figueiredo Coura . Representante da Redprint no Corpo Editorial: Dr . João D.M .B. Alvarenga Rossi. Correspondente na Espanha: Prof. Francisco Yaqucro Gonzales (Madri).

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA

E TRAUMATOLOGIA Diretoria 1990-1992 Presidente: Dr. Edison José Antunes (DF); Vice-Presiden­te Norte: Dr. Humberto Maradei Pereira (PA}; Vice-Pre­sidente Nordeste: Dr. Heráclito de Castro e Silva Neto (CE); Vice-Presidente Sudeste: Dr. Carlos A. Vasconcelos Giesta (RJ); Vice-Presidente Sul: Dr. Renato Barbosa Xa­vier (RS) ; Vice-Presidente Cenrro-Oesre: Dr. Luiz CarlC6 Milazzo (GO}; Secretário-Gera/: Dr. Roberto Attilio de Lima Santin (SP}; / .' Secrerário: Dr. George Bitar (SP}; 2." Secretário: Dr. Gabriel Paulo Skroch (PR}; / .' Tesoureiro: Dr . José Márcio Gonçalves de Souza (MG); 2.0 Tesourei­ro: Dr. Luiz Álvaro de Menezes F? (SP). Presidente Eleito: Dr. Osny Salomão (SP) Presidente do XX VIII Congresso: Dr. Rudelli Sérgio A. Aristide (SP) Comissão de Controle de Material - Drs. Cleber Paccola, Ivan Ferrareao, Pedro Tucci. Comissão de Ética. Defesa Profissional e Honorários Médicos Subcomissão de Ética- Drs. Francisco S. Godinho, Jose Batista Volpon, Sérgio N. Drumond; Subcomissão de De­fesa Profissional - Drs. Marcos Luiz Santarosa, Ricardo Esperidiào, Ronaldo Caiado; Subcomissão de Honorários Médicos - Gabriel Paulo Skroch, George Bit ar, Sérgio Moheni . Comissão de Educação Continuada e Pesquisa - Drs Cláudio Santili, Do nato D' Angelo, Jaguaracy da Silva, José Sérgio Franco, Luiz Roberto Marczyk. Mauricio Gonzaga, Odilio Luiz da Si lva, Rudelli Sérgio A. Aristide.

Comissão de Ensino e Treinamenlo - Drs. Arlindo Go­mes Pardini, Cláudio Barbieri, Ed ilbeno Ra malh o, José Carlos Affonso Ferreira, Márcio Malta . Sérgio Santos. Si­zinio Kanan Hebcrl. Sede e Secretaria Geral - AI. Lo rena , 1.304, 17 ?, salas 1.7 121 13, CEP 01424, Tel. 883-0575, São Paulo, SP .

Publicação editada e distribuida por

~rint REDPRINT EDITORA L TDA.

Redação, Publicidade e Administração - Rua Domingos de Morais, 254- 4? - cj . 401 -B, CEP 04010, São Pau­lo, SP . Tel. 572-4813. Fax 573-9433. Diretor e Editor­Tadaharu Katayama. Arte- Decivaldo Pereira Campos, Rona1do Rogério Marques. Circulação - Airton Alves dos Santos. PubUcidade/ Rio - Ric Propaganda & Marketing -Rua do Senado, 338 - Sala 101 - CEP 2023 I - Tels. 224-9701 e 242-7824. Fotocomposiçio - WS Assessoria Gráfica. Impressão e acabamento - Editora Ave Maria.

ISSN 0102-3616

PUBLICAÇÃO MENSAL

, INDICE

VOL. 26 - N? 5 - MAIO, 1991

(Impresso em junho de 1991 )

131 Coluna cervical na síndrome de Down Edson Minatel, Jair Ortiz, Reginaldo Cezar de Campos, Ana Cristina Rupp

137 Fratura do cõndilo lateral do úmero em crianças: avaliação de 23 casos tratados cirurgicamente

Luiz Carlos Sobania, Miguel Archanjo Thezolin, Marcos Sato, Carlos Fontoura Filho, Paulo Sérgio dos Santos, Antonio Leite Oliva

141 Correlação entre artrografia e artroscopia nas lesões menis­cais do joelho. Estudo retrospectivo de 1.056 casos

João Alves de Carvalho Neto, Patrick Mário Calmon Hollyday Filho, Demétrio Calil Jabur

150 Síndrome de compartimento: diagnóstico objetivo com apa­relho eletrônico de medida de pressão tissular

Alexandre Francisco Lourenço, Marcos Luiz Santarosa, Fernando Baldy Reis, José Laredo Filho

157 Avaliação mecânica da rede metálica de reforço acetabular Roberto Cavalieri Costa, João D.M.B. Alvarenga Rossi, Tomaz Puga Lei­vas, Lafayette de Azevedo Lage, Edson Koken Teruya, Hélio Antonio Mitsui

161 Estudo experimental do processo de reparação das lesões epifisárias tipo IH e IV de Salter e Harris

Luiz Sérgio Marcelino Gomes, José Batista Volpon

167 Fraturas de fêmur na criança Sizinio Kanan Hebert, Júlio César Palacio Villegas, Jesus Hernan Man­cada Vasquez, Ralpho Alonso Santamaria Ramirez, Maria Isabel Pozzi

172 Neuroepitelioma periférico: relato de um caso Nelson Elias, Ney de O. Fernandes Júnior, João Lobato dos Santos, Dejair Xavier Cordeiro, João Bernardo P . dos Santos, Karlos C. Mesquita

XI In memoriam: Jorge Beral Sardinha. 1907-1991 Arcelino Bitar

Ossopan~ ~ldroxl palita

O sopan· Cotn,H.xo o-e-hldrox~

Labofarma

~~

ESTIMULA A CDSTEOGENESE • OSSOPAN É INDICADO TAN10 À PROFILAXIA QUAN10 PARA O TRATAMEN10 DA OSTEOPOROSE(8,

9·

10)

SENIL E PÓS-MENOPAUSA(')

• OSSOPAN NORMALIZA O METABOLISMO ÓSSEO DURANTE A GRAVIDEZ E A LACTAÇÃ0(2,

11)

• OSSOPAN ACELERA A CONSOLIDAÇÃO DAS FRATURAS E REDUZ O PERÍODO DE CONVALESCENÇA0 ·

4•

5)

• OSSOPAN COMBATE A OSTEOGÊNESE IMPERFEITA(3, 4• s)

COMPOSIÇÕES OSSOPAN Drageas -Cada dra gea contem OSSOPAN Granulado - Cada colher de cha contem

complexo ossema-htdrox iapatit a 200 1119 200 mg

tNDtCAÇOES: Déficit mineral na gravidez e senilidade. Osteopatias e fraturas em pessoas tdosas. Osteogénese tmperfetta. 1 - MA Dambacher et col Eular Bulletm- Journal for Education and lnformation In Rheumatologv. Vol. XVI, n• 4. 2 -G. warnecke, Experiencias con el complejo de oseina- Hidroxtapama IOSSOPANI en los trastornos musculo-esc;uelettcos gestacionales. ArztllchePraxis, 62, 1862·1863. 3 -czvzewski, L. , Przestalski, s., and Skóra, K., Der Einfluss von Ossopan auf dte Aufnahmegrosse von 32-P m Fraktunerten ROhrenkono­chen des Kaninchens. Chir. Narzadów Ruchu Ortop. Pol ., 25, 205.4 -Eschler, J., Experimentelle und kllntsche Untersuchungen uber den Emfluss des Knochen-Vollpraparates osso­pan auf di e Frakturheilung. Dtscl1. Zahnarztl. z., 8, 1063. s-Küng, H.L., Untersuchungen über dte Callusbtldungen be1 Ratten. Helv. Chtr Acta Senes 8, 18, 64 6 - Annefeld bV col The influence o f ossein- hldroxvapatite compound IOSSOPANI on the healing o f a bane detect. curr. Med. Res. Optn , 10, 241 7 - T.J. Mtlls et co i'. Utlltzacion de un preparado total de hueso en el tratamiento de las Fracturas. The Monitoba Medicai Review, 45-92. 8 - A. Pines et col. Ensavo clinico dei compu esta de hidroxtapatlta mtcrocnstallna IOSSOPANI en la prevención de la osteoporosis cortisónica. current Medicai Research onOpinion. Vol. 8, n• 10.9 -M.A.Dambacher et co I Therapy oFOsteoporosts wtth an assem · Htdroxyapa­tite · Compound evaluated with ouantitative computed Tomography- Annual Scientific Meeting o f the American Soctetv For sane and Mineral Researc11 -tune- 9 10 -A Stellon et col.- compuesto de hidroxiapatita microcristalina en la prevencion de la perdtda de masa osea en pactentes con hepames crontca awva tratados com corttcosterotdes Prostgraduate Medicine Journal 61, 791-796. 11 - P. Morin et col. The use of a total bone preparation 1n pregnancv Gazette Medtcale de France. 84. 2839-2843

Labofarma Uma divisão da Degussa s.a.

Coluna cervical na síndrome de Down * EDSON MINATEL 1 , JAIR ÜRTIZ 2

, REGINALDO CEZAR DE CAMPOS3, ANA CRISTINA RUPP4

RFSUMO

Quarenta pacientes portadores da síndrome de Down, com idades variando entre dois anos e dez meses e 37 anos, tiveram a coluna cervical estudada sob o ponto de vista clínico e radiológico. Seis pacientes (150Jo) mos­traram intervalo atlanto-axial superior a 4,5mm (conside­rado valor máximo de normalidade para a síndrome), portanto categorizados como instáveis ao nível do seg­mento Cl-C2; oito pacientes (20%) demonstraram hipo­plasia do processo odontóide do áxis; dois pacientes (5%) tiveram hipoplasia associada a instabilidade. Um pacien­te, com 37 anos de idade, apresentou achados degenerati­vos no espaço distai C5-C6. Nenhum paciente mostrou sintomatologia clínico-neuro-ortopédica. Os pacientes com instabilidade do segmento Cl-C2, bem como seus te­rapeutas e familiares, foram orientados no sentido de evi­tarem condições de risco de trauma, na região cervical, que pudessem precipitar dano neurológico. Os pacientes normais foram liberados para qualquer grau de atividade física, mas orientados para exames clínicos e radiológicos durante o período de crescimento, devido ao caráter gra­dual e progressivo dessas patologias descritas na litera­tura.

SUMMARY

Cervical spine in Down syndrome

Forty patients with Down syndrome, ages varying between 2 years and 10 months and 37 years, had their cervical spines clinically and radiologically studied. Six patients (15%) showed an atlantoaxial interval greater than 4.5mm (this being the upper /imit oj normal for this syndrome) and were classified as unstable at the Cl-C2 leve/; eight patients showed a hypoplastic odontoid

• Trab. realiz. nos Serviços de Ortop. e Traumatol. do Prof. José Car· los Affonso Ferreira, no Inst. Affonso Ferreira, Centro Méd. de Campinas e Fac. de Ciências Médicas da PUCCAMP.

I. Residente R3.

2. Méd. Assist. em Ortop. e Traumatol.

3. Méd. Assist. em Fisiatria.

4. Doutoranda da PUCCAMP.

Rev Bras Ortop- V oi. 26, N? S- Maio, 1991

process, and two patients (5%) had an association of instability and hypoplasia. One patient, 37 years old, showed arthritic changes at the C5-C6 leve/. None of the patients was neuro-orthopedically symptomatic. Thera­pists and family members of unstable Cl-C2 patients were guided to be aware of risky situations to the cervical spine, to avoid the occurrence of a neurological injury. Normal patients were allowed to have any physi­cal activity, however oriented to have clinicai and radiological studies made during their growth period due to the gradual and progressive nature oj this pathology described in the /iterature.

INTRODUÇÃO

A síndrome de Down é uma entidade clínica relativa­mente comum, com incidência variável de 1: 1.424 nasci­mentos vivos em 1963<20> para 1:827 em 1968(1>, afetando todas as raças, igualmente nos sexos<22>, com diagnóstico presuntivo por meio dos caracteres somáticos <13> e confir­mado pelo estudo do cariótipo(7>, demonstrando uma aberração cromossômica numérica (trissomia de cromos­somo 21)(14>. A incidência da síndrome de Down é direta­mente proporcional ao avanço da idade materna <25>. É co­nhecida no meio médico, em geral, principalmente por estar associada a graus variados de retarde do desenvolvi­mento neuropsicomotor e pela associação freqüente a malformações cardíacas e gastrintestinais <24>.

Do ponto de vista ortopédico, as manifestações mais freqüentes são aquelas relacionadas à (rouxidão ligamen­tar generalizada, que se associam a esta síndrome<8

•15

•18

•

21 •24>, tais como: instabilidades patelofemorais, pés planos valgos e joanetes juvenis<24>. Além disso, Pueschel & col. sugerem que pacientes com a síndrome de Down apresen­tam um déficit intrínseco nas fibras colágenas dos liga­mentos <18>. Vários autores na literatura internacional (1 5

•18

•

21,24,46> e Chuerie & col., na Revista Brasileira de Ortope­dia, em 1990<6>, têm descrito alterações na coluna cervical na síndrome de Down, que estão relacionadas fundamen­talmente à instabilidade C1-C2, à hipoplasia do odontói­de <21> e à artrose cervical baixa <26>, acometendo entre 10 a 20% dos pacientes<16•21>, mas sendo sintomáticas em so­mente 1 a 2% dos casos<21 >.

131

E. MINATEL , J. ORTIZ , R.C. CAMPOS & A.C. RUPP

Em março de 1983, o Comitê de Medicina Esportiva da Academia Americana de Pediatria (2l exigiu que todos os pacientes portadores da síndrome de Down que parti­cipassem das Olimpíadas para Excepcionais (Specia! 0/ympics), em esportes que pudessem causar trauma na região cervical, fossem submetidos a exame clínico, obti­vessem radiografias de perfil da coluna cervical alta em flexão e extensão máximas e mais um laudo médico, cer­tificando condições de normalidade da região.

No Brasil, o envolvimento de deficientes, e entre eles os portadores da síndrome de Down, em atividades es­portivas tem sido mais freqüente, devido ao desenvolvi­mento de centros especiais de atendimento desses pacien­tes, melhorando seu entrosamento na comunidade. Daí nosso interesse em avaliar esses pacientes, com o objetivo de reconhecer as alterações cervicais que tivessem o po­tencial de levar a um dano neurológico, para melhor orientação da equipe de terapia e dos familiares.

ANATOMIA APLICADA

A coluna cervical é dividida, para fins didáticos, em alta e baixa, sendo que a primeira envolve, fundamental-

132

Fig. IA - Corte sagital da articula­ção atlanto-axial (Cl-C2): 1) liga­mento transverso; 2) processo odon­tóide; 3) medula espinhal; 4) áxis; 5) lig. long. poste­rior; 6) arco ante­rior do atlas; 7) in­terv. atlanto-axial.

mente, as articulações occipito-atlas e a atlanto-axial e a segunda, o seguimento entre a terceira e a sétima vértebra cervical (10•19l.

A anatomia da coluna cervical alta apresenta certas peculiaridades que são importantes de serem revisadas, para melhor entendimento das patologias associadas na síndrome de Down. A articulação atlanto-axial apresenta três articulações sinoviais, duas entre as facetas inferiores do atlas e superiores do áxis e a terceira entre o odontóide e o arco anterior do atlas (JOJ. A estabilização dessa região é feita, fundamentalmente, à custa de um complexo liga­mentar cruciforme, alar e transverso(27l (fig. 1). O canal medular nessa região obedece à regra do 1/3 de Steel (23l,

sendo um terço para a medula espinhal, um terço para o espaço livre (espaço peridural e estruturas sinovioliga­mentares) e o terceiro terço ocupado pelo odontóide (fig. 2).

A ossificação do odontóide é feita à custa de uma formação da parte superior do corpo do áxis, onde se en­contra uma placa de crescimento( 19l, e de um outro núcleo de ossificação no ápice do odontóide, que se unira ao cor­po principal do áxis ao redor dos 12 anos de idade(3•5l,

formando o processo odontóide(19l. A não união desses

Rev Bras Ortop - V o i. 26, N? 5- Maio , 1991

COLUNA CERVICAL NA SINDROME DE DOWN

Fig. IB- Corte transversal da articulação atlanto-axial: I) ligamento transverso; 2) processo odontóide; 3) medula espinhal; 4) faceta articu­lar superior do atlas; 5) jorame da artéria vertebral.

dois núcleos de ossificação levará ao desenvolvimento do ossiculum terminafe(l 2> e a ausência do centro de ossifica­ção apicallevará à hipoplasia do odontóide <19>.

MATERIAL E MÉTODOS

Os autores estudaram um grupo de 40 pacientes por­tadores da síndrome de Down, sendo 22 do sexo masculi­no e 18 do sexo feminino, com idades variando de dois anos e dez meses a 37 anos, média de 8,7 anos. A avalia­ção constou de um exame clínico e neurológico e de estu­dos radiográficos, com radiografia ântero-posterior, vis­ta da "boca aberta" e a lateral em neutro, flexão e exten­são máximas. Atenção especial foi dada à medida atlan­to-axial nas radiografias laterais, à forma do odontóide, especialmente na "boca aberta", e às alterações degene­rativas, tanto na vista ãntero-posterior como na lateral.

Rev Bras Ortop- V oi. 26, N~ S - Maio, 1991

Fig. 2 - Corte transversal da arti­culação atlanto­-axial. Ilustração da regra dos terços de Steel: I) medula espinhal; 2) espaço livre (estruturas peridural e sinóvio lig.); 3) processo odontóide.

O método de avaliação utilizado foi o descrito por Greenberg <11> e constou de: grupo I: devido à incompe­tência do ligamento transverso do atlas, decorrente de uma frouxidão ligamentar congênita, associada a uma di­minuição generalizada do tônus muscular; grupo 2: devi­do à incompetência do processo odontóide do áxis, de­corrente de anomalias congênitas do tipo das hipoplasias ou hipoplasias com ossiculum termina/e.

A ocorrência dos dois tipos no mesmo paciente leva­ria a uma instabilidade significante atlanto-axial<1S> . O valor superior de normalidade da distância atlanto-axial, espaço entre a face posterior do arco anterior do atlas e a face anterior do odontóide, na radiografia lateral em fle­xão máxima, é de 4mm <4>, sendo que, para os pacientes portadores da síndrome de Down, o limite superior seria de 4,5mm <21>.

RESULTADOS

O exame clínico foi normal em todos os pacientes es­tudados.

O processo odontóide foi considerado normal em 30 pacientes, 750Jo; hipoplásico em oito casos, 20% (fig. 3); e hipoplásico com instabilidade do segmento Cl-C2 em dois casos, 5%.

Seis pacientes, 15%, sendo três do sexo masculino e três do sexo feminino, apresentaram intervalo atlanto­-axial superior a 4,5mm na radiografia lateral em flexão máxima e foram considerados instáveis (vide tabela). O valor máximo encontrado foi de 5mm (fig. 4).

Um paciente, dentro de seis, no grupo de idade supe­rior a 157 meses (13 anos), com 37 anos de idade, apre­sentou alterações degenerativas caracterizadas por osteo­fitose marginal anterior e posterior, com estreitamento discai entre C5-C6, assintomático (fig. 5) .

133

E. MINATEL, J. ORTIZ, R.C. CAMPOS & A.C. RUPP

DISCUSSÃO

Vários autores descrevem alterações na coluna cervi­cal em pacientes portadores da síndrome de Down, con­sistindo em instabilidades atlanto-axiais <4•17•21 ·26> e altera­ções degenerativas nos níveis cervicais inferiores <26>.

Embora raramente tenham sido documentadas alte­rações neurológicas decorrentes das alterações cervi­cais<1 8>, o envolvimento de um maior número de pacientes

Fig. 3 - Radiogra­fia de coluna cervi­cal em perfil, mos­trando hipoplasia do processo odon­tóide, sem instabi­lidade Cl-C2.

portadores da síndrome nas Olimpíadas Especiais nos Es­tados Unidos levou o Comitê de Medicina Esportiva da

American Academy of Pediatrics a exigir desses atletas, no caso de participarem de esportes de risco para um pos­sível trauma cervical, um exame clínico e radiológico nor­mal<2>.

As alterações cervicais congênitas ou adquiridas, do­cumentadas na síndrome de Down, embora de muita im­portância nas atividades esportivas, seriam também im­portantes na determinação do risco de ocorrência de da­nos neurológicos com relação às atividades diárias. O pa­ciente de risco, seus terapeutas e familiares poderiam ser orientados no sentido de evitarem situações de risco e no sentido de observarem possíveis alterações físicas que po­deriam caracterizar um grau mínimo de envolvimento neurológico mielopático. Nos casos suspeitos, o encami­nhamento para procedimentos cirúrgicos de estabilização poderiam ser considerados precocemente <9>.

O grupo etário dos pacientes estudados foi similar ao dos trabalhos anteriores<18·21>, ou seja, superior a dois anos e seis meses e esta distribuição se deveu ao fato de pacientes menores não colaborarem para a realização de um exame clínico e radiológico adequados.

Nossa estatística de 150Jo de instabilidade do segmen­to Cl-C2 correspondeu à da literatura mundial que va­riou de 1 O a 200Jo <15·16·21 >. A única alteração degenerativa no nosso grupo deveu-se, fundamentalmente, ao fato de termos examinado somente seis casos de pacientes mais idosos, sendo que na literatura essas alterações foram

TABELA Coluna cervical na síndrome de Down

Idade (meses) N~ de pacientes Instabilidade Anomalias no processo odontóide Doença C1-C2 (mm) Hipoplasia Hipoplasia + degenerativa

inst. C1-C2

~ 36 4 o o o 37-48 5 (5mm) 1 o 49-60 6 1 (5mm) 2 o o 61-72 2 o 2 o o 73-84 1 o o o o 85-96 8 2 (5mm, 5mm) o 1 o 97-108 4 o 2 o o

109-120 1 (4 ,5mm) o o o 121-132 3 (4,5mm) o o o 133-144 o o o o o 145-156 o o o o o

;a. 157 6 o o o 1 (37 anos)

Total 40 (100%) 6 (15 %) 8 (20 %) 2 (5 %) 1 (2 ,5%)

134 Rev Bras Ortop - V oi. 26, N? 5- Maio, 1991

COLUNA CERVICAL NA S!NDROME DE DOWN

Fig. 4A - Radio­grafia de coluna cervical em perfil com intervalo atlanto-axial com extensão máxima de3,5mm.

Fig. 5 - Radiogra­fia de coluna cervi­cal, em perfil, mostrando osteofi­tose marginal ante­rior e posterior com estreitamento do espaço disca/ C5-C6. Canal me­dular neste l'lível com !Omm de lar­gura ântero-poste­rior.

EXTENSÃO

descritas somente em pacientes acima de 26 anos de ida­de<26>.

Embora nossos pacientes não tenham apresentado sintomatologia clínica, relacionada às alterações cervi­cais, fato este também observado em outros trabalhos publicados(l8•21 >, a avaliação radiológica desses pacientes se faz necessária devido à óbvia gravidade que seria uma compressão medular ao nível da coluna cervical alta.

Rev Bras Ortop - V oi. 26, N? 5- Maio. 1991

E.C 10o

Fig. 48 - Radio­grafia de coluna cervical em perfil com intervalo atlanto-axial com flexão máxima de 5, Omm, demons­trando instabilida­de CI-C2.

O quadro de instabilidade pode não ser observado na avaliação radiológica inicial, e sim, desenvolver-se gradual e progressivamente durante a fase de crescimen­to <4•

18>. Esse fato é importante, pois os seguimentos clíni­cos devem obedecer a um caráter longitudinal de longa duração <21 >.

Além da importância do reconhecimento de situa­ções de instabilidade cervical com relação às atividades esportivas, gostaríamos de alertar também para sua im­portância nos casos de entubação anestésica para proce­dimentos cirúrgicos de rotina.

Os pacientes com exames normais foram orientados para seguimentos clínicos e radiográficos e aqueles com instabilidade do segmento Cl-C2 orientados para evita­rem atividades esportivas que pudessem causar um trau­ma grave na região cervical. Nenhum paciente necessitou de tratamento cirúrgico.

A artrodese cervical posterior, embora não realizada nesse grupo de pacientes, teria indicação naqueles casos de instabilidade mais acentuada, nos casos onde haja al­terações neurológicas ou nos de maior grau de debilidade mental, em que o controle do paciente for mais difícil. Nos casos em que houver luxação atlanto-axial , que não seja redutível na extensão, associado à sintomatologia neurológica, estaria indicada a exérese do arco posterior do atlas e artrodese occipito-C3 <9>.

135

E. MINATEL , J. ORTIZ, R. C. CAMPOS & A.C. RUPP

CONCLUSÃO

Dos portadores da síndrome de Down, 85% não apresentaram nenhuma evidência clinicorradiológica de instabilidade atlanto-axial e, portanto, não manifestaram limitações quanto à participação em programas de educa­ção física e em atividades esportivas.

Embora tenhamos detectado seis pacientes (150/o) com alterações radiológicas de instabilidade, nenhum se apresentou com sintomatologia que justificasse trata­mento cirúrgico.

Pelo caráter gradual e progressivo da instabilidade atlanto-axial na síndrome de Down, durante o período de crescimento(4•18), sugerimos nessa fase constante vigilân­cia clínica e radiológica.

REFERÊNCIAS

I. Altimari, D. & Beçak, W.: Síndrome de Down: dados preliminares

sobre alguns parâmetros . Ciência e Cultura 20: 184, 1968.

2. American Academy of Pediatrics: Committee on Sports Medicine: Atlanto-axial instability in Down syndrome. Pediatrics 74: 152-154, 1984.

3. Bailey, D.K.: The normal cervical spine in infants and children. Ra­diology 59: 712-719, 1952.

4. Burke, S.W., Roberts, J.M ., Johnston, C.E . &co!.: Chronic atlan­

to-axial instability in Down syndrome . J Bane Joint Surg [Am] 67: 1356-1360, 1985 .

5. Caffey, J .: Pediatric X-ray diagnosis. Chicago, Year Book Medi­cal, 1967.

6. Chueire, A.G ., Puertas, E.B. & Laredo Filho, J .: Malformações da

coluna cervical no mongolismo. Rev Bras Ortop 25: 150-154, 1990.

7. Clemente Filho, A.S.: As medidas da pelve e dos corpos vertebrais no diagnóstico radiológico da síndrome de Langdon Down . Tese de

doutoramento apresentada à Escola Paulista de Medicina, 1973 .

8. Crenshaw, A.H . : Campbel/'s operative orthopaedics, 7~ ed., vol.

4, 1987. p. 3354-3357.

9. Giblin, P.E., Micheli, L. & B.S.: The management of atlanto-axial

subluxation with neurologic involvement in Down syndrome. A re­por! of two cases and review of the literature . Clin Orthop 140: 66--70, 1979.

136

10. Gray'sAnatomy: 35~ ed., 1979. Vol. I, p . 395-397.

11. Greenberg, A. D.: Atlantoaxial dislocation . Brain 91: 655-684, 1968.

12. Hadley, L. A.: The spine. Springfield, !L L., Charles C. Thomas,

1956.

13 . Krinski, S.: Síndrome de Langdon Down ou trissomia 21. "Mongo­

lismo". (Aspecto multidisciplinar). Rev Bras Def Mental6: 3-125,

1971.

14. Marcondes, E. : Pediatria básica, 7~ ed ., 1985 . Vol. I, p . 512-516.

15 . Marte! , W. & Tischler , J .M. : Observations on the spine in mongo­

loidisms . AMJ Roentgeno/93: 630, 1966.

16. Pueschel, S.M., Scola, F.H., Peny, C.D. & Pezzullo, J .C.: Atlan­

to-axial instability in children with Down syndrome. Pediatr Radiol 10: 129, 1981.

17 . Pueschel, S.M., Herndon, J .H., Gelch, M.M. &co!. : Symptomatic

atlantoaxial subluxation in persons with Down syndrome. J Pediatr Orthop 4: 682-688, 1984.

18. Pueschel, S.M. & Scola, F.H.: Atlantoaxial instability in indivi­duais with Down syndrome: epidemiologic, radiographic and clini­cai studies. Pediatrics 80:. 555-560, 1987.

19 . Rockwood Jr., C. H. & Green, D.P .: Fractures in adults, 1984. V oi. 2, p. 987-990. Fractures in children, 1984. p. 683-687 .

20. Saldanha, P .H., Cavalcanti, M.A.A. & Lemos, M.L.: Incidência

de defeitos congênitos na população de São Paulo . Rev Paul Med 63:211-229, 1963 .

21. Semine, A.A., Ente!, A.N., Goldberg, M.J. & Buli, M.J .: Cervical spine instability in children with Down syndrome (trisomy 21). J Bone Joint Surg [Am] 60: 649-652, 1978 .

22. Spitzer, R., Rabinowitch, J. Y. & Wybar, K.C.: Study of abnorma­

lities of skull, teeth and leses in mongolism . Can Med Assoe J 84: 567-572, 1961.

23 . Steel, H.H .: Anatomical and mechanical considerations of the

atlantoaxial articulation . J Bone Joint Surg [Am] 50: 1481, 1968.

24. Tachdjian, M.O.: Pediatric orthopaedics, 2~ ed., 1990. Vol. 2, p. 890-896.

25. Uchida, !.A.: Epidemiology of mongolism: the Manitoba study.

Am N Y Acad Sei 171 : 361, 1970.

26. Van Dyke, D.C. & Gahagan, C.A.: Down syndrome- cervical spi­

ne abnormalities and problems. Clin Pedia/r 415-418, 1988.

27. White, A.A . & Panjabi , M.M. : Clinicai biomechanicsofthe spine, 1978. p. 191-202.

Rev Bras Ortop- V oi. 26, N? 5- Maio, 1991

lndicacões: ------·--------------No tratamento dos processos in­flamatórios em geral que exigem rápida ação analgésica. • Reumatologia • Ortopetia/Traumatologia • Ginecologia/Obstetrícia • Otorrinolaringologia

Posologia: -------------

1 a 2 comprimidos, 3 a 4 vezes ao dia. As doses podem ser ajustadas de acordo com a gravidade da inflamação e intensidade da dor.

Na dismenorréia primária: 2 com­primidos, 3 a 4 vezes ao dia.

ACÃO COMBINADA I

CONTRA A

DoR E INFLAMACÃO

Entorses

• Contusões

• Distensões Luxações

• Fraturas

•

Composiç_ã_o_: __ _ Cada comprimido contém: lbuprofeno ............ . 200 mg Paracetamol .. . .... . ... 300 mg

Apresentaç_ã_o_: __ Frasco com 20 comprimidos.

• Cirurgia

• Angiologia/Odontologia 1•1 _____________ Sintofarma_

Na convalescença e no tratamento dos problemas nos pés e pernas, o ideal é receitar o Descansa-Pé.

FRATURAS VARIZES LUXAÇÕES ARTRITES

FLEBITES FADIGA MUSCULAR O DESCANSA-PÉ É BONITO, DESMONT ÁVEL, LEVE E POSSUI REGULAGEM TELESCÓPICA PARA A ALTURA DE 40 A 60 CM. CONSTRUÍDO COM MATERIAL ALTAMENTE RESISTENTE, TEM UM ANO DE GARANTIA

~unwDMM "\/Mull!le Mrl!l tntln n APllleil Dma AArn~rttinn tt~ t'JamM~ ~t~~. T 1!1~ - ~ 1011\ !i~!i-~022 e !i-35-4 715. São Paulo· SP • CEP 0462~

Fratura do côndilo lateral do úmero em crianças: avaliação de 23 casos tratados cirurgicamente*

LUIZ CARLOS SOBANIA 1, MIGUEL A RCHANJO THEZOLIN 2 , MARCOS SAT0 2 ,

CARLOS FONTOURA FILH0 2, PAULO SÉRGIO DOS SANTOS 1, ANTONIO LEITE ÜLIVA3

RESUMO

Foram avaliados os resultados de 23 fraturas do côn­dilo umerallateral em crianças, com o intuito de determi­nar a incidência do fechamento prematuro da cartilagem de crescimento do côndilo umeral e outras complicações relacionadas ao tratamento cirúrgico desse tipo de fra­tura.

A avaliação constou de um exame clínico e radiográ­fico, após seguimento mínimo de 2,5 anos (média de seis anos e oito meses). Foram encontrados, de acordo com os critérios de Hardacre, 17 casos excelentes (73,90?o), quatro bons (17,40?o) e dois maus (8,70?o). Não foi detec­tada pseudartrose ou lesão neurológica, embora um dos casos apresentasse sinal de Tinel e parestesia.

O fechamento prematuro da cartilagem de cresci­mento foi observado em cinco casos (21, 70?o) sem influir nos resultados. Apesar dos bons resultados, considera-se necessária nova avaliação com maior seguimento, estan­do os pacientes com maturidade esquelética.

SUMMARY

Lateral humeral condylar fracture in children: evaluation of twenty-three cases submitted to surgical treatment

Results of 23 lateral humeral condylar jractures in children were reviewed to study the incidence oj prema­fure epiphyseal jusion and oj other surgery-related complications in this kind o f fracture. Assessment includ­ed clinicai and roentgenographic examination, with a minimum jollow-up of 2 years and 5 months (mean

• Trab . rea li z. no Serv. de Ortop . da Clín. de Frat. e Ortop. XV, Curi-tiba, PR.

I. Méd. ortop. do Serv. da Clín. de Frat. e Ortop . XV.

2. Méd. resid . do 3? ano do Ser v. da Clín . de Frat. e Ortop. XV.

3. Méd. anestesio!. do Serv. da Clín . de Frat. e Ortop . XV.

Rev Bras Onop- V oi. 26, N? 5- Maio, 1991

jollow-up oj 6 years and eight months). According to Hardacre 's criteria, the authors observed 17 excellent resu/ts (73.9%), 4 good results (17.4%), and 2 poor results (8.7%). None oj the patients had non-union or neurologic lesions, although one patient complained oj paresthesia and Tine/ sign was present. Early closure oj the epiphyseal p/ate was observed in 5 cases (21. 7%), but this did not inj/uence results. Despite the good resu/ts, a new and longer eva/uation is called for, when these patients wi/1 have reached bone maturity.

INTRODUÇÃO

A fratura do côndilo umeral lateral representa lO a 200?o das fraturas do cotovelo em crianças na faixa etária de três a 14 anos( 1•4•7•9•14l, sendo na maioria das vezes do ti­po IV de Sal ter & Harris (l O).

O tratamento cirúrgico é o mais indicado para a cor­reção dessa fratura, quando desviada (4•7·91, ao contrário do proposto por Watson-Jones( 14l . Isso se deve ao alto ín­dice de complicações observado nos resultados obtidos com o tratamento conservador (3· 10l .

Este estudo tem por objetivo avaliar a incidência do fechamento prematuro da cartilagem de crescimento. Também foram avaliadas outras complicações (sobre­crescimento da cabeça do rádio e do côndilo, alterações neurológicas, deformidade em "rabo-de-peixe" e calcifi­cações) relacionadas à fratura do côndilo umeral tratada cirurgicamente.

MATERIAL E MÉTODOS

Foram levantados todos os prontuários de pacientes com fratura do côndilo umeral no período de 1974 a 1989, num total de 98 prontuários, tratados cirurgica­mente. Neste trabalho foram incluídos somente os pa­cientes com seguimento pós-operatório mínimo de 2,5 anos no momento da avaliação, totalizando 23 fraturas (23,5 0?o).

137

L. C. SOBANIA, M.A. THEZOLIN, M. SATO, C. FONTOURA F?, P.S . SANTOS & A. L. OLIVA

Foram observados: o lado do trauma, o lado domi­nante, a idade do paciente na época do trauma, o tempo decorrido entre o trauma e a cirurgia, sexo e tempo de se­guimento.

Todos os pacientes foram submetidos a tratamento cirúrgico por via de acesso lateral e fixação com dois ou três fios de Kirschner, após a redução da fratura. A cirur­gia foi indicada quando o desvio apresentou-se maior que 2mm (4•7>. O período de imobilização (até a retirada do material de síntese) variou de 24 a 76 dias (média de 35,4 dias). ,

Foram operados 18 pacientes (78,3%) nas primeiras 24 horas e cinco (21,7%) entre 10 e 43 dias de evolução. Destes últimos, um (4,350fo) foi submetido inicialmente a tratamento conservador (com desvio menor que 2mm), porém houve progressão do desvio, sendo operado no 15? dia após o atendimento inicial. Os quatro pacientes ( 17,4%) restantes apresentaram-se tardiamente para o tratamento, sendo submetidos a redução e fixação.

Os pacientes foram avaliados clínica e radiografica­mente, comparando-se o lado lesado com o contralateral. Foram relacionadas as queixas referentes à estética e à função do membro lesado.

O exame clínico inclui: a) saliência na área epicondi­lar lateral; b) determinação do ângulo de carregamento e

TABELA 1 Distribuição das queixas nos pacientes avaliados

Queixas N? de pacientes o/o

Diminuição de força 4,35 Diminuição de mobilidade +

4,35 formigamento

Dor 1 4 ,35 Saliência do côndilo 3 13,04 Sem queixas 17 73,91

Total 23 100,00

QUADRO Relação da amplitude de movimento entre o lado lesado

e o contralateral

Média DP Extremos

DP = desvio padrao

138

Lesado

137,65° 6 ,12°

115-145°

Contra lateral

139 ,83° 3 ,68°

135-148°

deformidade em valgo ou varo; c) mensuração da mobili­dade passiva (flexoextensão); d) exame neurológico ava­liando-se a integridade do nervo ulnal, espessamento em seu trajeto no cotovelo, presença do sinal de Tinel e alte­rações sensitivas e/ ou motoras.

Para avaliação radiográfica, foram feitas incidências comparativas em AP (com 10° de flexão) e perfil (com 90° de flexão), com o antebraço supinado. Investigaram­-se: a) pseudartrose; b) deformidade em "rabo-de-peixe" (fish-tai/) (4•

1•9>; c) fechamento prematuro da cartilagem de

crescimento do côndilo e calcificações heterotópicas. Os resultados finais foram avaliados de acordo com

a classificação de Hardacre(6•7>: excelente - sem limita­ção da mobilidade, sem deformidade em valgo ou varo, sem queixas; bom - limitação da extensão ou flexão me­nor ou igual a 15° , valgo ou varo menores ou iguais a 10° sem sinais de artrose, sintomas neurológicos ou dor; mau -limitação da extensão ou flexão maior que 15°, valgo ou varo maiores que 10°, ou artrose, neurite ulnal, pseu­dartrose, necrose avascular do côndilo e dor.

Os dados foram computados em termos de estatísti­ca descritiva. A comparação da amplitude de movimento entre os lados lesados e contralateral foi feita pelo teste t de Student, com limite de confiança de 95% .

RESULTADOS

Dos 23 pacientes avaliados, 15 (65,2%) eram do sexo masculino e oito (34,80fo) do sexo feminino. A idade va­riou de um ano e sete meses a nove anos e nove meses no momento do atendimento inicial (média de cinco anos e dois meses), sendo 11 fraturas (47 ,8%) do lado direito e 12 (52,2%) do lado esquerdo, todas unilaterais. O perío­do de seguimento variou de dois anos e oito meses a 14 anos e seis meses (média de seis anos e oito meses).

O membro dominante foi o direito em 19 pacientes (82,6%) e o esquerdo em quatro ( 17,4%). Houve 11 casos (47,8%) em que coincidiram o lado lesado com o mem­bro dominante.

TABELA2 Distribuição das alterações radiográficas nos pacientes avaliados

Alteração radiográfica N? de pacientes o/o

Sobrecrescimento do côndilo 3 13 ,0 Fechamento prematuro 5 21 ,7 Calcificação heterotópica 4,3 Sem alterações 14 61,0

Total 23 100,0

Rev Bras Ortop- Vai. 26, N? 5- Maio, 1991

FRATURA DO CONDILO LATERAL DO ÚMERO EM CRIANÇAS: AVALIAÇÃO DE 23 CASOS TRATADOS CIRURGICAMENTE

As queixas referidas pelos pacientes foram: saliência no cotovelo, diminuição da mobilidade, dor sobre o epi­côndilo, formigamento em epitróclea e diminuição da força (tabela 1).

O exame clínico revelou 14 cotovelos (60,90/o) com saliência à altura do epicôndilo lateral.

O ângulo de carregamento foi normal em 21 pacien­tes (91 ,3%). Nos restantes, um apresentou 15° de valgo em relação ao lado contralateral e o outro apresentou um desvio de 23°, atingindo 8° de varo.

A amplitude de movimento do lado lesado foi men­surada e comparada com o lado contralateral. Do lado le­sado obtivemos uma média de 137,65° contra 139,83° do lado contralateral. Não houve diferença estatística signi­ficativa (quadro).

As alterações radiográficas constatadas foram: so­brecrescimento do côndilo, fechamento prematuro da cartilagem de crescimento e calcificação heterotópica (ta­bela 2).

Não houve casos de sobrecrescimento da cabeça do rádio, deformidade em "rabo-de-peixe", pseudartrose ou necrose do núcleo de crescimento.

De acordo com os critérios de Hardacre, os resulta­dos obtidos foram: 17 casos excelentes (73,9%), 4 bons (17,4%) e dois maus (8,7%).

DISCUSSÃO

A fratura do côndilo umeral atinge a cartilagem de crescimento. Falha na obtenção ou manutenção da redu­ção pode implicar consolidação retardada, pseudartrose, sobrecrescimento secundário da cabeça do rádio, parada prematura do crescimento, evoluindo para valgo progres­sivo do cotovelo e lesão tardia do nervo ulnal <IO>.

Em nossos resultados não foram observados casos de pseudartrose e lesão instalada do nervo ulnal. A pseu­dartrose parece estar relacionada ao tratamento conser­vador<3·8·10>. O comprometimento do nervo ulnal é uma complicação tardia e não foi observada no período de se­guimento desses pacientes avaliados. O intervalo médio entre o trauma e o início dos sintomas neurológicos varia em torno de 22 anos<2•5>. Um dos casos da presente série, com resultado considerado mau, apesar do seguimento de apenas nove anos e cinco meses, já apresentava sinal de Tinel, parestesia ao nível da epitróclea e va1go de 20° (lado oposto de 5°). Neste caso não se obteve redução anatômica com o tratamento cirúrgico. Esse mau resulta­do pode estar associado à redução insatisfatória, bem co­mo à manipulação excessiva. A redução ; segundo Salter & Harris<IO>, deve ser anatômica.

Rev Bras Ortop- V oi. 26, N~ S - Maio, 1991

O sobrecrescimento do côndilo geralmente está asso­ciado a um estímulo circulatório local, comumente rela­cionado à manipulação da fratura <4>. Essa alteração é vis­ta na maioria dos pacientes, todavia sem importância do ponto de vista estético e funcional. Dos nossos casos, 14 (61 ,0%) apresentavam saliência sobre o epicôndilo late­ral, mas apenas três (13,0%) queixaram-se. Somente um caso mostrou sobrecrescimento do côndilo com inversão de ângulo de carregamento resultando em varo de 8°, comparado a um valgo contralateral de 15°. Por ter havi­do progressão do desvio, esse caso foi tratado cirurgica­mente após 15 dias de evolução, não sendo conseguida re­dução satisfatória. Após seguimento de quatro anos e oi­to meses, o paciente, sem limitação funcional, queixava­-se de saliência no cotovelo e foi classificado como mau resultado.

Salter & Harris<10>afirmam que a melhor época para redução anatômica da fratura é nas primeiras 24 horas. Em nossa casuística, a maioria dos tratamentos foi realizada nas primeiras 24 horas (78,3%). Cinco pacien­tes (21,7%) procuraram o atendimento de forma tardia. Apesar disso, quatro (17,40/o) tiveram evolução favorá­vel, com resultados considerados excelentes.

Foster<4> encontrou, em seus resultados, predomi­nância de deformidade em varo, que, contudo, não apre­sentou significância funcional.

Segundo Blount O> e Salter & Harris <10>, as fraturas através da placa epifisária consolidam-se pelo osso e não pela cartilagem. Qualquer alteração nessa região podere­sultar em fechamento prematuro.

Wadsworth <13> descreve dois tipos de fechamento prematuro. No primeiro, a epífise funde-se com a metáfi­se prematuramente, causando ossificação da parte lateral da tróclea, levando à deformidade em "rabo-de-peixe". No segundo, existe, primariamente, a fusão das epífises capitular e troclear e, após, deste conjunto com a metá­fise.

Nos resultados deste estudo, não foi encontrada de­formidade em "rabo-de-peixe".

Os cinco casos de fechamento prematuro foram do segundo tipo (figs. 1 e 2). Em quatro pacientes, o trata­mento cirúrgico foi realizado nas primeiras 24 horas e, em um, realizado após 36 dias. Em todos a redução foi ana­tômica. O estudo apresentou quatro casos classificados como excelentes e um como bom, não havendo deformi­dade angular considerável nem alterações funcionais sig­nificativas até o momento.

Rutherford <9> observou que o fechamento prematuro da cartilagem de crescimento é causa rara decúbito valgo

139

L.C. SOBAN1A, M.A. THEZOLIN, M. SATO, C. FONTOURA F?, P.S. SANTOS & A. L. OLIVA

Fig. 1 - K. 0 ., 7 anos e 3 meses, operada há 2 anos e 10 meses; apresen­ta ao RX fechamento prematuro da cartilagem de crescimento do côn­dilo.

Fig. 2 - M. C. G., 8 anos e 9 meses, operada há 4 anos e 7 meses; ao RX atual, apresenta f echamento prematuro da cartilagem de crescimento do côndilo umeral lateral.

após fratura do côndilo lateral na criança. Nossos resul­tados concordam com essa observação.

Segundo Salter & Harris <10>, o retarde ou parada do crescimento numa determinada área da placa, com conti­nuação do crescimento normal da área não envolvida, produz aumento da angulação. Contudo, o crescimento pode também ser retardado na área da placa não envolvi­da, dando como resultado diminuição da angulação com encurtamento adicional do membro afetado. Talvez isso explique por que não houve deformidade angular nos ca­sos de fechamento prematuro da cartilagem de cresci­mento do côndilo nos casos estudados.

140

Acreditamos que o tratamento cirúrgico continua sendo a melhor indicação para a fratura do côndilo ume­ral desviada e que esse procedimento deva ser executado dentro das primeiras 24 horas.

Deve-se dar a devida atenção às fraturas com desvio menor que 2mm, com controle radiográfico periódico, para detectar possível progressão do desvio . Nesse caso, deverá ser efetuado tratamento cirúrgico .

Apesar do bom resultado global desta série, em vir­tude de um seguimento relativamente estreito e presença de alguns pacientes ainda em fase de crescimento, acha­mós necessária futura avaliação, quando estiver comple­tada a maturidade esquelética, principalmente em relação ao fechamento prematuro da cartilagem de crescimento.

REFERÊNCIAS

I. Blount , W.P.: Fraturas do côndilo lateral do úmero . Em Fraturas na Criança, São Paulo, Manole, 1979. p . 49-61.

2. Feindel, W. & Stratford, J.: Cubital tunnel compression in tardy ul­

nar palsy. Can Med Assoe J 78: 351, 1958.

3. Fontanetta, P., Mackenzie, D.A. & Rosman , M.: Missed, maluni­ting, and malunited fractures o f the lateral humeral condyle in chil­dren . J Trauma 18: 329-335, 1978.

4. Foster, D.E., Sull ivan, J .A. & Gross, R.H .: Lateral humeral condylar fractures in children. J Pediatr Orthop 5: 16-22, 1985 .

5. Gay, J .R. & Lave, J .G .: Diagnosis and treatment o f tardy paralysis of the ulnar nerve. J Bane Joint Surg 29: 1087- 1097, 1947.

6. Hardacre, J .A ., Wahigian, S.H ., Froimson, A .l. & Brown, J .E.: Fractures of the lateral condyle of the humerus in chi ldren . J Bane Joint Surg [Amj 53: 1083- 1095, 1971.

7. Holst-Nielsen, F. & Oltsen, P.: Fractures o f the lateral condyle o f

the humerus. Acta Orthop Scand 45 : 518-528 , 1974.

8. Jacob, R. , Fowels, J.V ., Rang, M. & Kassab, M.T .: Observation

concerning fract ures of the lateral humeral condyle in children. J Bane Joint Surg [Brj 54: 430-436, 1975 .

9. Rutherford , A.: Fractures of the lateral humeral condyle in chil­

dren. J Bane Joint Surg [Amj 67: 85 1-856, 1985.

lO. Salter, R.B. & Harris, W.R.: Injuries involving the epiphyseal pia­te. J Bane Joint Surg [A m} 45 : 587-622, 1963 .

11. Speed, J .S. & Macey, H.B.: Fractures of the humeral condyles in children . J Bane Joint Surg 15 : 903-919, 1933.

12. Tachdjian, M.O. : Fracturas dei condilo humeral. Em Ortopediape­diátrica, México, lnteramericana, 1976. p. 1580-1586.

13. Wadsworth, T .G.: Injuries ofthe capitular (lateral humeral condy­lar) epiphysis. Clin Orthop 85: 127- 142, 1972.

14. Watson-Jones, R.: Descolamento da epífise do côndilo lateral. Em Fraturas-traumatismos das articulações, Rio de Janeiro , Guanaba­ra Koogan, 1978. Cap. 20, p. 507-512.

15 . Wilson, P .D.: Fractures of the lateral condyle of the humerus in childhood . J Bane Joint Surg 18: 301-318, 1936.

Rev Bras Ortop- Vol. 26, N? 5- Maio, 1991

DICLOFENACO POTÁSSICO

O ANTIINFLAMATÓRIO MAIS, MAIS ••.

em ... apt.del7 de aça-0(1'2) F?romove um rápido .retorno

I 1 L as attvtdades normats

em e.(.·.ca'ct·a(1'2

,3) a potente ação antiinflamatória e analgésica . 11 promove uma melhora do quadro geral da paoente

em tolerabilidade(2,4) permite a prescrição com maior segurança

o mais receitado(S)

(1 ) GUIO lO, A .S.- Escudo clmico duplo-cego en tre drclofenacopotássico mjetável e drpirona magnesiana injetável como analgésrco em pôs-operatório de cirurgia orlop{-drca. Rev. Bras. (ir., n121: 115-117,1986

(2) AYRES, W. e cols. -Avaliação comparatrva da ehcácia e tolerabilidade de uma nova medicação, o didofenaco ~lássico, no lratamento das faringoamrgdali tes agudas. Arq. Bras. Med., 58(5): 341-349, 1984.

TRAUMATISMOS PÓS-OPERATÓRIOS LOMBALGIAS

(3) JACOB, B.T. e cols.- Ação do diclofenaco potãssico versus dip~rona sódrca mjetável em condições pós-traumáticas dolorosas. Arq. Bras. Med., 60(4): 337-341, 1986..

(4) JANSEN, C.H . e cols.- Avaliação da efic.íciil e da tolerabil1dade do d1clofenaco pot.ÍSSICO em pacientes com dismenorréia primária. Arq. Bras. Med., 58(4): 267-271, 1984.

BIOGALÊNICA PRODUTOS

CIBA-GEIGY (5) Close-uP. de seteml}ro 1990- Data on file,

BIOGALENI CA QUIM . E FARMACf.UTICA LTOA. ® = Marca registrada da CIBA-GEIGY- Basiléia/Sulça

Composição . Diclofenaco potássico: drágeas com 50mg; supositórios com 12,5, 25 e 75mg ; gotas com 15mg/ml (aproximadamente 0,5mg por gota}; ampolas com 75mg/3ml. Indicações - Tratamento de curta duração nas seguintes condições agudas: estados inflamatórios dolorosos pós-traumáticos; dores musculares e articulares; síndromes dolorosas da coluna vertebral; dor e edema pós-operatório; estados dolo­rosos e/ou inflamatórios em ginecologia; como coadjuvante no tratamento de processos infecciosos agudos acompanhados de inflamação no ouvido, nariz ou garganta . Posolog ia · Adultos: Dependendo das indicações 75 a 150mg/dia (na dismenorréia, até 200mg}; ver informação completa para prescrição. Ampolas: uma ou excepcionalmente duas por dia; em casos agudos ou como inicio de terapia, não utilizar por mais de dois dias. Crianças: Acima de um ano, 0,5 a2mg/kg/dia , em geral uma gota por kg de peso, em duas a três tomadas. Contra-indicações· Úlcera pépt ica, hipersensibilidade à substância ativa. áctdo ace­ttlsalicilico, outros inibidores da prostaglandina-sintetase, assim como ao metabissulfito de sódio ou outro excipiente (ampolas). Proctite no caso dos supositórios. Precauções- História de doença gastrintestinal . insuficiência hepática. cardíaca ou renal grave. Gravidez. Porfiria. Pacientes idosos. Pacientes com perda de volume extrace lular. Pacientes em uso de d iuréticos. ant icoagulantes e arltidiabéticos. Durante trata­mento prolongado, contagem de células sangüíneas e monitorização da função hepática são recomendadas. Possibilidade de reações de hipersensibi lidade ao metabissulfito de sódio, part icularmente em pa­cientes com asma (ampolas). A febre, isoladamente. não é indicação. Reações adversas- Ocasionais: distúrbios gastrintestinais, cefaléia, tonturas, rash. elevação da TGO, TGP. Raros: úlcera pépt ica. sangramento do trato gastrintestinal , hepatite e reações de hipersensibilidade. Casos isolados: distúrbios sensoriais, eritema mul tiforme. púrpura. anormalidades da função renal e discrasia sangüínea. Apresentação - Drã­geas de 50mg: caixa com 15 drágeas. Supositórios de 12,5, 25 e 75mg : caixas com 05 supositórios. Gotas: frascos com 15m I. Ampolas de 75mg/3ml: caixas com 03 e 50 ampolas.

INFORMAÇÕES ADICIONAIS PARA PRESCRIÇÃO AO DISPOR DA CLASSE MÉDICA MEDIANTE SOLICITAÇÃO.

®

a: Cil

!2! a: Cil <{

ti: o u._ ü o u z -::> z <{

"' "' [;; o

Correlação entre artrografia e artroscopia nas lesões meniscais do joelho

. * Estudo retrospectivo de 1.056 casos

JOÃO ALVES DE CARVALHO NET0 1, PATRICK MÁRIO CALMON HOLLYDAY FiLHO 1 , DEMÉTRIO CAUL JABUR2

RESUMO

A avaliação diagnóstica precisa dos desarranjos in­temos do joelho tem sido motivo de grande especulação e estudo nas últimas décadas. Os métodos utilizados para investigação das patologias dessa articulação têm incluí­do o exame clínico, a artrografia e a artroscopia. No pre­sente trabalho, registram-se os resultados da comparação entre artrografia e artroscopia do joelho para diagnóstico de lesões meniscais, tomando-se como base a análise re­trospectiva de 1.056 procedimentos artroscópicos realiza­dos por um único cirurgião. Estabelecem-se as proprieda­des estáveis e instáveis do exame radiológico e comentam­-se suas limitações técnicas. Os resultados são cotejados com os achados de outros autores. Adicionalmente, ana­lisam-se as características descritivas dos pacientes em es­tudo com relação às lesões meniscais.

SUMMARY

Correlation o f arthrography and arthroscopy in meniscal lesions o f the knee. Retrospective study o f 1, 056 cases

The precise diagnostic eva/uation of internai deran­gements o f the knee h as been the object o f great specu/a­tion and studies during the last decades. Methods for diagnosing knee joint pathologies have included clinicai examination, arthrography, and arthroscopy. The authors present a comparison between arthrography and arthroscopy for the diagnosis of meniscal lesions. This study is based on a retrospective analysis o f 1, 05 6 cases in which arthroscopy was always performed by the same surgeon. The authors establish the stable and unstable properties of the radiologic examination and make

• Trab. realiz. no Hosp. das Doenças do Apar. Locom., SARAH, Fund. das Pion. Sociais, DF.

I. Resid. do 3? ano.

2. Méd. Ortop. do HDALISARAH.

Rev Bras Ortop- Vol. 26. N ? 5 - Maio, 1991

comments about technical limitations. Results are compared to those of other authors. Moreover, they analyze descriptive aspects of patients studied in relation to menisca/lesions.

INTRODUÇÃO

O exame artrográfico do joelho foi empreendido ini­cialmente por Werndorff & Robinson <41 >, no início deste século. Desde então, modificações técnicas importantes vêm sendo implementadas<2·5·27·29>, implicando melhora na qualidade, segurança e praticidade<14> do exame, além de ganho em credibilidade por parte dos cirurgiões e especia­listas em patologia do joelho.

O valor da artrografia em termos de diagnóstico de lesões meniscais tem sido motivo de investigações múlti­plas<5.IO,I3,14·16,23,28,3I,33>. Mesmo as lesões do ligamento cru-

zado anterior (LCA)<26·36> e a diferença de acuidade entre o uso de contraste simples ou duplo C27> têm merecido atenção de pesquisadores. Esses trabalhos, de maneira geral, registram a importância e validade da artrografia como indicador seguro dos desarranjos internos do joe­lho.

Da mesma forma, tem-se demonstrado o inquestio­nável mérito da artroscopia como ponto de ligação entre a artrografia e a artrotomia C18> e como elemento básico para diagnóstico consistente de patologias meniscaisC1.4·6· s.I9,20,24,26,28 ,3 1,32,35,36,39J e do LCA (36>. A aceitação da artros-

copia como exame fidedigno tornou-se possível, em es­pecial, após o advento de novos equipamentosC23·25

·37), que permitem a resolução de problemas técnicos C17> antes to­mados como grandes fatores limitantes de sua validade.

O propósito do presente estudo é comparar os acha­dos da artrografia aos da artroscopia, ambos registrados de maneira padronizada e uniforme, e determinar as pro­priedades "estáveis" (sensibilidade e especificidade) e "instáveis" (valores preditivos)C11 > do exame radiológico do joelho com relação às lesões meniscais, tomando-se

141

J.A. CARVALHO N?, P.M.C. HOLLYDAY F? & D.C. JABUR

como base a avaliação correlativa de 1.056 casos. Secun­dariamente, serão registrados os aspectos descritivos principais do grupo em estudo, bem como as implicações metodológicas deste tipo de investigação.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Entre 1? de outubro de 1983 e 30 de junho de 1990, 1.391 pacientes foram submetidos a procedimento artros­cópico do joelho em nosso serviço, correspondendo a 1.452 exames. Desse total, para fins de análise, elimina­ram-se as 100 primeiras artroscopias, compreendidas en­tre outubro de 1983 e junho de 1985, espaço de tempo que consideramos como período de aquisição de profi­ciência técnica pela equipe. A série em estudo foi não consecutiva, pois também se excluíram os pacientes com artrografia feita em outros serviços, além de casos sub­metidos a artroscopia sem artrografia prévia. Ao final, a amostra abrangeu 1.012 pacientes, perfazendo um total de 1.056 artroscopias.

Cada paciente incluído na amostra foi submetido a artrografia usando-se o método do duplo contraste (40 a 50cc de ar atmosférico associados a 3-5ml de contraste io­dado hidrossolúvel). O exame foi executado com raios verticais, manipulação do joelho e controle radioscópico. Os meniscos foram avaliados isoladamente de maneira seriada, através de pelo menos sete exposições. O laudo radiográfico não foi modificado após consecução do diagnóstico artroscópico final.

Todas as artroscopias foram executadas por um úni­co cirurgião, que conhecia o resultado da artrografia pré­via. Usou-se um artroscópio Storz com 5mm de diâmetro e ângulo de visão de 30 graus. O garrote pneumático e a manipulação dos meniscos com gancho de prova foram sempre utilizados nas cirurgias. A anestesia peridural foi empreendida em 93,6"7o dos casos. Do restante, 5% rece­beram raquianestesia e 1 ,4%, anestesia geral. Não foi uti­lizada anestesia local. Os procedimentos duraram, em média, 24 ± 12 minutos, com moda igual a 20 minutos. Os achados artrciscópicos foram registrados na nota ci­rúrgica pós-operatória, na ficha específica do exame e na folha de descrição cirúrgica.

A análise estatística dos resultados baseou-se no cál­culo de razões de prevalência (RP) para as medidas de efeito e no teste do qui quadrado (x 2) de Mantel-Haens­zel <30>, para as medidas de significância correspondentes, fixando-se um alfa de 5%. A variável lesão meniscal (LM), de natureza dicotômica (presente ou ausente), foi subdividida em lesão do menisco mediai (LMM) e lesão

142

do menisco lateral (LML). A comparação da artrografia com a artroscopia foi realizada para cada uma dessas va­riáveis através do cálculo de suas propriedades "estáveis e instáveis"<11 >, assim definidas:

a) Sensibilidade (S) - eficiência com que o exame identifica corretamente a presença da doença.

S = V(+)N(+) + F(-)*

b) Especificidade (E)- capacidade do exame deter­minar corretamente a ausência da doença.

E = V(-)N(-) +F(+)*

c) Valor preditivo (VP) - eficiência com que os re­sultados de um exame diagnóstico prevêem os resultados da aplicação de um diagnóstico de certeza. Pode ser sub­dividido em valor preditivo positivo (VPP) e valor predi­tivo negativo (VPN).

VPP = V(+)/V(+) +F(+)* VPN = V(-)N(-) + F(-)*

d) Acuidade (A) - percentagem total de concor­dância entre o exame testado e o diagnóstico de certeza.

A= V(+)+ V(-)N(+) + F(+)+ V(-)+ F(-)*

• V(+) = verdadeiro positivo; V(-) = verdadeiro negativo; F(+) =

falso positivo; F(-) = falso negativo.

RESULTADOS

A tabela 1 mostra dados gerais que permitem carac­terizar a presente série. Dos 1.056 casos estudados, 77,4% eram do sexo masculino e 22,6% do feminino (R = 3, 4: 1). A idade variou de seis a 80 anos, com média de 33 ± 12,2 e mediana de 31 anos. Cerca de 64,5% dos ca­sos encontravam-se na faixa de 20 a 39 anos. Quanto ao período decorrido entre o início dos sintomas e o procedi­mento artroscópico, observa-se que 32,3% dos casos fo­ram operados dentro dos primeiros 12 meses e 21% entre o 12? e 24? mês. A média situou-se em 38 meses e a me­diana em 21. A análise segundo a causa dos sintomas in­dica a predominância dos traumatismos em jogo de fute­bol como fator desencadeante da patologia articular. Es­ses traumatismos respondem por 47,4% do total de casos em que foi possível estabelecer história traumática pré­via. A avaliação das demais categorias mostra uma distri­buição relativamente homogênea, a não ser no que se re­fere aos traumatismos em atividade profissional (2%). Ressalte-se, no entanto, que a caracterização exata desse tipo de causa foi tarefa muitas vezes difícil, tendo em vis­ta a subjetividade das informações prestadas pelo pacien­te, como também a necessidade de classificar os casos ambíguos em categorias mutuamente exclusivas.

Rev Bras Ortop - V oi. 26, N? 5 - Maio, 1991

CORRELAÇÃO ENTRE ARTROGRAFJA E ARTROSCOPIA NAS LESÚES MENISCAIS DO JOELHO

TABELA 1 Distribuição da amostra segundo variáveis selecionadas

Variável

Sexo Masculino Feminino

Idade 0-19

20-29 30 -39 40-49 50-59 60-80

Tempo de início dos sintomas (em meses)

0- 6 6-12

12-24 24-36 36-60 60-120

120emais Causa dos sintomas

Trauma - futebol Precipitação/acid. automob. Profissional Queda da própria altura Trauma - outras atividades Trauma - atividade não

especificada Sem causa aparente

N.0 de artrografias realizadas 1

2 3

N.0 de cirurgias realizadas

1

2 3 ou mais

Joelho acometido Direito Esquerdo

Total*

N

817 239

109 370 31 1 137

96 33

159 182 222 144 118 109 53

377 77 21

119 65

137

130

953 96

7

968 77 11

569 487

1.056

o/o

77 ,4 22 ,6

10,3 35,0 29 ,5 13,0

9,1 3,1

15 ,1 17,2 21 ,O 13 ,6 11,2 10,3 5,0

35.7 7,3 2,0

11,3 6,2

13,0

12 ,3

90,2 9,1 0,7

91,7 7,3 1 ,O

53 ,9 46 ,1

100,0

• O valor global pode não corresponder à soma das parcelas de cada varitwel, em virtude da

exis tência de casos perdidos .

Ainda de acordo com a tabela 1, nota-se que mais de 900Jo da amostra realizaram os exames artrográfico e ar­troscópico iniciais em nosso próprio hospital, constituin­do-se indicação indireta de que a abordagem específica ao caso tenha ocorrido em caráter de atenção primária ou secundária_ Esse fato sugere a possibilidade dos resulta­dos do presente trabalho serem extrapolados para servi-

Rev Bras Ortop- V oi. 26, N~ 5- Maio, 199 1

TABELA2 Distribuição artrográfica e artroscópica das lesões

segundo o menisco acometido

Artrografia Artroscopia

Menisco N o/o N o/o

Sem lesão 130 12,3 273 25 ,8 Mediai (MMl 72 6,8 592 56,1 Lateral (ML) 40 3,8 21 2,0 Dupla 814 77,1 170 16,1 Total 1.056 100,0 1.056 100,0

TABELA3 Distribuição artrográfica e artroscópica das lesões do MM

segundo a região acometida

Artrografia Artroscopia

Regiãoi*J N o/o N o/o

PA 34 4,2 43 6.7 PM 27 3,3 58 9,0 pp 253 31,1 203 31 ,5 PA e PM 37 4,6 36 5,6 PP e PP 23 2,8 8 1,2 PM e PP 203 25 ,0 135 20 ,9 Lesão total 236 29 ,0 162 21,1 Total 813 100,0 645 100,0

(* ) Região: PA = parte anterior; PM = parte média; PP = parte posterior.

ços médicos com características diversas em termos de ní­vel de atendimento_

A disposição da amostra segundo o joelho afetado mostrou que 53,9% dos casos ocorreram do lado direito e 46, 1% do esquerdo, com uma razão direito/ esquerdo da ordem de 1,2: 1, atingindo significância estatística em ní­vel de 5%.

De acordo com a tabela 2, infere-se que a prevalên­cia global para lesão meniscal situou-se em 74,2% (56,1% para LMM, 2% para LML e 16,1% para lesão dupla), tomando-se como base a artroscopia, e em 87, 7%, segundo a artrografia. A discrepância dos acha­dos pode também ser percebida considerando-se a distri­buição das lesões por menisco. De maneira superficial, pode-se notar uma tendência da artrografia em diagnosti­car como lesão dupla um contingente de casos que pro­vavelmente esteja incluído no diagnóstico artroscópico de lesão pura do menisco mediai.

As tabelas 3 e 4 mostram a distribuição topográfica das lesões nos meniscos mediai (MM) e lateral (ML), res-

143

J.A. CARVALHO N?, P.M.C. HOLL YDAY F? & D.C. JABUR

TABELA4 Distribuição artrogréfica artroscópica das lesões do ML

segundo a região acometida

Artrografia Artroscopia

Regilio1• 1 N % N %

PA 43 15,2 22 11,5 PM 32 11,3 31 16,2 pp 60 21,2 57 29,9 PA e PM 51 18,0 9 4,7 PA e PP 8 2,8 2 1 ,O PM e PP 31 11,0 25 13,1 Lesão total 58 20,5 45 23,6 Total 283 100,0 191 100,0

1•1 Regiao: PA = parte anterior; PM = parte média; PP = parte posterior.

pectivamente. Com referência ao MM, nota-se maior fre­qüência de lesão na metade posterior ou na totalidade da cartilagem, tanto na artrografia quanto na artroscopia. A mesma tendência de distribuição parece ocorrer, de modo menos heterogêneo, no ML.

Na tabela 5 observa-se a distribuição de outras alte­rações articulares detectadas nos dois exames. Chama a atenção a expressiva diferença dos achados para lesão do LCA e para corpos livres (CL). Com relação à demons­tração de lesões do LCA, nota-se uma razão artroscopia/ artrografia da ordem de 6,6:1, enquanto que a mesma re­lação para detecção de CL situou-se em 1:3. Proporção idêntica é observada para lesão do ligamento cruzado posterior (LCP). No entanto, o pequeno número de casos incluídos nesse estrato torna dificil sua avaliação.

A tabela 6 analisa a prevalência das lesões meniscais de acordo com variáveis selecionadas. Com referência ao sexo, nota-se que, entre os homens, 61 ,3o/o sofreram le­são do MM. Essa percentagem sobe para 77,4 se conside­rarmos apenas o grupo no qual foram detectadas altera­ções meniscais. Do mesmo modo, observa-se que a lesão do MM prevaleceu entre as mulheres (66,9% dos casos de lesão). As proporções masculino/feminino para as rotu­ras do MM, ML e lesões duplas foram, respectivamente, de 5,5:1, 2,5:1 e 3,4:1, atingindo significância estatística apenas a diferença referente ao MM (X 2 = 40,5; p < 0,001).

A análise da prevalência de lesão meniscal por idade revela uma maior concentração de casos na faixa etária de 20 a 39 anos, quer para lesões isoladas, quer para le­sões duplas. Comparando-se a faixa de idade supracitada com o conjunto representado pelos demais estratos etá-

144

TABELAS Prevalência de outros achados artrográficos e artroscópicos

Patologia Artrografia Artroscopia {o/o) {%)

Nenhuma 36,2 40,0 Artrose 27,5 24,0 Lesão do LCA1• 1 2,7 18,0 Corpo livre (CL) 5,8 1,9 Cisto de menisco 0,1 0,1 Cisto popliteo 7,6 Lesão do LCP 1 .. 1 0,1 0,3 Osteocondrite dissecante 0,2 0,5 Menisco discóide 0,3 0,5 Achados combinados 19,5 14,7 Total 100,0 100,0

1•1 LCA = ligamento cruzado anterior.

( .. ) LCP = ligamento cruzado posterior.

rios, observa-se uma proporção de 2,5:1 para as lesões do MM, 2:1 para as do ML e 1,9:1 com relação às lesões du­plas. O cálculo da diferença estatística mostrou signifi­cância estatística somente para as alterações do MM (x 2

= 7,6; 0,001 < p< 0,01).

O exame da tabela 6 indica a maior prevalência dos traumatismos na prática de futebol como causa dos sinto­mas em todos os estratos de lesão meniscal, embora não atinja diferença importante quando comparados à soma­tória das demais causas.

Por fim, podem ser retirados das tabelas 7, 8 e 9 os dados específicos da comparação entre artrografia e ar­troscopia, com relação a lesões meniscais. O resultado dos cálculos das propriedades diagnósticas da artrografia são sumarizadas no quadro 1.

DISCUSSÃO

A discussão mais minuciosa dos dados supracitados, visando o estabelecimento de sua relevância, obriga-nos a analisar, a priori, alguns problemas metodológicos con­cernentes à presente investigação em específico, como também aos estudos para determinação do valor de exa­mes diagnósticos em geral.

Em primeiro lugar, cabe-nos admitir que a compara­ção entre a artrografia e a artroscopia não pode ser consi­derada, neste trabalho, como uma "comparação cega" strictu sensu, já que o radiologista, apesar de não ter re­formulado seu resultado após a artroscopia, também dis­punha previamente de alguns dados clínicos (os que eram

Rev Bras Onop- V oi. 26, N? S- Maio, 1991

CORRELAÇÃO ENTRE ARTROGRAFIA E ARTROSCOPIA NAS LESOES MENISCAIS DO JOELHO

TABELA&

Distribuição das lesões meniscais artroscópicas segundo variãveis selecionadas

Menisco

Sem lesão Mediai Lateral Ambos Total Variável

N % N % N o/o N o/o N o/o

Sexo

Masc. 170 20,8 501 61,4 15 1,8 131 16 ,0 817 77,4 Fem. 103 43,1 91 38,1 6 2,5 39 16,3 239 22,6

Idade

0-19 55 50,5 38 34,9 2 1,8 14 12 ,8 109 10 ,3 20-29 93 25 ,1 221 59,7 7 1,9 49 13,2 370 35,0 30-39 60 19,3 182 58,5 7 2,3 62 19,9 311 29 ,5 40-49 33 24,1 82 59 ,9 2 1,5 20 14,6 137 13 ,0 50-59 28 29 ,2 48 50 ,0 2 2 ,1 18 18,8 96 9 ,1 60~0 4 12 ,1 21 63,6 3,0 7 21 ,2 33 3,1

Causas dos

sintomas

Futebol 72 19 ,0 237 62,9 7 1,9 61 16 ,2 377 35,7 Precip./

Ac. autom. 19 24,7 45 58,4 1,3 12 15,6 77 7 ,3 Profiss. 8 38,1 10 47 ,6 1 4,8 2 9 ,5 21 2,0 Queda 39 32,7 56 47,1 2 1,7 22 18,5 119 11,3 Out. ativ. 23 35,3 36 55,4 2 3,1 4 6,2 65 6,2 Ativ . não especif. 38 27 ,0 78 56,9 21 15 ,3 137 13,0 S/ causa 41 31 ,5 58 44,6 4 3,1 27 20 ,8 130 12,3

Total1' 1 273 25 ,8 592 56 ,1 21 2 ,0 170 16,1 1.056 100

(' I O total global pode nlo cooesponder à soma das parcelas de cada variável, em vinude da existência de casos perdidos.

TABELA 7 Comparação entre artrografia e artroscopia para o diagnóstico

de lesões meniscais do joelho

Artrografia

Com lesão Sem lesão Total

Com lesão

746 38

784

Artroscopia

TABELAS

Sem lesão

176 90

266

Total

922 128

1.050

Comparação entre artrografia e artroscopia para diagnóstico das lesões do menisco mediai

Artrografia

Com lesão Sem lesão Total

Com lesão

599 46

645

Artroscopia

Rcv Bras Ortop- V oi. 26, N? S- Maio, 1991

Sem lesão

212 195 407

Total

811 241

1.052

TABELAS Comparação entre artrografia e artroscopia para diagnóstico

das lesões do menisco lateral

Artrografia

Com lesão Sem lesão Total

Com lesão

149 42

191

Artroscopia

Sem lesão

130 728 858

Total

279 770

1.049

registrados na folha de solicitação), o que poderia impli­car certa tendenciosidade diagnóstica. O mesmo pode ser dito com relação à artroscopia, haja visto que o cirurgião já conhecia o resultado da artrografia por ocasião do procedimento artroscópico. Torna-se óbvio, no entanto, que seria impossível impedir tal fato, visto que normal­mente se considerou a artrografia como fator indireto de indicação da artroscopia. Além disso, cabe o comentário de que não seria ético submeter os pacientes ao procedi-

145

J.A. CARVALHO N?, P.M.C. HOLLYDAY F? & D.C. JABUR

QUADRO 1 Propriedades estáveis e instáveis da artrografia

MM ML Resultado Propriedade

(%) (%) global(%)

s 92,8 78 95,1

E 47,9 84,8 33 ,8 VPP 73 ,8 53,4 80 ,9 VPN 80 ,9 94,5 70,3

A 75,4 83,6 79 ,6 Prevalência 61 ,3 18,2 74,2

mento cirúrgico sem a devida análise do exame artrográ­fico solicitado.

Outro ponto a ser levado em conta é o que se refere à esperada discrepância na interpretação do exame em es­tudo por diferentes radiologistas, normalmente conheci­da como "variação do observador" <11>. Isso é especial­mente válido para exames imageológicos <12> e parece mo­tivar o comentário de que "poucas instituições podem produzir resultados de qualidade pata a artrografia" <7•10>. Do mesmo modo, deve-se relembrar que a validade de um exame diagnóstico também depende da possibilidade de reprodução dos seus resultados quando aplicado ao mesmo paciente. Essa propriedade é conhecida como pre­cisão <11> e está intimamente relacionada com o empenho e interesse da equipe de radiologistas pelos detalhes da téc­nica <23>. As figuras 1 e 2 ilustram essa verdade. Ambas do­cumentam a artrografia do mesmo paciente e mostram a parte posterior do MM. Na figura 1 não se observa lesão evidente. No entanto, a insistência do radiologista e a realização de manobras específicas tornou clara a rotura meniscal, como é demonstrado na figura 2. Assim, consi­deramos que a grande experiência técnica da nossa equipe de radiologia e a padronização dos resultados descritos podem, de certa forma, atenuar esses fatores limitantes.

Merece especial atenção a análise da artroscopia co­mo indicadora de diagnóstico de certeza, já que ela foi to­mada como ponto de comparação para a artrografia. Não é completamente aceito que a artroscopia possa se constituir em método diagnóstico padrão, por exigir grande habilidade do cirurgião em termos de técnica e in­terpretação<7·31·37·42> . Adicionalmente, registra-se a relativa limitação da artroscopia com relação à parte posterior dos meniscos <13•15·21 >. Todavia, esse problema tornou-se secundário com os progressos tecnológicos que elimina­ram as "zonas cegas" do joelho <17>. A maioria dos traba­lhos realizados sobre o assunto retiram da artrotomia o

146

Fig. 1

Fig. 2

diagnóstico de certeza. Entretanto , inúmeras desvanta­gens médicas e epidemiológicas podem ser associadas ao seu uso. Inicialmente, deve-se citar que mesmo na artro­tomia pode ser difícil assegurar a completa visualização de certas anormalidades anatômicas meniscais <10> e que a artroscopia pode fornecer melhor análise de certas estru­turas, como, por exemplo, a parte posterior do menisco oposto ao lado da artrotomia ou, ainda, do lado ipsilate­ral , segundo alguns autores(25,31l. Ademais, as compara­ções com a artrotomia feitas em outras investigações tam­bém levam a grande tendenciosidade, já que esses estudos analisam um espectro limitado de pacientes: aqueles com alterações mais severas e, por isso, merecedores de trata­mento cirúrgico mais extenso. Assim, na maioria desses trabalhos, ficaram fora da análise os casos ambíguos e as formas mais leves de alterações, casos estes que teorica-

Rev Bras Ortop- V o!. 26, N? 5- Maio, 1991

CORRELAÇÃO ENTRE ARTROGRAFIA E ARTROSCOPIA NAS LESOES MENISCAIS DO JOELHO

mente representam um desafio maior em termos de diag­nóstico<">. Com referência a esse ponto, cremos que o presente trabalho mostra inegável qualidade, pois inclui em sua amostra adequada margem de casos graves, mo­derados e leves, com e sem tratamento prévio, além de in­divíduos com diferentes distúrbios associados à patologia estudada. Em adição, deve-se considerar que a artroto­mia vem ficando em segundo plano na abordagem das le­sões meniscais, por se constituir em procedimento não inócuo<31 •34•37>, como também tendo em vista os avanços na artroscopia terapêutica.

Por último, um problema metodológico mais ligado à análise dos dados merece citação. A inclusão na amos­tra de pacientes previamente meniscectomizados (65 ao todo) pode, por motivos técnicos, interferir no cálculo das propriedades do exame testado, já que isso sabida­mente dificulta a análise artrográfica e faz diminuir a acuidade total do exame<14>. Por esse motivo, é preciso es­tabelecer aqui a possibilidade de ter ocorrido pequena tendência à subestimativa das propriedades estáveis e ins­táveis.

Os achados da presente pesquisa indicam que a ar­trografia se constitui em bom método para a identifica­ção exata dos portadores de lesão meniscal (sensibilida­de). Entretanto, não se pode concluir o mesmo em rela­ção à sua capacidade de diagnosticar a ausência de doen­ça, a não ser quanto ao ML, em que a especificidade aproxima-se de 850Jo. Ainda com base nos resultados ob­tidos, conclui-se que, em relação à globalidade do exame, uma artrografia positiva é útil para prognosticar a pre­sença significativa de lesão dos meniscos. O descenso do valor preditivo positivo com relação ao ML (53,4%), provavelmente como resultado de sua baixa prevalência de lesão (18,2%), torna essa conclusão menos aceitável com referência a essa cartilagem. Da mesma forma, po­de-se considerar uma artrografia negativa como exame bastante eficaz no sentido de prever o resultado da aplica­ção do diagnóstico de certeza. Isso é ainda mais verdadei­ro quando observamos o valor preditivo negativo encon­trado para o ML (94,5%), o que também pode ser decor­rente da baixa prevalência de lesão para esse menisco. Contudo, cumpre enfatizar neste momento que os dados encontrados devem sofrer ajustes, caso queiramos aplicá­-los a serviços médicos onde se suponha existir prevalên­cia de lesão meniscal muito diversa da registrada neste trabalho (74,2%). Isso pode ser conseguido com facilida­de aplicando as novas prevalências estimadas nas tabelas 7, 8 e 9.

Rev Bras Onop- V oi. 26, N? 5- Maio, 1991

QUADR02 Comparação dos resultados da acuidade da artrografia

do joelho entre diversos autores

Autor Acuidade(%)

Bonamo & Shulman 76,0 Butt & Mclntyre 93 ,6 Daniel & col. 89 ,O para o MM

85,0 para o ML DeHaven & Collins 78,0 Dumas & Eddé 93 ,0 Freiberger & col. 91,0 Gillies & Seligson 83,0 Gillquist & Hagberg 57.7 lreland & col. 86,0 Jackson & col. 68,2

Korn & col. 94,0 para o MM 88 ,0 para o ML

McGinty & Freedman 56,9 Nicholas & col. 97,5 Schmiedt & col. 76,5

Tegtmeyer & col. 95,0

Em termos gerais, a acuidade encontrada no presen­te trabalho (79,6%) coincide aproximadamente com os resultados dos estudos de DeHaven & Collins<10>, lreland & coJ.<21), Schmiedt & coJ.<3BJ, Gillies & Seligson<I5J e Bo­namo & Shulman <3>. Com relação à acuidade isolada para o ML (83,6%), encontram-se valores próximos nas inves­tigações de Korn & co!. <28> e Daniel & co!. <9>. Os estudos

de Nicholas & co!. <33>, Freiberger & co!. <14>, Butt & Mclntyre <5>, Tegtmeyer & co!. <40> e Dumas & Eddé <13> reve­laram acuidades acima dos 90% e, portanto, também su­periores à que foi registrada em nossa pesquisa. As inves­tigações de Jackson & Abe<23J, Gillquist & Hagberg(l6> e McGinty & Freedman <3 1> revelaram acuidades inferiores a 70%. Para maiores detalhes, vide o quadro 2.

A comparação feita acima permite avaliar as dife­renças encontradas pelos diversos autores, apesar de o número de casos por eles estudado ter sido, em média, bastante inferior ao do presente trabalho. Devemos res­saltar que, para a avaliação mais profunda dos dados, torna-se necessária grande atenção a outros aspectos me­todológicos específicos a cada estudo, como, por exem­plo, o diagnóstico de certeza e a técnica utilizados. Há que se frisar também que muitas vezes se torna difícil analisar os resultados de vários trabalhos, em virtude da ausência de dados importantes para a construção das ta­belas quádruplas necessárias para os cálculos das proprie­dades do exame testado. Outro fator que faz laboriosa a

147

J .A. CARVALHO N?, P.M.C. HOLLYDAY F? & D.C. JABUR

avaliação dessas publicações é a relativa confusão dos au­tores no uso da terminologia epidemiológica referente à análise de exames diagnósticos.

Finalizando, cabe lembrar que os resultados aqui descritos devem ser julgados de maneira crítica, levando­-se em conta que o estabelecimento do real beneficio de um exame para o diagnóstico de dada patologia normal­mente ultrapassa os limites do simples cálculo da acuida­de e demais propriedades aqui relatadas. O seguimento clínico continuado e longo dos casos classificados incor­retamente é essencial para que se possa concluir de ma­neira terminativa sobre a utilidade do exame.

Em conclusão, acreditamos que as qualidades da presente pesquisa (casuística, homogeneidade no registro dos resultados e rigor metodológico) são suficientes para compensar os problemas sempre relacionados aos estu­dos retrospectivos e, de alguma maneira, contribuir para o avanço do conhecimento nesta área, em nosso meio.

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem à Sra. Maria do Carmo Ra­malho R. de Almeida (epidemiologista da FPS), ao Dr. Amâncio Ramalho Júnior (chefe da Comissão Técnica do HDAL!Sarah) e à Sra. Luzimar Gomes de Paiva (bi­bliotecária do HDAL/Sarah), pela colaboração e apoio prestados. Especial agradecimento e apreço ao Dr. Paulo Sérgio Siebra Heraldo (médico assistente do HDAL/Sa­rah), pelo incentivo e por sua valiosa orientação, sem os quais não teria sido possível a realização deste trabalho.

REFERÊNCIAS

I. Barry, H.C.: The indications for meniscectomy. Med J Aust I : 729, 1969.

2. Bircher, E.: Pneumoradiographie des Knies und der Anderen Ge­lenke. Schweiz Med Wochenschr 61 : 1210-1211 , 1931.

3. Bonamo, J.J . & Shulman, G.: Double contrast arthrography o f the knee: a comparison to clinicai diagnosis and arthroscopic findings . Orthopedics 11: 1041-1046, 1988.

4. Bristow, W.R.: Internai derangement of the knee joint. J Bone Joint Surg 17: 605, 1935.

5. Butt, W.P. & Mclntyre, M.B.: Double contrast arthrography ofthe knee. Radiology 92: 487-499, 1969.

6. Carruthers, C.C. & Kennedy, M.: Knee arthroscopy: a follow-up o f patients initiaily not recommended for further surgery. Clin Orthop 147: 275-277, 1980.

7. Casscells, S.W.: Arthroscopy of the knee joint: a review of 150 ca­ses . J Bone Joint Surg {Am} 53: 287-298, 1971.

8. Dandy, D.J. & Jackson, R.W.: The impact of arthroscopy on the management of disorders of the knee. J Bone Joint Surg [Br} 57: 346-348, 1975.

148

9. Daniel, D., Daniels, E. & Aronson, D. : The diagnosis of meniscus pathology. Clin Orthop 163: 218-224, 1982.

10. DeHaven, K.E. & Collins, H.R.: Diagnosis of internai derange­ments of the knee: the role of arthroscopy. J Bone Joint Surg [Am} 57: 802-810, 1975.

li. Departamento de Epidemiologia Clínica e Bioestatística, Centro de Ciências da Saúde, Universidade de Mac Master (Hamilton, Onta­rio, Canadá) : Como ler revistas médicas. SEPLAN-CNPq, 1984.

12. Department of Clinicai Epidemiology and Biostatistics, Mac Mas­ter University, Hamilton, Ontario: Clinicai disagreement : how of­ten its occurs and why. Can Med Assoe J 123: 499-504, 1984.

13. Dumas, J .M. & Eddé, D.J .: Meniscal abnormaiities: prospective correlation o f double-contrast arthrography and arthroscopy. Ra­diology 160: 453-456, 1986.

14. Frieberger, R.H., Killoran, P . .J. & Cardona, G.: Arthrography of the knee by double contrast method. Am J Roentgeno/97: 736-747, 1966.

15. Gillies, H. & Seligson, D.: Precision in the diagnosis of meniscalle­sions: a comparison o f clinicai evaluation, arthrography and arth­roscopy. J Bone Joint Surg {Am} 61: 343-346, 1979.

16. Gillquist, J . & Hagberg, G.: Findings at arthroscopy and arthro­graphy in knee injuries. Acta Orthop Scand 49: 398-402, 1978.

17. Gomes, J .L.E. & Marczik, L.R.S. : Exame artroscópico do joelho sob anestesia local. Rev Bras Ortop 17: 147-150, 1982.

18. : Introdução à cirurgia artroscópir.a. Rev Bras Ortop 18: 88-92, 1983.

19. Hansen, H., Thomsen, P.B. & Dyreborg, E.: Arthroscopy of the knee: an analysis of 588 consecutive knee arthroscopies. Acta Or­thop Scand 54: 24-28, 1983.

20. Insall, J .M.: Cirugia de la rodilla . Buenos Aires, Panamericana, 1986.

21. Ireland, J ., Trickey, E. L. & Stoker, D.J .: Arthroscopy and arthro­graphy o f the knee: a criticai review. J Bone Joint Surg [Br} 62: 3-6, 1980.

22. Jackson, J.P. & Waugh , W. : Surgery oj the knee joint . London, Chapman and Hall, 1984.

23. Jackson, R.W. & Abe, 1.: The role of arthroscopy in the manage­ment o f disorders o f the knee: an anaiysis o f 200 consecutive exami­nations . J Bone Joint Surg [Brj 54: 310-322, 1972.

24. & Dandy, D.J .: Arthroscopy oj the knee. New York, Grune and Stratton, 1976.

25 . & DeHaven, K.E.: Arthroscopy of the knee. C/in Or-thop 107: 87-92, 1975 .

26. Johnson, L. L.: Comprehensive arthroscopic examination oj the knee. Saint Louis, Mosby, 1977.

27. Kaye, J.J. & Freiberger, R.H.: Arthroscopy of knee. Clin Orthop 107: 73-80, 1975.

28. Korn, M.W., Spitzer, R.M. & Robinson, K.E.: Correlations of arthrography with arthroscopy. Orthop Clin North Am 10: 535--543, 1979.

29. Lindblom, K.: Arthrography of the knee: a roentgenographic and anatomical study. Acta Radiol [Supp/} 74: 1-112, 1948.

30. Mantel, N. & Haenszel, W.: Statistical aspects ofthe anaiysis o f da­ta from retrospective studies of disease. J Natl Cancer lnst 22: 719--748, 1959.

Rev BrasOrtop- V oi. 26, N? S- Maio, 1991

CORRELAÇÃO ENTRE ARTROGRAFIA E ARTROSCOPIA NAS LESÕES MENISCAIS DO JOELHO

31. McGinty, J .B. & Freedman, P .A. : Arthroscopy of the knee. Clin Orthap 121: 173-180, 1976.

32. Murdoch, G.: Errors of diagnosis revealed at meniscectomy. J Ba­ne Jaint Surg [Brj 39: 502, 1957.

33. Nicholas, J .A., Freiberger, R.H. &Killoran, P.J. : Double-contrast arthrography of the knee: its value in the management of two hun­dred and twenty-five knee derangements. J Bane Jaint Surg [Amj 52: 203-220, 1970.

34. Noble, J. & Erat, K.: In defense of the meniscus: a prospective study of 200 meniscectomy patients. J Bane Jaint Surg [Brj 62: 7-11, 1980.

35. O'Connor, R.L.: Arthrascapy. Philadelphia, Lippincott , 1977.

36. Pavlov, H., Warren, R.F., Sherman, M.F. & Cayea, P.D.: The ac­curacy of double-contrast arthrographic evaluation o f the anterior cruciate ligament. J Bane Jaint Surg [Amj 65: 175-183, 1983.

Rev Bras Ortop- V oi . 26, N? S- Maio, 1991

37. Schmiedt, 1.: Artroscopia na patologia do joelho. Rev Bras Ortap 17: 105-109, 1982.

38. , Dirani, W., Moscalcoff, M.C.S. & Gonzales, J.N.B. : Comparação da acuidade da artrografia e da artroscopia nas lesões de menisco . Rev Bras Ortap 23: 338-340, 1988.

39. Smillie, I.S.: Injuries aj the knee jaint. S. ed., Edinburgh, Chur­chill Livingstone, 1978.

40. Tegtmeyer, C.J., McCue, F.C., Higgins, S.M. & Ball, D.W.: Arth­rography o f the knee: a comparative study o f the accuracy o f single and double contrast techniques . Radia/agy 132: 37-41, 1979.

41. Werndorff, R. & Robinson, 1. : Verh Dtsch Ges Orthap Chir 4: 9-11, 1905.

42. Wruhs, 0. : Die Arthroscopie. Orthap Prax 9: 75-78, 1972.

149

Síndrome de compartimento: diagnóstico objetivo com aparelho eletrônico

de medida de pressão tissular *

ALEXANDRE FRANCISCO LOURENÇ0 1, MARCOS LUIZ SANTAROSA2, FERNANDO BALDY REIS3

, .JOSÉ LAREDO FILH0 4

RESUMO

Os autores apresentam um novo método de mensu­ração de pressão tissular e os resultados de sua aplicação clinica em 12 pacientes com suspeita de sindrome de com­partimento de diversas etiologias.

SUMMARY

Compartimento/ syndrome: objective diagnosis with an electronic device for tissue pressure measurement

The authors present a new method o f tissue pressure measurement and the results of its clinicai use in 12 pa­tients with threatened compartimental syndrome result­ing from severa/ causes.

INTRODUÇÃO

A síndrome de compartimento é uma condição na qual uma elevada pressão dentro de um espaço fascial compromete a circulação e a função dos tecidos que nele se encontram <17

•19>. Esse espaço é um compartimento ana­

tômico que se constitui primariamente de músculos, ner­vos e vasos, limitado por fronteiras praticamente inelásti­cas representadas por fáscia e osso<23>. Por vezes, a pele também pode limitar a expansão do compartimento, con­tribuindo para aumentar a pressão tissular<6>.

O ortopedista deve estar alerta para identificar a sín­drome de compartimento associada aos traumatismos

• Trab. realiz. no Dep. de Ortop. e Traumatol. da Esc. Paul. de Med. (EPM).

I. Residente do 3? ano do Departamento.

2. Pós-Graduando do Curso de Pós-Grad. em Ortop. e Traumatol. da EPM.

3. Mestre em Ortop. e Traumatol. pelo Curso de Pós-Grad. em Ortop. e Traumatol. da EPM.

4. Titular e Chefe do Departamento; Coord. do Curso de Pós-Grad. em Ortop. e Traumatol. da EPM.

150.

das extremidades. Entretanto, essa condição pode ocor­rer para qualquer especialista, visto que ela pode ser o re­sultado de uma variedade de causas traumáticas, vascula­res, hematológicas, metabólicas, farmacológicas, renais e iatrogênicas 0·3,5,6,s ,9,11,12, 15,16,2o,25J.

Uma pressão tissular elevada dentro de um compar­timento, acima de determinado nível e prolongada por al­gumas horas, pode levar a contraturas musculares isquê­micas ou mesmo gangrena, se não for feita pronta des­compressão por fasciotomia (14,17,21-24,32,35J.

Volkmann <33>, em seu clássico trabalho de 1881, des­creveu a contratura muscular isquêmica. Desde então, várias teorias surgiram para explicar sua etiologia. Até 1910 prevalecia a teoria proposta por Volkmann (33J, que atribuía ao gesso compressivo, aplicado após fraturas ou contusões, a responsabilidade pelo comprometimento ar­terial da extremidade.

Rowlands<28>, em 1910, mudou essa ênfase, sugerin­do que na verdade o período isquêmico ocorria após are­tirada do gesso com o rápido enchimento dos vasos, cau­sando congestão e edema, comprometendo a circulação. Murphy<24>, em 1914, propôs que a pressão no espaço subfascial era o agente etiológico, causando isquemia e necrose. Foi um dos primeiros autores a citar a fascioto­mia como forma de evitar a contratura isquêmica. Jep­son <13>, em 1926, demonstrou experimentalmente o papel da obstrução venosa como fator causal da isquemia.

Griffiths<8>, em 1940, e Foise(3), em 1942, defende­ram a teoria do espasmo arterial como a causa única da contratura isquêmica.

Nas décadas de 50 a 60, com os trabalhos de Ellis <2> e Seddon <31 >, a comunidade médica passou a reconhecer mais freqüentemente o acometimento de membros infe­riores. Até então, a ênfase era quase exclusivamente para membros superiores. Matsen <17>, em 1975, unificou as causas e reuniu algumas condições nas quais a síndrome de compartimento tem um papel central.

Rev Bras Ortop- V oi. 26, N~ '-Maio, 1991

SINDROME DE COMPARTIMENTO: DIAGNÓSTICO OBJETIVO COM APARELHO ELETRÔNICO DE MEDIDA DE PRESSÃO TISSULAR

O diagnóstico clínico de síndrome de compartimento é freqüentemente confuso ou tardio, pela falta de dados objetivos. Os sinais e sintomas muitas vezes dão margem para diferentes interpretações, que variam de um exami­nador para outro, podendo já haver ocorrido seqüelas ir­reversíveis quando o quadro clínico for conclusivo. Uma vez que a pressão elevada é a condição primordial para uma síndrome de compartimento, a medida direta dessa pressão é o meio mais objetivo para o seu diagnósti­co (4,18 ,21,26,34).

As primeiras tentativas de se medir a pressão de um compartimento surgiram na década de 60, com o uso de instrumentos rudimentares.

French & Price<4> foram os primeiros a medir a pres­são intracompartimental, utilizando uma agulha conecta­da a um manômetro de mercúrio, para diagnosticar uma síndrome de compartimento crônica. Whitesides e cols. <34> descreveram uma variação da técnica de agulha­-manômetro para o diagnóstico de uma síndrome de compartimento aguda e consagraram sua utilização.

Matsen e cols. <18> descreveram um método semelhan­te, porém com uma bomba de infusão contínua acopla­da, para evitar a obstrução da agulha.

Mubarak e cols. <21> aperfeiçoaram para uso clínico o método experimental de Scholander e cais. <30> e desenvol­veram um cateter especial que tem várias fibras de mono­filamento que saem de seu interior para impedir sua obs­trução e aumentar o contato com o compartimento. Oca­teter é acoplado a um transdutor de pressão eletrônico com um aparelho de leitura digital.

Rorabek e cais. <26> desenvolveram um método seme­

lhante ao usado por Mubarak<21>. A diferença consiste ba­sicamente no tipo de cateter empregado, que é fendido na sua ponta de inserção, de modo a ficar multipetalado dentro do compartimento, impedindo assim sua obstru­ção.

Com base no modelo de Rorabeck <26>, desenvolve­mos um aparelho de medida de pressão tissular com tec­nologia 95% brasileira e com custo três vezes inferior ao similar estrangeiro. O presente estudo documenta nossa experiência clínica com sua utilização e discute a impor­tância da medida de pressão para a síndrome de compar­timento.

MATERIAL E MÉTODO

Durante o período de abril de 1989 a agosto de 1990, tivemos a oportunidade de avaliar, com medidas de pres­são obtidas usando nosso aparelho, 12 pacientes que

Rev Bras Ortop- V oi. 26, N? 5- Maio, 1991

apresentaram suspeita clínica de síndrome de comparti­mento.

Dez pacientes (83,30Jo) eram do sexo masculino e dois (16,7%) do sexo feminino. A idade variou de 5 a 38 anos, com média de 19,3 anos.

Dez pacientes (83,3%) apresentaram causa traumáti­ca, sendo oito (66, 7%) com fratura no segmento acometi­do, um (8,3%) com luxação e um (8,3%) com contusão. Entre as causas não traumáticas tivemos um paciente (8,3%) portador de hemofilia e outro (8,3%) com miosite tropical. Os membros inferiores estavam envolvidos em oito pacientes (66, 7%) e os membros superiores em qua­tro (33,3%).

O tempo transcorrido do horário do trauma ou esta­belecimento do quadro sugestivo de síndrome de compar­timento e o horário da primeira medida de pressão variou de 40 minutos a quatro dias, com média de nove horas.

Nossa conduta, após a mensuração, foi estabelecida de acordo com o nível de pressão obtido: a) de O a IOmm de Hg: pressão normal, observação; b) de 10 a 20mm de Hg: pressão aumentada, observação rigorosa e novas mensurações de três em três horas; c) de 20 a 30mm de Hg, compartimento em risco: monitorização contínua ou novas mensurações de duas em duas horas; d) igual ou acima de 30mm de Hg: fasciotomia de urgência.

Quando necessárias, as fasciotomias foram realiza­das pelas vias de acesso preconizadas por Mubarak (23).

O aparelho que utilizamos constitui-se de um trans­dutor de pressão conectado a um amplificador calibrado em milímetros de mercúrio, com um dispositivo digital de leitura, um mecanismo de ajuste do "zero" e um alarme regulável que emite sinal sonoro e luminoso (fig. 1).

O sistema funciona com um cateter multipetalado, conforme o modelo proposto por Rorabeck e cols. (fig. 2). Esse cateter consiste em um tubo de polietileno (PE 60), fabricado no Brasil, de 20cm de comprimento, com cinco fendas longitudinais simétricas de 3mm de exten­são, feitas com um aparelho por nós desenvolvido que serve exclusivamente para tal (fig. 3).

O cateter é conectado a um tubo de extensão (equipo comum de soro) , que por sua vez se conecta a um domo de acrílico que está em contato, em sua parte inferior, com o sensor do transdutor de pressão. O domo tem ain­da um outro orifício, onde é colocada uma seringa de 20m!.

O domo de acrílico, o tubo e o cateter podem seres­terilizados em óxido de etileno. O conjunto funciona com uma bateria recarregável de 12v. A carga é testada com uma luz sinalizadora no painel frontal. Esse aparelho de

151

A. F. LOURENÇO, M.L. SANTAROSA, F.B. REIS & J . LAREDO F~

Fig. 1 - Aparelho de medida de pressão

Fig. 2 - Detalhe do cateter multipe­talado

medida de pressão foi desenvolvido em conjunto com o Departamento de Biofísica de nossa Faculdade, tendo si­do testado e aprovado laboratorialmente antes de seu uso clínico.

No procedimento para a medida de pressão (fig. 4), o aparelho é ligado para aquecimento enquanto se prepa­ra o local de inserção do cateter com solução de povidine alcoólica, colocação de um campo fenestrado a anestesia da epiderme e derme com solução de xilocaína a 0,50Jo. O domo de acrílico é conectado ao transdutor tendo uma seringa de 20m! contendo soro fisiológico e um tubo de extensão acoplados a ele por conectares de três vias. O cateter é conectado ao tubo de extensão e a seringa é pres­sionada para preencher todo o conjunto com soro fisioló­gico sem bolhas de ar.

O "zero" do aparelho é encontrado colocando-se a ponta do cateter ao nível do compartimento a ser medido e ajustando-se o controle no painel. Para testar se o siste­ma está funcionando adequadamente, o cateter é levanta­do e abaixado além do ponto do "zero" e verifica-se se ocorre um aumento e uma queda da pressão com a varia­ção da coluna de líquido.

152

Fig. 3 - Aparelho para fazer as fendas longitudinais do cateter multi­pelalado

' . . ........ ·.:·. ~ ......... ...

Fig. 4 - Demonstração do uso do aparelho

O cateter multipetalado é colocado no compartimen­to através de um abocath 14 que é inserido no ponto pre­viamente anestesiado. A seguir, retira-se o trocarte do abocath e o cateter é colocado pela "camisa" plástica. Cuidadosamente essa "camisa" é retirada, mantendo-se o cateter em posição. A leitura da pressão é feita pelo dis­positivo digital. Para testar a exata colocação do cateter, faz-se uma pequena pressão com um dedo enluvado so­bre o compartimento que deverá se traduzir por uma ele­vação da medida de pressão.

O cateter pode ser deixado para monitorização con­tínua ou ser retirado após a leitura. Caso se faça a moni­torização, é feito o ajuste do alarme.

RESULTADOS

Os dados referentes aos 12 pacientes encontram-se na tabela 1. Foram feitas medidas de 29 compartimentos suspeitos nesses pacientes. Na mensuração inicial, encon­tramos: 18 compartimentos (62%) com pressão igual ou

Rcv Bras Ortop- V oi. 26, N~ 5 - Maio, 1991

SINDROME DE COMPARTIMENTO: DIAGNÓSTICO OBJETIVO COM APARELHO ELETRÓNICO DE MEDIDA DE PRESSÃO TISSULAR

TABELA 1

Dados dos pacientes com suspeita de síndrome de compartimento

~de Iniciais Sexo

Ide de Etiologia Exame físico

Compartimento Pressllo Conduta Resultados

ordem (anos) suspeito lmmHgl

J.B.S. M 20 Fratura tíbia Edema Anterior 17 Observaçao Queda progressiva (fechada) Tensao palpável Lateral 19 e medidas da pressao

Dor ao estiramento seriadas dos 2 sem seqüelas Parestesia dorso pé compartimentos Pulsos intactos

2 C.A .R. M 17 Fratura tíbia Edema Anterior 33 Fasciotomia Sutura da pele

(exposta-grau 11 Tensao palpável Lateral dos 4 comparti- após 5 dias

Dor ao estiramento Posterior profundo 36 mentes sem seqüelas Pulsos intactos Posterior superficial 32

3 S.A.M . 37 Fratura tíbia Edema Anterior 13 Observaçao Sem seqüelas

e fibula Tensao Lateral 10 (fechada) Pele brilhante

Pulsos intactos

4 A .V .S. M 32 Fratura tíbia Coma Anterior 40 Fasciotomia Sutura pele ferida

e fibula Edema e tensao Lateral 37 dos 4 lateral após 6 dias

(fechada) Pulsos intactos Posterior profunda 42 compartimentos Sutura pele ferida

Posterior superficial 32 mediai c/ enxerto

após 28 dias sem

seqüelas

5 J .A.S. M 38 Fratura tíbia Edema Anterior 20 Observaçao e Após 3 hs pressa o

{fechada) Dor em repouso Lateral 22 monitorizaçilo 34mmHg

e ao estiramento continua do Fasciotomia

Parestesia dorso pé compartimento compartimentos

Pulsos intactos anterior anterior e lateral com sutura pele

após 8 dias sem

seqüelas

6 B.A.S. M 16 Miosite Febre Anterior 16 Observaçao e Queda progressiva

tropical Edema Lateral 11 medidas seriadas da P.ressão nas

Dor dos 2 medidas seguintes

Parestesia compartimentos sem seqüelas

Pulsos intactos

7 J.F.F. M 24 Fratura tíbia Coma Lateral 40 Fasciotomia Óbito

(exposta-grau I) Edema Anterior 40 dos 4

Tensao palpável Posterior profunda 43 compartimentos

Pulsos intactos Posterior superficial 38

8 J .C.S. M 14 Hemofilia Sem dor Anterior 47 Eletivamente não Contratura

Edema Lateral foi feita musculatura post.

T ensao palpável Posterior profunda 56 fasciotomia Anestesia planta

Pele brilhante Posterior superficial do pé

Anestesia planta do pé Fraqueza

Paralisia flexores plantares dorsrtlexores

Paresia dorsiflexores Hipoestesia dorso

Hipoestesia dorso do pé do pé

Pulsos intactos

9 R.B.S. M 5 Contusa o Movimentos muito I nterósseos 52 Fasciotomia Sutura após

ma o limitados dos dedos 48 dos 4 3 dias

Perfusao diminuída 50 compartimentos Sem seqüelas

53 interósseos

10 A .A.S. M 8 Fratura Dor após reduçao e gesso Vaiar do 20 Observaçao e Queda progressiva

supracondiliana axilopalmar antebraço medidas seriadas da pressão nas

do úmero Após retirada do gesso medidas

(fechada) notou-se edema Sem seqüelas

generalizado no cotovelo

Pulsos diminuídos

11 A.A.S . M 8 Fratura Dor após colocaçao de Vaiar do 22 Obse"(açao Queda progressiva

supracondiliana tala gessada {sem antebraço e medidas da pressão após

do úmero reduçao) seriadas 4hs (p = 121

{fechada) Edema Sem seqüelas

Pulso diminuído

12 M.L.P. F 10 Luxaçao Dor após reduçao e Vaiar do 17 Observaçao Sem seqüelas

cotovelo tala gessada antebraço criança não

Edema permitiu medidas

Tensao palpável seriadas

Pulsos intactos

Rev Bras Ortop- Yol. 26, N? 5- Maio, 1991 153

A.F. LOU RENÇO, M.L. SANTAROSA, F.B. REIS & J. LAREDO F?

maior de 30mm de Hg; 4 compartimentos (140fo) entre 20 e 30mm de Hg; e 7 compartimentos (240fo) entre lO e 20mm de Hg. Nenhum compartimento tinha nível de pressão normal, ou seja, entre O a lümm de Hg.

O paciente 8, apesar de apresentar nível de pressão acima de 30mm de Hg nos compartimentos medidos, era portador de hemofilia, estava contaminado pelo vírus da síndrome da imunodeficiência adquirida e com quadro clínico avançado de síndrome de compartimento, estabe­lecido há quatro dias, quando foi feita a medida de pres­são. Optamos eletivamente por não fazer a fasciotomia.

Na monitorização contínua do paciente 5, durante a observação, houve elevação da pressão acima de 30mm de Hg, sendo então indicada a fasciotomia . Nesse pacien­te foi feita a monitorização da pressão também durante o ato cirúrgico. Após a incisão da pele e tecido celular sub­cutâneo, notamos uma discreta variação (de 34 para 31mm de Hg); com a abertura da fáscia, houve acentua­da queda da pressão (de 31 para 7mm de Hg). Durante a tentativa de sutura primária da pele, a pressão voltou a subir, atingindo 14mm de Hg. Optamos por retirar os pontos e fazer o fechamento em segundo tempo.

Os pacientes submetidos a fasciotomia tiveram suas feridas cirúrgicas fechadas entre três e nove dias, com média de 5,1 dias.

Como complicação, observamos apenas uma infec­ção numa das feridas da fasciotomia do paciente 4. Foi feito desbridamento e enxerto de pele, com boa evolução.

DISCUSSÃO

Infelizmente ainda persiste confusão para o reconhe­cimento da síndrome de compartimento. A inexatidão do quadro clínico, classicamente definido por dor, pares ia ou paralisia, palidez e ausência de pulso, em muito con­tribui para obscurecer o diagnóstico.

A dor pode ser o primeiro e mais importante sintoma de uma síndrome de compartimento iminente. De modo geral, é descrita como sendo maior do que o esperado, di­fícil de controlar com analgésicos comuns e, à extensão passiva da musculatura, é exacerbada. Entretanto, a ava­liação da gravidade da dor é obviamente subjetiva: pa­

cientes hiperreativos podem se queixar muito com dor mínima, enquanto indivíduos estóicos podem não ter queixa mesmo com pressões elevadas .

Paralisia ou paresia também podem ser difíceis de avaliar. Tanto podem ocorrer por uma lesão nervosa traumática concomitante ou uma postura de proteção po­de simular uma paresia . Quando ocorre paresia ou para-

154

lisia pelo aumento da pressão do compartimento, a is­quemia geralmente já está estabelecida por tempo sufi­ciente para determinar algum dano permanente.

Palidez e ausência de pulso são, na verdade, sinais de uma obstrução arterial. A síndrome de compartimento pode cursar com cianose ou palidez; portanto, esses si­nais devem ser considerados para seu diagnóstico.

Outros sinais freqüentemente associados com a sín­drome de compartimento são o edema acentuado e o au­mento da tensão palpável. Esses sinais são apenas indica­ções grosseiras de um aumento da pressão no comparti­mento e não são confiáveis para estabelecer o diagnós­tico.

Portanto, quando o examinador se apóia apenas no quadro clínico para fazer o diagnóstico, geralmente ocor­re um retarde no reconhecimento da síndrome de com­partimento e a indicação da fasciotomia pode ser tardia.

Vários autores<7•10•

14•32> alertam para o fato de uma

fasciotomia realizada tardiamente, ou seja, após 12 ho­ras, dar mais seqüelas que a própria contratura isquêmi­ca. Essa foi a razão de não termos indicado a fasciotomia para o paciente 8, pois a exposição de um músculo necró­tico poderia favorecer uma infecção de conseqüências fa­tais para este paciente em particular (hemofílico e porta­dor do vírus da síndrome da imunodeficiência adquiri­da).

A solução para evitar um diagnóstico tardio, por ou­tro lado, não está na indicação imediata de fasciotomia ao menor sinal clínico sugestivo de síndrome de compar­timento. Muitos dos nossos pacientes, cujas pressões es­tavam abaixo de 30mm de Hg, já haviam sido avaliados por colegas ortopedistas e cirurgiões vasculares, que ha­viam indicado fasciotomia. Baseados nas medidas de pressão, evitamos várias cirurgias desnecessárias e ne­nhum desses pacientes desenvolveu seqüelas (pacientes 1, 6, 10, 11 e 12).

A medida da pressão de um compartimento suspeito dá um substrato objetivo ao diagnóstico . Várias técnicas foram descritas desde o surgimento da preocupação de se medir a pressão intracompartimental <4· 18.2 1.26,34>.

A técnica da agulha-manômetro consagrada por Whitesides <34>, apesar de ter a vantagem de usar material barato e facilmente encontrado, é muito pouco preci­sa <18

•2 1

•22

•23

•26

>. Realizamos experimentalmente algumas medidas com essa técnica em compartimentos de cadáve­res e verificamos que, além de se ter muita variação de um examinador para outro, a agulha ficava facilmente obstruída.

Rev Bras Ortop- V oi . 26, N? S- Maio, 1991

SINDROM E DE COMPARTIM ENTO: DIAGNÓSTICO OBJETIVO COM APARELHO ELETRÔNICO DE MEDIDA DE PRESSÃO TISSULAR

Matsen <18l, para evitar a obstrução, aperfeiçoou a técnica da agulha-manômetro acoplando uma bomba de infusão contínua. Apesar de ser pequena a quantidade de líquido infundida (0, 7ml/ dia), a potencial elevação da pressão num compartimento suspeito é um risco sério a ser considerado <23J.

O cateter usado por Mubarak 0 8l não tem similar no Brasil e nos pareceu que sua confecção seria muito traba­lhosa. Optamos então por utilizar o cateter multipetalado descrito por Rorabeck <26l; além disso, estudos experimen­tais demonstraram que o cateter multipetalado é no míni­mo tão bom quanto o cateter desenvolvido por Muba­rak (23,26).

Existe muita controvérsia na literatura sobre o limite de pressão para indicar a fasciotomia. Segundo Muba­rak <23l, diferentes autores, usando o mesmo método, di­vergem sobre o nível indicado. Estudos clínicos e experi­mentais sugerem que esse nível ocorre entre 30 e 60mm de Hg. O nível de um compartimento em repouso é entre O e lOmm de Hg <7.I0,2 1J.

Optamos pelo limite de 30mm Hg estabelecido por Hargens e cols. <10> para fazer a descompressão. Esse au­mento demonstrou experimentalmente que ocorre com­prometimento da circulação capilar, com pressão tissular de 30mm de Hg, e que a velocidade de condução nervosa será significativamente bloqueada após seis horas comes­se nível de pressão. Apesar de não haver perfusão capilar adequada, o fluxo da artéria central é freqüentemente normal na síndrome de compartimento. De fato, os pul­sos distais eram palpáveis em todos os nossos pacientes, cujas pressões estavam acima de 30mm de Hg.

DeLee<1> alertou sobre a existência de síndrome de compartimento associada com fraturas expostas. Ao con­trário do que muitos imaginam, a exposição da fratura não descomprime o compartimento. Nos dois pacientes (2 e 7) do nosso material que apresentavam fratura expos­ta, ambos tinham pressões elevadas e foram submetidos a fasciotomia .

Mandell e cols . <16l sugeriram a possibilidade de uma miosite tropical levar a uma síndrome de compartimento. O paciente 6, que apresentava diagnóstico de miosite tro­pical, tinha níveis de pressão apenas ligeiramente eleva­dos e teve boa evolução com antibioticoterapia.

Concluindo, a medida de pressão tissular com apare­lho sensível e preciso é, sem dúvida, um instrumento útil para o diagnóstico precoce e tratamento de uma síndro­me de compartimento . A indicação ou não de uma fas­ciotomia tem maior segurança quando dispomos de um dado objetivo, como o valor da pressão do compartimen-

Rev Bras Ortop- V oi. 26, N? 5 - Maio, 1991

to . O aparelho que desenvolvemos poderia ser facilmente construído para utilização em hospitais de todo o Brasil.

REFERÊNCIAS

I. De Lee, J. & Stiehl , J.B .: Open tibia fracture with compartment

syndrome. Clin Orthap 160: 175-184, 1981.

2. Ellis, H.: Disabilities after tibial shaft fractures with special refe­rence to Volkmann's ischemic contracture. J Bane Jaint Surg [Br]

40: 190, 1958.

3. Foise, P.S.: Volkmann 's ischemic contractures: an analysis of its aproximate mechanism. N Engl J Med 226: 671, 1942.

4. French, E.B . & Price, W.H .: Anterior tibial pain . Br Med J 2: 1291-1296, 1962.

5. Garfin, S.R., Mubarak, S.J ., Evans, K.L., Hargens, A.R. & Ake­

son, W.H .: Quantification of intracompartmental pressure and vo­

lume under plaster casts . J Bane Jaint Surg [Am] 63: 449-453, 1981 .

6. Gaspard, D.J. & Kohl, R. : Compartmental syndromes in which the

skin is the limiting boudary. Clin Orthap 113: 65-68, 1975.

7. Gelberman, R.H., Szabo, R.M., Williamson, R.V., Hargens,

A.R., Yaru, N.C. & Minter Convery, M.A.: Tissue pressure threshold for peripheral nerve viability. C/in Orthap 78: 285-291,

1983.

8. Griffiths, D.L.: Volkmann's ischemic contracture. Br J Surg 28:

239-259, 1940.

9. Halpern, A .A. & Nagel, D.A.: Anterior compartment pressures in

patients with tibial fractures. J Trauma 20: 786-790, 1980.

10. Hargens, A.R., Romine , J .S. , Sipe, J .C., Evans, K.L., Mubarak,

S.J . & Akeson, W.H .: Peripheral nerve conduction block by high

muscle compartment pressure . J Bane Jaint Surg [Am] 61: 192-200, 1979.

11. Hey-Groves, E.W. : A clinicallecture upon the surgical aspects of hemophilia with special reference to two cases of Volkmann's con­tracture resulting from this disease. Br Med J I: 611 -614, 1907.

12. Holden, C.E.A.: Compartmental syndromes following trauma. C/in Orthap 113 : 95-105, 1975.

13 . Jepson , P .N. : lschemic contracture . Experimental study. Am Surg 84: 785-795, 1926.

14. Justis, E.F.: Jschemic myositis and compartment syndrome. Em Campbell's Operative Orthapaedics. 7th ed., C.V. Mosby, 1987. Vol. 3, p. 2221-2225.

15. Lancourt, J.E., Gilbert, M.S. & Posner, M.A.: Management of bleeding and associated complications o f hemofilia in the hand fo­rearm. J Bane Jaint Surg [Am] 59: 451-460, 1977.

16. Mandell, G.L., Douglas, R.G. & Bennett, J .E.: Principies and practice af infectians diseases. 3rd ed ., Churchill Livingstone ,

1990. p. 812-813 .

17. Matsen, F.A.: Compartmental syndrome. Clin Orthap 113: 8-14,

1975 .

18. Matsen , F.A., Mayo, K.A., Sheridan , G.W . & Krugmire, R.B.: Moniwring of intramuscular pressure. Surgery 79: 702-709, 1976.

19. Matsen, F.A., Winquist, R.A. & Krugmire, R.B .: Diagnosis and management of compartmental syndrome . J Bane Jaint Surg [Am] 62: 286-291 , 1980.

155

A.F. LOURENÇO, M.L. SANTAROSA, F.B. REIS & J. LAREDO F?

20. Milford, L.: Volkmann's contracture and compartment syndro­mes. Em Campbel/'s Operative Orthopaedics. 7th ed., C.V. Mosby, 1987. Vol. I, p. 409-418.

21. Mubarak, S.J., Hargens, A. R., Owen, C.A., Garetto, L.P. & Ake­son, W.H.: The wick catheter technique for measurement of intra­muscular pressure. J Bone Joint Surg [Am] 58: 1016-1020, 1976.

22. Mubarak, S.J., Owen, C.A., Hargens, A. R., Garetto, L.P. & Ake­son, W.H.: Acute compartment syndromes: diagnosis with the aid of the wick catheter. J Bone Joint Surg [Am] 60: 1091-1095, 1978.

23. Mubarak, S.J. & Hargens, A.R.: Compartment syndromes and Volkmann's contracture. Em Saunders Monographs in Clinicai Or­thopaedics, 1981. Vol. 3.

24. Murphy, J.B.: Myositis. JAMA 63: 1249-1255, 1914.

25. Owen, C.A., Mubarack, S.J., Hargens, A.R., Rutherford, L., Ga­retto, L.P. & Akeson, W.H. : Intramuscular pressures with limb compression. N Engl J Med 300: 1169-1172, 1979.

26. Rorabeck, C.H., Castle, G.S.P., Hardie, R. & Logan, J. : Compar­timental investigation using the slit catheter. Trauma 21: 446-449, 1981.

27. Rorabeck, C.H., Bourne, R.B., Fowler, P.J., Finlay, J .B. & Wott, L.: The role of tissue pressure measurement in diagnosing chronic anterior compartment syndrome. Am J Sports Med 16: 143-146, 1988.

156

28. Rowlands, R.P.: Volkmann's contracture. Apud Mubarak & Har­gens: Compartment syndrome and Volkmann's contracture. Em Saunders Monographs in Clinicai Orthopaedics, 1981. Vol. 3.

29. Sanderson, R.A., Foley, R.K., McLvor, G.W.D. & Kirkaldy-Wil­lis, W.H.: Histological response of skeletal muscle to ischemia. Clin Orthop 113: 27-35, 1975.

30. Scholander, P.F., Hargens, A. R. & Miller, S. L.: Negative pressure in the interstitial fluid of animais. Science 161: 321-328, 1968.

31. Seddon, H.J.: Volkmann's ischaemia in the lower limb. J Bone Joint Surg [Br] 48: 627, 1966.

32. Sheridan, G. W. & Matsen, F.A.: Fasciotomy in the treatment o f acute compartment syndrome. J Bone Joint Surg [Am] 58: 112-114, 1976.

33 . Volkmann, R. von: Die ischaemischen muskellahmungen und kon­trakturen. Apud Mubarak & Hargens: Compartment syndrome and Volkmann's contracture. Em Saunders Monographs in Clinicai Orthopaedics, 1981. Vol. 3.

34. Whitesides, T.E., Haney, T.C., Harada, H., Holmes, H.E. & Mo­rimoto, K.: A simple method for tissue pressure determination. Arch Surg 110: 1311-1313, 1975.

35 . Whitesides, T.E., Haney, T.C., Morimoto, K. & Harada, H.: Tis­sue pressure measurements as a determinant for the need o f fascio­tomy. Clin Orthop 113: 43-51, 1975.

Rev Bras Ortop- V oi. 26, N? S- Maio, 1991

• Contusão • Entorse • Luxação • Distenção Muscular • Torcicolo • Lombalgia • Bursite • Tendinite.

Medicação adjuvante nas afecções reumáticas em geral

1 - A forma tópica com maior penetração cutânea no local da inflamação.

2 - Rapidez de ação e efeito anti inflamatório prolongado.

3 - Creme evanescente de absorção e penetração comprovada.

4 - Possibilita associações nos casos de maior intensidade dolorosa.

5 - Recuperação rápida da capacidade funcional .

COMPOSIÇÃO: Cada 50 gramas de creme contém: Piroxicam 0$0g, Excipiente q.s.p. 50,00 g.INOICAÇÕES: lnftamenecreme é indicado para todos os processos inflamatórios e dolorosos de natureza traumática e/ou reumática, dos músculos, tendões, liga entos e articulaçoes, no campo da ortopedia e traumatolog~a . Piroxtcam na forma creme é inc;~ado çomo medtcação adjuvante no alivio dos sintomas agudos pu crônicos da artrite reumatóide, oseo-artrite, espond ilne anquilosante. Mostrou-se também eficaz no tratamento de distúrbios múscui(H!squeléticos agudos e gola aguda, dor pós traumáltca e pós operatória. E adjuvante no campo da r eu matologia. CONTA A· I NOICAÇOES: Não utilizar o Produto nas seguintes situações: Em pacientes que tenham previamente demonstrado hipersen­sibilidade ao Ptroxicam; existe potencial de senstbilidade crpzada com oácido acetioalicilico e outras sub~tâncias anliinflamatórias não esteróides. Em pacientes que desenvolvam asma, rinite, angioedema ou urticária após ouso de ácidoacetilsalicilico ou outros antiinfla· matórios não esteróides. Em pacientes com úlcera péptica ativa e/ou hemorra~iadigestivaalta . AOVERTENCIAS: A posologia e indicações parao uso em crianças não foram ainda estabelecidas; desta forma a utilização do produto abaixo dos 12 anos deverá ser decidida pelo médico assistente. Embora não tenham sido constatados efeitos teratogenicos nos estudos em animais, a segurança para o uso de Piroxicam durante a gravidez ou no período de lactação não foi ainda estabelecida. Semelhante a outras drogas que inibem a síntese e liberação de prostaglandinas, Piroxicam aumenta a incidência dedistócia e retardo do parto em animais quando lo i administrada até o final da gravidez. Os anliinllamatórios não esferoidais são também reconh~idos como indutores do fechamento do ductus arteosus em crianças. Não utilizar o produto a formapeme em ferimentos abertos, úlceras, escoriações ou sobre as mucosas oral e vaginal. O produto não poderá ser colocado sobre os olhos e co~untivas. PRECAUÇOES: Assim como outros antiinftamatórios não esteróides a administração prolongada em animais resuflou em necrose de papila renal e outras patologias renais. Em humanos foram relatados nelrite intersticial aguda com hematúria, proteinúria e ocasionalmente sindrome necrótica. Os antiinflamatórios não esferoidais inibem a síntese de prOSaglandi nas renais, que desempenham um papel de suporte na manutenção da pertusão renal em pacientes cujo fluxo sanguíneo renal está dimi nu ido. Nestes pacientes, a administração dos antiinflamatórios não esteroides pode precipitar uma descom­pensação renal característica, que é reversível após a interrupção da terapêutica. Pacientes com maior risco desta reação são aqueles com função renal prejudicada, insuficiência cardíaca, disfunção hepática, aqueles em uso de diuréticos e idosos. Devido a grande excrecão renal de Piroxicam e seus produtos de bio-transformação, doses mais ba xas devem ser administradas em pacientes com disfunção renal e eses <levem ser cuidadosamente assistidos. Embora outros antiinflamatórios não esteroides não tenham os mesmos efenos diretos sobre as plaquetas como o ácido acetilsalicilico, todas as drogas qOe inibem a sfntese de prOSaglandinas interterem na função plaquetária em algum grau, portanto, pacientes que podem ser afetados por tal ação devem ser observados cuidadosamente durante a administração de Piroxicam. Devido a relatos de alterações oculares com o uso de antiinflamatórios não esferoidais, recomenda-se que pacientes que desenvolvam estas queixas durante o tratamento tenham uma avaliação oflalmológica. Assim como ocorrr com outros antiinflamatórios não esteroidais, elevações de um ou mais dos testes hepáticos podem ocorrer em mais de 15% dos pacientes. Estas anormalidades podem progredir, permanecer estáveis ou serem transitórias com a terapia continuada. A TGP é indicador mais sensível de disfunção hepática. Elevaçõessigniftcativasda TGPou TGO ocorreram em estudoscllnicos em menos de 1% dos pacientes. Em pacientes com disfunção hepática, Piroxicamdeve seradministradocomcautela. Embora raras, reações hepáticas severas. incluindo icterícia e casos fatais de hepalite foram relatados com o Piroxicam. caso os testes de função hepática evidenciem alterações, o Piroxicam deverá ser interrompido. POSOLOGIA: Recomenda-se 1 a 3 aplicações tópicas durante 24 horas. A frequência das aplica­ções deverá ser estipulada de acordo com a gravidade do caso e pelo médico assistente. E aconselhável exercer leve massagem no local afetado afim de facilitar a penetração cutânea do medicamento. APAESENTAÇAO: Cápsulas· ex. com 8 e 15 cápsulas de 20 mg cada. Suposnórios ·ex. com 10 suposnórios de 30 mg cada. Gotas · frasco conta gotas de 10 ml e cada ml com 9 mg de Piroxicam. Creme· bisnagas de 50 g com 0,50 g de Piroxicam.

Farmalab

UMA EMPRESA DO GRUPO CHIES!

Lombalgias

Traumas músculo

esqueléticos

Estiramentos musculares

Flanu550 NAPROXENO SÓDICO

O antiinflamatório que faz a diferenfa.

Bursites

Tendinites

Entorses eluxacões ,

Lesões articulares

Flanax 550 Rápida afão, poderoso alívio da dor e do processo inflamatório.

manhã noite SARSA~ Maiores informações o pedido: laboratórios Silva Aroújo-Rouutl S.A. · Ruo do Rocha, 155 Fone 261-5252 · 20960 ·Rio de Jane1ro I

lnformocÕtl Gerais- Comp_osiçõo -Compnm1dos de 100, 275e 550mg e suspensão com 25mg por mlde naproxenosódico. l~dicoçõts· Ações ontiinflomotório, analgésico eonfipirético no tratamento dasolecçõesogudos: OrtojMdifl/Traumatolotia • conh.lsões, distensões, luxações, lroturos, lombolg ic m1olglos, burs1 tes

6t_end 1nites, Slnov1tes. Otorrinolaringologia · a'!'.gdalites, lormg1tes, otites. Ginecologia - onexites,poromelflte~, cerv1cites, solp1n~1 tes, d1smenorréta, Cirurgia · pré e pósope~tório1 proltloxio e trotomento de enxaqueca. Ootn~ol infecciosos tm 9•rol- \coodjuvonte do terop10 espeolic

por exemplo, ontt tollcoterop•o). Contra- Ind icações - Htpe~enSJbiltdode o o noproxeno sódico ou noproxeno e ao óc•do ocetilsahc,ko ou outrosonltinflomotónos não hormonots, devido o posstbtlidoae de reoçõesde sensibilidade cruzado. Precau~Õtu Adver1inc1a . Não se recomendo o uso de no praxe !>6dKo e 'I\ cnonços com menos de 1 o no de tdode, em poctentescom úlce•o péptico Oh 'lO e no gro.,.-tdez e loctoçõo. Devt! ser usado com grande coute1o quando houver necesstdode_ de doses oltos. lnttra~õ" com outras Fórmacas- Poc.entesque recebam simultaneamente hidonroino devem ser rigorosame1 mo~ttonzodoscom .,..,sto o O]usre do dose. Aconselho-se cautela quando do uso de onllcoogulontes, sulfontlurétos, lurosemtdo,propronolol e our·os be:obloqueodores, probenectd e metorrexo:o. Efeitos S_tcundários -Os mots comumenTe relo_todos: cefoléio, desconlortoa~ominol e/ou epigóstrico, edet perdénco (leve). náuseas, '' tinnitus'', vertigem. Po sologia. Compttmtdos de 100mg. _ll mghg como dose iniCIOI segutdos de 2,75 o 5,5mg/~g o H'ltervolos de 8 horas. Não exceder 16,5kg/dto após o pmnetro d~o: de_ 275m~ 2 comprimidos lll lciOis seso•dos de I comprimtdo o intervalos d_e 6o 8 horas;

;~~~ ~~:~~~:~~ ~~%e~~:s~~ ~a~~~j~~ ~~a~·~a;~ s~~ :;;~~d~c~~~~o.~r;·~:~~adje5~?5;9~0~~~"~~~~~~~ç'~~'d:i~3 ~~~~x~i~u~~th~r ~o:did~cd;:~s~~~~~ ~e c~~~81~~ts'iD!i:'a59~o~~. ~0c~h!/~;d~'~-de0s~es~~~~~o~~~~ ~7h~~s. õ~ G~~2~~~~.~~~a1~~~~~~~~~d~~·s den~~~~~ a cedo 8 horas. Aprtstntaçõ": Caixas com 15 compnmtdos de 100 e 275mg e caixa com 10 compnmidos de 550mg. SusoenWo: frosco com 50ml (apó~ reconshtuiCão), conrertdo cedo m/ 25mg de substância Oli'IO.

A vali ação mecânica da rede metálica de reforço acetabular *

ROBERTO CAVALIERI .COSTA1 , JOÃO D.M.B. ALVARENGA Ross12, TOMAZ PuGA lEIVAS3 , lAFAYETIE DE AzEVEDO lAGE4 , EDSON KOKEN TERUYA5 , HELIO ANTONIO MITSUis

RESUMO

Foram testados oito acetábulos de cadáveres frescos, comparando-se sua resistência frente à força axial, com utilização de rede metálica em apenas quatro acetábulos. Houve aumento significativo da resistência no conjunto que empregou rede metálica.

SUMMARY

Evaluation of an acetabulum reinforcement wire mesh

The authors studied eight fresh cadaver acetabulum bones comparing the resistance oj reinforcement wire mesh to a control group without a wire mesh. There was a significant resistance increase in the group reinforced with the wire mesh.

INTRODUÇÃO

A protrusão intrapélvica do acetábulo é relativamen­te freqüente e está associada a patologias tais como: artri­te reumatóide, espondilite anquilosante, osteomalácia, osteoporose, fratura do acetábulo, doença de Paget, complicação de artroplastias e outras causas <3-6•8>.

Otto<5>, em 1824, descreveu pela primeira vez na lite­ratura a protrusão acetabular em necrópsia . Scherthim <5>, em 1911, foi o primeiro a diagnosticar a protrusão intra­pélvica radiologicamente in vivo e Golding<5>, em 1934, classificou-a em primária, denominando-a de artrocatá­dise, e em secundária, devido a outras patologias.

* Trab. realiz. no Lab . de Biomec. (LIM-41) do Dep . de Ortop. e Traumatol. da Fac . de Med . da Uni v. de São Paulo, em conjunto com o Serv. de Ortop. e Traumatol. do Complexo Hospitalar do Mandaqui (CHM), São Paulo .

I . Prof. Doutor do IOT da FMUSP.

2. Prof. Associado do IOT da FMUSP.

' 3. Eng?-Chefe do LIM-41.

4. Méd. Assist. do SOT do CHM.

5. Resid . do 3? ano do SOT do CHM .

Rev Bras Ortop- V oi. 26, N~ 5- Maio, 1991

As deficiências acetabulares são de difícil solução, pois a fixação do componente acetabular apresenta-se comprometida, ocorrendo freqüentemente migração des­te e, portanto, diminuindo a longevidade desta cirurgia <2>. Com o aperfeiçoamento dos materiais de implante e evo­lução da técnica cirúrgica, surgiram várias alternativas para contornar essas dificuldades, as quais, mesmo as­sim, continuam presentes em maior ou menor grau. Has­tings & Parker<4> desenvolveram uma rede de vitallium para reforço da parede acetabular. Harris & Jones<2> des­creveram o uso de rede metálica de vitallium com bons re­sultados nas artroplastias totais do quadril em 1975. So­telo-Garza & Charnley <9> preconizam o uso, nesses casos, de mais de um pacote de cimento acrílico. Oh & Harris(7) indicam o uso de concha acetabular nos casos graves. Ca­valieri-Costa <I> vem utilizando rede metálica de aço inoxi­dável para o reforço acetabular desde 1977. O objetivo deste trabalho é avaliar experimentalmente a eficácia des­sa rede.

MATERIAL E MÉTODOS

Foram estudados oito acetábulos retirados de quatro cadáveres frescos do sexo masculino, com idade variando de 22 a 83 anos, com média de 50 anos (±25,8) (tabela 1).

Os acetábulos foram retirados por osteotomia ao ní­vel do terço médio dos ramos iliopúbico, isquiopúbico e terço inferior do osso ilíaco. Os acetábulos foram subme­tidos a inspeção visual e radiológica.

Foram identificados, acondicionados em sacos plás­ticos e congelados a 22°C até o momento do preparo do ensaio.

Utilizamos redes de fios de aço inoxidável trançados, confeccionadas com malha número 6, tecida de fios de aço inoxidável 316-LVM de diâmetro BWG número 21 (fig . 1).

Antes de iniciarmos a montagem das peças, os acetá­bulos foram descongelados em temperatura ambiente por quatro horas e, a seguir, as peças foram fixadas em anéis

157

R.C. COSTA, J.D.M.B.A. ROSSI, T.P. LEIVAS, L.A. LAGE, E.K. TERU YA & H.A. MITSU I

metálicos por meio de gesso-pedra, deixando livre a pare­de mediai do acetábulo (fig . 2). Preparamos os acetábu­los com fresagem da camada cartilaginosa até a superfície subcondral, utilizando fresa acetabular de 49 a 5lmm, de acordo com as dimensões do acetábulo .

Para simular a deficiência da parede acetabular, per­furamos sua porção central com trefina de uma polegada de diâmetro (fig. 3).

Em cada par de acetábulos do mesmo cadáver, num dos lados, foi instalada a taça de polietileno reforçada com a rede metálica e noutro, sem esse reforço, foi utili­zado cimento acrílico e empregada a mesma técnica utili­zada em artroplastia. Na fixação da taça, a aba da rede

Fig. I - Rede metálica de fio de aço inoxidável

Fig. 2 - Monta­gem acetabular: gesso, acetábulo, massa de modelar e anel metálico.

158

de aço deve ser adaptada ao rebordo acetabular (fig . 4). A compressão da taça deve provocar extravasamento do

cimento. Os testes fo ram realizados em máquina universal de

ensaios mecânicos modelo Kratos K-5002, com célula de carga CCT de lOTf, acompanhados por registrador grá­fico. Foi adotada velocidade de aplicação de carga de 20mm/ min à escala 1, limitando a carga máxima a 5.000 kgf (fig. 5).

Após os testes, os acetábulos foram novamente ra­diografados, documentando assim as frat uras produ­zidas .

Fig. 3 - Deficiência da parede acetabular, !refina e f resas acetabulares

Fig. 4 - Taça de polietileno e rede metálica

Rev Bras Ortop- V oi. 26, N? 5- Maio, 1991

AVALIAÇÃO MECÃN ICA DA REDE METÁLICA DE REFORÇO ACETABULAR

Fig. 5 - Teste mecânico

RESULTADOS

Gráfico - Diagra­mas carga (ordena­das) x deformação (abscissas), onde:

A) limite de elasti- ~tltlr.:J~~i.ijHW cidade (método [ gráfico de Jonh­son). - Danos ini­ciais. 8) Limite de resistência máxima (pico da curva).

Caso ldentif. Cor

n~

1 FAR Bc

2 JMC Pt

3 RG Pd

4 AM Pd

Sexo

M

M

M M

Bc = branco; Pt = preto; Pd = pardo.

TABELA 1

Idade "Causa mortis"

(anos I

40 Broncopneumonia, pancardite

83 Infarto agudo do miocá rdio,

arteriosc lerose

22 Cirrose hepática

55 Insuf iciência rena l, tuberculose

pulmonar

Rev BrasOnop- Vol. 26, N? 5- Maio, 1991

TABELA 2

Carga no limite de elasticidade, média, desvio padrão (DPL erro

padrão da média (EPMI e número de acetábulos ensaiados (NL

sem e com reforço de rede metálica. Comparação pelo teste " t' '

pareado ( = 5%1

Carga no limite de elasticidade

Caso Sem reforço Com reforço

n? kgf kgf

1 850 1.950

2 1.375 2 .300

3 1.275 1.600

4 1.200 1.675

Média 1.1 75 ,0 1.881,2

DP 228,2 317,1

EPM 114 ,1 158 ,6

N 4 4

Teste "t" pa reado

t = 3,86 GL = 3 p = 0 ,01

Aumento médio da resistência elástica com a rede de inox = 60 ,1 %.

TABELA 3

Carga no limite de resistência máxima, média, desvio padrão (DPL

erro padrão da média (EPMI e número de acetábulos ensaiados (NL

sem e com reforço de rede metálica. Comparação pelo teste " t''

pareado ( = 5%1

Carga no limite de resistência máxima

Caso Sem reforço Com reforço

n? kgf kgf

1 2.200 2 .250

2 1.600 2.750

3 1 .450 1.900

4 1 .450 2 .275

Média 1.675 ,0 2 .293 ,8

DP 357 ,1 349 ,0

EPM 170,5 174,5

N 4 4

Teste "t" pa reado

t = 2,60 GL = 3 p = 0,04

COMENTÁ RIOS E CONCLUSÕES

Tartsman & Taha <9> afirmaram que a utilização de reforços metálicos no cimento acrílico aumentou a resis­tência desse conjunto. Harris <2> sustentou que o uso de re­forço melhorou a distribuição das forças, diminuindo as cargas atuantes no fundo acetabular.

159

R.C. COSTA , J .D.M .B.A. ROSSI, T.P. LEIVAS, LA. LAGE, E.K. TERUYA & H.A. MITSU I

Nosso método conferiu ao conjunto, ao que tudo in­dica, um grau de elasticidade, absorção, amortecimento e homogeneização de energia ao longo do rebordo acetabu­lar, aproximando-se de um modelo isoelástico, e alterou, em pouco, as características funcionais locais. Facilitou adaptação às paredes acetabulares pela contração e ex­pansão da rede, o que permitiu melhor modelagem em re­lação a seus relevos, criando condições para otimização da distribuição de tensões ao longo das paredes ósseas<10>.

O resultado obtido nesse ensaio mostrou um aumen­to médio da resistência elástica de 60,1 OJo (tabela 2).

Outro fato importante foi a constatação do aumento médio de 73% da resistência máxima (tabela 3), promo­vendo aumento da fase plástica com conseqüente aumen­to da margem de segurança.

Esse "sistema armado" manteve certa estabilidade e resistência, mesmo após o colapso total, diminuindo principalmente a chance de ocorrer o desprendimento de fragmentos para a cavidade pélvica.

REFERÊNCIAS

I. Cavalieri-Costa, R.: Comunicação pessoal, 1990.

160

2. Crowninshield , R.D. , Bra nd, R.A. & Pedersen , D.A .: A stress

analysis of ace tabular reconstructi on in protrusio ace tabuli . J Bone

Joint Surg [Am] 62: 1059, 1980.

3. Harris, W.H . & Jones, W .N. : The use of wire mesh in total hip

replacement. Clin Orthop 106: 117, 1975.

4. Hastings, D.E. & Parker, S.M.: Protrusio acetabuli in rheumatoid

arthriti s. Clin Orthop 108: 76, 1975.

5. Hooper , I. C. & Wy Jones, E.: Pri mary protrusion of the acetabuli.

J Bone Joint Surg [Br] 23, 1971.

6. Muraly Jasty, M.D. & Harris, W.H.: Result s of total hip recons­

truction using acetabula r mesh in patients with centra l ace tabular

deficiency. Clin Orthop [Am] 62: 1059, 1980 .

7. Oh, I. & Harris, W .H .: Design concepts, indication, and surgical

technique for use of the protrusio shell. C/ in Orthop 162: 175 , 1982.

8. Ranawat, C.S., Dorr, L.D. & lnglis, A. E.: Total hip arthroplasty in

protrusio acetabuli of rheuma toid arthriti s. J Bone Joint Surg [Am] 62: 1059, 1980.

9. Sotelo-Garza, A. & Charnley, J.: The result s o f Cha rnley arthro­

plasty of the hip performed for protrusio acetabuli. Clin Orthop 132: 12, 1978.

10. Tartsman, J .P . & Saha, S.: Tensile strenght ofwire reinforced bone

cement and twisted stain1ess wire . J Bone Joint Surg [Am] 59: 419 ,

1977.

Rev Bras Ortop- V oi. 26, N ~ 5 - Maio, 1991

-ACELERA A COM ,'IJCAO NERVa "

NAS NEUROPATIAS AGa 'AS MECÂNICAS - Neuropatia Traumática, Radicu/opatia Compressiva

INFECCIOSAS - Parasitária, Bacteriana e Virótica

OUTRAS - Bell's Palsy, ldiopática, Doença Oftálmica, Herpes Zoster

Cronassial 100 GanaiJo.fdeos m g

Cronassia/100 mg - uma ampola durante 10 a 15 dias.

Cronassial 20/40mg _ NORMALIZA A CO{:JDUÇAO NERVOSA NAS NEUROPATIAS CRONICAS.

TÓXICAS- Neuropatia Alcoólica, Neuropatia Ocupacional (solventes orgânicos, dissulfíto, cola, chumbo, agrotóxicos)

METABÓLICAS - Neuropatia Diabética, Neuropatia Urêmica

OUTRAS- Bell's Palsy, Doença de Chagas, ldiopática, Doença Oftálmica, Herpes Zoster

CRONASSIAL 20/40mg- Uma ampola durante 30 a 60 dias.

'CRONASSIAL- Marca internacional de gangliosídeos sob licença F/DIA SPA. Cronassia/100 mg

bicsintética Bruileir• por Exceltncia

Apresentação: Caixa com 1 ampola mais seringa descartável

llneuro

O MODERNO TRATAMENTO DA OSTEOPOROSE EM DUAS APRESENTAÇÕES EXCWSIVAS

.,:. I ~- .

I /1 •~ IA ,'f

• • . .. /#J

Estudo experimental do processo de reparação das lesões epifisárias tipo 111 e IV de Salter e Harris

LUIZ SERGIO MARCELINO GOMES 1, JOSE BATISTA VOLPON2

INTRODUÇÃO

O traumatismo da região epifisária de um osso em desenvolvimento, denominado na literatura como desco­lamento epifisário08•20>, fratura epifisária0·3> ou, mais re­centemente, como fratura-separação fisária (7J, pode re­sultar em complicações bastante conhecidas para o cresci­mento do osso envolvido. A parada completa ou parcial do crescimento longitudinal pode acarretar discrepância no comprimento dos membros ou deformidades angula­res que, eventualmente, progridem até que a maturidade esquelética seja atingida 0.21 -23).

Evidências clínicas e experimentais sugerem que vá­rios fatores podem atuar simultaneamente no prognósti­co para o crescimento futuro de um osso acometido pela fratura-separação fisária <2•5•10•16>. Baseados na importân­cia prognóstica da localização do traço de fratura na fise, Sal ter & Harris <22> desenvolveram um sistema de classifi­cação que é bastante utilizado clinicamente. Segundo es­ses autores, os tipos I e 11, ocorrendo através do plano natural de clivagem da fise, apresentam um bom prog­nóstico, uma vez que as células germinativas não lesadas permanecem aderentes à epífise destacada. Evidências clínicas e experimentais sugerem que nesses tipos de le­sões o processo de reparação raramente leva a complica­ções e o crescimento longitudinal não é alterado na maio­ria dos casos<8•9•19•20>. Nos tipos Ill e IV, também chama­dos de fraturas-separação fisárias intra-articulares, o tra­ço de fratura interrompe a continuidade da fise, podendo levar à formação de barras ósseas entre a epífise e a metá­fise e, portanto, ao distúrbio do crescimento<7•8•22•23>.

A presente investigação é um estudo sistemático do processo de reparação das fraturas-separação fisárias ti-

I. Mestre e Doutor em Ortop. e Traumatol. pela Fac. de Med. de Ribei­rão Preto da Univ. de São Paulo.

2. Prof. Assoe. do Dep. de Cirurg., Ortop. e Traumatol. da Fac. de Med. de Ribeirão Preto da Univ . de São Paulo .

Rev Bras Ortop- V oi. 26, N? 5- Maio, 1991

po 111 e IV de Salter & Harris, no qual o papel da locali­zação do traço de fratura e da vascularização são analisa­dos.

MATERIAL E METODOLOGIA

Foram utilizados 56 Rattus novergicus albinus, va­riedade Wistar, machos, com peso corporal inicial de lOOg, correspondente a 5-6 semanas de vida pós-natal, e 30 coelhos albinos raça Nova Zelândia, machos, com pe­so corporal inicial em torno de l.OOOg, correspondente a 6-7 semanas de vida pós-natal. Nos 56 ratos foram provo­cadas lesões na epífise proximal da tíbia direita, tentan­do-se reproduzir os tipos 111 e IV de Salter & Harris, en­quanto que nos 30 coelhos lesões idênticas foram provo­cadas na epífise distai do fêmur direito.

Em todos os animais, as lesões foram provocadas sob anestesia com pentobarbital sódico. Após anti-sepsia de rotina, a articulação do joelho foi abordada mediante incisão longitudinal retilínea envolvendo pele e tecido subcutâneo; realizou-se artrotomia mediante incisão cap­sular em linha com incisão de pele. Uma vez identificada a fise distai do fêmur para os coelhos e a fise proximal da tíbia para os ratos, procedeu-se, em um grupo de ani­mais, à lesão tipo 111 de Salter & Harris, utilizando um osteótomo delicado, com a superfície cortante apoiada perpendicularmente à respectiva superfície articular.

Dessa maneira, foi feito um corte vertical envolven­do a superfície articular, núcleo de ossificação e fise, sem contudo atingir a metáfise. Com o osteótomo ainda em posição, forçou-se o fragmento mediai de modo a empur­rá-lo medialmente e destacá-lo do restante do osso. Da mesma forma que na lesão tipo Ill, a lesão tipo IV foi produzida por meio de osteótomo delicado, efetuando­-se, contudo, um corte vertical atingindo a superfície arti­cular, núcleo de ossificação, fise e metáfise. O fragmento

161

L.S. M. GOMES & J .B. VOLPON

mediai foi então mobilizado, de modo a não se preservar a conexão periosteal desse fragmento com o osso adja­cente.

Após a produção das lesões, os fragmentos foram repostos em seu local de origem, tentando-se a redução anatômica. Seguiram-se lavagem articular com solução salina, sutura de cápsula articular, pele e curativo. Em to­dos os animais, não se utilizou qualquer forma de banda­gem ou imobilização pós-operatória.

O joelho esquerdo foi submetido a operação simula­da, que envolveu os mesmos passos técnicos já descritos, à exceção da lesão fisária, e foi utilizado como controle.

Dessa forma, constituíram-se dois grupos experi­mentais, de acordo com o tipo de fratura-separação fisá­ria produzida (tipo III ou IV de Salter & Harris).

Nos ratos, o sacrifício ocorreu a O, 5, 10, 15, 20 e 25 dias após a lesão (dois a quatro animais para cada tempo) e a 10, 15, 20 e 25 dias após a lesão, para os animais reser­vados ao estudo da vascularização óssea. Nos coelhos, o sacrifício ocorreu a O, 7, 21 e 42 dias após a produção da lesão (quatro animais para cada tempo).

Após o sacrifício, as tíbias dos ratos, assim como os fêmures dos coelhos, foram ressecados, limpos de partes moles e radiografados em posição ântero-posterior. Para a análise histológica, as peças foram seccionadas longitu­dinalmente no plano frontal e processadas para serem co­radas em azul de alcianfucsina. A medida do comprimen­to das tíbias foi feita através da projeção das radiografias em uma tela, com aumento final de 14 vezes, enquanto que a medida dos fêmures foi feita diretamente nas radio­grafias, medindo-se a distância entre a cabeça femoral e o côndilo femoral mediai. Para melhor se avaliar a reper­cussão da lesão fisária sobre a deformação distai do fê­mur, nas radiografias definiu-se o ângulo frontal do fê­mur distai como sendo o ângulo formado entre a linha que tangencia a superfície articular dos côndilos femorais e uma linha perpendicular ao eixo longitudinal do fêmur. Esta última foi obtida determinando-se a reta que une dois pontos médios entre o córtex mediai e lateral, nos terços proximal e distai do fêmur.

Para o estudo da vascularização óssea, logo após o sacrifício os animais foram injetados, pela aorta abdomi­nal, com uma mistura de 700Jo de grânulos ultrafinos de sulfato de bário (Neobar ou Celobar) e 30% de tinta nan­quim. As peças obtidas, depois de descalcificadas em áci­do clorídrico 0,5N, foram diafanizadas pela técnica de Spalteholz, segundo modificações propostas por Volpon & Santos-Neto <25>.

162

RESULTADOS

Foram analisados 86 animais (56 ratos e 30 coelhos). Estudo radiológico As radiografias pós-operatórias imediatas, quer das

tíbias dos ratos, como dos fêmures de coelhos submetidos a lesão tipo III de Salter & Harris, evidenciaram um frag­mento epifisário mediai, discretamente deslocado de sua posição primitiva. Observou-se, nos tempos subseqüen­tes, que o fragmento incorporou-se progressivamente ao osso adjacente, porém em posição proximal, em relação ao tempo inicial. Em todos os animais, a região epifisária e metafisária apresentou inclinação mediai do eixo longi­tudinal, caracterizando deformidade em varo, que pro­grediu nos tempos mais tardios. No final do período de observação não se conseguiu distinguir o fragmento do osso adjacente, assim como a deformidade em varo foi mais acentuada que nos tempos iniciais (fig. 1).

Para os animais submetidos a lesão tipo IV de Salter & Harris, notou-se que o fragmento mediai consolidou-se ao osso metafisário adjacente e uma deformidade pro­gressiva da região epifisária, caracterizada por desnivela­mento da superfície articular, foi observada (fig. 2).

Medida do comprimento ósseo A média aritmética do comprimento das tíbias não

lesadas (aumentada 14 vezes) foi de 36,76cm no início do experimento e de 45,64cm no final da observação, com crescimento de 24,16%. No lado lesado, a tíbia cresceu 18,80% nas lesões tipo III e 18,93% nas lesões tipo IV. Os fêmures controles apresentaram crescimento de 17,51% no período de observação, enquanto que nos portadores de lesão tipo III houve crescimento de 13,66% e de 12,20% para os portadores de lesões tipo IV.

Na figura 3 está a representação gráfica que mostra a média aritmética das diferenças de comprimento entre a tíbia controle ou entre o fêmur controle e o lado lesado, nos diferentes tempos para os dois tipos de lesões. Obser­va-se que a discrepância no comprimento entre o osso le­sado e o seu respectivo controle tende a ser progressiva durante o período de observação, quer nos ratos, quer nos coelhos, porém mais intensa nas lesões tipo IV de Sal­ter & H ar ris.

Medida do ângulo frontal Os valores médios da diferença do ângulo frontal en­

tre o fêmur controle e o lesado em função do tempo ope­ratório, para os dois tipos de lesões, encontram-se na fi­gura 4. Observa-se discrepância progressiva entre os valo-

Rev Bras Ortop - V oi. 26, N? 5- Maio, 1991

ESTUDO EXPERIMENTAL DO PROCESSO DE REPARAÇÃO DAS LESÚES EPIFISÁRIAS TIPO 111 E IV DA SAL TE R E HARR IS

Fig. I - Radiogra­fias das tíbias de ratos, 25 dias após lesão tipo III na fi­se proximal da tí­bia direita

• • 2/)

:!.0 1,0

,, .

~~---+4-------~----~--~--~r+---• 7 10 20 21 2!5 42 Oh11

Fig. 3- Curvas das discrepâncias de comprimentos observadas nos fê­mures de coelhos e tíbias de ratos, após lesões tipos Ill e I V, ao longo do tempo

res do ângulo frontal durante o período de observação, que é mais intensa para as lesões do tipo IV.

Fstudo histológico e da vascularização óssea Nos animais submetidos à lesão tipo 111, o traço de

fratura no interior da fise localizou-se mais freqüente­mente na camada hipertrófica, atingindo por vezes as ca­madas germinativa ou proliferativa. A fragmentação da fise ocorreu em algumas regiões . O processo de reparação verificou-se com o acúmulo de células na fase hipertrófi­ca, na porção metafisária da fise, dispostas de maneira ir­regular em relação ao controle. Nos tempos iniciais, o

Rev Bras Ortop- VoL 26, N? 5- Maio, 199 1

J5

~ JO

.t 25

i 20

.... o /5 ... c ~ 10 ! õ 5

_._ ________ _

Fig. 1 - Radiogra­fia do fêmur de coelho, 42 dias após lesão tipo IV na fise dista/

J Lesão IV Fimur

~'""""~

21 42 Dias

Fig. 4 - Curvas da evolução do ângulo frontal dos fêmures de coelhos, após lesões tipo Ill e IV, ao longo do tempo

traço de fratura no núcleo de ossificação encontrou-se preenchido por tecido fibroso jovem bem vascularizado, o qual foi substituído por tecido ósseo jovem nos tempos mais tardios. Notou-se ao final do período de observação que uma ponte óssea, dotada de vasos mais calibrosos, interrompia a fise, permitindo a comunicação do osso epifisário com o osso metafisário . Observou-se, ainda, degeneração da cartilagem articular e da fi se na região correspondente ao fragmento mediai (fig. 5) .

163

L.S.M. GOMES & J .B. VOLPON

Fig. 5 - Corte histológico frontal da região proximal da tíbia cinco se­manas após lesão tipo /11. Há deformidade do osso e regeneração em graus variados do fragmento fraturado (H &E, ap. JOx).

Fig. 7- Vascula­rização do terço proximal da tíbia 15 dias após lesão tipo /11. Há anas­tomose entre os va­sos epifisários e metafisários (ap. JOx).

Nos animais submetidos à lesão tipo IV, o traço de fratura encontrou-se, nos tempos iniciais, preenchido por tecido ósseo jovem, promovendo assim a consolidação do núcleo de ossificação do fragmento ao osso metafisá­rio. O fragmento mediai não acompanhou o crescimento do osso adjacente, ocasionando um degrau na superfície articular, preenchido por tecido fibroso, que se acentuou nos tempos mais tardios. A fise correspondente ao frag­mento fraturado mostrou sinais degenerativos, como di­minuição de espessura, septações e fenda em seu interior (fig. 6).

As alterações vasculares foram bastante semelhantes para os dois tipos de lesões. Nos tempos iniciais, vasos

164

Fig. 6 - Corte histo/ógico frontal da região proximal da tíbia cinco se­manas após lesão tipo IV. Há deformidade grosseira e intensa degenera­ção do fragmento media/, incluindo a cartilagem de crescimento (H&E, ap. JOx).

bem calibrosos estavam presentes através da ponte óssea, determinando anastomoses bem estabelecidas entre os va­sos epifisários e metafisários (fig. 7).

DISCUSSÃO

A cartilagem de crescimento é referida na literatura por uma vasta sinonímia, como placa de crescimento (4>, placa epifisária (11 >, cartilagem epifisária (24>, cartilagem epifisodiafisária (17), disco epifisário (IIJ ou, como reco­menda a Nomina Anatomica(l 1>, cartilagem epifisária. Preferimos contudo, a exemplo de Gomes(7>, utilizar o termo fise, que, apesar de pouco empregado na língua portuguesa, nos parece ser mais apropriado. Essa prefe­rência se baseia fundamentalmente no fato de que o ter­mo cartilagem não expressa corretamente a estrutura res­ponsável pelo crescimento longitudinal, uma vez que ou­tros tecidos, como o tecido ósseo e o tecido fibroso, en­tram em sua constituição(4

•24>.

O modelo experimental por nós utilizado foi adequa­do aos propósitos deste estudo, uma vez que as lesões fo­ram facilmente reprodutíveis, quer na epífise proximal das tíbias de ratos, quer na epífise distai dos fêmures de coelhos. A utilização de dois tipos diferentes de animais nos permitiu fazer correlações entre os processos de repa­ração aí encontrados. Os ratos, amplamente utilizados nos estudos experimentais dé> fise, podem na verdade não ser um modelo apropriado, uma vez que sua maturidade esquelética não se acompanha de fechamento da cartila­gem de crescimento, mas sim oor alterações funcionais

Rcv Bras Ortop- V oi. 26, N? S- Maio, 1991

ESTUDO EXPERI MENTAL DO PROCESSO DE REPARAÇÃO DAS LESÕES EPI FISÁ RIAS TI PO 111 E IV DA SAL TER E HA RRIS

dessa região03>. O coelho, por outro lado, apresenta no período próximo de sua maturidade esquelética (22 a 28 semanas) um processo de fechamento da fise semelhante ao encontrado no ser humano04>. A utilização de diferen­tes epífises se deve ao fato de vários autores alertarem que as diferentes epífises podem comportar-se de maneira diversa com a aplicação do mesmo traumatismo <6·16·20-23>.

Do ponto de vista do processo de reparação das fra­turas-separação fisárias tipo III de Salter & Harris, obser­vamos que o traço de fratura no núcleo de ossificação é preenchido por tecido fibroso jovem, bem vascularizado, que progressivamente se ossifica para originar uma ponte óssea entre epífise e metáfise. Da mesma forma, as lesões tipo IV foram assim reparadas. As seqüelas observadas, contudo, foram diferentes para os dois grupos. As lesões tipo III se caracterizaram pelo distúrbio do crescimento, que produziu deformidade angular em varo, enquanto as lesões tipo IV evoluíram para um desnivelamento da su­perfície articular, sem, contudo, apresentar deformidade angular importante. O déficit global do crescimento do osso acometido foi observado, entretanto, em ambas as lesões. Salter & Harris <22> e Aitken o> atribuíram esses efei­tos sobre o crescimento ao componente de compressão axial associado ao traumatismo que produziria a lesão das células germinativas. Nossos resultados, no entanto, não apóiam esse ponto de vista, uma vez que, em nosso modelo experimental, a força de compressão axial não tomou parte na produção das lesões. Adicionalmente, as alterações histológicas da fise ocorreram mais tardiamen­te quando um certo grau de deformação epifisária já esta­va presente. Esse fato sugere que essas alterações são, na verdade, secundárias e possivelmente desencadeadas pela presença do calo ósseo que interrompe a continuidade da fise, estabelecendo uma ponte óssea entre epífise e metá­fise e funcionando como epifisiodese. A vascularização tem seguramente importante papel no processo reparati­vo e, portanto, na gênese das deformidades, uma vez que a ponte óssea é precedida pelo estabelecimento precoce das conexões anastomóticas entre os vasos epifisários e metafisários através do traço de fratura na fise. Esses achados apóiam a impressão de outros investigado­res<21·23>, de que o dano permanente à fise e a conseqüente deformidade óssea nesses tipos de lesões são devidos ao estabelecimento de conexões anastomóticas entre os va­sos epifisários e metafisários.

Apesar de ambos os tipos de lesões evoluírem para déficit de crescimento longitudinal e deformidade epifisá­ria, a medida do comprimento ósseo e do ângulo frontal

Rev Bras Ortop- V oi. 26, N? S- Maio, 199 1

nos permitiu observar que a evolução espontânea da le­são tipo IV tende a ser mais grave que a do tipo III, ge­rando deformidades ósseas mais grosseiras.

Vários autores relatam na literatura que o prognósti­co para o crescimento futuro do osso nas lesões tipo III é melhor, uma vez que as células germinativas são poupa­das <10•20·22>. Novamente nossos achados não apóiam essa concepção, pois encontramos nessas lesões seqüelas im­portantes para o crescimento longitudinal do osso afeta­do. Salientamos que nossos animais encontravam-se em faixa etária distante da maturidade esquelética, com tem­po suficiente, portanto, para a gênese das deformidades, o que é infreqüente na prática clínica, quando as lesões ti­po III são observadas em uma faixa etária mais tardia, próxima da maturidade esquelética. Conjecturamos, a exemplo de Riseborough & cols. <21), que o melhor prog­nóstico para as lesões tipo III se deva à sua ocorrência próxima da maturidade esquelética e não a características inerentes à biologia da lesão. Esse achado reforça ainda o mau prognóstico, quando da ocorrência de lesões tipo III em faixa etária mais precoce<2>.

Nossos achados não nos permitem caracterizar dife­renças substanciais no processo de reparação das lesões tipo III e IV para os dois tipos de animais utilizados. Adi­cionalmente, nenhuma diferença significativa ocorreu en­tre a reparação da epífise proximal da tíbia ou da epífise distai do fêmur. Particularmente para as lesões tipo III e IV, acreditamos que a epífise envolvida não tem relação importante com o prognóstico para o crescimento do os­so afetado, desde que tenha o mesmo tipo de suprimento sanguíneo.

REFERÊNCIAS

I . Aitken , A.P.: Fractures o f the epiphyses. Clin Orthop 41: 19, 1965.

2. Bentley, G.: Prognosis and classification of epiphyseal injuries. J Bone Joint Surg [Brj 67: 677, 1985.

3. Brashear, H.R.: Epiphyseal fractures. A microscopic study of the healing process in rats . J Bone Joint Surg [Amj 41 : 1055, 1959.

4. Brighton, C.T. : Structure and function of the growth plate. Clin Orthop 136: 22, 1978.

5. Campbell, C.J ., Grisolia, A. & Zanconato , G.: The effects produ­ced in the cartilaginous epiphyseal plate o f immature dogs by expe­rimental surgical traumata. J Bone Joint Surg [Amj 41: 1221 , 1959.

6. Eliason, E.L. & Fergunson, L.K.: Epiphyseal separation of long bones. Surg Gynecol Obstei 58: 85, 1934.

7. Gomes, L.S.M .: Lesões traumáticas da jise dista/ do fêmur de coe­lhos em crescimento submetidas ao tratamento com fiXação interna rfgida. Tese de doutoramento apres. à Fac. de Med. de Ribeirão Preto-Univ. de São Paulo, 1989.

165

L.S.M. GOMES & J.B. VOLPON

8. Gomes, L.S.M., Volpon, 1.8 . & Gonçalves, R.P.: Traumatic sepa­ration o f the epiphyses. An experimental study in rats . C/in Orthop

236: 286, 1988.

9. Gomes, L.S.M., Volpon, 1.8. & Gonçalves, R.P .: Estudo experi­mental das lesões epifisárias tipo I e 11 de Salter e Harris. Rev Bras

Ortop 24: 211 , 1989.

10. Haas, S. L. : The localization of the growing point in the epiphyseal cartilage plates of bones . Am J Orthop Surg 15: 563, 1917.

11. Ham, A.W. : Bone. Em Histology. Philadelphia, 1.8 . Lippincott, 1950. Cap. 16, p. 188-235 .

12. Harris, W.R. & Hobson, K.W.: Histological changes in experimen­tal displaced upper femoral epiphyses in rabbits. J Bone Joint Surg [Brj 38: 914, 1956.

13. Kember, N.F.: Aspects ofthe maturation process in growth cartila­ge in the rat tíbia. Clin Orthop 95 : 288, 1973.

14. Masoud, 1., Shapiro, F., Kent, R. & Moses, A.: A longitudinal study of the growth of the New Zeland white rabbits. Cumulative and biweekly incrementai growth rates for body Iength, body weight femorallength and tibiallength . J Orthop Res 4: 221, 1986.

15. Nomina Anatomica: Revisada pela Comissão internacional de Ana­tomia no VI Congresso Internacional de Anatomia, Paris, 1955. Arq Cirurg Clín Experim 20: 12, 1957.

16. Ogden, 1.A.: The evaluation and treatment of partial physeal ar­rest. J Bone Joint Surg [Am} 69: 1297, 1987.

166

17. Ollier, L.: Traité expérimenta/e et clinique de la régénération des os

et de la production artificielle du tissu osseux. Paris, Masson et Fils, 1867. Vol. I, p. 236.

18. Pietrabissa, G.: I distacchi epifisari traumatici. Arch Putti Chir Or­

gani Mov 8: 1957. (Citado por Rampoldi & Boni, 1957).

19. Poland, 1.: Traumatic separation of the epiphysis. London, Smith Elder, 1898. (Citado por Rampoldi & Boni, 1957).

20. Rampoldi, A. & Boni , M.: Svillupo e istofisiologia dei nuclei epifi­sari; fisiopatologia in rapporto ai trauma; anatomia patologica. Em: I distacchi epifisari traumatici. XLII Congresso della Societã Italiana di Ortopedia e Traumatologia, Roma, 1957. p. 15-41; 42-

-55; 64-105 .

21. Riseborough, E.1 ., Barret, I.R. & Shapiro, F.: Growth disturban­ces following distai femoral physeal fracture-separations. J Bone Joint Surg [Am} 64: 885, 1983 .

22. Salter, R.B. & Harris, W.R.: Injuries involving the epiphyseal pia­te. J Bone Joint Surg [Am} 45: 587, 1963.

23. Shapiro, F.: Epiphyseal growth-plate fracture-separations. A pa­thophysiologic approach. Orthopaedics 5: 720, 1982.

24. Trueta, 1.: El cartílago epifisario . Em: La estrutura de/ cuerpo hu­mano. Barcelona, Editorial Labor, 1975. p. 129-136.

25. Volpon, 1 .B. & Santos Neto, F.L. : Injeção de corantes nos vasos ósseos . Algumas considerações práticas. Rev Bras Ortop 6: 205, 1983 .

Rev Bras O..top - V oi. 26. N~ S- Maio. 1991

Fraturas de fêmur na criança

SIZINIO I<ANAN HEBERT1 , JULIO CESAR PALACIO VILLEGAS2 , JESUS HERNAN MaNCADA VASQUEz3,

RALPHO ALONSO SANTAMARIA RAMIREZ3, MARIA ISABEL POZZI4

RESUMO

Os autores fazem uma revisão da literatura nos últi­mos 10 anos, relacionando os vários aspectos ligados a estas fraturas. Comparam com a epidemiologia e os tipos de tratamento que vêm sendo empregados no Serviço de Ortopedia e Traumatologia da PUCRS, em pacientes de O a 14 anos de idade.

SUMMARY

Femur fractures in children

The authors review the literature o f the last ten years associating dijjerent aspects related to these jractures. They compare the epidemiology and the types oj treat­ment currently administered at the Orthopedics and Traumatology Service oj the Pontificai Catholic Univer­sity oj Rio Grande do Sul (PUCRS) for patients zero to jourteen years oj age.

INTRODUÇÃO

As fraturas do fêmur na criança são muito comuns e ocorrem em 15 a 200Jo do total das fraturas do esqueleto.

Com relação ao tratamento, têm sido descritas, atra­vés dos anos, diferentes técnicas: vários tipos de tração cutânea ou esquelética, de aparelhos gessados imediatos ou após tração, braces funcionais e, raramente, a cirur­gia (6,7,9,10, 12,19-21 ,24-27).

A eleição do tratamento varia de autor para autor, dependendo de diferentes aspectos, tais como idade do paciente, nível de fratura, condições hospitalares, sócio­-econômicas, etc.

I. Chefe do Serv . de Ortop. e Traumatol. da PUCRS; Prof. Adjunto Respons . pela Disc. de Ortop. e Traumatol. FM-PUCRS.

2. Resid . do 3? ano Serv. de Ortop. e Traumatol. da PUCRS.

3. Resid . do 2? ano Serv. de Ortop. e Traumatol. da PUCRS.

4. Doutoranda da Fac. de Med . da PUCRS.

Rev Bras Ortop - V o i. 26, N? 5- Maio, 1991

O tratamento convencional com tração até o final da consolidação pode ser realizado, mas acarreta grandes problemas pelo tempo, custos e necessidade de cuidados de enfermagem especializados.

O tratamento com gesso imediato e com braces fun­

cionais tem sido a cada instante mais recomendado por vários autores, mas pode levar a grandes encurtamen­tos e deformidades residuais <7.9· 12 ·20,27>.

Tendo em vista todos esses fatores, decidimos fazer uma revisão sobre o tema, mostrando a tendência mun­dial, incidência, causas e predominantemente discutir vá­rios métodos de tratamento.

REVISÃO DE LITERATURA

Epidemiologia e tratamento A maior incidência ocorre em uma distribuição bi­

modal na qual o primeiro pico se encontra entre os dois e

o o o

V> O .,_ +-> O:: X

"' ·- .. v·-oav c.. o::

'"' "'" -o·-u

o- " z-

9

8

o - I 11 I I I I

1111 1111 1111 1111

III] .c{

o=Ó

0- -3 4-5 6-4 8-9 10-11 12-131 15 Idade

Fonte : J. Pediatr. Orthop . V. 6, nQ 1, 1986.

Gráfico I

167

S.K. HEBERT , J .C. P. VILLEGAS, J.H.M. VASQUEZ, R.A .S. RAMIREZ & M.l. POZZI

Legenda:

% I

70-

50-

40

30

20

10

--+++ +++ +++

:: r:::l [;] Causa - Todas os grupos etãrias

Fonte: J. Pediatric . Orthop . v. 6, n9 1, 1986 .

[J Acidentes automobil1sticos @ Passageiros de veiculas

Atrope 1 amentos Acidentes de Bicicletas

Quedas Criança maltratada

Gráfico 2

três anos de idade, sendo mais freqüente no sexo masculi­no, numa proporção de 2,6:1 (gráfico 1)(1 1,13> .

A causa mais comum das fraturas (ver gráficos 2 e 3) em todos os grupos et~rios foi devida aos acidentes auto­mobilísticos (como passageiros ou por atropelamento). As causas que se seguem em maior freqüência são as que­das e os maus tratos. Nas crianças até três anos de idade, em torno de 700Jo dos casos têm como causa espancamen­to, maus tratos, o que nos causa grande preocupação. Dos três aos quatro anos as quedas são a causa mais fre­qüente<2.s,II ,IJ-Is,22,29).

Acima dos quatro anos de idade, os acidentes de tráfego têm sido a causa, além de atropelamentos e que­das de bicicleta. Destes, a metade ocorreu em crianças en­tre quatro e sete anos de idade, o que levou os países mais adiantados a construir ciclovias, protegendo assim os ci­clistas(I J> .

A localização mais freqüente é o 113 médio de fê­mur, 60-70%, seguida pelo 113 proximal, 20-30%, e o distai, 10-20%.

Os objetivos básicos de tratamento destas fraturas são: a) conseguir a consolidação; b) que a consolidação obtida ocorra dentro de parâmetros aceitáveis de encurta­mento, angulação e rotação, que permitam uma função normal e que os mecanismos de remodulação óssea, den-

168

"' QJUl C1J o +' "'+' cu

"'"' Cllt~ 4.0 -os.. "t:IC1J

Cll+' ·~ > :::>Ul

"' ,..._

3.5 O" o

Vl

:::> "' UV> +'

3.0 ·~ "' C1J

o Cll+' 'ü o > :!!. o 2.5 E u u

o o·~ uu .cJ

X 2.0 V>Ll E "'-..... o

"' Vl u

"' u 1.5 -o c C1J

'"' :::> -o O"

u 1.0 c

0.5

0-4 5-9

Grupos Etãrios

Fonte : J. Pediatric . Orthop. v . 6, nQ 1, 1986

Gráfico 3

tro de cada faixa etária, possam corrigir estas deformida­des; c) que o impacto social e emocional para a criança e a família, causados pela fratura e pelo tratamento, sejam os menores possíveis; d) que os custos sejam os menores para a família e para o sistema de saúde, seja ele qual for, previdenciário ou não.

Para se chegar a esses objetivos, percebemos que a li­teratura é unânime em propor o tratamento conservador com aparelho gessado<6.7,9,10,12,1 9-21,24-27).

Dentro do tratamento conservador, percebem-se ainda duas tendências. Por um lado, os que recomendam sempre a tração prévia antes do gesso e, por outro~ os que propõem o gesso imediato. Nesse caso, a faixa etária es­taria entre O e 10 anos, já que, para crianças acima de 10 anos, todos concordam que se faça tração prévia. Nesta idade, acima de 10 anos, existem riscos pelo menor po­tencial de remodelação óssea e pela maior incidência de deformidades e encurtamentos indesejáveis.

Nos casos em que se utiliza a tração prévia, ela pode ser cutânea ou esquelética. Recomenda-se a cutânea até os seis anos e a esquelética acima desta idade, mas esses dados são discutidos e variados na literatura, que reco­menda ainda de 15 a 20 dias de tração antes do gesso.

A tendência é a de se usar a tração de Bryant até os três anos, a de Russel acima dos três anos e a 90/ 90° para as fraturas do 1/ 3 proximal, com a qual se conseguiria a

Rev Bras Onop - V oi. 26 , N? 5- Maio, 1991

FRATURAS DE FI:MUR NA CRIANÇA

formação de um calo suficiente antes da colocação do gesso.

O aparelho gessado costuma ser o pelvipodálico tra­dicional; entretanto, encontram-se publicações com apa­relhos gessados para deambulação precoce, como Sar­miento, e com três pontos de apoio, ou até os braces de material plástico, funcionais, com bons resultados(7,9, 12,20,27)

Existe um grupo de autores que acredita em menores traumas sócio-econômicos quando se utiliza o gesso ime­diato, pelvipodálico ou os braces. Alguns reconhecem que freqüentemente se perde a redução com o gesso ime­diato, ou se provocam grandes deformidades; por essa razão, usam o gesso com fixação bipolar com fios de Kirschner ou Steinmann (9>.

O tempo de imobilização independe do método e a consolidação se consegue de oito a 12 semanas, após a qual se libera a criança para atividades normais.

Quanto aos parâmetros de redução, aceita-se um en­curtamento (cavalgamento) de um a dois centímetros (8·18>.

A distração deve ser evitada. As angulações máximas aceitáveis são de 15 a 20° ,

no plano coronal, e 30 a 40°, no sagital (1 8>.

Os desvios rotacionais têm sido descritos como ina­ceitáveis. Entretanto, existem trabalhos que têm como te­ma apenas o estudo das rotações, mostrando que desvios rotacionais de até 15° se corrigem espontaneamente(4.18>. É claro, também, que os desvios rotacionais independem

do tipo de tratamento . Esses desvios são aceitáveis, den­tro destes graus, devido ao grande potencial de remodela­ção que existe no fêmur da criança. Por isso, quanto me­nor a idade, menos rigorosos podemos ser com os resulta­dos da redução . Ao contrário, a criança maior vai per­dendo seu potencial de remodelação até o final do cresci­mento (1 6-18,28).

Quanto ao encurtamento (cavalgamento), sabemos, e está demonstrado, que existe um estímulo de crescimen­to maior nesses casos e por isso devemos evitar as redu­ções anatômicas, deixando um encurtamento . Encontra­mos na literatura que quanto maior for o encurtamento, maior é o estímulo de crescimento, que independe de se­xo, local e tipo de fratura. Alguns autores citam que inde­pende também da idade, mas outros observaram que existia maior crescimento entre os três e nove anos de ida­de, o que não é confirmado por todos. O crescimento do fêmur varia entre 0,6 e 2, 7 centímetros. O estímulo maior ocorre nos primeiros 18-24 meses, mas continua até os três a cinco anos depois da fratura. E isso é válido para

Rev Bras Ortop- V o!. 26, N? 5- Maio, 1991

todo o processo de remodelação (angulações e rotações). Sempre existe um estímulo de crescimento associado na tíbia do mesmo lado da fratura, que pode ser de O, 1 a 1, 1 em. Encontramos mencionado o fato de que as fratu­ras do lado contrário do centro dominante teriam um maior estímulo do crescimento (17·18·23.28>.

Quanto ao tratamento cirúrgico, as indicações são para fraturas expostas, concomitantes a TCE (traumatis­

mo cranioencefálico) e fraturas múltiplas. A osteossínte­se intramedular com Ender, Rush e Küntscher está descri­ta. Existe uma predileção para os fixadores externos no caso de fraturas expostas(6,19,26,29J.

A quase totalidade dos autores não recomenda o tra­tamento cirúrgico, com exceção das indicações acima descritas, devido aos riscos de maior estímulo de cresci­mento, infecção, retarde de consolidação, pseudartrose e refratura .

MATERIAL E MÉTODOS

No Serviço de Ortopedia e Traumatologia da PUC­-RS, nos últimos cinco anos, tratamos um total de 62 fra­turas do fêmur em crianças; destas, 42 eram do sexo mas­culino e 20 do feminino. A média de idade foi seis anos, sendo que a mínima era de um recém-nascido e a máxima de 14 anos.

A localização foi de 600Jo no 113 médio, 15% no 113 proximal e 25% no distai. A causa mais freqüente nos nossos casos foram o atropelamento (40%) e os maus tra­tos em crianças abaixo de quatro anos de idade. Esses achados são similares aos encontrados na literatura.

Tivemos a oportunidade de manejar essas fraturas com quase todos os métodos propostos e mencionados; nossa conduta atual, que nos tem trazido bons resulta­dos, é a seguinte: tração cutânea abaixo de seis anos; tra­ção esquelética, acima de seis anos, colocada no 1/ 3 dis­tai do fêmur; tração de Bryant, abaixo dos dois anos; tra­ção de Russel, dos dois aos cinco anos; tração em goteira de Brown, acima de cinco anos.

O tempo de tração tem sido de três semanas, após o que colocamos o aparelho gessado pelvipodálico, com ou sem sedação, dependendo da colaboração do paciente. O gesso é colocado em 30 a 45° de flexão do quadril e 60°

de flexão do joelho, fixando, em média, de seis a oito se­manas, até a consolidação. Após a consolidação, retira­-se o gesso e libera-se o paciente para suas atividades, com carga progressiva, dependendo do paciente, e sem necessidade de fisioterapia específica.

169

S.K. HEBERT, J.C.P. VILLEGAS, J.H .M. VASQUEZ, R.A.S. RAMIREZ & M.l. POZZI

Fazemos controles radiológicos na 1 ~ e 2~ semanas da tração, durante a colocação do gesso, e na 2~ e 3~ se­manas de gesso. Posteriormente, no final do tratamento gessado, após a retirada do gesso. Controlamos radiolo­gicamente após três, seis e 12 meses, quando então proce­demos a uma escanometria. Esses seguimentos nem sem­pre são possíveis, pelas dificuldades que os pacientes e fa­miliares têm em retornar para continuação da avaliação do tratamento.

Os parâmetros de redução por nós utilizados são: en­curtamento menor que 2cm, angulação de até 10-15°, no plano coronal, de até 30°, no sagital; rotação de O a 10° no máximo.

O tratamento cirúrgico é usado por nós apenas em pacientes com: fraturas expostas, quando preferimos o fixador externo; traumatismo cranioencefálico com fra­turas múltiplas, gesso bipolar e fixador externo.

Em fraturas duplas do fêmur em paciente acima de 10 anos de idade não recomendamos o tratamento com gesso imediato, a não ser naqueles com fratura sem deslo­camento, tendo em vista três casos de perda da redução.

Não temos experiência ainda com gessos ou braces funcionais. Contra-indicamos formalmente o tratamento cirúrgico, com exceção das indicações anteriores.

RESULTADOS

Quanto aos nossos resultados, a curto prazo, têm si­do comparáveis aos da literatura: consolidação, 1000Jo; reduções dentro dos parâmetros aceitos, 92%; encurta­mento> 2cm, 4%; angulações > 30 sagital, 6%; > 15 co­ronal, 3,5%.

Recomendamos ainda que se intensifiquem as cam­panhas e a prevenção de acidentes de trânsito. Alertamos para o uso de cinto de segurança. Para as fraturas de fê­mur em criança até três anos de idade, pela grande inci­dência de maus tratos nesta faixa etária, recomendamos atenção ao diagnóstico da causa.

Em nossos casos, tivemos: atropelamento, 40%; quedas, 25%; acidente dentro do automóvel, 20%; bici­cletas, 7,5%; maus tratos, 7,5%.

CONCLUSÃO

Concluímos, portanto, que a tendência mundial, nos últimos 10 anos, é a de tratar conservadoramente as fra­turas do fêmur na criança, assim como vimos fazendo em nosso serviço.

170

As distrações no foco de fratura devem ser evitadas e, ao contrário, um encurtamento de até 2cm será com­pensado pelo estímulo de crescimento.

Deformidades angulares de até 20° no plano coronal e até 35° no sagital resultarão em um bom alinhamento. De acordo com H.J. Brouwer, para quem os desvios ro­tacionais são permitidos até 15°, aceitamos em nossos ca­sos um máximo de 10° de rotação, em crianças com gran­de potencial de remodelação.

Devemos diminuir o impacto sócio-econômico, mas não recomendamos a imobilização imediata, a não ser em fraturas sem desvio. Os resultados da imobilização ime­diata têm sido ruins, com grande incidência de perda da redução.

A tração prévia adequada, por um período de três semanas e após a colocação do gesso pelvipodálico, é por nós indicada como o tratamento mais adequado.

Recomendamos, ainda, que o traumatologista se preocupe com o sucesso de campanhas preventivas de aci­dentes de trânsito e com a avaliação e evolução dos casos de crianças maltratadas.

REFERÊNCIAS

I. Anderson, W.: The significance of femoral fractures in children.

Ann Emerg Med ll : 174-177, 1982.

2. Beals, R.K . & Tufts , E. : Fractured femur in infancy: the rote of

child abuse. J Pediatr Orthop 4: 583-586, 1984.

3. Breitfuss, H . & Muhr, G.: Can longitudinal growth acceleration

after fracture of the femur in childhood be prevented? Unfa/1-chirurg 91: 189-194, 1988 .

4. Brouwer, H .J . et ai.: Rotational deformities after femoral shaft

fracture in childhood- a retrospective study 27-32 years after the

accident. Acta Orthop Scand 52: 81 -89, 1981.

5. Burks , T .R. & Sutherland, D.H .: Stress fracture of femoral shaft in

children: report of two cases and discussion. J Pediatr Orthop 4 :

614-616, 1984.

6. Campen, K.: Concerning the treatment o f fractures o f the femur in

children . Arch Orthop Trauma Surg 96: 305, 1980.

7. Cheng, J.C.Y . & Cheung, M.B.B.S.: Modified functional bracing

in the ambulatory treatment o f femoral shaft fractures in children . J Pediatr Orthop 9: 457-462, 1989.

8. Cumming, W. & Kohnan, L. : Femoral shaft fractures in children :

the effect of initial shortening on subsequent limb over-growth Aust N Z J Surg 52: 141 -144, 1982 .

9. Celiker bmer, M.D. et ai.: Femoral shaft fractures in children:

technique o f immediate treatment with supracondylar Kirschner wi­

res and one-and-a-half spica cast. J Pediatr Orthop 8: 580-584,

1988.

10. Gross, H .R. et ai.: Cast brace management of the femoral shaft fracture in children and young adults. J Pediatr Orthop 3: 572-582, 1983 .

Rev Bras Ortop- V oi. 26, N? S - Maio, 1991

FRATURAS DE FI:MUR NA C RIANÇA

11. Gross, H.R. & Stranger, M.: Causative factors responsible for fe­moral fracture, in infants and young children. J Pediatr Orthap 8: 341-343, 1983.

12. Guttmann, G.G. & Simon, R.: Three-point fixation walking spica cast: an alternative to early or immediate casting of femoral shaft fractures in children. J Pediatr Orthap 8: 699-703, 1988.

13. Hedlund, R. & Lindgren, U.: The incidence of femoral shaft frac­tures in children and adolescents. J Pediatr Orthap 6: 47-50, 1986.

14. Hebert, S.K.: O traumatologista e a criança maltratada. Rev Am­rigs 30: 26-32, 1986.

15. King, J .: Analysis of 429 fractures in 189 battered children. J Pe­diatr Orthap 8: 585-589, 1988.

16. Leung, P.L.: Long-term follow-up of children with femoral neck fractures . J Bane Jaint Surg [Amj 68: 537-540, 1986.

17. Lorenzi, G.L.: Growth disturbances following fractures of the fe­mur and tibia in children. J Orthop Trauma 133: 139-145, 1985.

18. Malkawi, H. et ai.: Remodeling after femoral shaft fractures in children treated by the modified blount method. J Pediatr Orthap 6: 421-429, 1986.

19. Mann, D.C. et ai. : Closed ender nailing of femoral shaft fractures in adolescents. J Pediatr Orthap 6: 651-655, 1986.

20. McCarthy, R.E.: A method for early spica cast. Application in treatment of pediatric femoral shaft fractures. J Pediatr Orthap 6: 89-91, 1986.

Rev Bras Ortop- V oi. 26, N? 5- Maio, 1991

21. Miller, M.E.: lmproved treatment of femoral shaft fractures in children. The "pontoon" 90-90 spica cast. Clin Orthap (219): 140--146, 1987.

22. Outeiral, J .O. & col.: Infância e adolescência. Em: Hebert, S.K.: O traumatalagista e a criança maltratada. Porto Alegre, Artes Médi­cas. Cap. 14, p. 148-184.

23. Reynolds, D.A.: Growth changes in fractured long bones. A study of 126 children. J Bane Jaint Surg [Brj 63: 83-88, 1988.

24. Ryan, J.R.: 90-90 skeletal femoral traction for femoral shaft frac­tures in children. J Trauma 21: 46, 1981.

25 . Scoott, J. et ai.: Cast bracing of femoral shaft fractures in children: a preliminary report. J Pediatr Orthap !: 199-201, 1981.

26. Smith, L.C. & Lee, Z. et ai.: Treatment of femoral shaft fractures with the Hoffmann externai fixator in prepuberty. J Trauma 29: 498, 1989.

27. Splain, S.H. & Denno, J.J.: Immediate double hip spica immobi­lization as the treatment for femoral shaft fractures in children. J Trauma 25: 994, 1985.

28. Stephens, L. C. S., Hsu & Leong, J .C. Y.: Leg length discrepancy af­ter femoral shaft fractures in children. Review after skeletal matu­rity, J Bane Jaint Surg [Brj 71: 615, 1989.

29. Vanneuville, G., Deubelle, A., Tanguy, A. & Levai, J .P.: Fractures of the femoral shaft in children. Rev Chir Orthap 69: 513-519, 1983.

171

Neuroepitelioma periférico: relato de um caso*

NELSON ELIAS 1, NEY DE 0. FERNANDES JUNIOR2

, JOÃO LOBA TO DOS SANTOS3,

DEJAIR XAVIER CORDEIR0 4, JOÃO BERNARDO P. DOS SANTOS4, KARLOS C . MESOUITA5

RESUMO

É apresentado um caso de neuroepitelioma periféri­co, de partes moles, situado na face posterior da coxa es­querda de uma adolescente com 14 anos de idade. A evo­lução lenta e progressiva do tumor, associada à ausência de dor, contrasta com a agressividade desse sarcoma. Após ressecção da tumoração, a paciente foi submetida a radioterapia.

SUMMARY

Peripheral neuroepithelioma: report of a case

A case of peripheral neuroepithelioma in the sojt tissue of the posterior region of the left thigh of a 14 year old gir/ is reported. The slow and progressive evolution oj the tumor and the absence oj pain contrast with the aggressiveness oj this soft tissue sarcoma. Ajter resection of the tumor, the patient was treated with radiotherapy.

INTRODUÇÃO

O neuroepitelioma periférico é um tumor maligno, raro, do sistema nervoso periférico <3•4•5>. Acomete, princi­palmente, adolescentes e adultos jovens <4•5>.

Normalmente surge como pequena tumoração, in­dolor, com evolução lenta e progressiva, na maioria das vezes, com período superior a seis meses.

É uma entidade distinta de outras patologias malig­nas, como o neuroblastoma, sarcoma de Ewing, rabdo­miossarcoma e linfoma.

• Trab. realiz. na Unid . Clín. de Adolesc. do Hosp. Univ. Pedro Er­nesto-UERJ, Rio de Janeiro.

I. Prof. Adjunto de Ortop. e Traumatol., FCM-UERJ; Respons . pelo setor de Ortop. Adolesc.-HUPE.

2. Médico residente (R3).

3. Pro f. de Patol., Santa Casa de Miseric. RJ .

4. Médico residente (R2).

5. Prof. Titular de Ortop. e Traumatol. , FCM-UERJ.

172

Pode originar-se do osso e/ ou de partes moles e sua localização mais freqüente é a região toracopulmonar, acometendo principalmente as costelas, e metastiza, pre­dominantemente, para osso e pulmão<5>.

O acometimento de extremidades é raro, principal­mente os de origem em partes moles<5>, sendo esse o moti­vo que nos levou a relatar este caso.

RELATO DO CASO

Adolescente, sexo feminino, 14 anos de idade, com história de que aproximadamente há um ano, após esfor­ço físico , dançando jazz, sentiu dor na face posterior da coxa esquerda.

Quinze dias após tal acontecimento, notou o apare­cimento de aumento de volume na região acima referida, tendo, por esse motivo, procurado atendimento médico, cujo diagnóstico foi de hérnia muscular (sic), sendo-lhe prescrita fisioterapia.

Dois meses após a primeira consulta, retornou para revisão, em razão de ter notado que houve aumento dis­creto do tumor da coxa esquerda, sendo orientada para permanecer em tratamento fisioterápico.

Como não existia dor, abandonou o tratamento e, seis meses após o início do problema, consultou outro médico, o qual, após realizar exame radiográfico da re­gião (considerado normal), informou-lhe que, realmente, era hérnia muscular e o tratamento deveria ser somente observação.

Por não concordar com o diagnóstico, procurou nosso serviço. Ao exame físico , apresentava tumor na fa­ce posterior do 113 médio da coxa esquerda, indolor, de consistência endurecida, não aderido a planos profun­dos, bem delimitado e com dimensões de, aproximada­mente, 10x5cm. Não havia comprometimento vascular nem neurológico, bem como os movimentos articulares, proximal e distai, na região acometida, mostravam-se normais.

O exame radiográfico evidenciava aumento de partes moles, com a textura óssea normal.

Rev Bras Ortop - V oi. 26, N? 5 - Maio , 199 1

NEUROEPITELIOMA PERIFÉRI CO: RELATO DE UM CASO

Fig. 1 - Exame ultra-sonográfico evidenciando a massa tumoral, com contornos e dimensões bem definidos

Exames laboratoriais de rotina (hemograma, VHS, fosfatase alcalina) apresentavam-se normais. Ao exame ultra-sonográfico, evidenciou-se nódulo hipoecóico, fusi­forme, com contornos definidos e limites precisos, sendo considerado nódulo misto , predominantemente sólido (fig. 1).

Foi, então, submetida a ressecção-biópsia. No ato ci­rúrgico, feito sem isquemia prévia, a massa tumoral en­contrava-se logo abaixo do tecido celular subcutâneo, in­tra-aponeurótica, apresentando-se bem delimitada, de coloração azul-escura, encapsulada e com intensa circula­ção colateral.

Em razão do aspecto ricamente vascularizado, opta­mos pela ressecção adotando critérios oncológicos, com margem de segurança, em bloco.

A musculatura abaixo do tumor encontrava-se com aspecto normal. Fez-se, então, lavagem da ferida opera­tória, colocou-se dreno aspirativo e realizou-se sutura por planos . A peça foi enviada para exame histopatológico, cujo laudo foi :

Exame macroscópico- Massa tumoral, ovóide, me­dindo llx7x4cm, de superfície externa boceJada . Aos cortes, mostrou superfície sólida branco-acinzentada, mole e elástica.

Exame microscópico - Os cortes revelaram neopla­sia constituída por massas e cordões de células ovóides, com escasso citoplasma acidófilo e núcleos irregulares atípicos. Tais células dispõem-se freqüentemente consti-

Rev BrasOrtop- Vol. 26, N? 5- Maio, 1991

Fig. 2 - Ao exame histológico observam-se células ovóides, com nú­cleos irregulares atípicos, cuja disposição leva à formação de rosetas. Aparecem algumas figuras de mitose.

tuindo rosetas; notaram-se, também, algumas figuras de mitose (fig . 2).

Em razão do diagnóstico histológico ter indicado neuroepitelioma periférico, encaminhamos a paciente pa­ra o Instituto Nacional do Câncer, onde foi submetida a exame clínico, laboratorial e cintilografia óssea; por esta­rem todos os exames normais, foi considerada como de bom prognóstico, sendo submetida a radioterapia.

DISCUSSÃO

O neuroepitelioma periférico está incluído no espec­tro de tumores neuroectodérmicos primitivos <1.3-6>.

A diferenciação entre neuroepitelioma periférico e outros tumores malignos de células pequenas, especial­mente o sarcoma de Ewing e o neuroblastoma, somente através da microscopia óptica, pode ser difícil <1

•6>. A de­

monstração de grânulos neurossecretores, pela microsco­pia eletrônica, distingue o neuroepitelioma periférico do sarcoma de Ewing. Uma diferenciação posterior pode ser feita através de exames histoquímicos e imuno-histoquí­micos e de estudos citogenéticos. O critério para diagnós­tico morfológico do neuroepitelioma periférico inclui a demonstração positiva imunoquímica da enolase neu­roespecífica, da formação de pseudo-rosetas na micros­copia óptica (evidenciada em nosso caso) e/ ou a demons­tração de grânulos neurossecretores na microscopia ele­trônica <1•5>.

O neuroepitelioma periférico ocorre mais freqüente­mente em adolescentes e em adultos jovens, tendo sido

173

N. ELIAS, N.O. FERNANDES JR ., J.L. SANTOS, D.X. CORDEIRO, J .B.P. SANTOS 8; K.C. MESQUITA

descrito, até mesmo, o tipo congênito(6>. A faixa etária de maior incidência situa-se entre dez e 15 anos e o acometi­mento ósseo ocorre em torno de 7011/o (5•6>.

O tumor de partes moles apresenta prognóstico me­lhor do que o de parte óssea (5>, principalmente quando é submetido a ressecção com critérios oncológicos (5>. No

REFERÊNCIAS

I. Bolen, J .W. & col.: Peripheral neuroepithelioma: a light and elec­tron microscopic study. Cancer 46: 2456-2462, 1980.

2. Enneking, W.F. & col.: A system for the surgical staging of muscu­loskeletal sarcoma. Clin Orthop 153: 106-120, 1980.

3. Harper, P.G. & col.: Neuroepithelioma: arare malignant peripheral nerve tumor o f primitive origin - Report o f two new cases and a re­view o f the literature. Cancer 48: 2282-2287, 1981.

174

caso em questão, realizamos ressecção em bloco, preconi­zada por Enneking (2>.

O envolvimento de nervos periféricos não é um acha­do comum e, nos exames laboratoriais, as catecolaminas da urina de 24 horas podem estar alteradas, principal­mente a dopamina (5>.

4. Hashimoto, H. & col.: Malignant neuroepithelioma (peripheral neu­roblastoma): a clinicopathologic study of 15 cases. Am J Surg Pa­tho/7 : 309-318, 1983.

5. Jurgens, H. & col. : Malignant peripheral neuroectodermal tumors . Cancer 61 : 349-357, 1988.

6. Whang-Peng, J . & col.: Chromosome translocation in peripheral neuroepithelioma. N Engl J Med 311: 584-585, 1984.

Rev Bras Ortop- V oi. 26, N~ 5 - Maio. 1991

IN MEMORIAM

Jorge Beral Sardinha 1907-1991

Morreu no Rio de Janeiro, em 17 de fevereiro de 1991, Jor­ge Beral Sardinha, com a idade de 83 anos. Nasceu no Rio de Ja­neiro, em 28 de setembro de 1907. Perdeu o meio ortopédico brasileiro um dos seus expoentes mais expressivos. Remanescen­te de urna geração de ortopedistas responsáveis pela implanta­ção da Ortopedia Moderna no Brasil, Sardinha era antes de tu­do um cultor das artes e corno tal encarava a Medicina. Com cultura humanística de relevo , sensibilidade fina e espirituoso, era urna alma grandiosa. Começou a exercer a Medicina e abra­çou a Ortopedia numa época em que era valorizada a personali­dade do médico, em contraposição à tecnologia . Sardinha per­tenceu a urna geração em que o doente carecia de apoio espiri­tual quando os recursos materiais de que dispunha o médico eram escassos. Vê-lo rodeado de crianças nas enfermarias do Hospital Jesus sentia-se toda a sua sensibilidade.

Sardinha graduou-se pela Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro, a Escola da Praia Vermelha, em 1929, fazendo parte de urna turma onde outros ortopedistas também se destacaram. Es­tudante, foi interno da 15~ Enfermaria da Santa Casa de Miseri­córdia do Rio de Janeiro, então chefiada pelo Prof. Augusto Paulino. Depois de formado , continuou na Enfermaria corno ci-

Rcv Bras Ortop - V oi. 26. N? 5 - Maio. 1991

rurgião assistente, discípulo dileto e amigo do Prof. Paulino, até sua morte em 1962.

Foi na 15~ Enfermaria que Alberto Borgerth foi buscá-lo quando foi inaugurado o Hospital Jesus , em 30 de julho de 1935. Alberto Borgerth, ele mesmo cirurgião e homem de larga visão, reuniu um grupo de jovens cirurgiões para compor o Ser­viço de Ortopedia e Cirurgia Infantil do Hospital Jesus, Serviço e Hospital que ele próprio dirigia. Sua previsão mais tarde se tornou urna realidade: o Hospital Jesus se destacou corno um dos núcleos mais importantes da Ortopedia Infantil no Brasil.

Em 1937, Sardinha foi para a Itália corno bolsista do Insti­tuto Rizzoli de Bolonha. O Instituto era dirigido por Vittorio Putti , constituindo-se no maior centro ortopédico da Europa na sua época. Foi um ano profícuo, que cimentou urna gama gran­de de conhecimentos e experiência na sua formação incipiente de ortopedista. Mais tarde, em 1941, Sardinha foi para os Estados Unidos, estagiando no Ternple University Hospital, em Phila­delphia, cujo departamento de Ortopedia era chefiado por John Royal Moore, que acumulava a chefia do Shriners' Hospital for Crippled Children da mesma cidade.

Convivi com ele desde esse ano de 1941 e pude sentir o calor de seu entusiasmo e dedicação ao Serviço de Ortopedia do Hos­pital Jesus. Pude sentir o calor de sua amizade e seu apoio à mi­nha formação profissional. Treinado na Europa, trabalhou no Hospital Jesus, numa cooperação invejável, com Osvaldo Cam­pos - outro pioneiro incansável - com formação puramente americana. Juntos, e ainda com Dagrnar Chaves, imprimiram no Hospital Jesus urna visão global para o progresso da Ortope­dia Infantil no Brasil.

Membro emérito da Sociedade Brasileira de Ortopedia, era freqüentador assíduo dos Congressos da Sociedade, embora fosse avesso às discussões. Prestou relevantes serviços à Ortope­dia, sempre com a modéstia e a humildade que caracterizam os grandes homens.

Aqueles de nós que com ele conviveram perderam um ami­go cuja companhia era sempre a certeza de urna reunião muito agradável. Deixa viúva Annernarie, a esposa que soube com­preendê-lo e acompanhá-lo nos penosos dias que antecederam a sua morte.

ARCELINO BITAR

XI

NORMAS li Revista Brasileira de Ortopedia ~--------------~

1. A Revista Brasileira de Ortopedia destina-se à publicação de trabalhos que contenham contribuições ao progresso de Ortopedia, Cirurgia de Mão e especialidades afins .

2. Os artigos enviados deverão ser datilografados em papel ofício, em espaço duplo, com margem larga, devendo o autor remeter 3 cópias. A última página conterá o ende· reço do autor.

3. Os artigos enviados passarão a ser propriedade da Revista . 4. No caso de artigos muito extensos, a Direção da Revista

Brasileira de Ortopedia se reserva o direito de publicá-los em quantas edições julgar necessárias.

5. Os artigos aprovados pelo Corpo Editorial serão publi· cados na ordem de seu recebimento.

6. As referências bibliográficas serão indicadas no fim do trabalho, contendo apenas os autores citados no texto.

7. Os trabalhos deverão ser acompanhados de sinopse de , no máximo, 200 palavras, em português. No final, resu­mo em inglês.

8. Por "Resumo do Autor", compreende-se o resumo de um trabalho científico, redigido pelo próprio autor e pu­blicado ao mesmo tempo que o trabalho, depois de sua apresentação ter sido examinada pelo Editor. O resumo deve recapitular sucintamente os fatos contidos no traba­lho e suas conclusões e chamar atenção para os novos dados do problema. (Código de boa prática em matéria de publicações científicas - Tradução por Zeferino Fer­reira Paulo, autorizada pela UNESCO, do "Code de bon usage · en matiere de publications scientifiques", Buli UNESCO Bibl : (Paris) 1 7 (I): 30-34, I963).

9 . O artigo para publicação deverá conter, além do nome do autor, os seus títulos principais e a procedência do trabalho.

I O. O autor citado será numerado e relacionado, em ordem alfabética, na referência bibliográfica, de acordo com as seguintes normas:

Livros

Número de ordem, ponto, sobrenome do autor, vírgula, letras iniciais de seus nomes, dois pontos, título do capí­tulo, ponto e vírgula, autor do livro, se diferente do capítulo; ponto e vírgula, título do livro (em grifo), vír· gula, local da edição, vírgula, editor, vírgula, data da im­pressão, ponto, número do capítulo, vírgula, páginas inicial e final, ponto.

Ex .:

I. Casa Grande, P.A. & Frost, H.M.: "Pie zambo", in Fundamentos de ortopedia chnica, Barcelona, Salvat, 1955 . Cap. 8, p. 147-I49.

Artigos

Número de ordem, ponto, sobrenome do autor, vírgula, letras iniciais de seus nomes, seguidas de ponto (o que se repete para cada co-autor, intercalando vírgula), dois pontos, título do trabalho, ponto. Os artigos de periódi­cos devem incluir: nome abreviado do periódico (grifa­do), segundo o "lndex Medicus", número em arábico do

volume, dois pontos, páginas inicial e final, vírgula, ano, ponto .

Ex.:

2. Kite, J .H.: Principies involved in the treatment o f congenital club foot. J. Bone Joint Surg. (Am) 21: 595-60, 1939.

11 . As grandezas, unidades e símbolos devem obedecer às normas internacionais ou, na ausência destas, às normas nacionais correspondentes. Sempre que possível, usar o nome científico das drogas.

12. As fotografias deverão ser em papel brilhante, com clara indicação de sua posição, e os desenhos confeccionados com tinta nanquim. No verso, o título do artigo, nome do autor e o número de ordem indicando sua seqüência.

13 . Quando as ilustrações enviadas tiverem sido publicadas em algum outro local, indicar no texto e mencionar a permissão para reproduzi-las .

14. As legendas das ilustrações deverão ser feitas em papel separado e numeradas.

I5. Fotos em preto e branco serão reproduzidas gratuita­mente mas a Revista se reserva o direito de estabelecer o limi~e razoável quanto ao número delas ou cobrar do autor a despesa decorrente do excesso . Fotos coloridas serão cobradas do autor.

16. Somente a Revista Brasileira de Ortopedia poderá auto­rizar a reprodução dos artigos nela contidos.

17. Serão fornecidas ao autor 20 separatas de seus artigos publicados na Revista.

18. O próprio autor deve indicar se o seu texto pertence à categoria: a. "memórias científicas originais"; b. "comunicações provisórias ou notas preliminares"

ou c. "revisões de conjunto ou atualizações".

19. Sendo a Revista Brasileira de Ortopedia uma publicação periódica, seguiremos o projeto de norma brasileira pro­posto pela Associação Brasileira de Normas Técnicas, na sua publicação "Normalização de Documentação no Brasil" .

20 . Os casos omissos serão resolvidos pela Diretoria da Revis­ta.

A Revista Brasileira de Ortopedia circula anualmente nos meses de jan.-fev., março, abril, maio, junho, julho, agosto, se­tembro, outubro e nov .-dez., formando um volume. Tiragem ... ... .. .... . . .. . . . .. . ... ....... ... . .. . . .. 5.000 Preço do exemplar .. .. ..... . . ...... . . . . . . . .. . Cr$ I .600,00 Assinatura Assinatura anual, inclusive porte, pagamento adiantado:

Brasil ... ....... . . . . ... ... . .... . .. .. . .. Cr$ 10.000,00 Exterior . . . .. . . . . .... . .. ... .. .. . . ... ... ... US$ 60.00

Pagamento Todos os cheques e outras formas de quitação deverão ser

pagáveis à Redprint Editora Ltda.

INIBE A FORMAÇÃO

EXCESSIVA DE RADICAIS OXIGENADOS

LIVRES (02:)

LIVRES NO PROCESSO INFLAMATÓRIO

AÇÕES DOS RADICAIS meabilidade capilar landinas • Aum~nta~ a :;rovocam danos celu­

entam a biossíntese de pros!a~stimulam a qulm\Otaxla • lncrem · ãoe h1stam1na . . • Aumentam a ~ecreç · as \isossom1a1s.

l·beraçao de enz1m lar com 1

-I

-I

Não interfere signifi­cativamente na produ­ção das prostaglandi­nas gastro-protetoras (PGEz, PG!z).

EVOIIJÇÃO NOTRATAMEN10 DA DOR E DA INFLAMAÇÃO

• PaTENTE ANTIINFLAMA1ÓRIO

• RÁPIDO ALÍVIO DA DOR

• NÃO AGRIDE A MUCOSA GÁSTRICA COMO OS AINHs EXISTENTES

• EFICAZ ATIVIDADE ANTIPIRÉTICA

• 1 COMPRIMIDO A CADA 12 HORAS

• SUPERIOR EFICÁCIA

Labofanna Uma divisão da Degussa s.a

Uma inovação revolucionária

®

Alívio rápido e .roloJI8ado da dor e da infla111a~ão

Na caravela, o casco robusto do caíque nórdico rece­beu o velame latino que possibilitava navegar contra o vento. Essa inovação permitiu aos navegantes por­tugueses descobrir o mundo. Em Artren, o sistema Merck de microgranulação as­segura ao excepcional diclofenaco níve is ai nda maiores de eficácia e tolerabilidade.

1 únlea cápsula diária

Maxicomodidade Maxiproteção gástrica Maxieconomia

Apresentação: Embalagem com 1 O cápsulas

Composição: Cada cápsula contém : Oiclofenaco sódico 100 mg. Indicações: Como antiinflamatório. analgésico e antipirético. Contra-indicações: ARTREN não deve ser utilizado por pacientes com úlceras pépticas. gastrites e duodenites. O uso do proCuto é também contra -indicado em pessoas com reconhecida hipersensibilidade ao diclofenaco, assim como naqueles pacientes alérgicos cujas crises de asma e/ou rinite são desencadeadas ou agravadas pelo uso de salicilatos e outros medicamentos inibidores da síntese de prostaglandinas. Precauções: Em tratamentos prolongados deve-se controlar periodicamente o hemograma e as. funções renal e hepática. Como as prostaglandinas têm grande importância na manutenção do fluxo sangüíneo renal . o produto deve ser empregado com cautela em nefropatas, cardiopatas. pacientes em uso de diuréticos e após grandes cirurgias. E igualmente recomendável cautela ao prescrevê-lo a idosos. em especial. aqueles que tenham função renal prejudicada e em uso de diuréticos e beta-bloqueadores. Em pacientes grávidas. o produto só deverá ser prescrito em casos de extrema necessidade. Essa recomendação é especialmente aplicável nos três últimos meses de gravidez. pela possibilidade de ocorrerem alterações na moti lidade uterina e/ou fechamento prematuro do canal arterial. E pequena a quantidade de diclofenaco eliminada no leite materno. podendo. no entanto. ocasionar efeitos indesejáveis sobre o lactente. Conseqüentemente, é aconselhável que mulheres que estejam amamentando abstenham-se de usar o produto. Interações medicamentosa: O diclofenaco. tal como outros anti inflamatórios não-hormonais. interage com anti-hipertensivos e diuréticos. provocando. no primeiro caso. hipertensão e. no segundo. anulação do efeito diurético com exacerbação de insuficiêncià cardiaca e hipertensão. A utilização de diuréticos poupadores de potássio deve ser acompanhada de controle da potassemia. pois esses agentes, combinados aos antiinflamatórios não-hormonais. podem ocasionar aunlento de potassemia em insu fic iência renal aguda reversível. Não existem relatos de interações significativas entre o diclofenaco e anticoagulantes. assim como entre aquela substância e os antidiabéticos orais. A utilização de antiinflamatórios não-Hormonais. menos de 24 horas após ou antes de tratamento com metotrexato. pode ocasionar elevação dos níveis séricos dessa última droga e aumentar -sua toxicidade. O diclofenaco aumenta os níveis plasmáticos do lítio, por prejudicar sua excreção renal. Reações adversas: Embora possam ocorrer reações adversas em cerca de 30% dos pacientes tratados com diclofenaco. essas reações são em geral pouco importantes. somente obrigando à interrupção do tratamento em menos de 1% dos casos. As reações adversas mais comuns envolvem o aparelho gastrintestinal(13,5 · 25%1 e o sistema nervoso (1 - 9%1;-No aparelho gastrintestinal- náuseas. vômitos. epigastralgia. diarréia. sangramento gastrintestinal. alterações na f~nção hepática, exacerbação de colite ulcerativa. casos isolados de úlcera péptica com perfuração; -No sistema nervoso- cefaléia, vertigem. insônia. sonolência. agitação. convulsões. Existem relatos. pouco freqüentes. das seguintes reações adversas; -Erupções cutâneas. fenômenos de hipersensibilidade (bronco-espasmo. reações anafiláticas ou anafilactói· des;, edema. eritema multiforme, fotossensibilização, insuficiência renal aguda, hematúria, nefrite ·intcrsticial, síndrome nefrótica, trombocitopenia, leucopenia, agranulocitose. anemia aplástica. anemia hemolitica e sindrome de Stevens Johnson.

MERCK MERCK S/ A. Indústrias Qui mica! Estrada dos Bandeirantes, 1099 CEP 22710 - Rio de Janeiro- R)