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THAÍS PINHEIRO LIMA Avaliação prognóstica no seguimento de longo prazo dos pacientes submetidos a angiotomografia de coronárias: sub análise dos estudos CORE64 e CORE320 Tese apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências Programa de Cardiologia Orientador: Prof. Dr. Carlos Eduardo Rochitte São Paulo 2018
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THAÍS PINHEIRO LIMA
Avaliação prognóstica no seguimento de longo prazo dos pacientes submetidos a angiotomografia de coronárias:
sub análise dos estudos CORE64 e CORE320
Tese apresentada à Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo para obtenção do
título de Doutor em Ciências
Programa de Cardiologia
Orientador: Prof. Dr. Carlos Eduardo Rochitte
São Paulo
2018
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Preparada pela Biblioteca daFaculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
©reprodução autorizada pelo autor
Responsável: Kátia Maria Bruno Ferreira - CRB-8/6008
Lima, Thaís Pinheiro Avaliação prognóstica no seguimento de longo prazodos pacientes submetidos a angiotomografia decoronárias - sub análise dos estudos CORE64 eCORE320 / Thaís Pinheiro Lima. -- São Paulo, 2018. Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina daUniversidade de São Paulo. Programa de Cardiologia. Orientador: Carlos Eduardo Rochitte.
Descritores: 1.Doença das coronárias 2.Tomografia3.Aterosclerose 4.Vasos coronários 5.Fatores derisco 6.Prognóstico
USP/FM/DBD-189/18
Dedicatória
Aos meus queridos pais Élvio e Célia, pelo amor,
dedicação e pelos ensinamentos de toda a vida, onde,
ao abrirem mão dos seus sonhos permitiram que o
meu se tornasse realidade. Amo e tenho muito orgulho
de vocês.
À minha irmã Giselle, pela presença em todas as fases
da minha vida, pelo amor, apoio e companheirismo
incondicionais. Seguiremos unidas para sempre.
Ao meu avô José Pinheiro (in memoriam) pelos
singelos exemplos de união, de família e de fé que me
marcaram ainda quando criança, e hoje compreendo
que sua luz estará sempre nos acompanhando.
Agradecimentos
Sempre pensei que nada faz sentido sem ter pessoas ao nosso lado,
cada uma ao seu tempo e de sua maneira, contribuindo para nossa
formação pessoal e nos apoiando nessa difícil jornada. Quando
experimentamos o caminho daquilo que nos faz bem, é difícil voltar atrás.
A Jesus, o médico dos médicos, que me fornece exatamente as
ferramentas positivas e negativas das quais preciso para meu crescimento
pessoal e espiritual.
Aos pacientes, que contribuem para meu constante aprendizado e
confiam suas vidas a mim. Saibam que darei o meu melhor e, se eu não
conseguir curar, que pelo menos tenha a sabedoria e compaixão para aliviar
o sofrimento.
Ao meu orientador, Prof. Dr. Carlos Eduardo Rochitte, pessoa de
reconhecido conhecimento técnico-científico, que teve paciência e presteza
em responder a todos os questionamentos, desde os básicos, nos meus
primeiros dias na sala de laudos, até os dias de hoje, acreditando na minha
capacidade para realizar este projeto.
Aos médicos assistentes do Departamento de Imagem
Cardiovascular do InCor, Dr. César Nomura e em especial Dr. José
Rodrigues Parga Filho e Dr. Luís Francisco Rodrigues Ávila pelos
ensinamentos que ultrapassam o ambiente acadêmico, amizade, confiança,
zelo paternal e por me acolherem com carinho.
À Lenira Cipriano, pessoa muito querida, eficiente e perspicaz,
sempre disposta a ajudar com carinho e, da melhor forma possível, a
resolver todos os problemas que ocorreram ao longo deste período de tese.
À Patricia Pereira, que foi meu braço direito no início, orientando-me e
contribuindo de forma tão efetiva na captação e organização dos dados.
A todos os membros da minha família de sangue, representados nas
figuras de tia Neuza e tia Lívia. Com vocês, aprendi o significado de
abnegação, cuidado com o próximo, simplicidade e a compreender que só
precisamos dar e receber amor, sorrir e ser feliz.
À minha família mineira tia Dedê, tio Cacai, tia Cléria, tio Roberto (in
memoriam), Roseli, Cristiane, Carlinhos, Deyliane, Daniele, Carol, Carla
Emília, Breno (meu xodó), Guilherme, Laís e Manu. Vocês são parte de mim.
Agradeço pelo apoio e por contribuírem cada um a sua maneira e ao seu
tempo pelo que sou hoje. Sou muito grata por saber que estão em
pensamento torcendo por mim e que a distância nunca será capaz de nos
separar.
Aos colegas de Mantena/MG, Santa Teresa/ES, Vitória/ES e Vila
Velha/ES, que sempre estiveram na torcida pelo meu crescimento.
A todos que contribuíram para minha formação acadêmica. Tia Maria,
que me alfabetizou, a todos os professores dos ensinos fundamental, médio
e superior, aos médicos assistentes, enfermagem, biomédicos, tecnólogos,
fisioterapia, nutrição, e a todos os funcionários da Unidade Clínica de
Coronariopatias Agudas e Departamento de Imagem Cardiovascular do
InCor. Aos colegas do Hospital Sírio Libanês e Nove de Julho, que
contribuem nessa trajetória de aprendizagem constante.
Às minhas queridas amigas de faculdade Fernanda Luiza, Fernanda
Malini, Gabi Dias, Gabi Brunoro, Cintia, Izabelle; da residência de clínica
Kelly, Izanne, Silvia, Manu... onde o tempo e a distância só ajudaram a
aumentar a maturidade e fazer prevalecer o afeto e as lembranças dos
momentos que estivemos juntas. E à Renata, minha amiga da residência de
uco, de plantões, de dúvidas, de angústias, de festas... obrigada.
Aos meus amigos de residência na imagem cardiovascular (ratos
2012 e ratos 2013) que, com muita leveza e parceria, aprendemos juntos.
Aprendemos a sorrir, a falar besteira, a proteger uns aos outros como irmãos
e também, infelizmente, aprendemos com a dor da perda do nosso querido
amigo a refletir sobre o verdadeiro sentido da vida e a nos unir ainda mais.
Marcus Picoral (Marcão, Marcãozinho, Marquinhos...), onde quer que você
esteja, tenho certeza de que será a luz que guiará e protegerá todos aqueles
que tiveram a felicidade de conviver com você. Um dia iremos nos
reencontrar.
A Antonildes Assunção e Márcio Bittencourt, obrigada pelas palavras
de apoio e perseverança aliados à contribuição indispensável na fase final
desta etapa. Gabi Liberato, a você toda a gratidão do mundo por seguir ao
meu lado estendendo a mão e me ajudando a levantar diversas vezes,
completando meus pensamentos e tornando essa caminhada mais leve.
A todos aqueles que acreditaram que a distância entre o sonho e a
conquista se chama atitude e me apoiaram para que este sonho se
concretizasse.
“O saber a gente aprende com os mestres e os livros.
A sabedoria se aprende é com a vida e com os humildes”.
Cora Coralina
Normalização adotada Esta tese está de acordo com as seguintes normas, em vigor no momento
desta publicação:
Referências: adaptado de International Committee of Medical Journals
Editors (Vancouver).
Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Divisão de Biblioteca e
Documentação. Guia de apresentação de dissertações, teses e
monografias. Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A.
L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos
Cardoso, Valéria Vilhena. 3a ed. São Paulo: Divisão de Biblioteca e
Documentação; 2011.
Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals
Indexed in Index Medicus.
Sumário
Lista de abreviaturas e siglas Lista de símbolos Lista de figuras Lista de tabelas Resumo Abstract 1 INTRODUÇÃO .......................................................................................... 1
1.1 Angiotomografias computadorizadas das artérias coronárias .......... 5 1.1.1 Escore de cálcio ..................................................................... 5 1.1.2 Angiotomografia de coronárias ................................................ 6 1.1.3 TCCor e prognóstico ............................................................... 7
2. OBJETIVOS ............................................................................................... 9 3. MÉTODOS ................................................................................................ 11
3.1 População do estudo ........................................................................ 12 3.1.1 Critérios de inclusão, exclusão e protocolo de aquisição ...... 14
3.2 Análise dos dados tomográficos ...................................................... 14 3.2.1 Análise da angiografia coronária pela TCCor ........................ 14 3.2.2 Análise da composição da placa aterosclerótica ................... 16 3.2.3 Análise da estenose coronária .............................................. 18
3.3 Escores de risco pela angiotomografia de coronárias ..................... 18 3.3.1 Segment Involvement Score (SIS) - Escore de
Envolvimento Segmentar ...................................................... 18 3.3.2 Segment Stenosis Score (SSS) - Escore de Estenose
Segmentar ............................................................................. 19 3.3.3 Escore de Gensini modificado (Gensini) ............................... 20 3.3.4 Escore de Leaman tomográfico (Leaman) ............................ 21
3.4 Seguimento do paciente ................................................................... 23 3.5 Definições ......................................................................................... 24
3.5.1 Óbito ...................................................................................... 25 3.5.2 Infarto .................................................................................... 25 3.5.3 Morte súbita abortada / arritmias ventriculares .................... 25 3.5.4 Revascularização miocárdica cirúrgica (RM) ....................... 26
3.5.5 Angioplastia transluminal percutânea (ATC) ........................ 26 3.5.6 Insuficiência cardíaca (IC) .................................................... 26
3.6 Análise estatística ............................................................................ 27 4. RESULTADOS ......................................................................................... 29
4.1 Características clínicas e demográficas ........................................... 30 4.2 Avaliação da angiotomografia ......................................................... 33
4.2.1 Resultados da angiotomografia ............................................ 33 4.3 Características dos eventos no seguimento jo ................................. 35 4.4 Valor prognóstico incremental pela TCCor ................................... 38
5. DISCUSSÃO ............................................................................................ 43 5.1 Valor da angiotomografia de coronárias na predição
prognóstica ....................................................................................... 44 5.2 O papel da carga de placa na predição prognóstica ........................ 46 5.3 Perspectivas clínicas para o uso dos escores tomográficos na
DAC .................................................................................................. 47 5.4 Limitações ........................................................................................ 49
6. CONCLUSÕES ........................................................................................ 50 7. APÊNDICE ............................................................................................... 52 8. REFERÊNCIAS ........................................................................................ 54
Listas
Abreviaturas e Siglas
AAS – ácido acetilsalicílico
AHA – American Heart Association
ATC – angioplastia transluminal percutânea
BPM – batimentos por minuto
CAC – calcificação das artérias coronárias (escore de cálcio)
CAD – coronary artery disease
CCTA – coronary computed tomography angiography
CI – confidence interval
CATE – cateterismo
CD – artéria coronária direita
Cx – artéria circunflexa
DA – artéria descendente anterior
Dg1 – artéria primeira diagonal
Dg2 – artéria segunda diagonal
RI – ramo intermédio
Mg1 – artéria primeira marginal
Mg2 – artéria segunda marginal
DP(CD) – artéria descendente posterior proveniente da CD
VP(CD) – artéria ventricular posterior proveniente da CD
DP(Cx) – artéria descendente posterior proveniente da Cx
DA – artéria ventricular posterior proveniente da Cx
DAC – doença arterial coronária
DAOP – doença arterial obstrutiva periférica
DCV – doenças cardiovasculares
DM – diabetes mellitus
Dg – artéria diagonal
ECG – eletrocardiograma
FA – fibrilação atrial
FC – frequência cardíaca
HAS – hipertensão arterial sistêmica
HR – Hazard ratio
IAM – infarto agudo do miocárdio
IC – intervalo de confiança
ICC – insuficiência cardíaca
IMC – índice de massa corpórea
MACE – major adverse cardiovascular outcomes (eventos
cardiovasculares adversos maiores)
MI – myocardial infarction
OMS – Organização Mundial de Saúde
PACS – Picture Archiving and Communication System (Sistema de
comunicação e arquivamento de imagens).
RM – revascularização miocárdica cirúrgica
QCA – quantitative coronary angiography
RevAP – revascularização arterial periférica
ROC – receiver operating characteristics (área sobre a curva)
SCA – síndrome coronariana aguda
SCCT – Society of Cardiovascular Computed Tomography
SPECT – cintilografia de perfusão miocárdica
SIS – total de segmentos com placa (segment involvement score)
SIScalc – total de segmentos coronarianos com placa calcificada
SISmista – total de segmentos coronarianos com placa mista
SISnãocalc – total de segmentos coronarianos com placa não calcificada
SSS – segment stenosis score
LeSc -- Leaman escore
TCCor – angiotomografia computadorizada das artérias coronárias
TCLE – termo de consentimento livre e esclarecido
USIC – ultrassom intracoronário
VPA – volume percentual de ateroma
VPP – valor preditivo positivo
VPN – valor preditivo negativo
Símbolos
> maior que < menor que ≥ maior que ou igual a ≤ menor que ou igual a cm centímetro HU unidade de Hounsfield Kg quilograma kg/m² quilograma por metro quadrado kV quilovolt mA miliampère mg miligrama mgI/ml miligrama de Iodo por mililitro ml mililitro ml/s mililitro por segundo mm milímetro mmHg milímetros de mercúrio ms milisegundo mSv milisievert mV milivolt ng/ml nanograma por mililitro s segundo
Figuras
Figura 1 Diagrama de segmentação coronária de acordo com o
SCCT ....................................................................................... 16
Figura 2 Composição da placa aterosclerótica nos diversos planos
tomográficos ........................................................................... 17
Figura 3 Exemplo demonstrando a representação dos valores de
SIS e SSS somente para a artéria descendente anterior.
O valor final de cada escore é a somatória de todos os
segmentos acometidos ............................................................ 20
Figura 4 Exemplo demonstrando a representação do valor do
escore de Gensini somente para a artéria descendente
anterior. O valor final de cada escore é a somatória de
todos os segmentos acometidos ..................................................... 21
Figura 5 Exemplo demonstrando a representação do valor de
Leaman somente para a artéria descendente anterior. O
valor final de cada escore é a somatória de todos os
segmentos acometidos ............................................................ 23
Figura 6 Curva de Kaplan-Meier para MACE de acordo com a
gravidade da DAC (A); extensão pelo SIS (B); carga
aterosclerótica pelo escore De Leaman (C) e SSS (D) .......... 37
Figura 7 Modelo multivariado associando características
angiotomográficas ao modelo clínico isolado na predição
de MACE ................................................................................. 39
Figura 8 Curvas de Kaplan-Meier para MACE de acordo com o
número de placas não calcificadas em relação à presença
de doença obstrutiva ............................................................... 40
Figura 9 Regressão de Cox estimando o risco (hazard ratio)
utilizando 3 como valor de referência para o número de
segmentos com placas não calcificadas (SISnãocalc) ........... 41
Figura 10 Curvas de Kaplan-Meier para MACE de acordo com o
número de placas não calcificadas em relação à presença
de doença obstrutiva de acordo com o tempo (3 anos) .......... 42
Tabelas Tabela 1 Características clínicas e demográficas de acordo com a
presença de MACE .................................................................. 31
Tabela 2 Características clínicas e demográficas entre os pacientes
que completaram e perderam seguimento .............................. 32
Tabela 3 Resultados da angiotomografia de coronárias ........................ 34
Tabela 4 Características dos eventos no seguimento ............................ 35
Tabela 5 Preditores univariados de MACE ............................................. 36
Resumo
Lima TP. Avaliação prognóstica no seguimento de longo prazo da angiotomografia de coronárias: sub análise dos estudos CORE64 e CORE320 [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2018. Introdução: os determinantes prognósticos da doença arterial coronária (DAC) incluem tanto a anatomia como a morfologia da placa, havendo uma forte correlação entre essas duas características. Pouco se sabe sobre os desfechos cardiovasculares nos pacientes com sintomas estáveis, assim como sobre o papel dos escores realizados através da angiotomografia das artérias coronárias (TCCor) no prognóstico de longo prazo. Objetivos: avaliar o prognóstico de longo prazo para eventos cardiovasculares nos pacientes sintomáticos com suspeita de DAC que realizaram TCCor em dois estudos prospectivos - CORE 64 e CORE 320. Métodos: foram incluídos 222 pacientes, com idades entre 45 e 85 anos, com indicação clínica de cateterismo por suspeita de doença arterial coronária, submetidos a TCCor no Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e participantes dos estudos multicêntricos CORE64 e CORE 320. 23 (9,5%) pacientes foram excluídos por perda de seguimento. Foram avaliadas a presença e a extensão da DAC através dos escores tomográficos (SIS, SSS, Gensini e Leaman). Os pacientes foram classificados quanto à presença de DAC não obstrutiva (estenose <50%) e DAC obstrutiva (estenose >50%); presença ou ausência de eventos cardiovasculares maiores (MACE). MACE foi definido como evento composto por: IAM não fatal; revascularização miocárdica (realizada acima de 30 dias da inclusão do paciente); óbito cardiovascular; hospitalizações por insuficiência cardíaca (IC) e morte súbita revertida ou arritmias não fatais. Resultados: MACE ocorreu em 73 dos 199 pacientes. 9 (4,5%) apresentaram óbito cardiovascular, 14 (7,0%) IAM não fatal, 31 (15,5%) submeteram a revascularização miocárdica tardia, 11 (5,5%) hospitalizações por IC e 8 (4,0%) morte súbita revertida ou arritmias não fatais. Na análise multivariada, quando adicionados ao modelo clínico isolado, todos os escores tomográficos, com exceção de SIScalc, SISmista e Gensini, correlacionaram-se com a presença de MACE. O modelo que adicionou DAC obstrutiva foi o que apresentou a melhor performance diagnóstica, quando comparado ao modelo clínico isolado (χ2 35,6 vs 21,2, p<0,001). Após ajuste para a presença de DAC obstrutiva, o SISnãocalc permaneceu de forma independente associado a MACE, apresentando benefício incremental sobre o modelo clínico e a severidade da DAC (χ2 39,5 vs 21,2, p<0,001 comparado ao modelo clínico; e χ2 39,5 vs 35,6, p=0,04 comparado ao modelo clínico + severidade DAC). Pacientes com DAC não obstrutiva e SISnãocalc >3 tiveram altas taxas de eventos (HR 4,27, 95% CI 2,17-4,40, p<0,001). Conclusões: escores tomográficos predizem eventos cardiovasculares no seguimento de longo prazo nos pacientes sintomáticos com suspeita de DAC. Nossos achados sugerem que, entre os pacientes com DAC obstrutiva, a presença de mais de 3 segmentos com placas não calcificadas está associada ao aumento do risco cardiovascular no longo prazo. Descritores: doença das coronárias; tomografia; aterosclerose; vasos coronários; fatores de risco; prognóstico.
Abstract
Lima TP. Long-term prognostic value of coronary computed tomography angiography: subanalysis of the CORE64 and CORE320 studies [thesis]. São Paulo: “Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo”; 2018. Background: The prognostic determinants of coronary artery disease (CAD) include luminal obstruction severity, plaque burden and components, which can be assessed by coronary artery computed tomography angiography (CTA) scores. The role of CTA scores in the long-term prognosis of patients with stable symptoms is unknown. Aim: To evaluate the long-term prognosis value of CTA scores for cardiovascular events in symptomatic patients with suspected CAD referred for coronary CTA in two multicenter prospective studies – CORE 64 and CORE 320. Methods: Two hundred and twenty-two participants from Heart Institute (InCor) University of Sao Paulo Medical School of CORE64 and CORE320 studies, referred for clinically indicated invasive coronary angiography (ICA) for suspected or known CAD were enrolled. Coronary CTA were categorized as non-obstructive or obstructive CAD (greater than 50% stenosis), presence and extent of calcified, non-calcified and partially calcified plaques, using coronary CTA modified scores including all plaques or specific plaque types scores (Segmental Involvement Score - SIS, Segmental Stenosis Score - SSS, Gensini and CTA modified Leaman). The primary endpoint was major adverse cardiac events (MACE), defined as a composite of cardiovascular death, non-fatal acute coronary syndrome, hospitalization for heart failure, late revascularization (beyond 30 days of index conventional coronary angiography), non-fatal significant ventricular arrhythmia or cardiac arrest. Results: During a median follow-up of 6.8 (6.3-9.1) years, 73 patients met the composite end points of MACE. Cardiovascular death occurred in 9 (4.5%), non-fatal ACS in 14 (7.0%), revascularization in 31 (15.5%), hospitalization for heart failure in 11 (5.5%) and non-fatal significant VA or cardiac arrest in 8 (4.0%) patients. When individually added to clinical model on multivariate analysis, all CTA features remained significant, with the exception of SIS of calcified and mixed plaque (SISCalc, SICMixed) and Gensini score. Compared to the clinical model, the highest model improvement was observed when added obstructive CAD (χ2 35.6 vs 21.2, p<0.001). Moreover, CTA multivariate models demonstrated comparable incremental values for the prediction of MACE (χ2>30), including the extent of non-calcified plaques (SISNoncalc). After further adjustment for the presence of obstructive CAD, SISNoncalc remained independently associated with MACE, presenting incremental prognostic value over clinical data and CAD severity (χ2 39.5 vs 21.2, p<0.001 for comparison with clinical model; and χ2 39.5 vs 35.6, p=0.04 for comparison with clinical + CAD severity). Patients with obstructive CAD and SISNoncalc >3 were likely to experience events (HR 4.27, 95% CI 2.17-4.40, p<0.001). Conclusions: Coronary CTA scores predict cardiovascular events in long-term follow-up in symptomatic patients with suspected or known CAD. Among patients with obstructive CAD, the presence of more than 3 non-calcified plaques segments is associated with increased cardiovascular risk in the long term. Descriptors: coronary disease; tomography; atherosclerosis; coronary vessels; risk factors; prognosis.
1 Introdução
Introdução 2
1 INTRODUÇÃO
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), as doenças
cardiovasculares (DCV) foram responsáveis, nas últimas décadas, por 30%
dos óbitos, ou seja, mais de 17 milhões de pessoas em todo o mundo. As
DCV deverão aumentar a incapacidade ajustada para anos de vida (DALYs)
de 85 milhões de pacientes para 150 milhões em todo o mundo até 2020 (1,
2), levando a uma significativa queda da produtividade global. Dentre elas, a
doença arterial coronária (DAC) é a principal contribuidora para esses
dados, sendo também a principal causa de óbito em todo o mundo, com um
aumento da prevalência em 35% desde 1990.
Dados recentes indicam que a DAC é responsável por 46% de óbitos
cardiovasculares nos indivíduos do sexo masculino e 38% naqueles (3) do
sexo feminino (4). Seguindo essa realidade global, a situação brasileira é
bastante similar ao resto do mundo, principalmente aos dados norte-
americanos, sendo as doenças cardiovasculares a causa de 29,5% dos
óbitos em todo o território nacional (5).
Devido à alta prevalência de DAC, a identificação de indivíduos
assintomáticos mais predispostos a desenvolver eventos é um dos maiores
desafios da cardiologia atual para a definição da estratégia terapêutica.
Fator de risco pode ser definido como uma característica que o
indivíduo apresenta, associada a um risco aumentado de desenvolver uma
Introdução 3
doença específica, como aterosclerose coronária. Para ser clinicamente
relevante, deve ser aceito como fator causal e modificável.
A maioria das ferramentas utilizadas na prática clínica (escores) para
estimativa do risco cardiovascular no paciente assintomático inclui idade,
sexo, tabagismo, diabetes, dislipidemia e hipertensão arterial; algumas
levam também em consideração características clínicas e demográficas.
Entre as várias opções existentes temos o Framingham Risk Score, Escore
de Risco Global (ERG), European Score, ASCVD score e o Risco pelo
Tempo de Vida (RTV) (6). Outros escores como o CAD consortium (7) e o
Diamond Forrester (8) são utilizados para predizer doença arterial coronária
obstrutiva no paciente com dor torácica. Sekhri et al. (9) publicaram um
modelo de prognóstico em 10 anos para pacientes com suspeita de angina
que se apresenta com dor torácica.
Uma das principais limitações inerentes a todos os escores é que eles
assumem efeitos constantes para diferentes idades e diferentes níveis de
outros fatores, podendo subestimar ou superestimar o risco real do
paciente (10).
Algumas características na história clínica e exames complementares
podem ajudar a melhorar a acurácia diagnóstica de DAC e também auxiliar
na re-estratificação de risco cardiovascular e auxiliar no prognóstico do
paciente. Sabemos que a função ventricular esquerda, extensão e gravidade
da carga aterosclerótica coronariana, extensão da isquemia e presença de
placa rota são os principais estratificadores de risco cardiovascular no
Introdução 4
quadro de angina estável, sendo todos eles derivados de exames
complementares.
A característica da placa e a quantificação da carga aterosclerótica
estão entre os mais importantes preditores independentes de morbi-
mortalidade e prognóstico cardiovascular, tanto em pacientes de prevenção
primária quanto em prevenção secundária, como demonstrado pelo estudo
PROSPECT (11).
Estudos prévios apontaram um maior risco relativo de síndrome
coronária aguda naqueles pacientes com características específicas de
placas ateroscleróticas, tendo, inclusive, um risco maior do que em relação
ao grau de redução luminal promovido pela placa. Essas características
foram consideradas como possível causa de ruptura da placa com maiores
taxas de eventos cardiovasculares (12, 13). Nesse cenário, temos poucos
dados na literatura correlacionando os critérios tomográficos com
prognóstico no seguimento de longo prazo.
Os métodos disponíveis para essa quantificação são: a angiografia
coronária convencional, que, por avaliar somente o lúmen arterial, sofre
significativas limitações na real identificação da carga aterosclerótica; o
ultrassom intracoronário (USIC), com a quantificação do volume percentual
de ateroma (VPA); a angiotomografia das artérias coronárias (TCCor), que,
devido a sua alta resolução, é capaz de avaliar o grau de redução luminal, o
número de segmentos coronarianos acometidos e também a parede da
artéria coronária, identificando e discriminando os componentes da placa
aterosclerótica.
Introdução 5
1.1 Angiotomografias computadorizadas das artérias coronárias
1.1.1 Escore de cálcio
A associação entre a calcificação da parede vascular e doença
vascular é bem conhecida por anatomistas e patologistas há centenas de
anos. Na década de 50 Blankenhorn et al. (14) demonstraram a calcificação
coronária in vivo pela fluoroscopia, mas somente na década de 80 Margolis
et al. (15), em um relato de 800 casos, demonstraram a associação entre a
presença de calcificação coronária e o aumento do risco cardiovascular.
Sabemos hoje que a calcificação coronária se correlaciona com a carga de
placa aterosclerótica total e prognóstico do indivíduo (16-20).
Apesar de o CAC não ser um marcador direto de placa vulnerável em
risco de ruptura, quanto maior for a contagem de cálcio, maior será o
potencial para o aumento do número de placas potencialmente ricas em
lipídios, sendo essas fortemente relacionadas a síndromes coronárias
agudas. A ausência de CAC está associada a muito baixa probabilidade de
estenose coronária significativa (estenose > 50%) chegando a menos de 1%
dos casos (21, 22).
O CAC é o hoje o método mais acurado para determinação correta do
risco de desfechos cardiovasculares, reclassificando corretamente uma
grande proporção de pacientes com risco de DAC. Essa reclassificação
proveniente do CAC pode influenciar tanto no prosseguimento da
Introdução 6
investigação com a utilização de outros métodos quanto influenciar no
tratamento e nas metas terapêuticas.
As principais diretrizes recomendam que, em indivíduos assintomáticos
com CAC < 100, não se justifica prosseguir a investigação de DAC com
nenhuma prova isquêmica. Já em pacientes com CAC > 400 é indicada a
realização de um teste de estresse como a cintilografia miocárdica (3). Além
disso, Nasir et al. demonstraram que quase metade dos indivíduos que
utilizavam estatinas por apresentar alto risco cardiovascular, de acordo com
as diretrizes atuais do ACC/AHA, com a realização do CAC podem ser
reclassificados para níveis mais baixos, não se fazendo necessário o uso de
estatinas (23).
1.1.2 Angiotomografia de coronárias
A TCCor é um exame que vem obtendo espaço com a melhora da
tecnologia das máquinas, principalmente em relação à melhora da resolução
espacial e temporal. Atualmente este exame é realizado de forma rápida,
segura e com baixa dose de radiação ionizante (24).
Por ser método anatômico, seu excelente desempenho diagnóstico se
deve à boa acurácia para avaliar a presença de estenoses, além de
visualizar de forma adequada a característica da placa aterosclerótica.
Destaca-se ainda seu alto VPN (96 a 100%), reforçando a indicação na
exclusão de DAC (25, 26).
Introdução 7
Um grande número de estudos avaliou a acurácia diagnóstica da
TCCor na detecção de estenose coronária. Destes, três estudos
multicêntricos se destacam.
O ACCURACY (Assessment by Coronary Computed Tomography
Angiographic) (27) incluiu 230 pacientes sintomáticos. A sensibilidade foi de
95% e a especificidade de 83%. VPP variou de 48 a 64% e VPN foi da
ordem de 99%. Outro estudo, incluiu 360 pacientes com prevalência de 58%
de DAC obstrutiva. Nesse, a sensibilidade foi de 99%, com especificidade de
64% (28).
O estudo CORE 64 (Diagnostic Performance of Coronary Angiography
by 64-Row CT) (29) incluiu 291 pacientes com suspeita de DAC obstrutiva e
CAC <600 e comparou a TCCor quantitativa com a angiografia coronária
convencional quantitativa como padrão-ouro. Na detecção de estenose
maior ou igual a 50% a TCCor mostrou boa acurácia, com uma área sob a
curva ROC 0,93. A sensibilidade foi de 85% e a especificidade de 90%. VPP
e VPN foram de 91% e 83%, respectivamente.
1.1.3 TCCor e prognóstico
Segundo as principais diretrizes, uma importante recomendação para
realização da TCCor é baseada na capacidade de detecção de estenose
coronária.
Informações como característica e carga de placa aterosclerótica,
remodelamento positivo, presença de placas de baixa atenuação, sinal
Introdução 8
“napkin-ring” e padrão de calcificação coronária podem auxiliar na acurácia,
além de identificar aquelas placas com maior potencial de vulnerabilidade e
chance de evoluir com síndrome coronária aguda (12, 30-33). Uma das
limitações da TCCor é que a resolução espacial ainda não permite a
identificação da capa fibrosa, ou seja, ainda não é possível a caracterização
do fibroateroma de capa fina (34).
Apesar da evidência de maior potencial de instabilidade para algumas
placas ateroscleróticas, poucos estudos avaliaram, com poder estatístico
suficiente e adjudicação adequada, o prognóstico de longo prazo da TCCor
nos pacientes com suspeita clínica de DAC.
Estudos prévios (35-38) com angiotomografia de coronárias
demonstraram o valor prognóstico dos escores tomográficos na predição de
eventos cardiovasculares. No entanto, de forma geral tais estudos têm um
seguimento curto com uma população não controlada.
O registro CONFIRM (Coronary CT Angiography Evaluation for Clinical
Outcomes) avaliou mais de 23 mil pacientes com seguimento médio de 2,3
anos e demonstrou que a presença e extensão da aterosclerose está
associada com mortalidade. A limitação daquele estudo é que outras
informações de relevância prognóstica não estão disponíveis e, por se tratar
de registro, parte significativa dos dados podem ser considerados como
imputados (37, 39).
2 Objetivos
Objetivos 10
2 OBJETIVOS
2.1 Avaliar o prognóstico de longo prazo para eventos
cardiovasculares em uma coorte de pacientes que realizaram
angiotomografia das artérias coronárias, participantes dos estudos
CORE64 e CORE320.
2.2 Investigar escores de comprometimento e extensão da doença
aterosclerótica coronária avaliados pela angiotomografia de coronárias
como preditores da evolução clínica e de eventos cardiovasculares.
3 Métodos
Métodos 12
3 MÉTODOS
3.1 População do estudo
Estudo de coorte retrospectiva e seguimento prospectivo nos pacientes
avaliados no InCor-HCFMUSP, submetidos a angiotomografia de coronárias
e que participaram de dois estudos multicêntricos previamente aprovados
pela comissão de ética do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo, denominados CORE64 (29) (Diagnostic
Performance of Coronary Angiography by 64-Row CT) e CORE320 (40)
(Computed tomography angiography and perfusion to assess coronary artery
stenosis causing perfusion defects by single photon emission computed
tomography: the CORE320 study).
O estudo CORE64 teve como objetivo principal verificar a acurácia da
TCCor com 64 colunas de detectores (Aquilion, Toshiba Medical Systems,
Otawara, Japan) em identificar estenose luminal coronária ≥ 50% em
comparação com a angiografia coronária invasiva nos pacientes com
suspeita de doença arterial coronária. Participaram do protocolo 9 centros de
7 países diferentes, sendo 3 nos Estados Unidos e 1 em cada um dos
seguintes países: Alemanha, Japão, Cingapura, Holanda, Canadá e Brasil.
O Brasil foi representado pelo Instituto do Coração da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo (InCor-HC/FMUSP), responsável
pela inclusão do maior número de pacientes (115 do total de 291 pacientes
Métodos 13
elegíveis para realizar TCCor). Todos os pacientes eram sintomáticos, com
suspeita significativa de doença coronária obstrutiva, idade ≥ 40 anos e com
indicação clínica de angiografia coronária invasiva planejada para até 30
dias seguintes à inclusão.
O estudo CORE320 teve como objetivo principal avaliar a acurácia
diagnóstica da análise combinada de anatomia e perfusão miocárdica por
tomografia realizada em tomógrafo com 320 colunas de detectores (Aquilion
ONE, Toshiba Medical Systems, Otawara, Japan) em comparação com
angiografia coronária invasiva associada à cintilografia de perfusão
miocárdica (SPECT). Participaram desse projeto 16 centros de 8 países,
totalizando 391 pacientes elegíveis. Desses, o Instituto do Coração da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor-HC/FMUSP)
foi responsável pela inclusão de 106 pacientes.
Todos os 221 pacientes do InCor nos dois estudos – e que constituem
a amostra deste estudo – foram acompanhados pelo mesmo orientador
desta tese de doutorado.
Os 16 centros receberam aprovação prévia por suas comissões
científicas e comitês de ética e pesquisa locais. Os estudos CORE64 e
CORE320 estão registrados na CAPPesq sob os números 1064/06 e
0353/09, respectivamente.
Métodos 14
3.1.1 Critérios de inclusão, exclusão e protocolo de aquisição
Como este projeto é uma subanálise de dois grandes estudos
multicêntricos, os critérios de inclusão, exclusão, o preparo do paciente e o
protocolo para aquisição dos exames estão detalhados em publicações
prévias (29, 40-44); porém, em síntese, foram incluídos pacientes com suspeita
clínica de doença coronária obstrutiva e referidos para angiografia coronária
invasiva. Os critérios de exclusão foram aqueles considerados como
contraindicação à realização da angiotomografia de artérias coronárias,
como, por exemplo, insuficiência renal com clearance abaixo de
60ml/min/1,72m2, história de reação alérgica ao contraste e arritmia
cardíaca, como fibrilação atrial.
3.2 Análise dos dados tomográficos
3.2.1 Análise da angiografia coronária pela TCCor
Os dados brutos dos exames foram extraídos do PACS institucional do
InCor ou do PACS externo aprovado pelos órgãos reguladores locais e
internacionais denominado WebPAX (WebPAX, Heart Imaging Tecnologies,
LCC). As imagens foram enviadas ao software VitreaFx (Vital Images Inc,
Plymouth, USA) para serem analisadas.
As imagens da TCCor foram avaliadas por dois médicos especialistas
com no mínimo dois anos de treinamento específico em angiotomografia de
Métodos 15
coronária e os mesmos não conheciam as informações clínicas e
angiográficas dos pacientes. Em caso de dúvida ou discordância, o
resultado final era decidido baseado na avaliação de um terceiro observador
experiente.
A calcificação das artérias coronárias foi definida como estrutura com
densidade acima de 130 HU em 3 pixels adjacentes ( ≥ 1mm2) e o escore de
cálcio total foi obtido pela somatória dos escores de cada segmento
coronariano, utilizando-se o método previamente descrito por Agastston et
al. (45).
Para a coleta dos dados foram utilizadas as segmentações das artérias
coronárias baseadas no estudo CORE64 e no modelo recomendado pelo
SCCT - Society of Cardiovascular Computed Tomography (46) (Figura 1). A
segmentação deste presente estudo permite a adequação para análise do
dados em qualquer uma das principais referências propostas na literatura
(Tabela 1 do apêndice). Para a análise final padronizamos a segmentação
de acordo com a novas recomendações do SCCT (47).
Para a análise das artérias coronárias utilizamos avaliação
bidimensional manual nos diversos planos em 2D por meio da reformatação
multiplanar (MPR) e a reformatação multiplanar curva (CPR) e tridimensional
automática modificada, baseada na avaliação, mediante a aplicação do
chamado “vessel probe automático”, que foi previamente descrita (48).
Métodos 16
Figura 1 - Diagrama de segmentação coronária de acordo com o SCCT. As linhas pontilhadas representam a divisão entre os segmentos arteriais. A abreviação de cada segmento pode ser encontrada na lista de abreviaturas
3.2.2 Análise da composição da placa aterosclerótica
Várias técnicas foram descritas para a caracterização da placa
aterosclerótica pela TCCor, inclusive com validação frente a métodos como
IVUS e histologia virtual (49-55). O conhecimento da morfologia e composição
da placa é importante para avaliação daquelas consideradas possuidoras de
características de alto risco para evento cardiovascular (56-60).
As diretrizes do SCCT (47) recomendam que as placas sejam descritas
como não calcificadas, mistas ou calcificadas (Figura 2). Porém, para
facilitar a coleta dos dados e posteriormente reagrupar de acordo com o
Métodos 17
escore a ser utilizado, classificamos a placa aterosclerótica em 5 subtipos
baseados na sua composição:
- placa não calcificada
- placa mista predominantemente não calcificada
- placa mista (50-50%)
- placa mista predominantemente calcificada
- placa calcificada
Figura 2 - Composição da placa aterosclerótica nos diversos planos tomográficos
Métodos 18
3.2.3 Análise da estenose coronária
Foram avaliados todos os seguimentos com diâmetro luminal ≥ 2 mm e
realizada análise quanto à presença de estenose, utilizando-se a seguinte
graduação proposta pela diretriz do SCCT (47):
0- normal: ausência de placa e ausência de redução luminal
1- redução luminal mínima: placa com < 29% de redução luminal
2- redução luminal discreta: de 30 a 49%
3- redução luminal moderada: de 50% a 69%
4- redução luminal importante: ≥70% até 99%
5- oclusão: 100%
3.3 Escores de risco pela angiotomografia de coronárias
Selecionamos da literatura diferentes escores tomográficos (38, 61-65) que
demonstraram valor diagnóstico (boa correlação com outros métodos) e
prognóstico para quantificação da carga aterosclerótica, extensão e a
gravidade da doença arterial coronária.
3.3.1 Segment Involvement Score (SIS) - Escore de Envolvimento
Segmentar
Avaliamos a extensão da DAC pelo número de segmentos afetados,
sem considerar o grau de estenose. Esse escore avalia o número de
Métodos 19
segmentos, apresentando qualquer placa aterosclerótica,
independentemente da gravidade da lesão ou porcentagem de redução
luminal. É graduado de 0 (exame normal, sem placa) a até o máximo de
segmentos envolvidos. Quanto maior o escore, maior a carga de placa
coronária (36, 66).
3.3.2 Segment Stenosis Score (SSS) - Escore de Estenose Segmentar
Utilizamos este escore como uma avaliação da gravidade global da
doença coronária pelo grau da estenose dos segmentos envolvidos,
estimado pelo diâmetro luminal. Cada segmento coronário recebe uma
pontuação de acordo com a porcentagem de estenose e o escore final do
paciente é a soma de cada segmento. Quanto maior o escore, maior a
gravidade da DAC obstrutiva (36, 66).
A pontuação é feita da seguinte maneira:
0 = ausência de doença
1 = doença não obstrutiva (estenose <50%)
2 = redução luminal moderada (estenose 50-69%)
3 = redução luminal importante (estenose ≥ 70%)
Métodos 20
Figura 3 - Exemplo demonstrando a representação dos valores de SIS e SSS somente para a artéria descendente anterior. O valor final de cada escore é a somatória de todos os segmentos acometidos
3.3.3 Escore de Gensini modificado
Gravidade e localização da estenose (importância da estenose em
relação à área de miocárdio dependente da lesão) são consideradas nesse
escore. Derivado dos estudos com angiografia invasiva, este escore atribui
um peso maior para lesões mais graves. Os pesos também são atribuídos
dependendo da dominância (se direita ou esquerda), tamanho e importância
do vaso, além do território miocárdico em risco. O escore total é a soma do
Métodos 21
produto de cada segmento. Quanto maior o escore, maior a gravidade da
DAC obstrutiva (67).
Figura 4 - Exemplo demonstrando a representação do valor do escore de Gensini somente para a artéria descendente anterior. O valor final de cada escore é a somatória de todos os segmentos acometidos
Métodos 22
3.3.4 Escore de Leaman tomográfico
É um escore desenvolvido para a tomografia que utiliza informações
sobre a localização da lesão, característica da placa e grau de estenose,
permitindo quantificar a carga aterosclerótica coronária total e identificar os
preditores clínicos secundários a alta carga de placa na população com
suspeita de DAC e encaminhada para realização de TCCor. Esse escore se
correlaciona com a gravidade da DAC e a carga de placa coronária de modo
que, quanto maior o escore, mais grave é a DAC obstrutiva e a carga de
placa (68).
A metodologia para o cálculo desse escore é baseada em 3 fatores e
cada um deles recebe pesos específicos. Esses fatores são:
1. Localização da placa de acordo com a dominância, de forma que os
segmentos envolvendo maior território coronário recebem maior
peso.
2. Característica da placa: placas calcificadas recebem peso 1 e placas
mistas e não calcificadas recebem peso 1.5.
3. Grau de estenose: placas não obstrutivas (estenose <50%) têm
peso 0.615 e placas obstrutivas (estenose ≥ 50%) têm peso 1.0.
Métodos 23
Figura 5 - Exemplo demonstrando a representação do valor do escore de Leaman somente para a artéria descendente anterior. O valor final de cada escore é a somatória de todos os segmentos acometidos
3.4 Seguimento do Paciente
Esta fase foi realizada de forma cega, na qual o responsável pela
análise do exame de tomografia não tinha conhecimento sobre os eventos
dos pacientes. Todos os eventos registrados foram adjudicados de forma
independente por uma coordenadora de pesquisa experiente e por uma
médica cardiologista. Quando houve discordância, a adjudicação do evento
foi realizada por consenso.
O contato foi realizado através da coleta de dados no prontuário
eletrônico hospitalar e por meio de ligações telefônicas. A data do último
Métodos 24
contato foi registrada para definição do tempo de seguimento e posterior
análise. Quando não foi possível obter informações através desses dois
meios, lançamos mão do envio de cartas para o endereço registrado no
momento da inclusão no estudo. Foram realizadas pelo menos 3 tentativas
de envio de cartas para esses pacientes. Sendo nosso seguimento de muito
longo prazo, verificaram-se mudanças de telefones e endereços dos
pacientes, resultando em uma perda no seguimento deles, uma vez que não
foi possível qualquer tipo de contato.
3.5 Definições
Esta etapa foi utilizada para homogeneizar a coleta dos dados da
história clínica atual e dos eventos cardiovasculares registrados.
Para a coleta da história clínica atual foram considerados sinais e
sintomas sugestivos de angina e/ou insuficiência cardíaca. Para isso,
utilizamos os critérios internacionalmente aceitos para esses
diagnósticos (69-72).
As variáveis consideradas para avaliação dos eventos são
provenientes dos estudos originais CORE64 e CORE320. Essas foram:
óbito, infarto não fatal, morte súbita abortada (PCR ressuscitada),
revascularização miocárdica cirúrgica (RM), angioplastia transluminal
percutânea (ATC), revascularização arterial periférica, sintomas de
insuficiência cardíaca, insuficiência renal, hospitalização por angina,
Métodos 25
hospitalização por síndrome coronária aguda, neoplasias e acidente
vascular cerebral não fatal.
3.5.1 Óbito
Os óbitos foram identificados através da informações contidas no
prontuário eletrônico hospitalar. Nos casos em que o evento ocorreu fora do
InCor, as informações referentes ao óbito foram colhidas por meio do
contato com familiares de primeiro grau, em razão das tentativas de contato
telefônico com todos os pacientes.
Por fim, conseguimos informações através do Sistema de Informações
sobre Mortalidade –SIM – da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo.
3.5.2 Infarto
Para o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio foram utilizados os
critérios da terceira definição universal (73).
3.5.3 Morte súbita abortada / arritmias ventriculares
É a ocorrência de uma parada cardiorrespiratória assistida e
revertida (74). Em alguns casos, a síncope de etiologia não conhecida deve
ser encarada como morte súbita abortada espontaneamente revertida. Para
ser considerada arritmia ventricular, o eletrocardiograma compatível deveria
Métodos 26
ser avaliado por um cardiologista. Nesses casos se faz necessário investigar
primariamente causas cardiovasculares.
3.5.4 Revascularização miocárdica cirúrgica (RM)
Todos os procedimentos de RM foram considerados eventos,
independentemente do número de enxertos implantados ou se tratou de
procedimento combinado com outra cirurgia (ex: valvar) ou angioplastia
(procedimento híbrido).
3.5.5 Angioplastia transluminal percutânea (ATC)
Foram considerados ATC todos os procedimentos nos quais fosse
necessário o implante de stent coronário ou somente tratamento com balão.
O tipo e a quantidade de stents implantados não foram contemplados para
avaliação.
3.5.6 Insuficiência cardíaca (IC)
É definida como disfunção cardíaca que ocasiona inadequado
suprimento sanguíneo para atender necessidades metabólicas tissulares, na
presença de retorno venoso normal, ou fazê-lo somente com elevadas
pressões de enchimento. Essa definição está de acordo com as diretrizes
brasileiras (75).
Métodos 27
3.6 Análise estatística
As características basais foram expressas como mediana ± DP ou
frequência (percentagem). A suposição de normalidade para variáveis
contínuas foi avaliada graficamente por plot Q-Q e confirmada usando o
teste de Shapiro-Wilk e, para comparações, utilizando-se o teste-t de dois
modelos (ou teste de Wilcoxon). Para avaliar as diferenças nas variáveis
categóricas, foram utilizados os testes qui-quadrado (ou teste exato de
Fisher).
As curvas de sobrevida para o desfecho composto foram geradas pelo
método de Kaplan-Meier e comparadas utilizando o teste log-rank para as
diferentes categorias de DAC (ausência de doença coronária, DAC não
obstrutiva e DAC obstrutiva) com ponto de corte ≤ 5 ou > 5 para SIS, SSS e
LeSc (36, 76). O tempo do primeiro evento para cada uma dessas variáveis foi
feito por meio da utilização do modelo de regressão proporcional de Cox e
medido a partir do dia da realização da tomografia. Modelos de risco
univariados de Cox e Hazard foram utilizados para testar a associação entre
os preditores de risco e MACE. A hipótese de riscos proporcionais foi
conferida pelo Schoenfeld plot para cada variável independente. Um modelo
clínico de Cox foi criado a partir das variáveis clinicas relevantes (utilizamos
idade, sexo masculino, IMC, história clínica, frequência cardíaca e ECG
alterado), utilizados os critérios de Akaike, através de uma pesquisa
exaustiva onde exploramos o melhor conjunto de modelos (77). A razão de
verosimilhança, o qui-quadrado e os valores de p foram usados para
Métodos 28
comparação dos modelos aninhados quando cada dado tomográfico (ou
escore) foi adicionado ao modelo clínico. Um modelo final foi desenvolvido
adicionando DAC obstrutiva ao número de placas não calcificadas
(SISnãocalc > 3). Também analisamos a característica das curvas com a
informação dos critérios de Akaike para comparar os modelos tomográficos
(não aninhados). Finalmente, analisamos as diferenças entre os MACE com
um seguimento menor e maior que 3 anos. Essa análise exploratória post
hoc teve seu ponto de corte definido baseado na inspeção visual das curvas
de Kaplan-Meier.
Todas as análises estatísticas foram realizadas utilizando a linguagem
R versão 3.4.3 (The R Foundation for Statistical Computing, Viena, Áustria),
considerado o valor de p< 0,05 estatisticamente significativo.
4 Resultados
Resultados 30
4 RESULTADOS
4.1 Características clínicas e demográficas
Estratificamos as características clínicas e demográficas de acordo
com a presença ou ausência de MACE. Dos 222 pacientes em nosso
estudo, 23 (10,4%) foram excluídos, sendo que 22 (9,5%) foram excluídos
por perda de seguimento e 1 (0,9%) por qualidade de imagem inadequada.
A idade média foi de 58 ± 7 anos, havendo maioria de pacientes do sexo
masculino (62%).
De forma geral, a população do nosso estudo é constituída por
pacientes sintomáticos e que apresentam alta prevalência de hipertensão
arterial sistêmica e dislipidemia. A probabilidade pré-teste de DAC mostrou-
se intermediária em 56% dos pacientes, não havendo diferença entre os
grupos.
Resultados 31
Tabela 1 - Características clínicas e demográficas de acordo com a presença de MACE
Total de
pacientes (n = 199)
Sem MACE (n = 126)
Com MACE (n = 73)
Valor- p
Idade (anos) 58±7.0 58±7.0 58±7 0.42
Sexo masculino, no. (%) 123 (62) 74 (59) 49 (67) 0.30
IMC†, kg/m2 29±4 29±4 29±4 0.65
FC¶, bpm 66±11 65±11 67±11 0.12
PAS¶, mmHg 134±20 135±21 133±20 0.57
PAD¶, mmHg 81±13 82±13 81±12 0.53
Incluídos estudo 0.99
CORE 64, no. (%) 99 (49) 63 (50) 36 (49)
CORE 320, no. (%) 100 (51) 63 (50) 37 (51)
Hipertensão, no. (%) 162 (81) 101 (80) 61 (84) 0.69
Diabetes, no. (%) 71 (36) 36 (29) 35 (48) 0.009
Dislipidemia, no. (%) 113 (57) 68 (54) 45 (62) 0.37
Tabagismo atual, no. (%) 48 (24) 24 (19) 24 (33) 0.04
HxFDAC¶, no. (%) 55 (28) 34 (27) 21 (29) 0.91
DAC prévia, no. (%) 49 (25) 26 (21) 23 (31) 0.12
Sintomas de dor torácica 0.48
Ausência angina, no. (%) 48 (24) 28 (22) 20 (27)
Atípica, no. (%) 70 (35) 48 (38) 22 (30)
Típica, no. (%) 81 (41) 50 (40) 31 (43)
Probabilidade pré-teste 0.97
Baixa 54 (27) 34 (27) 20 (27)
Intermediária 111 (56) 71 (56) 40 (55)
Alta 34 (17) 21 (17) 13 (18)
Medicamentos
iECA/BRA¶, no. (%) 113 (57) 66 (53) 47 (64) 0.13
Betabloqueador, no. (%) 160 (83) 101 (80) 59 (80) 0.62
AAS¶, no. (%) 173 (87) 109 (87) 64 (88) 0.98
Estatina, no. (%) 165 (83) 103 (82) 62 (85) 0.69
ECG alterado, no. (%) 107 (54) 65 (52) 42 (58) 0.51
Os valores são no.= frequência, (%) = percentil † Índice de Massa Corporal = peso em quilogramas dividido pelo quadrado da altura em metros ¶ FC = Frequência Cardíaca; PAS = Pressão Arterial Sistólica; PAD = Pressão Arterial Diastólica; HxFDAC = história Familiar de Doença Arterial Coronária; iECA = inibidor da enzima de conversora da angiotensina; BRA = Bloqueador do receptor da angiotensina II; AAS = Ácido Acetilsalicílico
Resultados 32
Os pacientes que perderam seguimento eram um pouco mais jovens
(54±7 anos) do que os que completaram o seguimento do estudo (58±7
anos). As outras características clínicas e tomográficas não apresentavam
diferença significativa, o que não prejudicou a análise deste estudo (Tabela
2).
Tabela 2 - Características clínicas e demográficas entre os pacientes que completaram e perderam seguimento
Seguimento
completo (n = 199)
Seguimento incompleto
(n = 21) Valor-p
Idade (anos) 58±7 54±7 0.02
Sexo masculino, no. (%) 123 (62) 14 (67) 0.84
IMC†, kg/m2 29±4 28±4 0.63
Hipertensão, no. (%) 162 (81) 16 (76) 0.77
Diabetes, (%) 71 (36) 6 (29) 0.68
Dislipidemia, no. (%) 68 (54) 45 (62) 0.37
Tabagismo atual, no. (%) 48 (24) 4 (19) 0.78
HxFDAC¶, no. (%) 55 (28) 4 (19) 0.60
DAC prévia, no. (%) 49 (25) 3 (14) 0.42
DAC obstrutiva 122 (61) 10 (48) 0.25
doença em 1-vaso 37 (19) 5 (19) 0.56
doença em 2-vasos 39 (20) 3 (14) 0.40
doença em 3-vasos 46 (23) 2 (10) 0.12
SIS>5 92 (46) 5 (24) 0.08
SSS>5 113 (57) 7 (33) 0.07
LeSc>5 127 (64) 13 (62) 0.99
Os valores são no = frequência, (%) = percentil † Índice de Massa Corporal = peso em quilogramas dividido pelo quadrado da altura em metros ¶ HxFDAC = história Familiar de Doença Arterial Coronária
Resultados 33
4.2 Avaliação da angiotomografia
4.2.1 Resultados da angiotomografia
A angiotomografia de coronárias foi realizada no tomógrafo de 64
cortes em 99 pacientes (49%) e tomógrafo de 320 cortes em 100 pacientes
(51%). Somente 27 pacientes (14%) não apresentavam doença arterial
coronária. DAC obstrutiva estava presente em 122 pacientes (61%), sendo
que destes 75 possuíam doença multiarterial.
Todos os escores tomográficos foram estatisticamente maiores nos
pacientes com eventos cardiovasculares (MACE). Quase a metade dos
pacientes apresentava DAC extensa (SIS>5). De forma geral, os pacientes
com MACE tinham mais placas não calcificadas (SISnãocalc médio de
2,2±2,6) em relação às placas mistas ou calcificadas. Os resultados da
angiotomografia de coronárias estão demonstrados na Tabela 3.
Resultados 34
Tabela 3 - Resultados da angiotomografia de coronárias
Total de
pacientes (n = 199)
Sem MACE (n = 126)
Com MACE (n = 73)
Valor-p
Ausência de DAC¶ 27 (14) 24 (19) 3 (4) 0.001
DAC não obstrutiva 50 (25) 40 (32) 11 (15) 0.009
DAC obstrutiva 122 (61) 62 (49) 60 (82) <0.001
doença em 1-vaso 37 (18) 23 (18) 14 (19) 0.87
doença em 2-vasos 39 (20) 18 (14) 21 (29) 0.01
doença em 3-vasos 46 (23) 21 (17) 25 (34) 0.005
SIS¶ 5.9±4.7 4.8±4.3 8.0±4.5 <0.001
SIS>5 92 (46) 45 (36) 47 (64) <0.001
SIScalc¶ 1.6±2.3 1.3±1.8 2.2±2.9 0.04
SISmista¶ 2.1±2.6 1.7±2.4 2.7±2.9 0.004
SISnãocalc¶ 2.2±2.6 1.7±2.2 3.1±3.0 <0.001
SSS¶ 9.9±9.3 7.7±8.7 13.9±9.0 <0.001
SSS>5 113 (57) 57 (45) 56 (77) <0.001
Gensini 45.4±59.6 36.1±59.8 61.4±56.1 <0.001
LeSc¶ 9.0±9.3 7.3±6.7 11.9±6.3 <0.001 ¶ DAC = Doença Arterial Coronária; SIS = total de segmentos coronarianos com placas; SIScalc = total de segmentos coronarianos com placas calcificadas; SISnãocalc = total de segmentos coronarianos com placas não calcificadas; SISmista = total de segmentos coronarianos com placas mistas; SSS = escore de estenose segmentar; LeSc = Leaman escore
Resultados 35
4.3 Características dos eventos no seguimento
Durante o seguimento mediano de 6,8 anos (IC: 6,3 – 9,1 anos), 73
pacientes evoluíram com desfecho composto por MACE (Tabela 4). Óbito
cardiovascular ocorreu em 9 pacientes (4,5%); síndrome coronariana aguda
não fatal em 14 pacientes (7,0%); hospitalização por insuficiência cardíaca
em 11 pacientes (5,5%); arritmias ventriculares não fatais e morte súbita
abortada em 8 pacientes (4,0%).
Os pacientes que evoluíram com MACE tinham maior prevalência de
diabetes e história de tabagismo (Tabela 1). História pregressa de DAC
também estava associada a eventos (Tabela 5). Ao considerar os preditores
univariados, todas as características da TCCor estavam significativamente
associadas a MACE (Tabela 5).
Tabela 4 - Características dos eventos no seguimento
Eventos (10-anos seguimento)
Nº (%) de pacientes
Eventos cardíacos maiores (n = 73/199)
Óbito cardiovascular 9 (4.5)
SCA¶ não fatal 14 (7)
Revascularização 31 (15.5)
Hospitalização por IC¶ 11 (5.5)
AR¶ não fatais ou MS¶ abortada 8 (4)
Os valores são no = frequência, (%) = percentil ¶ SCA = Síndrome Coronariana Aguda; IC = Insuficiência Cardíaca; AR = Arritmias Ventriculares; MS = Morte Súbita
Resultados 36
Tabela 5 - Preditores univariados de MACE Variável HR (IC 95%) valor-p
Idade* 1.00 (0.97-1.04) 0.56
Sexo masculino 1.31 (0.81-2.15) 0.27
IMC†* 1.00 (0.95-1.06) 0.77
Hipertensão 1.19 (0.64-2.21) 0.58
Dislipidemia 1.28 (0.80-2.06) 0.30
Diabetes 2.19 (1.38-3.48) <0.001
Tabagismo atual 1.70 (1.04-2.78) 0.03
DAC¶ prévia 1.68 (1.02-2.76) 0.04
FC¶* 1.01 (0.90-1.03) 0.23
ECG¶ alterado 1.29 (0.81-2.05) 0.28
DAC obstrutiva 3.58 (1.96-6.51) <0.001
DAC multiarterial 2.94 (1.82-4.74) <0.001
SIS¶ 1.19 (1.07-1.17) <0.001
SISCalc 1.11 (1.02-1.21) 0.01
SISMista 1.11 (1.02-1.20) 0.006
SISnãocalc 1.14 (1.06-1.23) <0.001
SSS¶ 1.05 (1.02-1.07) <0.001
Gensini* 1.04 (1.02-1.07) 0.002
LeSc¶ 1.08 (1.04-1.11) <0.001
*Per 10-U change † Índice de Massa Corporal = peso em quilogramas dividido pelo quadrado da altura em metros ¶ DAC = Doença Arterial Coronária; ECG = Eletrocardiograma; FC = Frequência Cardíaca; SIS = total de segmentos coronarianos com placas; SIScalc = total de segmentos coronarianos com placas calcificadas; SISnãocalc = total de segmentos coronarianos com placas não calcificadas; SISmista = total de segmentos coronarianos com placas mistas; SSS = escore de estenose segmentar; LeSc = Leaman escore
Resultados 37
As curvas de sobrevida livre de eventos não ajustadas (Kaplan-Meier)
foram estratificadas de acordo com a gravidade da DAC (obstrutiva ou não),
extensão (SIS >5), escores de estenose segmentar (SSS >5) e pelo Leaman
escore, que leva em consideração a localização, o tipo de placa e o grau de
estenose (Figura 6). Observamos que os pacientes com DAC obstrutiva e
escores tomográficos mais elevados evoluíram com maior número de
eventos ao longo do seguimento.
Figura 6 - Curvas de Kaplan-Meier para MACE de acordo com a gravidade
da DAC (A); extensão pelo SIS (B); carga aterosclerótica pelo escore de Leaman (C) e SSS (D)
Resultados 38
4.4 Valor prognóstico incremental pela TCCor
Na análise multivariada, a maioria dos escores tomográficos
adicionados ao modelo clínico agregou valor prognóstico adicional ao
modelo clínico isolado. Entretanto, SIScalc, SISmista e escore de Gensini
não tiveram valor de p estatisticamente significativo.
Em comparação ao modelo clínico isolado, a principal melhora na
predição de eventos ocorreu ao se adicionar a presença de DAC obstrutiva
(χ2 35,6 vs 21,2, p<0,001). No entanto, outros modelos tiveram valores
incrementais comparáveis à presença de DAC obstrutiva na predição de
MACE (χ2>30), sendo que não somente o SIS total, mas a simples
contagem das placas não calcificadas (SISnãocalc) permaneceu como fator
independentemente associado a MACE, apresentando benefício prognóstico
incremental sobre o modelo clínico isolado (χ2 32,6 vs 21,2, p<0,001). A
performance do modelo foi verificada pelo valor de Akaike, pelo qual quanto
melhor o modelo, menor é o seu valor numérico (Figura 7).
Resultados 39
O modelo clínico inclui idade, sexo masculino, diabetes, tabagismo e história prévia de DAC. As barras azuis representam o qui-quadrado global dos modelos e as barras laranja representam o critério de Akaike para comparação de modelos não aninhados. Valor de P- nos modelos foram representados como: ns = não significativo; *p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001. Figura 7 - Modelo multivariado associando características
angiotomográficas ao modelo clínico isolado na predição de MACE
Entre os pacientes com DAC obstrutiva, realizamos uma re-
estratificação por meio de uma nova análise para verificação da importância
e peso da placa não calcificada naquela população. Verificamos que,
mesmo entre aqueles pacientes de alto risco relacionado à placa obstrutiva,
a presença de um maior número de segmentos com placas não calcificadas
(> 3) estava associado ao aumento de eventos cardiovasculares (MACE).
Pacientes com DAC obstrutiva e SISnãocalc > 3 evoluíram com maior
número de eventos (HR 4,27, IC95% 2,17-4,40, p<0,001) (Figuras 8 e 9).
Resultados 40
Figura 8 - Curvas de Kaplan-Meier para MACE de acordo com o número de placas não calcificadas em relação à presença de doença obstrutiva
Resultados 41
Os riscos são derivados da análise multivariada. A área mais escura representa o intervalo de confiança (IC) 50% e o amarelo mais claro representa o IC 95%. Figura 9 - Regressão de Cox estimando o risco (hazard ratio) utilizando 3
como valor de referência para o número de segmentos com placas não calcificadas (SISnãocalc)
Resultados 42
Na análise exploratória da Figura 8, verificamos que durante os 3
primeiros anos de seguimento a presença de DAC obstrutiva (linhas rosa e
amarela) esteve associada com a ocorrência de MACE em comparação aos
pacientes sem DAC ou com DAC não obstrutiva (linha azul), não sendo esse
fator influenciado pela extensão de placas não calcificadas. Entretanto, após
os 3 primeiros anos de seguimento, o paciente com DAC obstrutiva que
apresentava mais de 3 segmentos com placas não calcificadas evoluiu com
risco de MACE maior em relação aos pacientes com pouca placa não
calcificada (HR 6,54, IC95% 2,18-19,59, p<0,001), reforçando, assim, o valor
da placa não calcificada no longo prazo (Figura 10).
Realizada a análise de referência (landmark analysis) em 3 anos: As curvas à esquerda mostram que durante os 3 primeiros anos de seguimento, os pacientes que apresentam muita ou pouca placa não calcificada são semelhantes em relação a MACE. As curvas à direita mostram que após 3 anos os pacientes com DAC obstrutiva e mais placa não calcificada sofrem um importante aumento do risco de eventos em comparação aos que têm pouca placa. Figura 10 - Curvas de Kaplan-Meier para MACE de acordo com o número
de placas não calcificadas em relação à presença de doença obstrutiva de acordo com o tempo (3 anos)
5 Discussão
Discussão 44
5 DISCUSSÃO
Neste estudo foi demonstrado que escores tomográficos predizem
eventos cardiovasculares no seguimento de muito longo prazo (mediana de
6,8 anos), nos pacientes que se apresentam clinicamente com probabilidade
entre intermediária e alta de doença coronária obstrutiva e que participaram
de estudo clínico controlado.
Alguns aspectos merecem ser destacados no presente estudo: é
derivado de estudo clínico controlado, tempo de seguimento longo e conta
com a utilização de quatro escores angiotomográficos relativamente pouco
investigados na literatura, como o de Gensini e Leaman.
5.1 Valor da angiotomografia de coronárias na predição prognóstica
O valor diagnóstico da angiotomografia de coronárias na detecção da
placa aterosclerótica já é bem conhecido, mas sua implicação prognóstica
era incerta até pouco tempo.
Estudos prévios avaliaram DAC obstrutiva versus não obstrutiva para
predizer mortalidade global. Entretanto, além de correlacionar somente com
escore SSS e SIS, aqueles estudos não tiveram poder estatístico suficiente
para detectar as diferentes causas de mortalidade entre os pacientes (36, 39).
O estudo de Chow et al. (78) acrescentou informações prognósticas
utilizando desfechos de mortalidade e infarto, porém com seguimento curto
Discussão 45
de 16 meses. Andreini et al. (38) também demonstraram a relação entre
presença ou ausência de doença obstrutiva com escores de envolvimento e
gravidade de placa aterosclerótica no seguimento de longo prazo (média de
52 meses). Esse estudo teve grande número de pacientes incluídos, mas
com seguimento bem mais curto.
Embora o valor prognóstico da placa aterosclerótica na
angiotomografia de coronárias já tenha sido demonstrado anteriormente,
aqueles estudos foram baseados principalmente em populações de mais
baixo risco. Além disso, baseavam-se em registros ou coortes com
população não controlada. A população do nosso estudo apresenta uma
probabilidade pré-teste maior do que as reportadas previamente na literatura
(20, 37, 64, 65, 76).
O uso da TCCor nas populações de mais alto risco não foi
suficientemente estudado (79). Embora o estudo PROMISE(80) deva ser
lembrado por ajudar a elucidar o método diagnóstico mais apropriado para
pacientes com dor torácica estável, apenas 12% dos pacientes nesse estudo
tinham angina típica, o que levanta a hipótese de que seria necessário uma
população de mais alta probabilidade pré-teste de DAC para que tivéssemos
o poder de diferenciar o impacto do teste anatômico versus funcional.
Nenhum desses estudos prévios avaliou o impacto em uma população de
mais alto risco.
Discussão 46
5.2 O papel da carga de placa na predição prognóstica
Um importante achado de nosso estudo foi a verificação de que a
extensão das placas não calcificadas fornece valor prognóstico adicional em
relação ao modelo clínico associado à severidade da placa (grau de
obstrução). Entre os pacientes com doença coronária obstrutiva, aqueles
com maior número de segmentos com placas não calcificadas (SISnãocalc
>3) ou seja, doença extensa, evoluíram com pior prognóstico em
comparação aos pacientes com doença obstrutiva e menos placa não
calcificada (SISnãocalc ≤3) (Figura 12).
Entre os modelos tomográficos, aqueles incluindo as características da
placa, principalmente o componente não calcificado da mesma,
demonstraram ser os melhores modelos para predição de MACE. Dessa
forma, dois modelos se destacaram, sendo um mais simples (modelo com
SISnãocalc) e outro mais complexo, envolvendo extensão, severidade e tipo
de placa (modelo incluindo o Leaman escore).
A presença de DAC obstrutiva está associada ao maior risco de MACE.
Meta-análises prévias já demonstraram que o aumento de eventos está
correlacionado ao grau de obstrução pela angiotomografia (35, 81, 82).
Conforme revela novo conceito de nosso estudo, em pacientes com DAC
obstrutiva o escore tomográfico que leva em consideração apenas o
componente não calcificado da placa aterosclerótica (SISnãocalc >3)
resultou em desempenho diagnóstico semelhante ao escore de Leaman,
porém mais facilmente quantificado e reportado. O SIS é uma medida
Discussão 47
simples da extensão da aterosclerose coronária, de valor prognóstico
independente e comparável aos de outras medidas realizadas da rotina de
avaliação do exame de angiotomografia de coronárias.
5.3 Perspectivas clínicas para o uso dos escores tomográficos na
DAC
Atualmente, os pacientes que apresentam DAC obstrutiva são
classificados como pacientes de alto risco cardiovascular e muitas vezes
esses são candidatos à revascularização miocárdica percutânea ou cirúrgica
baseada somente na avaliação anatômica. Aqueles com doença extensa,
porém não obstrutiva, muitas vezes têm seu risco minimizado na prática
clínica. Bittencourt et al. (83) demonstraram que, independentemente de
haver doença obstrutiva ou não, a extensão (SIS) da placa detectada pela
TCCor aumenta a avaliação de risco cardiovascular.
O registro CONFIRM demonstrou que tanto a carga de placa
aterosclerótica calcificada quanto a presença de DAC obstrutiva
quantificadas pela angiotomografia de coronárias incrementam valor
prognóstico aos fatores de risco clínico tradicionais e que um escore
preditivo combinando parâmetros de TCCor com informações clínicas
melhora significativamente a predição de eventos, permitindo uma
reclassificação de aproximadamente um terço dos pacientes quanto ao risco
de mortalidade (37). No entanto, a importância da placa não calcificada nos
pacientes com DAC obstrutiva é desconhecida. Na nossa população, apesar
Discussão 48
de os pacientes terem doença obstrutiva, a presença de placa não
calcificada correlaciona-se com prognóstico após 3 anos de
acompanhamento (Figura 12). O manejo dos pacientes com DAC obstrutiva
(representada por 61% da nossa coorte) e SISnãocalc >3 precisa ser
discutido em estudos posteriores, pois as implicações clínicas associadas a
esses achados ainda não são conhecidas.
Mais ainda, 40% da nossa população não apresentava doença
obstrutiva. Além disso, mesmo naqueles 60% com doença obstrutiva, a
característica fenotípica da placa aterosclerótica avaliada pela TCCor e os
marcadores angiotomográficos que se mantiveram no longo prazo
acrescentaram valor prognóstico, o que, aliado à já reportada excelente
custo-efetividade da CTA nos permite sugerir que a TCCor deva ser
considerada como exame de primeira linha na investigação da DAC, mesmo
em pacientes com alta probabilidade pré-teste e dor torácica sugestiva, pois
mesmo nessa população poderá reduzir o número de cateterismos
desnecessários (84, 85). Além da excelente custo-efetividade e acurácia, a
característica da placa aterosclerótica agrega valor prognóstico comparado
ao cateterismo. Essas sugestões foram recentemente incorporadas na
diretriz inglesa (NICE guidelines) (86), que recomenda a angiotomografia das
artérias coronárias como exame de primeira linha na avaliação da doença
arterial coronariana estável.
Discussão 49
5.4 Limitações
Umas das limitações do nosso estudo é que, pelo seu desenho de
coorte prospectivo e observacional, todas as decisões de tratamento e
intervenção durante o seguimento foram tomadas pelo clínico responsável
do paciente individual e não necessariamente seguiu critérios semelhantes
para tratamento, definidos por diretrizes ou institucionais.
A angiotomografia de coronárias tem resolução espacial limitada e,
portanto, artérias de pequeno calibre (menor que 1,5 mm de diâmetro) não
foram avaliadas. Ainda em relação ao exame de TCCor, segmentos não
avaliáveis pela TCCor foram tratados estatisticamente conforme descritos na
seção estatística, com técnica específica de atribuição.
Outra limitação foi a inclusão de revascularização miocárdica como
evento cardiovascular. A inclusão desse procedimento é passível de crítica,
tratando-se de evento que pode fazer parte do tratamento da DAC, portanto
não sendo espontâneo e sim dependente da decisão clínica individual. Uma
das formas que encontramos para minimizar seus efeitos estatísticos foi
considerar as revascularizações miocárdicas realizadas somente 30 dias
após a inclusão do paciente no estudo. Entretanto, sabemos que no nosso
centro algumas revascularizações após 30 dias podem ainda estar
relacionadas ao evento diagnóstico inicial.
6 Conclusões
Conclusões 51
6 CONCLUSÕES
Escores tomográficos de DAC predizem eventos cardiovasculares no
seguimento de muito longo prazo nos pacientes com sintomas de DAC
estáveis e clinicamente referenciados à cineangiocoronariografia invasiva,
fornecendo valor incremental à avaliação de risco clínico.
Os escores envolvendo carga de placa aterosclerótica, principalmente
da placa não calcificada (SISnãocalc >3), foram preditores de eventos
tardios, mesmo nos pacientes com DAC obstrutiva, sugerindo que a carga
de placa possa ser o fator prognóstico mais importante, e este fator se
mostra clinicamente ainda mais relevante após 3 anos de seguimento.
7 Apêndice
Apêndice 53
Tabela 1 - Segmentação das artérias coronárias
CORE 64 e 320§ SCCT‡ Tese*
1 CD prox 1 CD prox 1 CD prox
2 CD med 2 CD med 2 CD med
3 CD dist 3 CD dist 3 CD dist
4 DP 4 DP 4 DP
5 VP 16 VP 5 VP
6 TCE 5 TCE 6 TCE
7 DA prox 6 DA prox 7 DA prox
8 DA med 7 DA med 8 DA med
9 DA dist 8 DA dist 9 DA dist
10 Dg1 9 Dg1 10 Dg1
11 Dg2 10 Dg2 11 Dg2
12 Cx prox 11 Cx prox 12 Cx prox
13 Cx med 12 Mg1 13 Cx med
14 Mg1 13 Cx dist 14 Mg1
15 Mg2 14 Mg2 15 Mg2
16 Mg3 15 DPE 16 Mg3
17 Cx dist e VPs 17 Dgls 17 Cx dist
18 DPE 18 VPE 18 DPE
19 Dgls
19 Dgls
20 VPE
* Segmentação utilizada para coleta de dados para a tese § Segmentação utilizada nos estudos CORE 64 e CORE 320 ‡ Segmentação proposta pela Society of Cardiovascular Computed Tomography Nomenclatura: CD prox = artéria coronária direita proximal; CD med = artéria coronária direita médio; CD dist = artéria coronária direita distal; DP = artéria descendente posterior; V P = artéria ventricular posterior; TCE = tronco da coronária esquerda; DA prox = artéria descendente anterior proximal; DA med = artéria descendente anterior médio; DA dist = artéria descendente anterior distal; Dg1 = artéria primeira diagonal; Dg2 = artéria segunda diagonal; Cx prox = artéria circunflexa proximal; Cx med= artéria circunflexa médio; Cx dist= artéria circunflexa distal; Mg1= artéria primeira marginal; Mg2 = artéria segunda marginal; Mg3 = artéria terceira marginal; DPE = artéria descendente posterior esquerda; Dgls = artéria diagonalis; VPE = artéria ventricular posterior esquerda
8 Referências
Referências 55
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