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BRUNA CARLA FUCK

SINTOMAS OTONEUROLÓGICOS EM PESCADORES BRASILEIROS

EXPOSTOS A LONGO PERÍODO DE MONÓXIDO DE CARBONO E

RUÍDO

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado

ao Curso de Graduação em Fonoaudiologia da

Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito

parcial à obtenção do grau de Fonoaudiólogo.

Orientadora: Profa. Dra. Bianca Simone

Zeigelboim

CURITIBA

2014

2

RESUMO

Introdução: A pesca é uma das atividades produtivas mais antigas, é um setor importante da

economia Brasileira e mundial. Objetivo: Avaliar o comportamento vestibular em uma

população de pescadores. Material e Método: Foi realizado um estudo de coorte transversal.

Avaliaram-se 30 pescadores na faixa etária entre 33 a 67 anos (média de idade - 49,5 e desvio

padrão – 8,5 anos) submetidos aos seguintes procedimentos: anamnese, avaliação

otorrinolaringológica e vestibular por meio da vectoeletronistagmografia. Resultados: Os

sintomas otoneurológicos mais evidenciados foram: zumbido (66,7%), tontura (63,3%) e

perda auditiva (53,3%). Os sintomas clínicos diversos mais relatados foram: fadiga (36,7%),

ansiedade (23,3%) e depressão (16,7%). O exame vestibular esteve alterado em 13 pescadores

(43,3%) sendo localizado na prova calórica. Houve prevalência de alteração no sistema

vestibular periférico com predomínio das disfunções vestibulares periféricas irritativas

(30,0%). Conclusão: As queixas otoneurológicas foram frequentes na população estudada

permitindo verificar a importância do exame labiríntico e a necessidade de adoção de medidas

preventivas com relação à exposição ao ruído e ao monóxido de carbono, uma vez que podem

causar e/ou potencializar diversas manifestações labirínticas gerando comprometimentos

vestibulares importantes que podem afetar a qualidade de vida destes trabalhadores.

Unitermos: Tontura; Testes de Função Vestibular; Eletronistagmografia; Compostos

Químicos; Saúde do Trabalhador; Pescadores Industriais

3

ABSTRACT

Introduction: Fishing is one of the oldest productive activities, is an important sector of the

Brazilian economy and world. Aim: To evaluate the vestibular behavior in population of

fishermen. Methods: It was realized a cross-sectional study. Thirty fishermen (mean age 49.5

(±8.5), between 33 and 67 years of age were submitted to anamnesis, otorhinolaryngological

evaluation and vestibular exam through the electronistagmography. Results: The most

evident otoneurological symptoms were: tinnitus (66.7%), dizziness (63.3%) and hearing loss

(53.3%). The most evident clinical symptoms were: fatigue (36.7%), anxiety (23.3%) and

depression (16.7%). There were alterations in the vestibular exam in Thirteen fishermen

(43.3%) discovered in the caloric test. There was a prevalence of alteration in the peripheral

vestibular system and there was a major frequency of the peripheral vestibular irritative

syndrome (30.0%). Conclusion: The otoneurological complaints were frequent in the

population studied to verify the importance of allowing labyrinth exams and the need for

adopting preventive measures relating to noise exposure to carbon monoxide, since they can

cause and / or enhance various manifestations labyrinthine vestibular impairment causing

major that can affect the quality of life of these workers.

Keywords: Dizziness; Vestibular Function Tests; Electronystagmography; Chemical

Compounds; Occupational Health; Industrial Fishermen

4

INTRODUÇÃO

A pesca é uma das atividades produtivas mais antigas, é um setor importante da

economia nacional e mundial (1). A atividade pesqueira é uma importante fonte de emprego e

pode ocorrer de forma artesanal ou industrial.

A forma industrial, que é o foco do presente estudo, ocorre em embarcações com mais

de 24 metros e o pescador permanece em alto mar por semanas sem intervalo. Na grande

maioria das vezes, com exposição constante ao ruído do motor da embarcação, além da

exposição ao monóxido de carbono (CO) e o hábito do tabaco.

Os pescadores permanecem nas embarcações durante muitas horas expostos á níveis

sonoros elevados, á vibração local no braço e do corpo inteiro e á exposição prolongada de

CO, podendo acarretar problemas na saúde geral e na audição (2,3).

Dentre as doenças ocupacionais que ocorrem nesta população, ressalta-se á perda

auditiva induzida por ruído (PAIR). Estudo no Brasil com 52 pescadores industriais encontrou

61,53% de audiogramas alterados com características de PAIR e queixa de zumbido referido

por 46,15% dos pescadores avaliados (4).

A PAIR é decorrente de um acúmulo de exposições ao ruído, normalmente diárias

que são repetidas constantemente por um determinado período (5).

Para os autores (6,7) a PAIR é passível de prevenção e pode ter como consequências

prejuízos de diferentes naturezas, podendo levar à incapacidade auditiva, disfunções auditivas

como zumbidos e alterações vestibulares importantes. No Brasil, apesar da evolução dos

conhecimentos e da legislação sobre a PAIR, ainda ocorrem casos de trabalhadores lesionados

(8).

A exposição ao CO pode levar á sequelas neurológicas tanto precoces quanto tardias

podendo ocorrer desmielinização difusa da substância branca cerebral e lesões isquêmicas dos

globos pálidos (9,10). Ultrapassando 30 dias consecutivos pode levar a uma intoxicação

5

crônica mesmo em baixas concentrações (11). Intoxicação por CO pode ocasionar efeitos

tóxicos cumulativos como insônia, cefaléia, fadiga, diminuição da capacidade física, tonturas,

vertigens, ataxia, deterioração mental, náuseas, vômitos, distúrbios visuais, alterações

auditivas, doenças respiratórias entre outras menos freqüentes (10-13).

Diversos estudos ressaltam sobre os efeitos da exposição combinada do CO e do

ruído. Autores (14,15) referem que a exposição simultânea a estes dois fatores pode acarretar

uma potencialização dos efeitos do ruído afetando não somente a audição como também os

mecanismos responsáveis pelo equilíbrio corporal.

O objetivo do presente estudo foi avaliar o comportamento vestibular em uma

população de pescadores.

6

MATERIAL E MÉTODOS

Avaliaram-se 30 pescadores do gênero masculino, na faixa etária de 33 a 67 anos,

(média de idade - 49,5 e desvio padrão – 8,5 anos) encaminhados pela Fundação Jorge Duprat

Figueiredo de Segurança e Medicina do Trabalho (FUNDACENTRO) do Ministério do

Trabalho e Emprego para o Setor de Otoneurologia de uma instituição de ensino.

Trata-se de um estudo de coorte transversal e os pescadores foram avaliados

independendo do tempo de permanência no mar.

Foram incluídos na pesquisa, pescadores sem alterações na otoscopia e excluídos,

pescadores com alteração musculoesqueléticas que impossibilitassem a realização do exame.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética Institucional sob o protocolo nº.

094/2006 e após autorização através da assinatura do Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido, os pescadores foram submetidos aos seguintes procedimentos:

Anamnese

Aplicou-se um questionário com ênfase aos sinais e sintomas otoneurológicos.

Avaliação Otorrinolaringológica

Realizada com o objetivo de excluir qualquer alteração que pudesse interferir no

exame. Entre as alterações encontram-se: perfuração de membrana timpânica, cerúmen e

otorréia.

Avaliação Vestibular

Os pescadores foram submetidos às seguintes provas que compõem o exame

vestibular:

Inicialmente, pesquisou-se a vertigem e os nistagmos de posição/posicionamento,

espontâneo e semiespontâneo.

A seguir, para a realização da vectoeletronistagmografia (VENG) utilizou-se um

aparelho termossensível, com três canais de registro, da marca Berger, modelo VN316.

7

Colocaram-se, fixados com pasta eletrolítica, um eletródio ativo no ângulo lateral de cada

olho e na linha média frontal, formando um triângulo isósceles, que permite a identificação

dos movimentos oculares horizontais, verticais e oblíquos e principalmente para possibilitar o

cálculo da velocidade angular da componente lenta do nistagmo (VACL).

Utilizou-se uma cadeira rotatória pendular decrescente da marca Ferrante, um

estimulador visual modelo EV VEC e um otocalorímetro a ar modelo NGR 05, ambos da

marca Neurograff.

Realizaram-se as seguintes provas oculares e labirínticas à VENG, de acordo com

critérios propostos pelos autores (16).

Calibração dos movimentos oculares, nesta etapa do exame, o aspecto clínico avaliado foi à

regularidade do traçado, tornando as pesquisas comparáveis entre si.

Pesquisa dos nistagmos espontâneo (olhos abertos e fechados) e semiespontâneo (olhos

abertos). Nesse registro avaliaram-se a ocorrência, direção, efeito inibidor da fixação ocular

(EIFO) e o valor da VACL máxima do nistagmo.

Pesquisa do rastreio pendular para a avaliação da ocorrência e do tipo de curva.

Pesquisa do nistagmo optocinético, à velocidade de 60 por segundo, nos sentidos anti-

horário e horário, na direção horizontal. Avaliaram-se a ocorrência, direção, VACL máxima

às movimentações anti-horária e horária do nistagmo.

Pesquisa dos nistagmos pré e pós-rotatórios à prova rotatória pendular decrescente,

estimulando-se os ductos semicirculares laterais, anteriores e posteriores. Para a estimulação

dos ductos semicirculares laterais (horizontais) a cabeça foi fletida 30 para frente. Na etapa

seguinte, para a sensibilização dos ductos semicirculares anteriores e posteriores (verticais) o

posicionamento da cabeça foi de 60 para trás e 45 à direita e, a seguir, 60 para trás e 45 à

esquerda, respectivamente. Observaram-se a ocorrência, direção, freqüência às rotações anti-

horária e horária do nistagmo.

8

Pesquisa dos nistagmos pré e pós-calóricos, realizada com o paciente posicionado de forma

que a cabeça e o tronco estivessem inclinados 60 para trás, para estimulação adequada dos

ductos semicirculares laterais. O tempo de irrigação de cada orelha com ar a 42C e 20C

durou 80s para cada temperatura e as respostas foram registradas com os olhos fechados e, a

seguir, com os olhos abertos para a observação do EIFO. Nesta avaliação observaram-se a

direção, os valores absolutos da VACL e o cálculo das relações da preponderância direcional

e predomínio labiríntico do nistagmo pós-calórico.

Análise Estatística

Aplicou-se os Testes de Diferença de Proporções e Fisher com a finalidade de

comparar os resultados do exame vestibular (analisando os resultados normais e alterados e

correlacionando-os com a idade e o tempo de serviço), o Teste de Fisher e Qui-quadrado

(correlacionando os resultados do exame vestibular com os sintomas do zumbido, tontura e

perda auditiva). Fixou-se 0,05 ou 5% o nível de rejeição na hipótese de nulidade.

9

RESULTADOS

A frequência dos sinais e sintomas otoneurológicos e clínicos diversos são observados

na tabela 1.

(inserir tabela 1)

A pesquisa do nistagmo posicional, calibração dos movimentos oculares, pesquisa dos

nistagmos espontâneos de olhos abertos e fechados, semiespontâneo, rastreio pendular e do

nistagmo optocinético não evidenciaram alterações.

À prova calórica, ocorreram dezessete casos (56,7%) de normorreflexia, dois casos

(6,7%) de hiperreflexia labiríntica bilateral, sete casos (23,3%) de hiperreflexia labiríntica

unilateral, três casos (10,0%) de hiporreflexia labiríntica unilateral e um caso (3,3%) de

hiporreflexia labiríntica bilateral, conforme demonstra a tabela 2.

(inserir tabela 2)

Em 13 casos (43,3%) ocorreram disfunções vestibulares periféricas, sendo quatro

casos (13,3%) de disfunção vestibular periférica deficitária e nove casos (30,0%) de disfunção

vestibular periférica irritativa. O exame vestibular foi normal em 17 casos (56,7%), conforme

descrito na tabela 2.

À aplicação do Teste de Proporções, comprova que não houve diferença entre as

proporções dos exames normais e alterados (p = 0,5565).

A correlação entre o resultado do exame vestibular e a presença de perda auditiva,

poderá ser observada na tabela 3.

(inserir tabela 3)

À aplicação do Teste Qui-quadrado, comprova que não houve diferença significativa

entre as proporções de pacientes com exame vestibular normal (EVN) e exame vestibular

alterado (EVA) com e sem a presença de perda auditiva (p= 0,1269).

10

A correlação entre o resultado do exame vestibular e a presença de zumbido, poderá

ser observada na tabela 4.

(inserir tabela 4)

À aplicação do Teste de Fisher, comprova que não houve diferença significativa entre

as proporções de pacientes com EVN e EVA com e sem zumbido (p = 0,0743).

A correlação entre o resultado do exame vestibular e a presença de tontura, poderá ser

observada na tabela 5.

(inserir tabela 5)

À aplicação do Teste de Fisher, comprova que houve diferença significativa entre as

proporções de pacientes com EVN e EVA com e sem tontura (p = 0,0047*).

A correlação entre o resultado do exame vestibular e a idade dos pescadores, poderá

ser observada na Tabela 6.

(Inserir tabela 6)

À aplicação do Teste de Fisher, comprova que houve diferença significativa entre as

proporções de pacientes com EVN e EVA com relação a idade (p = 0,0051*).

A correlação entre o resultado do exame vestibular e o tempo de serviço dos

pescadores, poderá ser observada na Tabela 7.

(Inserir tabela 7)

À aplicação do Teste de Fisher, comprova que houve diferença significativa entre as

proporções de pacientes com EVN e EVA com relação ao tempo de serviço (p = 0,0002*).

11

DISCUSSÃO

Na análise da anamnese verificou-se a ocorrência de múltiplos sintomas

otoneurológicos e clínicos diversos. De acordo com a literatura, o zumbido é o primeiro alerta

de exposição a um estímulo sonoro excessivo e pode indicar maior suscetibilidade à lesão.

Este é um sintoma importante na prevenção da PAIR e é um dos principais fatores preditivos

de desvantagens geradas em trabalhadores expostos ao ruído. O zumbido é uma das três

grandes manifestações otoneurológicas ao lado da perda auditiva neurossensorial e da tontura

(17). É considerado como uma desordem fisiológica resultante de atividade neural anormal

das vias auditivas (18). Concepções atuais sugerem a existência de envolvimento do sistema

auditivo periférico e central, aferente e eferente, além da interação com outros sistemas (18).

Os autores (19) avaliaram 284 trabalhadores e observaram a prevalência de PAIR em 63,0% e

de zumbido em 48,0% dos casos avaliados.

Estudos realizados (20) em 258 homens do serviço militar em Israel, expostos á ruídos

de impulso e impacto intensos, evidenciaram uma disfunção vestibular (não especificando o

tipo) quando ocorre perda auditiva assimétrica. Segundo os autores, não há uma associação

entre a gravidade da perda auditiva e a sintomatologia vestibular.

No presente estudo, observou-se alteração do sistema vestibular periférico em treze

pescadores, sendo esta alteração localizada na prova calórica, com predomínio das disfunções

vestibulares periféricas irritativas. Na literatura compulsada, evidenciou-se uma escassez de

estudos envolvendo o sistema vestibular e a atividade da pesca. Ressaltamos a pesquisa de

autores (15) que realizaram o potencial evocado miogênico vestibular (VEMP) em indivíduos

com PAIR e observaram alteração significativa no alongamento da latência n23 e redução dos

interpicos das ondas p13-n23, demonstrando desta forma, um envolvimento otoneurológico

importante deste exame. O VEMP esteve alterado em 67,0% dos casos com PAIR. Os autores

12

concluíram que a possibilidade de disfunção vestibular, especialmente da via sacular é

elevada nestes casos.

Com relação à intoxicação por CO, o autor (21) estudou 50 pacientes e o resultado

demonstrou perda auditiva bilateral em diferentes graus em 42,0%, deterioração retrococlear

em 80,0%, anacusia em 6,0% e a disfunção vestibular ocorreu em 86,0% dos pacientes. Em

outro estudo (22) realizado em trabalhadores expostos a CO, 66,0% apresentaram perda

auditiva e 76,5% disfunção vestibular. Segundo o autor, esses dados confirmam os efeitos

tóxicos do CO.

Quando comparamos o resultado do exame vestibular com a queixa de tontura, esta

diferença torna-se relevante. Para o autor (23) a tontura pode dificultar o desempenho do

indivíduo em realizar atividades que necessitem de movimentos rápidos da cabeça e também

em tarefas que impliquem flexão do tronco e da cabeça. Isso explica a significância ocorrida

com a tontura, uma vez que, este tipo de profissão exige muitas vezes movimentos bruscos de

tronco e de cabeça.

Quando comparamos o resultado do exame vestibular com a idade e o tempo de

serviço, observamos relevância em seus resultados demonstrando desta forma, que o

indivíduo ingressa cedo nesta profissão e perdura por um longo período na maioria das vezes,

passando por várias gerações na profissão o que corresponde à exposição combinada de

monóxido de carbono e PAIR por um longo período.

Na literatura compulsada nacional e internacional encontramos poucas referências que

abordem o estudo da vestibulometria em pescadores industriais para que pudéssemos

confrontar nossos achados, o que demonstra á relevância do assunto estudado, encorajando

desta forma, a continuidade desta pesquisa e a realização de novas sobre o assunto, para que

possamos em um futuro próximo, planejar ações que possam minimizar os sintomas causados

no desempenho desta profissão.

13

CONCLUSOES

Os sintomas otoneurológicos mais evidenciados foram: perda auditiva, zumbido,

tontura e cefaléia enquanto que os sintomas clínicos diversos mais relatados foram: fadiga,

depressão, ansiedade, insônia e agitação durante o sono.

A alteração no exame vestibular ocorreu em 43,3% dos pescadores, sendo localizada

na prova calórica, com predomínio de disfunção do sistema vestibular periférico do tipo

irritativa.

14

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17

Tabela 1 - Distribuição da freqüência dos sinais e sintomas otoneurológicos e achados

clínicos em 30 pescadores avaliados.

SINAIS E SINTOMAS

OTONEUROLÓGICOS

N FREQÜÊNCIA

Zumbido 20 66,7%

Tontura 19 63,3%

Perda auditiva 16 53,3%

Cefaléia 9 30,0%

Formigamento de extremidade 6 20,0%

Dor irradiada para ombros e braços 4 13,3%

Estalo no pescoço 4 13,3%

Dificuldade ou dor ao movimento

do pescoço

3 10,0%

Desequilíbrio à marcha 2 6,7%

Sensação de cabeça oca 1 3,3%

Tremor 1 3,3%

Sudorese 1 3,3%

SINAIS E SINTOMAS CLÍNICOS

DIVERSOS

N FREQUÊNCIA

Fadiga 11 36,7%

Ansiedade 7 23,3%

Depressão 5 16,7%

Insônia 3 10,0%

Agitação durante o sono 2 6,7%

N- número de casos

18

Tabela 2 – Resultados obtidos na prova calórica analisando os valores absolutos e relativos

e do exame vestibular em 30 pescadores avaliados.

PROVA CALÓRICA N FREQUÊNCIA

Normorreflexia 17 56,7%

Hiperreflexia labiríntica unilateral 7 23,3%

Hiporreflexia labiríntica unilateral 3 10,0%

Hiperreflexia labiríntica bilateral 2 6,7%

Hiporreflexia labiríntica bilateral 1 3,3%

EXAME VESTIBULAR N FREQUÊNCIA

E.V.N. 17 56,7%

D.V.P.I. 9 30,0%

D.V.P.D. 4 13,3%

N – número de casos; E.V.N. – exame vestibular normal; D.V.P.I - disfunção vestibular

periférica irritativa; D.V.P.D – disfunção vestibular periférica deficitária.

À aplicação do Teste de Proporções, comprova que não houve diferença entre as proporções

dos exames normais e alterados (p = 0,5565).

19

Tabela 3 – Correlação entre o resultado do exame vestibular e a presença de perda auditiva

em 30 pescadores avaliados.

EXAME SINTOMA OTONEUROLÓGICO P

Não Sim

E.V.N. 10 7 0, 1269

E.V.A. 4 9

E.V.N. – exame vestibular normal; E.V.A. – exame vestibular alterado.

À aplicação do Teste Qui-quadrado, comprova que não houve diferença significativa entre as

proporções de pacientes com exame vestibular normal (EVN) e exame vestibular alterado

(EVA) com e sem a presença de perda auditiva (p= 0,1269).

20

Tabela 4 – Correlação entre o resultado do exame vestibular e a presença de zumbido em 30

pescadores avaliados.

EXAME SINTOMA OTONEUROLÓGICO P

Não Sim

E.V.N. 8 9 0, 0743

E.V.A. 2 11

E.V.N. – exame vestibular normal; E.V.A. – exame vestibular alterado.

À aplicação do Teste de Fisher, comprova que não houve diferença significativa entre as

proporções de pacientes com EVN e EVA com e sem zumbido (p = 0, 0743).

21

Tabela 5 – Correlação entre o resultado do exame vestibular e a presença de tontura em 30

pescadores avaliados.

EXAME SINTOMA OTONEUROLÓGICO P

Não Sim

E.V.N. 10 7 0,0047*

E.V.A. 1 12

E.V.N. – exame vestibular normal; E.V.A. – exame vestibular alterado.

À aplicação do Teste de Fisher, comprova que houve diferença significativa entre as

proporções de pacientes com EVN e EVA com e sem tontura (p = 0,0047*).

22

Tabela 6 – Correlação entre a idade dos 30 pescadores avaliados e o resultado do exame

vestibular.

EXAME IDADES (ANOS) P

Menos de 50 50 ou mais

E.V.N. 13 4 0,0051*

E.V.A. 3 10

E.V.N. – exame vestibular normal; E.V.A. – exame vestibular alterado.

À aplicação do Teste de Fisher, comprova que houve diferença significativa entre as

proporções de pacientes com EVN e EVA com relação às idades (p = 0,0051*).

23

Tabela 7 – Correlação entre o tempo de serviço dos 30 pescadores avaliados e o resultado do

exame vestibular.

EXAME TEMPO DE SERVIÇO (ANOS) P

Menos de 25 25 ou mais

E.V.N. 11 6 0,0002*

E.V.A. - 13

E.V.N. – exame vestibular normal; E.V.A. – exame vestibular alterado.

À aplicação do Teste de Fisher, comprova que houve diferença significativa entre as

proporções de pacientes com EVN e EVA com relação ao tempo de serviço (p = 0,0002*).