EstE EncartE contém casos Enviados pElos lEitorEs do Jornal da imagEm • parte integrante da Edição 394 • JUnHo dE 2011

CadernoDois

[ Caso 2 ] História clínica

Mulher, 41 anos, história de disfagia alta, indolor e intermitente nos últimos 16 anos, inicialmente para sólidos e, posteriormente, para alimentos pastosos, apresentando antecedente pessoal de anemia crônica.

[ Caso 1 ] História clínica

Mulher, 79 anos, re-latando dispneia pro-gressiva aos grandes esforços há 5 meses, associada a broncoes-pasmos frequentes. Há 10 dias apresentou piora do quadro com tosse e expectoração hialina. Há um dia com dispneia ao repouso. Perda pon-deral de 10 Kg em dois meses. Nega tabagismo, contato com poeira, mofo ou pombo. Nega tuberculose ou contato com portadores.

Múltiplos nódulos com centro de baixa

atenuação (sinal do halo invertido),

confluentes, difusos bilaterais,

com distribuição peribroncovascular

associados a espessamento dos

septos interlobulares

Figura 1Incidências em oblíquo de um esofagograma

baritado revelando um estreitamento

e constricção circunferencial

da luz do esôfago cervical (seta) em região

pós-cricoideia

Figura 2Incidências em antero-posterior confirmando os achados (setas), sem identificar outras alterações esofágicas

Figura 3Endoscopia digestiva alta, pré-dilatação, demonstrando estenose anelar concêntrica ao nível do esfíncter esofágico superior medindo cerca de 5 mm

Figura 4Pós-dilatação com sonda de Savary-Gilliard

2 | Jornal da imagEm São Paulo, junho de 2011

[ Caso 1 ] Autora: Dra. Samia Rafael Yamashita, residente de Radiologia da Unifesp; orientador: Dr. Rogério Zaia Pinetti.

Carcinoma bronquioloalveolar

O carcinoma bronquioloalveolar é um subtipo de adenocarcinoma de crescimento insidioso que surge da parede das vias aéreas distais, caracterizado por apresentar crescimento lepídico (o tumor cresce utilizando a parede alveolar como estroma, preservando a arquitetura do septo alveolar). Apresenta prevalência elevada em mulheres, constituindo-se fatores de risco a presença de cicatriz pulmonar, fibrose pulmonar difusa e pneumonia lipoídica prévia. Esta condição é geralmente assintomática, mas pode manifestar sintomas

na fase tardia da doença sob a forma de perda de peso, febre, tosse, taquipneia e broncorreia. O tumor tem baixa atividade metabólica, podendo apresentar resultados falsos negativos no PET CT.

Este tumor conta três formas de apresentação radiológica. O padrão multinodular (forma menos comum de apresentação) caracteriza-se por múltiplos nódulos que podem ser bem ou mal definidos, de distribuição randômica, alguns com atenuação em vidro fosco e associado a áreas de pseudocavitações. Nesta forma

de apresentação, os principais diagnósticos diferenciais incluem infecção fúngica, metástases, doença granulomatosa (Wegener) e tuberculose.

Outra forma de exibição, e a mais comum, é de nódulo pulmonar solitário. Manifesta-se como nódulo periférico, com área focal de consolidação ou atenuação em vidro fosco. O crescimento lepídico é caracterizado pela periferia em vidro fosco e margens mal definidas. Por fim, a última forma de apresentação é de consolidação do espaço aéreo. Aqui, simula pneumonia, apresenta

crescimento ao longo da parede alveolar e produz muco. Como o muco tem baixa atenuação, produz o sinal do angiograma ao longo da consolidação.

Referências bibliográficas1. Lee KS et al. Bronchioloalveolar

Carcinoma: clinical, histopathologic an radiologic findings. Radiographics 1997; 17:1345-1357.

2. Moreira LBM et al. Carcinoma bronquíolo alveolar: aspectos na tomografia computadorizada de alta resolução. Radiol Bras 2002;35(1):7–14.

A síndrome de Plummer-Vinson ou síndrome de Paterson-Kelly ou Disfagia Sideropênica é caracterizada pela tríade representada por disfagia cervical, anemia ferropriva e presença de membranas na luz do esôfago1-4.

Acomete principalmente mulheres (80 a 90 % dos casos) na faixa etária de 40 a 70 anos de idade; porém, também foi descrita em crianças e adolescentes. O quadro clínico é de disfagia cervical alta progessiva de longa evolução, além dos sintomas da anemia ferropriva como fraqueza, fadiga, palidez e taquicardia3-4.

O diagnóstico por imagem é realizado através do estudo contrastado do esôfago, onde se identifica lesão anelar no terço superior do esôfago,

logo abaixo da cartilagem cricoide, que deixa apenas uma luz estreita para a passagem do meio de contraste. A endoscopia digestiva alta é o padrão ouro para o diagnóstico, pois visualiza diretamente as membranas, que geralmente são únicas, mas podem ser duplas ou múltiplas, podendo ter lúmen centralizado; porém, mais frequentemente é excêntrico.1

As membranas esofágicas são pregas delgadas e transversais da mucosa, recobertas por epitélio escamoso, que protuem na luz esofágica, na maioria das vezes localizadas em região pós-cricoideia1. A patogênese da doença ainda é obscura, mas provavelmente, a redução das enzimas oxidativas dependentes de ferro resulta

em degradação dos músculos da faringe e atrofia da mucosa e, consequentemente, desenvolvimento de membranas4.

O tratamento consiste de reposição oral e/ou parenteral de ferro associada à ruptura e dilatação da membrana esofágica por via endoscópica.1-4

A presença de membranas esofágicas está associada ao risco elevado de câncer e 3 a 15% dos doentes desenvolvem carcinoma esofágico ou faringeo.1-5

Referências bibliográficas: 1. CECCONELLO,I.e col. –

Membrana esofágica cervical e síndrome de Plummer-Vinson: Apresentação de casuística e revisão da literatura. Rev.

Hosp. Clín. Fac. Med. S.Paulo 49(4): 148-151, 1994.

2. KIM K. et. al. Gastric cancer occurring in a patient with Plummer-Vinson syndrome: A case report. World J Gastroenterol 2005;11(44):7048-7050.

3. DEMIRCI F. et. al. .Plummer-Vinson syndrome and dilation therapy: A report of two cases. Turk J Gastroenterol 2005; 16 (4): 224-227.

4. CREMA, Eduardo et al . Síndrome de Plummer-Vinson: uma rara associação na talassemia. Rev. Bras. Hematol. Hemoter.,  São José do Rio Preto,  v. 29,  n. 4, Dec.  2007.

5. SEAMAN W.B. The Significance of Webs in the Hypopharynx and Upper Esophaqus. Radiology July 1967 89:31, 32-38.

[ Caso 2 ] Autores: Drs. João Paulo O. B. Araújo, Alexandre V.T.S.R. Monteiro, Liliane D.B. Nascentes e Douglas Jorge Racy, da Medimagem - Beneficência Portuguesa de São Paulo.

Síndrome de Plummer-Vinson

São Paulo, junho de 2011 CadernoDois | 3

História clínica

Masculino, cinco anos de idade, com queixa de dispneia leve, tosse seca, às vezes acompanhada de expectoração e episódios hemoptóicos, febrícula diária há cerca de 40 dias. Tratado para pneumonia por 14 dias sem resposta clínica.

Antecedentes pessoais: neuropata, pneumonias de repetição

Antecedentes familiares: pais e irmãos saudáveis.

[ Caso 3 ]

História clínica

Masculino, 42 anos, branco, trabalhador rural e natural do Ceará. Relatava trauma penetrante no tornozelo direito há 8 anos evoluindo com edema, nodulações e saída de secreção local. Chegou em 2010 com as mesmas queixas. Negava comorbidades ou cirurgias. Ao exame físico apresentava discretos sinais flogísticos, nodulações em maléolo medial e saída de secreção lateral. Exames laboratoriais sem anormalidades.

[ Caso 4 ]

Figura 1Radiografia convencio-

nal com contraste de bá-rio intestinal demons-trou opacidade hetero-gênea mal-definida em projeção do hemitórax

direito deslocando as estruturas mediastinais

para o lado esquerdo

Figura 2Lesão expansiva heterogênea de grandes dimensões comprometendo o hemitórax direito com componentes de gordura, de partes moles, calcificações e cistos

Figura 3O mesmo aspecto da lesão visto pela ultras-

sonografia transtorácica demonstrando lesão hiperecogênica heterogênea com áreas císticas

de permeio no momento da biópsia com agulha observada na margem superior direita da lesão

Figura 4Microscopia demonstrando elementos cutâneos, folículos capilares, glândulas sebáceas e sudoríparas (ectoderme), epitélio respiratório colunar pseudoestratificado (endoderme), músculo liso e tecido adiposo (mesoderme)

Figura 1Radiografia do tornozelo direito: in-cidências frente e perfil demonstram aumento de partes moles nas regiões posterior, anterior e maleolares

Figura 4Corte sagital RM T1 pós-contraste demonstrando realce sinovial pelo gadolínio

Figura 6Corte sagital RM ponderado em T1 evidencia alteração focal de sinal subcondral no maléolo posterior tibial e remodelamento ósseo do colo talar

Figura 5Corte sagital RM ponderado em T1 mostra o sinal “dot-in-circle”

Figura 2Corte axial RM ponderado em T1 mostra nódulos subcutâneos com halo de marcado hipossinal

Figura 3Corte sagital RM ponderado em T2 evidencia moderado derrame tibiota-lar e nódulos de hipossinal semelhan-tes aos visibilizados no subcutâneo

4 | Jornal da imagEm São Paulo, junho de 2011

[ Caso 4 ] Autores: Drs. Gripp TEH; Fernandes ARC; Grimberg A., Unifesp/EPM.

Micetoma (Actinomicose)Micetoma consiste em uma

infecção crônica acometendo o tecido subcutâneo que pode se estender aos tecidos profundos. Pode ser causado por fungos (eumicetomas) ou bactérias (actinomicetomas) e acometem com maior frequência o sexo masculino.

A doença costuma envolver as extremidades e, ocasionalmente, compromete a cabeça e o dorso, ocorrendo por trauma penetrante ou disseminação hematogênica de foco distante.

Clinicamente, tem um curso indolente, mas progressivo. Há nódulos indolores e fístulas, com saída de grânulos característicos,

podendo haver envolvimento ósseo. Os grânulos são responsáveis

pelo sinal “dot-in-circle”, achado altamente específico na Ressonância Magnética (RM). São pequenos conglomerados arredondados com hipossinal periférico (septo fibroso), hipersinal central (tecido de granulação) e com ponto mais central de hipossinal (efeito de susceptibilidade pelos grânulos).

Diagnóstico definitivo se faz pela cultura (positiva em apenas 50% dos casos), Gram e Grocott-Gomori (identificação da bactéria com ramificações características).

Neste caso, foi realizada limpeza

cirúrgica, com retirada de nódulos e biópsia de fragmento ósseo tibial. O material foi enviado para a cultura e o diagnóstico foi de micetoma (Actinomicose).

Os diagnósticos diferenciais incluem neoplasia, infecção bacteriana crônica ou tuberculose. O tratamento consiste no uso de antibióticos; se houver acometimento ósseo pode ser necessário tratamento cirúrgico.

Referências Bibliográficas1. Cherian RS, Betty M,

Manipadam MT, Cherian VM, Poonnoose PM, Oommen AT e Cherian RA. The “dot-in-circle”

sign- a characteristic MRI finding in mycetoma foot: a report of three cases. The British Journal of Radiology 2009; 82: 662-665.

2. Sarris I, Berendt AR, Athanasous N, Ostlere SJ. MRI of mycetoma of the foot: two cases demonstrating the dot-in-circle sign. Skeletal Radiol 2003; 32:179-183.     

3. Vieira RLR, Meirelles GSP, Turrini E, Yamachita J, Oliveira HC e Fernandes ARC. Actinomicose cutânea primária do pé simulando neoplasia de partes moles: relato de caso. Radiol Bras 2003; 36: 251-253.

O teratoma é o tipo histológico mais comum dos tumores de célu-las germinativas (seguido dos se-minomas) que se originam a partir de tecido tímico do terceiro arco branquial e pode se manifestar com uma variedade de aspectos clínicos e radiológicos, cursando com cres-cimento lento, sendo na maioria das vezes benigno. Por outro lado, o teratoma mediastinal deriva-se do deslocamento e separação precoce do tecido tímico, durante a embrio-gênese, com a captura e migração dos primórdios do timo, durante o desenvolvimento do aparelho res-piratório. Trata-se de uma doença extremamente rara, que acomete ambos os sexos com a mesma fre-quencia e não apresenta predomi-nância por qualquer faixa etária. 

Quando encontrado no pulmão, localiza-se mais frequentemente no lobo superior esquerdo. Seu tamanho é geralmente em torno de 3 cm de diâmetro e são císticos e multilocu-lados, raramente sólidos. A sintoma-tologia pode ser variável, em função da localização e tamanho do tumor, bem como dos componentes histoló-gicos. O sintoma mais específico é tri-coptise ou expectoração de cabelo.

No caso apresentado, o paciente relatava quadro de escarros hemópticos e dor torácica que, juntamente com tosse seca, são os sintomas mais frequentemente relatados. A hemoptise é observada em 42% dos casos nos quais os cistos apresentam continuidade com os brônquios resultando em expectoração e sangramento. Outros sintomas e sinais mais referidos na literatura são febre, abscesso, pneumonia de repetição, sinais de compressão de estruturas torácicas e fístulas, com ou sem infecção do tumor.

Na radiografia de tórax a lesão pode se apresentar como um tumor lobulado no lobo pulmonar superior ou como opacidades intra-parenquimatosas (como no presente caso). A tomografia de tórax pode demonstrar uma tumoração homogênea ou heterogênea com conteúdo variável, apresentando componentes com coeficientes de atenuação de gordura (76%), de partes moles, císticos (88%), focos de calcificação (53%) e dente. Quando todos estes componentes estão presentes, configura-se o aspecto clássico

do teratoma maduro. Podem aparecer alterações inflamatórias peri-lesionais e, em alguns casos, observa-se derrame pleural e linfonodomegalia mediastinal. A RM pode ajudar na definição dos limites da lesão, principalmente com as estruturas medistinais.

O estudo anátomo-patológico evidencia componentes endodérmicos (tecido acinar pancreático, com ou sem ilhotas de Langerhans e epitélio respiratório), diferenciando-se dos sítios extratorácicos. O teratoma intrapulmonar origina-se de células que podem se diferenciar em qualquer tecido do organismo. No caso relatado, a microscopia da peça operatória demonstrou tecido de cartilagem, osso, epiderme e glândulas sebáceas.

Nos indivíduos com teratoma benigno, o procedimento indicado é a ressecção completa do tumor e, quando realizada, considera-se que o paciente está totalmente curado. Nos doentes não operados, pode ocorrer hemoptise maciça ou aumento das dimensões do tumor, podendo levar ao óbito. Neste caso, o paciente foi operado e evoluiu

satisfatoriamente. Assim, embora raro, as características de imagem do teratoma intrapulmonar permitem a suspeição diagnóstica desta condição no pré-operatório que, quando adequadamente tratada, apresenta um bom prognóstico.

Referências bibliográficas1. Moeller KH, Rosado-de-

Christenson ML, Templeton PA. Mediastinal mature teratoma: imaging features. AJR Am J Roentgenol. 1997;169:985–990.

2. Takeda S, Miyoshi S, Ohta M, Minami M, Masaoka A, Matsuda H. Primary germ cell tumors in the mediastinum. A 50-year experience at a single Japanese institution. Cancer.2003;97:367–376. doi: 10.1002/cncr.11068.

3. Colby TV, Koss MN, Travis W. Atlas of tumour pathology: Tumours of the lower respiratory tract, third series. Armed forces institute of pathology. 1994. pp. 487–489.

4. Erasmus JJ., Page McAdams H., Donnelly LF., Spritzer CE. MR imaging of mediastinal masses. MRI clinics of North America. 2000; 8/1:59-84.

[ Caso 3 ] Autores: Drs. Gerival Aires Negre Filho, André Spenzieri C. de Mendonça, Valério Ribeiro de Oliveira e Alexandre Dias Mançano, do Instituto do Aparelho Digestivo – Goiânia (GO).

Teratoma benigno intrapulmonar primário