caderno13

MARE Ministrio da AdministraoFederal e Reforma do Estado

Cadernos MAREda Reforma do Estado

A Reforma Administrativado Sistema de Sade

13

MARE Ministrio da AdministraoFederal e Reforma do EstadoMinistroLuiz Carlos Bresser Pereira

Chefe de GabineteJos Walter Vazquez Filho

Secretria-ExecutivaCludia Costin

Secretria da Reforma do EstadoAngela Santana

Secretrio de Recursos LogsticosRainer Weiprecht

Secretrio de Recursos HumanosLuiz Carlos de Almeida Capella

Secretrio de Logstica e Projetos EspeciaisCarlos Csar Pimenta

Presidente da ENAPEscola Nacional de Administrao PblicaRegina Silvia Viotto Monteiro Pacheco

Agredecimentos aos comentrios de:

Angela Santana

Luiz Arnaldo Pereira da Cunha

Braslia - DF / 1998



Caderno 13

A Reforma Administrativado Sistema de Sade

Conselho EditorialCiro Campos Christo Fernandes - presidenteCludio Seiji SatoFrederico Raphael C. Duro BritoSheila Maria Reis RibeiroSelene Marinho MachadoMaria Lcia Casasanta BrzziLetcia SchwarzMarianne Nassuno

Projeto e Editorao GrficaJoo Carlos Machado Ribeiro

Cludio Seiji SatoJos Murilo C. Carvalho JniorSelene Marinho MachadoRoberta Figueiredo Abreu CruzJoo Carlos Machado RibeiroAntnia da Silva FaragoBarbara Petrucci Goulart GonzagaThaisis Barboza Souza (estagiria)

Copyright ' MARE,1998.

1 Edio, 03 de maro de 19982 Edio, 02 abril de 1998

Sala 740, Fones: (061) 313-1451Esplanada dos Ministrios, bloco C.Braslia - DFCEP 70046-900

Impresso no Brasil


Brasil. Ministrio da Administrao Federal e Reforma do Estado.A Reforma administrativa do sistema de sade/ Ministrio da

Administrao Federal e Reforma do Estado. Braslia: MARE, 1998.33 p. (Cadernos MARE da reforma do estado; c. 13)

1. Sade Pblica - Reforma administrativa - Brasil. 2. Sistemanico de Sade - Organizao - Brasil. I.Ttulo. II. Srie

CDD - 351.0073

Sumrio

Sumrio ................................................................................................ 5Introduo ........................................................................................... 7Reforma Administrativa do Sistema de Sade .................................... 9A Reforma da Sade .......................................................................... 22Controle Municipal da Sade ............................................................ 25Discurso de posse do Ministro Jos Serra, no Ministrio da Sade .. 28Apndice: Um artigo do The Economist ........................................... 38

7Introduo

Em 1995 o Ministrio da Sade estava implementando a NormaOperacional Bsica, NOB - 93, dando especial nfase descentralizao para municpios nos termos daAdministrao Semi-Plena. O Ministro da Administrao

Federal e Reforma do Estado, Luiz Carlos Bresser Pereira, logo apsviagem ao Reino Unido, onde havia observado novas formas de gestodos sistemas de sade, levou ao Ministrio da Sade uma nova idiade organizao para o Sistema nico de Sade - SUS. A principalmudana seria distinguir com clareza a demanda da oferta de servios,e controlar a oferta principalmente atravs da demanda. Para isto aestratgia fundamental seria distribuir os recursos federais do SUS paraos municpios de acordo com o nmero de habitantes do municpio eno com o nmero de leitos. O objetivo visado era a permisso de queos municpios e os Conselhos Municipais de Sade montassem umsistema de entrada e triagem, para encaminhamento dos pacientesaos hospitais, e credenciassem de forma competitiva os hospitais eambulatrios especializados do prprio municpio, bem como os dosmunicpios vizinhos. A partir do estabelecimento do sistema de entrada(que depois recebeu o nome de PAB - Piso de Atendimento Bsico)nenhum paciente, exceto atendimentos de emergncia, seriadiretamente internado em hospitais.

Essas idias encontraram ambiente favorvel no Ministrio daSade e no Conselho Nacional de Sade, dado o princpio original doSUS de ser um sistema descentralizado. Depois de intensa colaboraoentre os dois Ministrios, em que a participao do Secretrio-ExecutivoJos Carlos Seixas e do Secretrio de Assistncia Sade, EduardoLevcowitz, foi decisiva, em novembro de 1996 foi assinada pelo MinistroAdib Jatene a NOB - 96, que consagrou esses princpios, representandouma profunda revoluo na organizao do SUS. A atual administraodo Ministrio da Sade, comandada pelo Ministro Carlos Albuquerque,est em pleno processo de implementao da nova medida. Emnovembro de 1997 foi implantada a primeira etapa do projeto, com acriao do PAB e a distribuio para cada municpio de 10 reais porhabitante para financiar o sistema de entrada e triagem, alm de valoresadicionais para as medidas de medicina preventiva e sanitria, tambmper capita. Em maro de 1998 assumiu o Ministrio da Sade o SenadorJos Serra, cujo discurso de posse aqui reproduzido junto com outrosdocumentos que fundamentam a Reforma Gerencial em curso noMinistrio da Sade.

91Reforma Administrativado Sistema de Sade

A Constituio Brasileira de 1988 inscreveu a sade entre osdireitos sociais, reconhecendo-a como direito de cidadaniaestendido a todos os brasileiros. Em 1990, suaregulamentao, por intermdio da Lei Orgnica da Sade,

foi institudo o Sistema nico de Sade - SUS. Iniciava-se ento, umareforma sanitria de grande envergadura, definida a partir dos seguintesprincpios: (1) universalidade da cobertura; (2) atendimento integral;(3) eqidade; (4) descentralizao dos servios para os estados emunicpios, tambm participantes do financiamento; (5) no-concorrncia mas unidade sistmica entre as aes de sade da Unio,dos Estados e dos Municpios; (6) participao complementar do setorprivado na oferta de servios; (7) equilbrio entre as aes de promoo,proteo e de recuperao da sude; (8) participao comunitria econtrole social por meio dos Conselhos de Sade.

O SUS tornou-se assim, o sistema integrado de ateno sadegarantido pelo Estado brasileiro. A gesto federal do SUS foi atribudaao Ministrio da Sude, que conta com a participao das Secretariasde Sade Estaduais e Municipais, alm dos centros de pesquisas sobresade tambm integrantes do sistema. O sistema de financiamento nofoi claramente definido, embora ficasse estabelecida a responsabilidadedos trs nveis de Estado, com nfase na Unio.Foi estabelecido, deforma indita, que os recursos alocados Previdncia, Assistncia Sociale Sade fariam parte integrante do oramento da Seguridade Social.

Conforme observa precisamente um documento bsico doMinistrio da Sade (1993), o SUS tem como objetivo a sade como

Texto apresentado ao Colquio Tcnico prvio XXV Reunio do Conselho Diretivo do CLAD, Buenos Aires, 25 de outubro de 1995.

Luiz Carlos Bresser Pereira

1 0

um todo, definida no apenas como atividades assistenciais, mas comorequisito para o exerccio pleno da cidadania, que comea a sergarantido por polticas pblicas, econmicas e sociais, que reduzamriscos sade e assegurem melhor qualidade de vida.

Esta uma proposta de reforma administrativa do sistema deatendimento hospitalar e ambulatorial de sade do SUS. Este sistemanecessita completar o processo de reforma fazendo com que asmudanas administrativas permitam conferir maior grau deresolubilidade, de integralidade das aes e de qualidade. Ao mesmotempo, as reformas devem proporcionar soluo para os gravesproblemas de financiamento, promover o uso mais racional dosrecursos disponveis e evitar fraudes.Dada a existncia de recursossempre limitados, o objetivo da reforma garantir um melhoratendimento ao cidado atravs de um controle mais adequado dosistema, que garanta menores custos e melhor qualidade dos serviospagos pelo Estado. S dessa forma ser possvel maximizar os recursospblicos disponveis e, ao mesmo tempo, garantir a moralidade dosistema. Visa ainda a racionalizao do acesso ao atendimentohospitalar, evitando internaes e exames desnecessrios.

Para alcanar esse grau maior de controle, a reforma opta portrs estratgias:

(1) descentralizao, com maior clareza na definio dasatribuies e no poder de deciso das diferentes esferas degoverno;

(2) montagem de um Sistema de Atendimento de Sadeem nvel municipal, estadual e nacional, constitudo de doissubsistemas: Subsistema de Entrada e Controle eSubsistema de Referncia Ambulatorial e Hospitalar;o primeiro sistema ser dotado de resolubilidade para osproblemas mais comuns de sade, integralidade das aesbsicas de sade (promoo preveno, diagnstico,tratamento e recuperao de 90% a 95% destes problemasmais comuns), continuidade do cuidado de sade dosindivduos e das famlias, evitando a fragmentao e asuperposio das aes bsicas, alm do compromisso coma qualidade do atendimento; a este subsistema compete,tambm, o encaminhamento para atendimentos de nveismaiores de complexidade e de especializao na redeambulatorial de referncia e nos hospitais; esta redeambulatorial especializada e os hospitais constituem osegundo subsistema denominado Subsistema deReferncia Ambulatorial e Hospitalar; e

(3) montagem de um sistema de informaes em sadevisando acompanhar os resultados das aes dos dois subsistemas

Reforma Administrativa do Sistema de Sade

1 1

mencionados, conectados em rede, com capacidade de controlardespesas, gerar indicadores para a vigilncia epidemiolgica, avaliar aqualidade e medir resultados alcanados.

Os pressuspostos da reforma so sete. Primeiro, pressupeque a descentralizao permite um controle local muito melhor daqualidade e dos custos dos servios prestados. Segundo, que adescentralizao favorece o controle social por parte da comunidadeatendida pelo servio, tornando-o duplamente efetivo. Terceiro, aseparao operacional entre o Subsistema de Entrada e Controle,para soluo de problemas mais simples em nvel do indivduo e dafamlia e o Subsistema de Referncia Ambulatorial e Hospitalarpermite o surgimento de mecanismo de competio administradaaltamente saudveis, envolvendo os Entrada e Controle entre si(competio pela qualidade, resolubilidade, efetividade, integralidadee continuidade) e entre ambulatrios e hospitais de referncia(competio pela qualidade, reduo de custos e desempenho entreoutros). Quarto, que o sistema de encaminhamento via postos de sadee clnicos gerais diretamente controlados pelo poder pblico evitaruma grande quantidade de internaes hospitalares desnecessrias.Quinto, que a partir da efetiva responsabilizao dos Prefeitos e dosConselhos Municipais de Sade, a auditoria permanente realizada emnvel municipal ser mais eficiente e oportuna, fortalecendo a auditoriacomplementar exercida pelos poderes federal e estadual. Sexto, quea participao e o controle social em nvel municipal passam a ser maisefetivos na medida que asseguram o acesso direto dos usurios aosistema de controle. Stimo, que esse controle fortalecido pelamontagem dos Conselhos Municipais de Sade.

Diagnstico Sumrio

A criao do SUS foi, sem dvida, a poltica social maisimportante e inovadora adotada pelo Estado Brasileiro desde atransio democrtica ocorrida em 1985. Entretanto, a suaimplementao realizou-se de forma parcial. Tanto assim que, em1993, o Ministrio da Sade publicou um documento com osignificativo ttulo Descentralizao dos Servios de Sade: A Ousadiade Cumprir e Fazer Cumprir a Lei. Este documento estabeleceu as basespara a descentralizao dos servios de sade, definindo trssituaes transicionais de descentralizao: transicional incipiente,transicional parcial e transicional semi-plena.

Entretanto, a descentralizao da gesto e do controle com aresponsabilizao do poder municipal pelo atendimento sade vemcaminhando lentamente. Na verdade, a situao atual do Sistema nicode Sade preocupante, no obstante a enorme quantidade de energiaque os responsveis pela sade pblica no Brasil a ele tm dedicado.


1 2

Esse fato principalmente verdadeiro em relao ao atendimentoambulatorial e hospitalar da populao. Embora dedicando mais de80 por cento do seu oramento medicina hospitalar e ambulatorial,que, desta forma, absorve uma parte dos recursos escassos quedeveriam estar destinados s aes preventivas, os resultados deixammuito a desejar.

No plano das atividades de sade de alcance coletivo foramobservados ao longo da histria resultados mais satisfatrios. Osavanos realizados desde o incio do sculo foram enormes. Mas, atmesmo esse segmento foi atingido pela crise do sistema definanciamento do SUS ocorrida nos ltimos anos, como se podeobservar pelo recrudescimento de endemias (Medici, 1995:133).

Em qualquer ao de governo esto envolvidos trs aspectos: adefinio da poltica, o seu financiamento, e a sua administrao. Nestedocumento concentraremos nossa ateno no problema administrativoda assistncia ambulatorial e hospitalar. Entendemos que a definioda poltica do governo em relao sade est bem definida em suaslinhas gerais. O financiamento, por outro lado, est sendo agoraencarado de forma realista pelo Ministro da Sade mediante,principalmente, da proposta complementar execuo oramentria,da Contribuio Provisria sobre Circulao Financeira, vinculada Sade.

A proposta de reforma que aqui faremos reconhece o carterprioritrio das medidas preventivas de promoo e de proteo sade,mas s se refere a elas indiretamente. O que se espera que aseconomias decorrentes do processo racionalizador venham propiciarrecursos econmicos e financeiros para o desenvolvimento daquelasmedidas.

O problema fundamental enfrentado pela assistnciaambulatorial e hospitalar o da baixa qualidade dos servios. Estesno esto disponveis para a populao nem na quantidade nem naqualidade minimamente desejvel. O cidado obrigado a longasesperas para atendimento, que, na maioria das vezes, se demonstraprecrio, embora com condies de resolubilidade. No por outrarazo que os sistemas privados de medicina em grupo - os convnios -florescem, financiados no apenas individualmente, masprincipalmente, pelas empresas. A grande massa da populaobrasileira, entretanto, continua a depender do SUS, que, carente derecursos, e com um sistema administrativo ainda indefinido, no atendeaos princpios propostos. Na prtica, no universal, no garante aeqidade, a descentralizao limitada e no logrou eliminarcompletamente as competncias concorrentes da Unio, dos Estados edos Municpios. Alm disso, favorece desnecessariamente as internao


1 3

hospitalares em detrimento do tratamento ambulatorial, que maisbarato e capaz de resolver a maioria dos problemas de sade.

So inmeras as razes para esta situao. A principal delas ,naturalmente, financeira. As polticas de reduo do gasto pblico,adotadas como resposta s diversas crises econmicas que o pasatravessou tm afetado, de modo geral, os programas sociais e, emparticular, os da rea de sade, acarretando um decrscimo drstico epersistente do aporte real de recursos financeiros para o setor. Por outrolado, a grande elevao de custos, advinda do aumento dacomplexidade e da sofisticao tecnolgica dos tratamentos mdicose hospitalares, tem um papel relevante na crise financeira do sistema.Em conseqncia, conforme observa relatrio do Banco Mundial(1994), a eroso do valor dos reembolsos diante da alta inflao, e ofato de que o valor destes reembolsos no leva em considerao ocusto das novas tecnologias, dos novos procedimentos mdicos e dosnovos medicamentos, gerou um processo de sub-pagamento doshospitais e de reduo dos honorrios mdicos. A resposta dos hospitaisprivados e filantrpicos, que atendem a 80 por cento da oferta deservios hospitalares, foi o aumento das fraudes e a baixa da qualidadedos servios.

As causas de carter administrativo da crise do atendimentohospitalar, entretanto, so tambm fundamentais. Entre elas salientamosduas: o fato de que a gesto e o controle do sistema continuacentralizado no governo federal, e de que no existe uma claradistino, dentro do governo, entre o credenciamento dos hospitais eo encaminhamento dos pacientes por uma autoridade de sade quepaga pelos servios em nome da populao, e o fornecimento dosservios hospitalares, de responsabilidade de entidades hospitalaresestatais, pblicas no-estatais (comunitrias ou filantrpicas) e privadas.

A municipalizao do sistema est sendo implementada, porintermdio da descentralizao nas condies de gesto incipiente,parcial e semi-plena. Mas o processo tem sido lento, por duas razes:porque se exigem pr-condies de competncia muito elevadas paraos municpios, resultando da um gradualismo sem fim; e porque sepretende englobar no processo de descentralizao todos os aspectosda sade ao invs de separar os problemas e atac-los individualmente.O documento de 1993 do Ministrio da Sade, citado anteriormente,reorienta o processo de descentralizao, que passa a ser realizadodesde que o municpio preencha determinados requisitos.

J a idia da criao de um Sistema de Atendimento Sadee sua clara separao operacional em dois subsistemas (Subsistemade Entrada e Controle e Subsistema de Referncia Ambulatoriale Hospitalar) no foi ainda discutida.Essa uma proposta que viabiliza


1 4

a implementao do SUS, ao tornar muito mais rpida e efetiva adescentralizao. Nos termos aqui propostos ser possvel por parte doEstado concentrar sua ateno . na organizao e funcionamento doSubsistema de Entrada e Controle atravs de cuidados bsicos de sadeao indivduo e famlia, com encaminhamento dos pacientes cujosproblemas no forem resolvidos neste nvel para serem atendidos noSubsistema de Referncia Ambulatorial e Hospitalar. Aquele subsistemapermitir melhor qualidade do atendimento como tambm uma novaracionalidade da ao mdica, combatendo-se o disperdcio, o abusode procedimentos de alto custo e o combate s fraudes. Dado que 51por cento dos custos da assistncia mdica, atualmente, se referem aoscuidados ambulatoriais, a fiscalizao e combate s fraudes devem serabrangentes, envolvendo tanto os cuidados hospitalares quanto osambulatoriais.

O fornecimento de servios hospitalares ser estimulado pormeio da administrao de sua demanda por parte da populao. Estaadministrao da demanda se consubstanciar no credenciamento e,em seguida, no encaminhamento dos pacientes aos hospitais. Sercontrolado pela auditoria municipal dos servios, que incluir ocontnuo processo de controle realizado por mdicosdos Entrada eControle, que acompanharo o histrico dos pacientes cuja internaoautorizarem.

A Reforma

A partir desse diagnstico sumrio e destas diretrizes gerais, ogoverno Fernando Henrique Cardoso, por intermdio de seu Ministrioda Sade, com o apoio tcnico do Ministrio da Administrao Federale da Reforma do Estado, est desenvolvendo uma proposta de reformaadministrativa na rea da compra ou demanda de servios hospitalarese ambulatoriais, que dar uma nova vida e fora aos propsitos dedescentralizao, integralidade, eqidade e eficincia do SUS.

O que se est procurando, por meio desta reforma, no abranger todo o SUS, mas uma das partes fundamentais do mesmo - ecertamente a mais cara - : a assistncia ambulatorial e hospitalar. Areforma estar baseada em trs idias bsicas.

Em primeiro lugar, implantar-se- um processo decisivo e rpidode descentralizao, atravs do qual a responsabilidade da Prefeitura,do Governo do Estado e do Governo Federal fiquem claramentedefinidas. Hoje, na maioria das cidades brasileiras, o cidado entendeque a autoridade responsvel pela sua sade o Ministrio da Sade. preciso mudar essa percepo, dando poder ao Governador e aoPrefeito, e aos Conselhos Municipais de Sade, assim levando o cidadoa tambm atribuir-lhes a responsabilidade pelo atendimento de sade


1 5

que o SUS lhe garante. Conforme observam Dilulio e Nathan (1994), amaioria das atuais reformas dos servios de sade nos pasesdesenvolvidos esto baseadas na descentralizao para entidadesregionais.

Continuaro a ser utilizadas as quatro categorias atuais dedescentralizao: centralizado, descentralizao incipiente,descentralizao parcial e descentralizao semi-plena, com asmodificaes que forem necessrias. O objetivo ser colocar, em umprimeiro momento, um grande nmero de municpios, naadministrao descentralizada parcial, caminhando-se em seguida paraa semi-plena.

Em segundo lugar, cada municpio dever montar um Sistemade Atendimento de Sade, integrado, hierarquizado e regionalizado,para seus cidados, a partir da base municipal. Desse sistema far parteo Subsistema de Entrada e Controle, constitudo de Unidades ou Postosde Sade Municipais e/ou de Mdicos de Sade da Famlia (mdicosclnicos gerais), que estaro diretamente subordinados autoridadede sade municipal, e de um Subsistema de Referncia Ambulatoriale Hospitalar formado por ambulatrios e hospitais credenciados, quepodero ser estatais, pblicos no-estatais (filantrpicos) ou privados,e que podero estar dentro do municipio ou muito freqentementefora dele. Separar-se-o, assim, com clareza, os dois Subsistemas,permitindo-se o controle do segundo pelo primeiro e, sempre quepossvel, o surgimento de um mecanismo de competio administradaentre os supridores de servios de sade.

Em terceiro lugar ser montado um Sistema de InformaesGerenciais em Sade que colocar disposio das autoridades desade e dos usurios, relatrios referentes ao uso de verbas, aos dadosepidemiolgicos e de desempenho dos servios de sade, capazes degerarem indicadores de custos, de demanda atendida e de resultadosreferentes aos dois subsistemas mencionados. O gerenciamento, nombito do SUS, caber a DATASUS.

Para viabilizar a reforma, sero essenciais: (a) a utilizao doestoque de informaes gerenciais disponveis no DATASUS e (b) oaproveitamento das enormes facilidades de controle e comunicaode dados que foram proporcionadas pelos recentes avanos detecnologia de informao, particularmente em termos de barateamentodos equipamentos e simplificao das operaes.

Examinemos mais detidamente cada um dos trs pontos dareforma.


1 6

Subsistema de Entrada e Controle

A reforma comear pela criao de um Subsistema de Entradae Controle, em nvel do Ministrio da Sade, que estabelecer asdiretrizes e os contedos mnimos dos Entrada e Controle. Estasdiretrizes sero formuladas e debatidas com os Conselhos de SecretriosEstaduais e Municipais de Sade e com o Conselho Nacional de Sadepara definir o funcionamento bsico dos Entrada e Controle, estabelecerestratgias e cronogramas de implantao, bem como para acelerar amunicipalizao. As diretrizes e normas definiro as basesorganizacionais e gerenciais comuns aos Entrada e Controle, assimcomo os mecanismo de alocao e de controle dos recursos destinadosao pagamento dos servios especializados ambulatoriais e hospitalarespara atender aos encaminhamentos de um dado Distrito deSadeDistrito de Sade. Sero alocados, tambm, os recursosnecessrios ao funcionamento das unidades, aes de promoo dasade e de vigilncia sanitria e epidemiolgica. Preferentemente, osrecursos para instalao e manuteno dos Entrada e Controle devemser oriundos dos recursos do Tesouro Municipal, como contrapartidados recursos federais e estaduais do SUS. Os recursos federais e estaduaisdevero, prioritariamente, ser destinados educao continuada,investimentos e remunerao adicional por desempenho do Distritode SadeDistrito de Sade, de acordo com avaliaes de indicadoresepidemiolgicos, sanitrios e gerenciais entre os Entrada e Controle deum Estado da Federao ( por exemplo, cumprimento de metas decobertura vacinal, reduo da mortalidade infantil, cobertura e controlede gestantes, controle de doenas epidmicas, diminuio deinternaes, reduo de complicaes do parto etc.).

O Subsistema de Entrada e Controle contar, em nvel federal,com um oramento, que ser uma parte do oramento total do SUS. Ooramento do SUS mais amplo porque envolve o financiamento doSubsistema de Referncia Ambulatorial e Hospitalar - na medida emque os hospitais estatais desenvolverem atividades que justifiquemrecursos oramentrios alm das receitas do SUS - e, principalmente, ofinanciamento de todas as aes relativas proteo e promoo dasade. Ao nvel estadual e municipal, o Sistema ter umasuplementao oramentria correspondente s disponibilidades eprioridades atribudas ao SUS pelas respectivas assemblias legislativase cmaras municipais, devendo, sempre, ser dividido entre as trsdestinaes mencionadas anteriormente.

Os municpios onde se realizam as aes de sade organizaroos Entrada e Controle de acordo com uma base populacional egeogrfica, definida segundo as diretrizes gerais do Ministrio da Sudee ajustada s especificidades regionais e estaduais. Sero estimuladosconsrcios intermunicipais ou inter-estaduais para atender regies comcaractersticas scio-econmicas semelhantes. Haver adscrio de


1 7

clientela s unidades locais e aos mdicos de sade da famlia (oumdicos clnicos gerais treinados para tal), vinculados Prefeitura. Estasequipes sero responsveis pela execuo das aes de sadenormatizadas pelo Programa de Sade da Famlia que constituir omnimo comum a todos os Distritos, podendo agregar-se outras aesde acordo com as prioridades e peculiaridades locais e municipais. Osmdicos responsveis pela famlia e indivduos adscritos sero, tambm,responsveis pelo encaminhamento aos ambulatrios especializadose aos hospitais. Os instrumentos de encaminhamento sero os do SIA/SUS e do SIH/SUS, ou sejam, formulrios de atendimento ambulatoriale autorizaes de internaes hospitalares (AIHs). Os dois instrumentosrepresentaro crditos para os procedimentos decorrentes dosencaminhamentos, representando, no caso do atendimentoambulatorial, a quantidade de unidades de cobertura ambulatorial(UCAs) e de procedimentos especializados de alto custo, estimadospela populao adscrita em cada Distrito de SadeDistrito de Sade. recomendvel que se estude a possibilidade da susbstituio do atualsistema de UCAs por um oramento global de cada Distrito deSadeDistrito de Sade provido pelas trs fontes de recursos do SUS(federal, estadual e municipal).

Em relao s internaes, o encaminhamento ser feito porAIHs assinadas e indentificadas pelo mdico ao qual o paciente estadscrito, sob superviso do gestor local de sade. Portanto, os hospitaisno recebero AIHs em branco para uso prprio, havendo sempre aidentificao do mdico que encaminhou e a do mdico que atendeuno hospital, assim como, do paciente ou seu responsvel.

As AIHs, que so um crdito para custear os procedimentosdecorrentes das internaes hospitalares, sero distribudasmensalmente pelo Ministrio da Sade s Secretarias de Sade dosestados e s prefeituras, de acordo com o nmero de residentes noestado/municpio e o perfil epidemiolgico local. No haver, assimrazo para que um municpio receba AIHs em proporo maior doque o outro, porque tem um hospital e o outro no. O municpioreceber AIHs basicamente proporcionais sua populao eencaminhar os doentes para os hospitais que julgar conveniente.

Caber s Secretarias de Sade dos estados um papelfundamental de orientao e controle dos dois subsitemas em seusrespectivos estados. Eles tero o controle do oramento de AIHs dosmunicpios e ser mantida uma reserva de AIHs nos estados (paraatendimento emergencial s prefeituras), alm da reserva do Ministrioda Sade (para atendimento emergencial aos estados).

Caber aos postos de sade ou aos clnicos gerais, vinculadoss prefeituras, que fazem parte do Subsistema de Entrada e Controle


1 8

encaminhar os pacientes, com a respectiva AIH, aos hospitaiscredenciados da regio. Estes no faro parte desse sistema, visto queintegraro o Subsistema de Referncia Hospitalar, competindo entre sipara proporcionar os melhores servios. Os hospitais estatais existentesem cada esfera tambm integraro a oferta, competindo com oshospitais privados e filantrpicos.

O gestor municipal do Subsistema de Entrada e Controle nodever ter interesse nos hospitais privados e pblicos no-estatais(filantrpicos) existentes no municpio, devendo, para isto, em princpiono ser mdico. Ele sempre contar com um diretor tcnico que sermdico. Caber ao gestor (1) credenciar os hospitais, (2) negociar comeles as condies dos servios, incluindo eventuais pagamentossuplementares com recursos do prprio municpio, (3) encaminharaos hospitais credenciados os pacientes atravs dos mdicos e dasunidades de sade, (4) aprovar as contas dos hospitais correspondentess AIHs enviadas, (5) debitar a despesa, previamente empenhada, noseu controle de verbas de AIH; e (4) pagar, se se tratar de municpioem regime de descentralizao semi-plena, ou encaminhar as faturasaprovadas, por via eletrnica, a DATASUS, , para que esta pagueimediatamente o hospital atravs do Banco do Brasil, respeitados oslimites de dotao mensal do municpio (este envio poder ser realizadotambm respectiva Secretaria de Sade, sempre que ela estiver emcondies de realizar o pagamento com os recursos transferidos peloMinistrio).

Dentro do Subsistema de Entrada e Controle estar distinguidaa funo atendimento primrio, realizada por mdicos, da funogesto, realizada por tcnicos, sempe que possvel sanitaristas. Oencaminhamento do paciente para internao ser autorizado pelomdico, mas efetivado atravs da funo gesto, que emitir a guiapelo computador e manter todos os controles do sistema.

Os municpios enviaro paralelamente ao gestor estadual dosistema as informaes sobre esse processo, de modo que ele possarealizar o devido acompanhamento (controle, avaliao e auditoria).Caso o limite tenha sido ultrapassado, caber ao gestor municipal doSubsistema Municipal de Entrada e Controle solicitar ao gestor estadualdo sistema a suplementao emergencial.

Se, ao invs de dficit, houver crdito de recursos - dadas aseconomias realizadas - o municpio ter direito diferena, que poderser utilizada para complementar seu oramento para as demais aesde sade, particularmente as de carter sanitrio, preventivo.

Toda a operao do Sistema Municipal de Atendimento de Sadee de seus dois subsistemas ser controlada, em cada municpio, peloConselho Municipal de Sade.


1 9

Observe-se que, em termos de modelo de descentralizao dagesto e do controle, a reforma compatvel com o processo emandamento. No lanamento dessa reforma, que abranger cerca de2.000 municpios, os prefeitos municipais tornar-se-o responsveispela sade de seus muncipes.

A implantao do Sistema de Atendimento de Sade serprecedida de um perodo de treinamento intensivo para sua operao.No obstante, uma parte dos municpios includos ter dificuldadesiniciais para se adaptar reforma, as quais sero resolvidas ao longodo processo.

O Ministrio da Sade e as Secretarias Estaduais manteroprogramas de educao continuada (superviso e treinamento) eapoio logstico para a implantao dos Entrada e Controle.

Subsistema de RefernciaAmbulatorial e Hospitalar

Observe-se que esta proposta de reforma no se concentra nofomento da oferta de servios de sade, por meio da construo eequipamento de novos hospitais e ambulatrios pblicos ao nvel doSubsistema de Referncia Ambulatorial e Hospitalar. Em contrapartidasero necessrios substanciais investimentos estatais em postos ouunidades de sade do Subsistema de Entrada e Controle de cadamunicpio. Isto no significa que construir e equipar hospitais pblicosno seja importante; simplesmente no prioritria no momento.Conforme observa Hsio Cordeiro (1991), no regime autoritrio todaa nfase foi dada oferta de servios hospitalares de sade. Desdemeados dos anos oitenta, entretanto, as presses de demanda passarama ser dominantes.

preciso, entretanto, reconhecer que em muitos municpiosexiste um problema real de oferta. A prtica de consrcios, que oMinistrio da Sude vem adotando com xito, uma resposta adequadaao problema. Por outro lado, ainda no plano do fornecimento deservios, os estados continuaro a ter um papel fundamental na ofertalocal de servios,

Em cada nvel de governo haver uma autoridade responsvelpelos hospitais pblicos ou, mais amplamente, pelo Subsistema deReferncia Ambulatorial e Hospitalar (que no dever ser o gestor doSubsistema de Entrada e Controle).

Hospitais estatais devero, em princpio, ser transformados emorganizaes sociais, ou seja, em entidades pblicas no-estatais dedireito privado com autorizao legislativa para celebrar contratos de


2 0

gesto com o poder executivo e assim participar do oramento federal,estadual ou municipal. Esta publicizao dos hospitais estatais,entretanto, no integra a reforma administrativa ora proposta. Oessencial a clara separao dos hospitais estatais - que fazem partedo Subsistema de Referncia Ambulatorial e Hospitalar de cadamunicpio - do Subsistema de Entrada e Controle desse mesmomunicpio. Caber ao Subsistema de Entrada e Controle credenciar econtratar servios dos hospitais estatais, os quais, embora devendo teruma preferncia em condies de igualdade, competiro, em termosde qualidade e custo dos servios, com os hospitais pblicos no-estatatais e mesmo com os hospitais privados.

Naturalmente, os hospitais universitrios e os hospitais quetenham um papel relevante na pesquisa mdica devero continuar ater prioridade por parte do Estado, e, portanto, recebero, comoorganizaes sociais, dotaes oramentrias, alm das receitasprovenientes dos servios contratados pelo Subsistema de Entrada eControle do Sistema de Atendimento de Sade do SUS.

O Subsistema de Referncia Ambulatorial e Hospitalar serdotado de normas elaboradas pelo Ministrio da Sade e pelasComisses tri e bipartites e aprovadas pelo Conselho Nacional de Sade.Ser institudo um sistema de remunerao que premie o desempenhoe a qualidade do atendimento, atravs de dois ndices de valorizaode desempenho, hospitalar e ambulatorial (IVDH e IVDA). O IVDHser construdo por fatores mtiplos tais como: taxas de infecohospitalar, letalidade hospitalar, custo do paciente-dia e do leito-dia,entre outros, no caso dos hospitais. O IVDA, nos ambulatrios dereferncia, pontuar, entre outras, a resolubilidade, a tecnologiaincorporada e a qualidade do atendimento. O IVDH e IVDA variaroentre 1,0 e 2,0 com fraes em dcimos, incidindo sobre o total mensaldas faturas validadas.

Os atendimentos de emergncia no obedecero sistemticade encaminhamento proposta. Uma vez procedido o atendimento deemergncia, o paciente ser encaminhado ao Distrito de Sade emque est adscrito para acompanhamento. O faturamento dosatendimentos ambulatoriais de emergncia seguiro uma sistemticaprpria do SIA/SUS. As internaes de emergncias geraro AIHs quesero encaminhadas ao gestor e a DATASUS. O sistema de auditoria,controle e avaliao em nveis municipal e estadual dever realizaravaliaes peridicas sobre a demanda atendida nos servios deemergncia, com o sentido de propor medidas que reduzam os casosno-urgentes e no-emergenciais que constituem, no raramente, cercade 60 a 75 por cento dos atendimentos. O funcionamento dos Entradae Controle com as caractersticas de integralidade, resolubilidade,continuidade, efetividade e qualidade contribuiro para resolver o


2 1

crnico problema da sobrecarga dos servios de emergncia porpacientes que poderiam ter seu problema solucionado no Posto, Centrode Sade ou Ambulatrio.

Concluso

Ao privilegiar a descentralizao da gesto e do controle, oGoverno Federal se alinha com as mais modernas tendncias de gestodo Estado, reconhecendo e valorizando o papel dos governos locaisna proviso dos servios pblicos essenciais, com maior racionalidadee controle operacional e social. Ao privilegiar a qualidade doatendimento ao cidado, o Governo Federal tambm se alinha com asmais modernas tcnicas de gesto, valorizando a competio e a buscapor resultados, com foco central no cidado. Ao separar, dentro doSistema de Atendimento de Sade do SUS um Subsistema de Entradae Controle de um Subsistema de Referncia Ambulatorial e Hospitalar,o Governo Federal abre perspectiva para uma maior competitividadee um controle mais firme dos servios hospitalares e ambulatoriaisfinanciados com as verbas do SUS. Em sntese, com a formalizao doSistema de Atendimento de Sade, o Governo Federal reduzir oscustos operacionais do SUS, otimizando sua gesto operacional eadministrativa.

Referncias

Dilulio Jr., J.J. and R.O.Nathan, orgs. (1994) Making Health ReformWork. Washington: The Brookings Institution.

Cordeiro, Hsio (1991) Sistema nico de Sade. Rio de Janeiro:Ayuri Editorial.

Medici, Andr Cezar (1995) Sade: modelos de gestocentralizada - alternativas para o Brasil. In Velloso,Albuquerque e Knoop, orgs.(1955).

Ministrio da Sade (1993) Descentralizao dos servios desade: a ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei. Braslia:Ministrio da Sade, Sistema nico de Sade.

Velloso, J.P.R., R.C. Albuquerque e J. Knoop, orgs. (1995) PolticasSociais no Brasil. Rio de Janeiro: Frum Nacional e Ildes.

Worl Bank (1994) The Organization, Delivery and Financing ofHealth Care in Brazil: Agend for the 90s. Washington: BancoMundial, relatrio n 12665-BR, junho 1994.


2 2

2A Reforma da Sade

No discurso em que o presidente Fernando Henrique Cardosodeu posse ao novo ministro da sade, Carlos CsarAlbuquerque, declarou que como 1996 foi o ano daeducao, espera que o ano de 1997 seja o da sade. Estou

confiante que isto possa acontecer, no apenas pelas qualidades queo novo ministro revelou em sua vida pblica anterior, principalmenteno trabalho que desenvolveu no Hospital das Clnicas de Porto Alegre,mas tambm porque os ministros Adib Jatene e Jos Carlos Seixasdeixaram pronta - e aprovada em todos os nveis do sistema de sadebrasileiro, inclusive no Conselho Nacional de Sade da qual o novoministro era membro atuante - uma grande reforma administrativa doSistema nico de Sade.

Esta reforma implica na efetiva municipalizao da sadepblica atravs do fortalecimento do sistema de atendimento bsicomunicipal, que ser a porta de entrada obrigatria na rede hospitalar,e da transferncia para os municpios do controle dos servios prestadospelos hospitais e ambulatrios especializados. Para isto, a estratgiaconsiste em distribuir aos municpios os recursos da Unio disponveispara a sade na proporo do seu nmero de habitantes, ao invs dedistribu-los na proporo dos leitos hospitalares existentes nomunicpio, como hoje ocorre. Desta forma ser possvel s autoridadesde sade locais e a seus respectivos conselhos municipais de sadeassumirem a responsabilidade da sade de seus muncipes. O controleser realizado a partir da demanda, representada pelas autoridadesmunicipais, e no pela oferta constituda pelos hospitais.

Dois so os pressupostos desta reforma. Primeiro, que a ofertade leitos hospitalares hoje muito maior do que a demanda. Existemhoje no pas cerca de 25 mil leitos hospitalares, mas os internamentosesto em torno de 13 mil. Segundo, que o controle municipal dessesfornecedores de servios de sade muito mais efetivo do que ocontrole federal.

Folha de S.Paulo, 19 jan 1997


2 3

A velha estratgia de montar centralmente um sistema de ofertajamais funcionou. No fundo representava uma idia de planejamentointegral hoje superada. A nova idia a de concentrar os esforos dogoverno no financiamento e no controle dos servios prestados poresses servios ao invs do seu oferecimento direto pelo Estado. Aorganizao da oferta com apoio do Estado continuar nos hospitaisuniversitrios e de maior complexidade. Ocorrer, ainda,subsidiariamente naqueles locais onde existe deficincia deequipamentos hospitalares e ambulatoriais, atravs de consrciosmunicipais. Os hospitais e ambulatrios devero, em princpio, seremorganizaes pblicas no-estatais, competindo entre si nofornecimento de seus servios ao SUS. O objetivo sempre montar umsistema hierarquizado e regionalizado, mas a partir da demanda dosservios controlada pelo Estado atravs dos municpios. As aes, pelolado da oferta, sero, portanto, pontuais e complementares.

As idias-fora do novo sistema so: (1) tetos fsicos e financeirosde gastos em sade (AIHs) distribudos aos municpios, atravs dosestados, de acordo com a populao residente; (2) responsabilizaocompartilhada da Unio, dos estados e dos municpios pela sade; (3)municipalizao do controle dos hospitais, desde o seu credenciamentoat a aprovao das contas; (4) prioridade na capacitao dasprefeituras para desenvolver seu sistemas bsicos de atendimentobsico, que sero a porta de entrada para os hospitais e ambulatriosespecializados; (5) entrega do Carto Municipal de Sade para cadacidado; (6) transformao dos hospitais estatais em organizaespblicas no-estatais, competitivas com as entidades filantrpicas eprivadas; (7) reafirmao da prioridade para a medicina sanitria epreventiva.

No sistema que est terminando os hospitais recebiamdiretamente do Ministrio da Sade as quotas de AIHs. Era a raposadentro do galinheiro. Isto s no acontecia nos poucos municpios emque j foi instalada a administrao semi-plena, mas ainda neste casoos municpios recebiam e repassavam para os hospitais a verba federalsegundo os leitos nele existentes, no segundo sua populao. Agoracada municpio pagar aos hospitais que prestarem servio suapopulao, estejam eles no prprio municpio ou nos municpiosvizinhos, desde que os pacientes tenham sido por ele encaminhados.S no caso de emergncias os hospitais podero atender diretamente.

A reforma do SUS definida pela Norma Operacional Bsica 1996do Ministrio da Sade nada tem a ver com o PAS. Neste o sistema noh separao entre oferta e demanda, e a oferta privatizada ao invsde se tornar pblica no-estatal. O atendimento de sade bsico e osservios hospitalares menos complexos so privatizados atravs daformao de cooperativas de mdicos. Como as cooperativas recebem

A Reforma da Sade

2 4

por cidado e no por servios prestados, o estmulo implcito o deatender o mnimo, transferindo para fora do PAS os atendimentos maiscomplexos. Temos, assim, um sistema caro e perverso, que no garanteo uso timo dos recursos escassos existentes.

Os opositores reforma descentralizadora do SUS so aqueleshospitais particulares ou pretendidamente filantrpicos que fraudamo SUS com a desculpa de que os preos pagos pela Unio so irrisrios.De fato, so. Mas se os recursos forem complementados pelos estadose municpios, como a reforma em vias de ser implantada estimula, e seforem melhor controlados atravs de um sistema municipal como odescrito, o crculo vicioso em que nos encontramos ser rompido,podendo-se, assim, garantir um atendimento infinitamente melhor paraa grande maioria da populao brasileira, que no tem acesso a segurosde sade privados.

A Reforma da Sade

2 5

3ControleMunicipal da Sade

O aumento dos recursos para a sade pblica proporcionadopela aprovao do CPMF, ao permitir um pagamento maisadequado as servios de sade, viabilizar a implantaode um novo sistema de controle administrativo e financeiro

do Sistema nico de Sade (SUS) baseado no controle municipal e nacompetio administrada entre os fornecedores de desses servios. Emconseqncia teremos uma melhoria considervel dos servios desade prestados populao.

O novo sistema implica na efetiva municipalizao da sadepblica atravs do fortalecimento do sistema de atendimento bsicomunicipal e da transferncia para os municpios do controleoramentrio dos servios prestados. Para isto, a estratgia consiste emdistribuir aos municpios os recursos da Unio disponveis para a sadena proporo do seu nmero de habitantes, ao invs de distribu-losna proporo dos hospitais e ambulatrios existentes no municpio,como ainda hoje dominantemente ocorre. Ser assim possvel autoridade de sade local e a seu respectivo conselho municipal desade assumir a responsabilidade da sade de seus muncipes.

Os pressupostos da reforma administrativa do SUS so osseguintes: (a) a oferta de leitos hospitalares hoje maior do que ademanda; (b) esta oferta constituda principalmente de hospitaisparticulares e filantrpicos e minoritariamente de hospitais estatais; (c)o controle municipal desses fornecedores de servios de sade muitomais efetivo do que o controle federal. Existem hoje no pas cerca de25 mil leitos hospitalares, mas os internamentos esto em torno de 13mil.

O Globo, 21 ago 1996


2 6

A velha estratgia de montar planejadamente um sistema deoferta de servios hospitalares e ambulatoriais hierarquizado eregionalizado jamais funcionou. As tentativas foram muitas, mas, sejapela falta de recursos do Estado, seja pela rigidez e ineficincia daadministrao estatal direta de servios sociais, esta alternativacentralizadora no logrou ser implantada no Brasil. Em seu lugar surgiuum sistema catico de oferta de servios de sade por entidades privadase pblicas no-estatais.

Diante deste fato a nova idia a de concentrar os esforos dogoverno no financiamento e no controle desses servios ao invs doseu oferecimento direto pelo Estado. A organizao da oferta deverser realizada subsidiariamente naqueles locais onde existe deficinciade equipamentos hospitalares e ambulatoriais. O Ministro Jatene sempreobserva que as reas carentes tanto podem estar nas regies maispobres do pas, onde o governo federal apoia os municpios para aformao de consrcios para o oferecimento de servios de sade,como nas reas perifricas das grandes cidades.

O objetivo sempre montar um sistema hierarquizado eregionalizado, mas as aes pelo lado da oferta sero pontuais ecomplementares. A existncia de um sistema dessa natureza no passer garantida principalmente pelo controle e a contratao dos serviosj existentes, que tanto podero ser realizados por hospitais estatais,como por pblicos no-estatais e privados.

As idias-fora do novo sistema so: (1) tetos fsicos e financeirosde gastos em sade (AIHs) distribudos de acordo com a populaodo municpio e no com os hospitais existentes, aps ampla negociaoentre a Unio, os estados e os municpios; (2) maior responsabilizaodos prefeitos e governadores pela sade; (3) prioridade para a medicinasanitria e preventiva; (4) municipalizao do controle dos hospitais,desde o seu credenciamento, at a aprovao das contas; (5) prioridadena capacitao das prefeituras para desenvolver seu sistemas bsicosde atendimento bsico, que sero a porta de entrada para os hospitaise ambulatrios especializados; (6) entrega do Carto Municipal deSade para cada cidado.

Como no novo sistema as AIHs (autorizaes de internaohospitalar) sero distribudas de acordo com a populao do municpioe sua histria sanitria desaparece definitivamente o antigo sistemasegundo o qual os hospitais recebiam diretamente do Ministrio daSade as quotas de AIHs. Era a raposa dentro do galinheiro. Agoracada municpio ter um fundo de sade, que ser efetivo se o municpioestiver em regime semi-pleno, ou ser virtual, se os pagamentoscontinuarem a ser realizados pelo Ministrio da Sade a partir daautorizao do municpio. Hoje 113 municpios j esto em

Controle Municipal da Sade

2 7

administrao semi-plena. A perspectiva de que em pouco tempomais de dois mil municpios possam ser includos no novo sistema.

Por outro lado as Prefeituras e seus Conselhos Municipais deSade tero responsabilidade de administrar os recursos, sejacredenciando os hospitais e ambulatrios que melhores serviosprestarem, seja responsabilizando-se, atravs de seu sistema deatendimento bsico (postos de sade e mdicos familiares) peloencaminhamento dos pacientes aos hospitais. O resultado dessas duastarefas atribudas aos municpios ser um controle muito melhor sobreos hospitais, inclusive os hospitais estatais, que tero que competir edemonstrar competncia para obter as AIHs.

Os opositores desse tipo de reforma so aqueles hospitaisparticulares ou pretendidamente filantrpicos que fraudam o SUS. Umaexperincia pessoal que tive nesse sentido foi a audincia que concedih alguns meses, ao Sr. Jos Mansur, presidente da Associao deHospitais do Estado do Rio de Janeiro, que veio a meu gabinete paramanifestar sua oposio ao controle municipal que o Ministrio daSade est planejando. Usou como argumento que o sistema, para serracional, deve ser hierarquizado e regionalizado a partir de Braslia...Diante da minha discordncia radical esse senhor, que depois eu viriaa saber ser o proprietrio do Asilo Santa Genoveva, retirou-semanifestando a meus assessores sua decepo pela falta de apoio doministro a to nobres idias.

Do ponto de vista poltico, o novo sistema de controle municipaldo SUS, ao permitir a efetiva responsabilizao de cada prefeito e decada secretrio estadual, permitir uma parceria maior entre o governofederal e os governos estaduais e municipais no financiamento dasade.

Para melhorar os servios sociais do Estado brasileiro os recursosso sem dvida escassos, mas mais escassa ainda a capacidadeadministrativa de geri-los. Quando esta capacidade melhora, sejaporque dada maior autonomia aos administradores hospitalares, sejaporque os sistema de controle aperfeioado, envolvendo um efetivocontrole social por parte da comunidade, temos um extraordinrioaumento na qualidade dos servios prestados. No caso dos hospitaisestatais o aumento da autonomia dos seus administradores s ser vivelatravs do projeto que prev sua transformao em organizaespblicas no-estatais (organizaes sociais). O aperfeioamento dosistema de controle municipal aquele que acabei de descrever. Ambosos projetos esto avanando firmemente no Ministrio da Sade.(julho, 1997)

Controle Municipal da Sade

2 8

4Discurso de posse doSenador Jos Serra, noMinistrio da Sade

Minhas primeiras palavras so de agradecimento ao presidente daRepblica Fernando Henrique Cardoso, pela confiana dedepositar em mim a responsabilidade pela conduo deste Ministrio.

Descupem-me a banalidade da metfora: a sade de um povo um termmetro da sociedade.

A sade de um povo, ou pelo menos o que um povo pensasobre o estado geral de sua prpria sade, reflete de formaextremamente sensvel os mais diversos aspectos da sociedade.Incidem sobre as condies de sade fatores to dispares quanto onvel de emprego, as taxas de salrios, a inflao, as formas deorganizao familiar, os acidentes de trnsito, os investimentos emsaneamento, os hbitos de higiene familiar, fenmenos ambientais e,particularmente, um conjunto de aes que podemos denominarpolticas de sade, em cujo vrtice encontra-se o Ministrio da Sade.

sempre a esse vrtice que atribuda a responsabilidadeprincipal pelas eventuais subidas do termmetro, mesmo quando talelevao possa ter sido provocada por qualquer daqueles numerososfatores, ss ou combinados.

Embora seja cego quanto eventual distribuio de fatorescausais, o termmetro no o em relao distribuio de culpas.Aponta sempre para o governo, principalmente o federal e,particularmente, para o Ministrio da Sade.

2 9

Mas tal reflexo no tem, para mim ou para o presidenteFernando Henrique, nenhuma implicao negativa. Ao contrrio. OMinistrio da Sade tem de fazer sua parte. Toda vez que ele encarnarefetivamente o vrtice de responsabilidade pelos problemas queaparecem abrir-se-a uma chance nova para revigorar o seu trabalho ea sua ao.

com esse esprito que assumo o Ministrio. Pronto para asresponsabilidades mais ou menos abrangentes. Pronto para respondera elas com a duplicao dos esforos e dos esclarecimentos necessrios mobilizao da sociedade pela Sade.

As polticas sociais na rea de Sade, tal como eu as encaro,correspondem a uma terceira etapa de conquista de cidadania. Evocoa esse respeito uma famosa conferncia em Londres, h quase meiosculo, do socilogo ingls T.S. Marshall, falando das trs etapas daconquista da cidadania, as quais foram se constituindo ao longo detrs sculos.

A primeira etapa, no sculo XVIII, foi marcada peloreconhecimento dos direitos civis: as liberdades fundamentais de todasas pessoas, inerentes a elas pelo simples fato de existirem e conviveremem sociedade.

A segunda etapa, a partir do sculo XIX, foi a conquista dosdireitos polticos:votar e ser votado, o sufrgio universal, etc.

A terceira etapa, j no sculo XX, caracteriza-se peloreconhecimento dos direitos sociais do cidado. Para viver e exercitarplenamente a sua cidadania, as pessoas tm direito a recursos que lhegarantam oportunidades de realizar seus objetivos, a uma vida saudvele a segurana na velhice.

Sendo parte do contrato que cada indivduo tem com asociedade, tais garantias e recursos passam a ser uma obrigao doEstado para com todos os cidados. Se no provendo diretamentetodos os recursos para a concretizao daqueles direitos, cabe aoEstado, no mnimo, regular a prestao dos servios que garantam osdireitos sociais aos cidados.

Digo isto para salientar algo que me parece fundamental: oatendimento Sade direito de todos, e o nosso papel prover ascondies para garantir esse direito, independentemente da condiosocial de cada um.

nesse contexto que situo, na linha de pensamento dopresidente Fernando Henrique, princpios e idias que nortearo a aodo Ministrio da Sade.

Discurso de posse do Ministro Jos Serra, no Ministrio da Sade

3 0

1. correta a orientao constitucional que consagra auniversalidade do atendimento sade. Atendimento a toda apopulao e atendimento que deve ser integral, unindo a atenopreventiva e a curativa. preciso garantir que todas as pessoasque no disponham de informao e de dinheiro tenham acessoa esse direito. No podemos entrar no sculo XXI sem cumpri-lode forma decente.

2. Nesse contexto, o Servio nico de Sade, o SUS, impe-se comoinexorvel, devendo integrar as reas estatal, filantrpica e privada,na produo dos servios. perda de tempo incensar ouamaldioar o SUS. O que precisamos que funcione melhor. Alis,esta a sntese do nosso programa: fazer os servios de sadefuncionarem melhor.

E a propsito de amaldioar, quero manifestar minha rejeio auma espcie de instinto homicida que por vezes acomete as elitesbrasileiras com relao as instituies sociais: quando funcionammal, prope-se sempre fech-las ou pior-las, estrangulando-as,em vez de reform-las para torn-las mais fortes. Por outro lado, preciso que se diga, no raramente as corporaes de cada umadessas instituies acabam cooperando involuntariamente comessa mentalidade destrutiva, ao dificultarem as reformas.

3. A descentralizao da execuo de servios, unificando tambma sua gesto, um requisito essencial para que esse sistema possafuncionar. Tudo o que puder ser feito pelos municpios, os maisprximos dos usurios, deve ser feito por eles. O que no puderser feito pelos municpios, deve ser feito pelos Estados. A Uniodeve executar apenas o que os Estados e os municpios nopuderem fazer.

4. As dificuldades da descentralizao no so devidas apenas aBraslia. Quando Braslia as tem, o argumento principal que atransferncia de recursos para os Estados e municpios costumeprovocar uma substituio de fontes. Ou seja, a Unio envia umreal, e alguns Estados ou municpios diminuem um real de suasdespesas com recursos prprios. Mas h tambm resistncia dosEstados e municpios em assumirem encargos quando sofrem decrnica escassez de recursos prprios e no confiam que osrepasses de recursos da Unio sejam regulares e permanentes. H,por fim, despreparo na esfera federal para passar do trabalho deexecuo ao trabalho de coordenao; e h despreparoadministrativo das outras esferas da federao para assumir aexecuo de muitas das aes da sade. Toda essa situao seevidencia, por exemplo, no combate s endemias e s molstiasinfecciosas.


3 1

Portanto, para que a descentralizao funcione, ser preciso, almda vontade poltica, que existe, garantir um fluxo permanente derecursos, mesmo que sejam modestos; segundo, que haja umavinculao de receitas a despesas, tanto no caso da Unio comodos Estados e dos municpios; terceiro, que seja empreendido umamplo projeto de capacitao operacional de governos sub-nacionais e do prprio governo federal na rea da sade para asnovas divises de funes que esto na agenda.

5. Ns vamos dar continuidade, melhorar e aprofundar as aes dasade que o governo do Presidente Fernando Henrique vemdesenvolvendo.

O oramento executado da sade nos ltimos anos temmelhorado. Do mesmo modo, tem melhorado o controle daaplicao dos recursos, sendo significativos os resultados obtidos,a partir da gesto do Dr. Jatene, neste governo, na rea do SUS.Mais ainda, resta muito por fazer no combate a duas formas degastar mal o dinheiro pblico: a corrupo e o desperdcio.

A sade precisa de mais recursos e precisa utilizar melhor osrecursos disponveis. Se no, no ter legitimidade para obter osrecursos adicionais. Precisa tambm de regularidade no fluxodesses recursos. O atraso especialmente burro, pois em pocade estabilidade sequer economiza alguma coisa e, ao mesmotempo, estropia a execuo dos programas. Deve passar aconsiderar-se to grave atrasar despesas essenciais de sade quantoatrasar o pagamento de juros a credores do pas.

6. O atendimento bsico e o SUS precisam tambm avanar eflexibilizar seus mtodos de funcionamento. Em certascircunstncias, inevitvel que o mtodo de pagamento porservios recebidos seja mantido mas noutras ter de ser substitudono mbito dos municpios. Temos de passar do financiamento sade baseado na oferta de servios ao atendimento baseado nademanda de servios. Isto ajudar a evitar os custos crescentes e amelhorar a qualidade de atendimento. Como se diz, a falta decontrole e regulao do sistema de sade por vezes leva a situaesonde as pessoas que recebem o servio no sabem se o que estsendo pago corresponde ao que recebeu e o Estado pagador nosabe se o servio foi prestado.

7. A propsito, preciso ter claro que este Ministrio chama-seMinistrio da Sade e no Ministrio das Doenas. Ou seja,precisamos cuidar da sade precisamente para diminuir as doenase reduzir dois custos: o custo social dos que sofrem com elas e ocusto econmico de tratamentos complexos e de hospitalizao.

8. Vou citar aqui dois exemplos de prioridades, integradas nessaperspectiva: o atendimento direto famlia e o atendimento


3 2

integral sade da mulher. O primeiro consiste na formao deequipes de sade da famlia compostas por um mdico, doisauxiliares de enfermagem e seis agentes municipais de sade, comvistas a atenderem mais ou menos mil famlias cada. J temos noBrasil 1.600 equipes. Pretendemos triplic-las no prazo de umano, atingindo perto de 20 milhes de pessoas. No tenho dvidade que a descentralizao, consubstanciada no PAB - Piso deAteno Bsica no Programa de Sade da Famlia na gesto plenados sistemas estaduais e municipais, sero a espinha dorsal damudana do quadro da sade no Brasil.

9. No caso da sade da mulher, defendo tambm o atendimentointegral, que no pode restringir-se ao perodo pr-natal eassistncia ao parto: tem de envolver, alm disso, a educao parao planejamento familiar, a preveno do cncer e outros problemasespecficos que envolvem as condies de sade das mulheres.Alis, um programa assim j foi desenhado h quinze anos: oPrograma de Atendimento Integral Sade da Mulher, o PAISM.Mas as dificuldades de implementao desse programa e de sefazer reconhecer como prioritrio levaram situao atual, comndices inaceitveis de mortalidade materna ou com o crescimentoda gravidez na adolescncia. O Ministrio da Sade, reafirmaresses direitos, formular as polticas e far monitoramento dasaes, para que as mulheres se sintam respeitadas e apoiadas. Osinvestimentos na melhoria da qualidade de vida das mulheres soos que apresentam maior retomo social, pois repercutem sobretoda a comunidade. So elas os mais eficientes agentes demudana, inclusive na poltica da sade. Mais do que todos, esteMinistrio deve tomar esse partido.

10. Se algum duvida da importncia da descentralizao, daseriedade dos problemas de gesto e da necessidade daorganizao da administrao, do gerenciamento e da informao,basta lembrar que existem 5.507 municpios, 27 Estados, 7 milhospitais ligados ao SUS e 50 mil unidades de sade. Por isso,temos de melhorar os levantamentos epidemiolgicos e controlesestatsticos de toda natureza, alm de estruturar e operacionalizarcritrios que permitam controlar a eficincia dos servios, aqualidade para o usurio e seus custos.

`rea social no e no pode ser sinnimo de desperdcio,precariedade administrativa, falta de metas e baixa qualidade dosservios. Desde logo, vou me empenhar em esclarecer exatamenteporque h hospitais pblicos que fucionam to bem e outros quefuncionam to mal, sob condies exgenas parecidas. Do mesmomodo, porque alguns municpios que j tiveram muita dengueconseguiram livrar-se dela completamente e outros, pelo contrrio,pioraram. Investigaremos esse assunto, no em busca de culpados,


3 3

mas em busca de concluses que permitam estimular, incentivar ageneralizao do bom servio.

Neste aspecto, alis, quero ressaltar a importncia de aprimorar arede de Santas Casas e Hospitais Universitrios, com a implantaode programas de qualidade e o estmulo a montagem de Planosde Sade. Temos de transformar a Qualidade do atendimento sade numa verdadeira obsesso nacional. Convidaremos mesmocada grande empresa brasileira que j tenha obtido excelnciaem qualidade para implantar e supervisionar mtodos dequalidade total em um hospital pblico.

11. H uma rea da sade onde ainda vivemos situaes absurdas: ade controle de endemias e doenas infecciosas. Absurdas porque,neste caso, o problema no falta de dinheiro, no falta degente, no falta de vontade poltica, no falta de indignaonacional. um problema que decorre de uma lei de concorrnciaspblicas, que permite obstrues abusivas e provoca atrasos fatais.Decorre da insuficiente produo domstica das vacinasadequadas. Decorre de um jogo de empurra empurra entre astrs esferas de governo - e quem paga o pato so as pessoas maishumildes. Decorre da falta de viso de mdio e longo prazos emmuitas administraes: quando uma doena se vai, e o mosquitinhodesaparece, preciso continuar investindo para que ele no voltee bvio que esse no chega a ser um investimento politicamenteatraente, embora seja essencial.

Esse diagnstico balizar nossas aes de forma muito clara:alterao de lei de licitaes, aumento da produo domstica,comprometimento firme das trs esferas de governo e, acima detudo, mais rigor no cumprimento dos cronogramas de ao, eregularidade na liberao dos recursos previstos.

12. H uma rea onde o Brasil tem tido bons avanos pontuais, mas preciso ir muito alm: a formao de recursos humanos. Refro-me a especialistas em poltica de sade e administradores de sade.Vamos fortalecer e ampliar os cursos nas universidades federais eestaduais aproveitando o excelente patrimnio tcnico j existente.Novos cursos, formao de mais pesquisadores. Para isso, teremosa colaborao do NEC e do CODEFAT. Outro aspecto relevante o da formao de pessoal auxiliar. Dou um exemplo: h cerca de250 mil atendentes necessitando treinamento para transformar-seem auxiliares de enfermagem. O curso dura um ano e custa milreais por aluno. Trata-se de uma carncia que poderia sereliminada em quatro ou cinco anos, sem grandes abalos financeirosmas com impactos extraordinrios na qualidade de atendimentode sade.


3 4

13. evidente que na rea de endemias e vacinao o grandeinstrumento do governo federal a FUNASA. Quero deixar claro:no pretendo extinguir a FUNASA - ela cumpre funesindispensveis num pas ainda to centralizado. Vamos fortalec-la e ao mesmo tempo impulsionar a descentralizao de suasfunes e tarefas, capacitando os Estados e os municpios paraexercerem esse papel. Contaremos com seus fucionrios edaremos um crdito de confiana aos seus coordenadoresnacionais e estaduais. Isto vale tambm para os hospitais.

No vamos demitir ningum pelo fato de que ocupe um cargodevido a indicaes polticas. Mas no deixaremos de demitiralgum que, embora tenha sustentao poltica, sejacomprovadamente incompetente, faa discriminao entremunicpios ou gaste mal nossos escassos recursos. O bomatendimento sade do povo anterior e superior a critriospolticos que envolvam indicaes. Conheo bem o Congresso,de onde venho e de onde sou, e estou seguro que a esmagadoramaioria dos parlamentares e seus lderes compreende ecompartilha esse ponto de vista.

14. Finalmente, quero dizer que todo o meu trabalho no Ministrioda Sade ser norteado pela perspectiva de somar e agregaresforos. Depois da estabilidade de preos, o pas tem trs grandesdesafios: a educao e a sade. S enfrentaremos os problemasdessas reas somando, agregando. Somando dentro do prpriogoverno, e aqui me refiro mais especificamente Sade, quenecessita apoio poltico e econmico. Agregando os ConselhosNacional, Estaduais e municpios da Sade. Somando o Congresso,os partidos, independentemente das bvias e legtimas disputasde poder. Agregando os Estados e os municpios, com cujosSecretrios de Sade trabalharemos em equipe. Somando todosos profissionais de Sade e muito especialmente aqueles quededicaram suas vidas ao sacerdcio da sade pblica, renunciandotalvez a proventos e gratificaes individuais bem maiores.Somando a sociedade, para que cada um aprenda e contribua acuidar da sade de si prprio e dos outros.

Esta soma, esta agregao, s tem tuna finalidade: atender aosque precisam, dar um mnimo de segurana s famlias temerosasdos efeitos destruidores de uma doena.

Aceitei este cargo como uma misso: melhorar substancialmenteo atendimento sade.

Aqueles que exigem e esperam milagres provavelmente ficarodesapontados. Milagres no existem. Shakespeare, num belo


3 5

verso, cujo ritmo eu no saberia reproduzir numa improvisadatraduo, dizia: nossos desejos e os fatos vo em direes tocontrrias que todos os nossos estratagemas caem por terra; nossospensamentos nos pertencem; nossas ambies, nem um pouco.

Em vez de milagres, fixaremos e renovaremos objetivos e metas,de acordo com os princpios e idias j enunciadas. Trabalharemosduro, com pertincia, para conquist-los.

Agora quero me dirigir cada cidado, s mulheres e homens detodo o Brasil.

Em cada ao no Ministrio, estaremos pensando nas pessoas quesofrem porque as vacinas no chegaram, porque tomammedicamentos estragados, porque as filas nos hospitais soinsuportveis; pensando nas mulheres que poderiam ter sido salvasdo cncer com simples diagnsticos preventivos, nas crianas quemorrem porque falta um mnimo de saneamento bsico, nasfamlias sem atendimento adequado dos seus planos de sade.Estaremos sempre do lado dessas pessoas. Nosso ponto de partidaser sempre a solidariedade.

15. Quero tambm dizer a essas pessoas: no hesitem em reclamar,em protestar quando julgarem que o atendimento insuficienteou inadequado.

No Brasil, no pode haver cidados de primeira e de segundaclasse, estes submetidos a um conformismo que os marginalizado exerccio dos seus direitos. Saber, ter conscincia de que oservio pblico deve tratar com respeito e dignidade cada um dosseus usurios uma condio necessria para que esses serviosmelhorem. Somente no dia que as pessoas que hoje se sentem desegunda classe tomarem conscincia de que no o so, teremosum pas e uma sociedade, alm de prsperos, mais justos.

E no se pense que este uma perspectiva subversiva. A respeitodo protesto, h um pequeno livro, que uma obra prima, doprofessor Albert Hirschman, que nos mostra como essa atitude essencial numa economia de mercado.

Nesta economia, quando um consumidor ou um usurio no sesente bem atendido pelo produto ou servio que adquire, ele podemudar imediatamente de marca ou de fornecedor. Para no perderclientes, o empresrio tratar de baixar o preo, melhorar oatendimento ou a qualidade. J na Sade isto no acontece. Nela,o mercado e a concorrncia operam pouco e mal.

Para comear, grande parte da populao no tem dinheiro paraexercer sua demanda. No Brasil, 23 por cento das famlias recebem


3 6

at dois salrios mnimos ao ms; 52 por cento at 5 salriosmnimos.

Segundo, mesmo para os que tm um pouco de recursos, omercado extremamente imperfeito. O consumidor/usurio temescassa informao sobre o servio que adquire. O resultado difcil de medir. O produto no pode ser devolvido. No fcilmudar de provedor de servios mdicos.

Aos economistas mais exaltados na defesa do imprio amplo,geral e irrestrito do mercado, sugiro que leiam, para o caso daSade, os artigos do professor Arrow, refundador da economianeoclssica e Prmio Nobel de Economia. Sugiro tambm querespondam a seguinte pergunta: como, por meio do mercado,conseguir que o filho de um operrio tenha a mesma chance dese recuperar de uma doena que o filho de um executivo?

Ora, se o consumidor/usurio dispe de nenhuma ou poucapossibilidade de punir o servio ineficiente mudando para outroprovedor, como pode fazer para ser melhor atendido? Como foraro bom atendimento? No tenho dvida: alm de procurarinformar-se melhor, ele deve reclamar, protestar. A reclamao, oprotesto, um direito legtimo no regime democrtico. Corrige,em certas circunstncias, do lado do consumidor, os defeitos domercado.

Sou o primeiro no mdico a assumir o Ministrio da Sade, emvarias dcadas. Mas no creio que foi como economista que opresidente Fernando Henrique Cardoso me convocou para estamisso. Convocou-me como poltico, indivduo que, na definiode Max Weber, tem compromisso com os resultados de sua ao.Tal compromisso, porm, no prescinde de princpios e so estesprincpios que, em ltima instncia, fazem a diferena entre unspolticos e outros.

Os que tem me acompanhado h algumas dcadas - iniciei minhamilitncia poltica h 36 anos - sabem que comecei , mantenho eterminarei minha vida pblica na defesa de trs princpios - a maiorigualdade social, a liberdade e a decncia - e no combate a todasas formas de discriminao. Sabem tambm que nunca hesitei narejeio aos mtodos perdulrios de governo, na prtica daausteridade e da seletividade dos gastos pblicos.

Todos conhecem minha obstinao em torno das teses quedefendo, aceitando navegar, com freqncia, contra correntes deopinies at de amigos, para no dizer dos mais variados interesses.Por ltimo, quero registrar tambm que sempre fui adversrio datese de que a Poltica a arte do possvel. Para mim a arte de


3 7

ampliar os limites do possvel, ou seja a arte de avanar noimpossvel.

Talvez seja por isso que aceitei esta misso. J enfrentei outrassituaes desafiadoras na vida, desde cedo. Algumas cobraramum preo elevado: interrupo de estudos, quatorze anos de exlio,derrotas eleitorais ou teses derrotadas. Outras foram gratificantes:experincias de governo que deram certo (com o governadorMontoro), vitrias eleitorais, leis que pegaram, como a que deuorigem ao Fundo de Amparo o Trabalhador, financiou o segurodesemprego e o treinamento profissional, hoje comandado peloCODEFAT e executado pelo governo Femando Henrique em todoo Brasil.

Mas devo confessar que o desafio de hoje, que enfrento a partirdos 56 anos de idade, o maior de todos.


3 8

Publicado na Revista The Economist, 15 de maro de 1997

Apndice

Um artigo doThe Economist

Em 15 de maro de 1997 The Economist, uma revista liberalde alta qualidade, publicou um artigo surpreendente sobre oNational Health Service, informando de que o sistemauniversal de sade britnico estava ameaado de

privatizao. Por essa matria competente e insuspeita possvelavaliar a superioridade de um sistema gerencial e pblico no-estatalde sade como o ingls - e dever ser o Brasileiro, nos termos daNOB-96 -, quando comparado com um sistema principalmente estatal(francs) ou privado (americano).

An unhealthy silence

The National Health Service is suffering a financial crisis, whichwill only get worse. Neither main political party wants to face this,or to offer a solution.

The Conservative Partys efforts to reform the welfare state onthe eve of the general election continue apace. Last week the Toriesmade a bold proposal to privatise the basic state pension. This weekthey suggested a way to insure against the costs of long-term care forthe elderly, and came up with a plan to force local authorities to purchasenursing-home places and other social services from private contractorsrather than providing them directly. But on the most urgent issue facingthe British welfare state, both the Tories and Labour have, so far, beensilent: the financial crisis in the National Health Service (NHS)

3 9

This silence is 1ikely to continue to polling day, and beyond.Neither party wants to promise more spending, and so more taxes,preferring instead to squabble over how to save relatively small amountsof money by cutting NHS red tape and the number of managers. Andyet both parties also say they remain committed to the basic principlesof the NHS, apparently oblivious of the fact that the only way to preservethese is to spend more. When the NHS was launched in 1948, a leafletsent to every home in the country promised that it will provide youwith all medical, dental and nursing care. Everyone-rich or poor-canuse it. The offer of a tax-financed health service for all, free at thepoint of delivery, was immensely popular. Nearly 50 years later, thisremains one of the most potent ideas in British politics.

The govemments recently published white paper, A Servicewith Ambitions, reiterares the old mantra that the NHS will be able tocope with the pressures put upon it. And yet in the governments ownplans, real health spending is set to rise by only 0.3% between 1996and 1999. Labour is implicitly committed to the same tough target,through its promise to spend no more than the Tories overall in thenext two years (it has made no specific promises to spend more onhealth). A rise of only 0.3% over three years is far less than the increasemost economists estimate is needed to maintain the current level ofservices. It is also lar less than the 3% annual real rise in NHS spendingover the past 20 years.

Even before this threatened squeeze on spending takes place,the NHS is starved of cash. Britain devotes much less to health thanmost other developed countries. It spent about 5.9% of GDP on theNHS in 1995 and another 1% on private health care. Britains total of6.9% is well below the average o 10.4% of GDP among OECD countries.Only Spain, Portugal, Greece and Turkey devote a lower proportion oftheir national wealth to health care. Because Britain is poorer thanmany other industrialised countries, the difference in its real spendingper head of population on health compared with them is even greater.In 1995, Britain spent $l,300 (824) per person on health care comparedwith an OECD average Of $2,071. ln the same year, America spent$3,830 per person, almost three times as much as Britain.

Such parsimony has turned the NHS into a third-rate service.Once it used to boast that it provided the best health care in the world.That is now a claim which no one would dare to make. Britainsperformance judged on health indicators such as infant mortality andlife expectancy may not be significantly worse than higherspendingcountries. But quality of health care cannot be judged by actuarialtables. One real, if subjective, measure is the public concern expressedin one opinion poll after another that the NHS is failing to meet patientsdemands.

Apndice: Um artigo do The Economist

4 0

Examples of patients denied available treatments on grounds ofcost have become legion. Last month a nine-year-old boy withhaemophilia unsuccessfully sued Buryand Rochdale Health Authorityafter it decided that he could no longer be treated with an artificialclotting agent. Instead it offered a cheaper alternative made from humanblood carrying a higher risk of viral infection. In another highlypublicised case in 1995, a child was denied further treatment forleukaemia in part because the 75,OOO cost was reckoned to beexcessive. Stretched budgets mean that tife-and-death decisions aboutwho gets what treatment are having to be taken daily, on cost, grounds,by doctors up and down the country.

There has, of course, been rationing ever since the NHS wasfounded. But as the demands of the service have increased, so havethe pressures. This winter acutely ill patients were again left for hourson trolleys in corridors. A woman with coronary problems died afterher surgery was postponed four times. Another patient with a headinjury had to be flown 200 miles by helicopter because all the nearbyneurosurgical units were full. The Association of Community HealthCouncils recently claimed that some patients were being left to starvebecause they were unable to feed themselves. Such stories havebecome depressingly familiar.

The financial problems of health authorities, already difficult,are likely to get worse. Since the Conservatives came to power in 1979,health spending has increased by 72% in real terms. Yet even thislarge increase has barely enabled the NHS to keep pace with risingdemands. A virtual standstill on health spending over the next fouryears is certain to lead to painful cuts.

Health costs have been rising steadily in all industrialisedcountries and, if anything, look set to accelerate. Britain is no exception.The greying of the population is one reason. Nearly half of all healthcare spending is on those aged 65 and over. Already pensioners accountfor 16% of the population; by the middle of the next century theirnumbers will have nearly doubled. A study published in 1995 by theOffice of Health Economics, a think-tank, found that health spendingon older people was seven to eleven times greater than on those ofworking age.

Technological innovations and evermore costly drugs alsoincrease health spending. As treatments become available, peoplenaturally want them and doctors want to prescribe them. One newdrug, beta-interferon, of help to perhaps half of Britains 8o,ooomultiple-scelerosis patients, would swallow up l0% of the entire NHSdrug bill if it were prescribed to every patient who might benefit.

Not the least of the pressures on the NHS budget are rising publicexpectations of what the NHS should deliver. Patients are no longer


4 1

willing to wait 18 months for non-emergency operations; they are notprepared to be put in mixed sex wards staffed by harassed, underpaidnurses; nor are they content to sit passively for hours waiting to see adoctor in an understaffed casualty department.

Faced by growing public demand for more and better care, healthauthorities have reacted to their budget problems by cutting thetreatments which they offer. A study published by the NationalAssociation of Health Authorities last year found that one in six authoritiesnow excluded certain treatments altogether, such ascosmetic surgery, tattoo removal and breastaugmentation. Berkshire Health Authority wiil nolonger treat a range of ailments, among them varicoseveins, snoring, or impacted wisdom teeth. West Surreyhas cut back on the number of vasectomies,circumcisions, hysterectomies, and dilation andcurettage. The availability of expensive medicalprocedures, such as in-vitro fertilisation, now dependson where a patient lives. Some authorities charge 500-1,500 for such treatments.

Many taxpayers support the exclusion of sometreatments from the NHS. Why, they ask, should publicfunds be used to pay for non-medical conditions andself inflicted injuries? But rationing is not confined tosuch easy issues. The more sensitive the decisions, themore covert they tend to be. ln some health authorities,for example, if a kidney patient is beyond retirementage, he may not be offered renal dialysis. Only 8% ofpatients given dialysis in the mid-1980s in Britain wereover 65, compared with a quarter in other Europeancountries. There is no clinical justification for suchdiscrimination; the survival rate for pensioners ondialysis is just as good as it is for those ten years younger.

The gradual privatisation of long-term nursing care for the elderlyand dental care are less dramatic instances of restrictions.

But they are a significant pointer to what lies ahead for the NHS.The governments announcement this week of its plans to promoteinsurance schemes to help finance care for those who are too frail tolook after themselves is, arguably, a logical consequence of privatisinga once publicly funded service. Dentistry is moving down the sameprivate insurance route. Fewer and fewer people can find a dentist togive them treatment on the NHS. And free dental checks were abolishedin 1989. Labour has said recently that it has no plans to reintroducethem.

Bargain basementHealth spending as % o f GDF, 1995

0 5 10

3,830

2,620

2,840

2,780

4,150

1,800

2,250

1,620

2,120

2,010

1,460

1,080

760

2,940

1,300

570

2,150

15U n it edS ta t es

H e a l thsp e n d in gp e r h ea d

$

F ra n ce

G e rm a n y

A us tria

S w itze r la n d *

C a n a d a

N e th e r la n d s

A utra lia

B el g iu m

S w e d e n

Ita ly

S pa in

P or tu g a l *

Ja p a n

B rita in

D e n m a rk

G re e ce *

S o u rc e : O E C D * 1 9 9 4


4 2

As the NHS has been forced to exclude, or limit, more treatments,people have sought treatment privately. The number of people coveredby health insurance has quadrupled in the past 25 years to more than7m, 12% of the population. The Monopolies and Mergers Commissionexpects that the private health market will continue to grow at 5% peryear and will treat 16.5% of the population by 2000. lf such trendscontinue, the NHS could eventually be reduced to a basic, limited servicefor the poor and for emergency cases.

That would be a shame. For all its faults, and the scope for stillmore efficiency gains, the NHS has proved a great bargain comparedwith the huge cost of Americas mostly private health-care system, oreven the government-financed, social-insurance schemes in Germanyor France. Moreover, the Bristish public remains firmly committed tothe concepts of fairness and universality embodied in the NHS, howevermuch they are breached in practice.

There are, however, less bleak options for the NHS, even if it isaccepted that public spending is bound to remain under severe pressure.The problem of relying on the governments annual spending roundas the sole means of paying for the NHS is that it is far too inflexible. lnparticular, it fails to relate demand for improved health care to thepublics willingness to pay. So long as increasing taxes remains apolitical taboo for both Tories and Labour, the search for a solutionmust lie in testing how far voters are prepared to dig into their ownpockets. The real question is whether this process is to be done withinthe ambit of the NHS or outside it. If it is the latter, then private insuranceseems certain to play an increased role. Those, however, who wish tomaintain the NHS as a universal service will have to re-examine possibleadditional methods of financing, however painful and politicallydifficult that may be.

A report published last year by Healthcare 2000, a cross-partyresearch group, suggested that one source of additional revenue forthe NHS might be discretionary charges for extra services such as hospitalrooms with greater privacy and non-essential operations such asvaricose veins. Another approach, more in keeping with the traditionof a universal service, would be to levy user charges related to incomefor a wide range of NHS treatments.

Or Britain could move to a system of compulsory healthinsurance similar to the systems operating in Germany, France, theNetherlands and Japan. The simplest and most effective option couldbe a separate, hypothecated income tax whose revenues would gosolely to the NHS. This would give voters a clear measure by which tojudge whether or not they realy wanted to pay for more spending.


4 3

Neither party has shown an interest in exploring these options.Until one of them is adopted, the NHS is set on a course which willinevitably lead to deterioration and fragmentation. More and morepeople will be forced to seek treatment in the private sector. As a result,Britains overall healthcare costs are likely to rise sharply. And thecherished idea behind the NHS, a universal service with free care to all,will become a hollow promise.


Para conhecer melhor a Reforma do Estado e da Administrao Pblica visite ahomepage do MARE

Na homepage do MARE voc encontrar: Publicaes (Cadernos MARE da Reforma do Estado, Jornal do Servidor, Artigos,

etc.) Estatsticas Acompanhamento dos Projetos Prioritrios do MARE Sistemas de Informaes do Governo (compras, pessoal, organizaoes) Informaes Gerais (legislao, concursos, lista de autoridades do Governo Federal,

etc.) ENAP - Escola Nacional de Administrao Pblica e muito mais

Internet : http://www.mare.gov.br

1. A Reforma do Estado dos Anos 90: Lgica e Mecanismos de Controle2. Organizaes Sociais3. Exposio no Senado sobre a Reforma da Administrao Pblica4. Programa da Qualidade e Participao na Administrao Pblica5. Plano de Reestruturao e Melhoria da Gesto do MARE6. A Reforma do Aparelho do Estado e as Mudanas Constitucionais7. A Reforma Administrativa na Imprensa8. Conselho de Reforma do Estado9. Agncias Executivas10. Questes sobre a Reforma Administrativa11. Uma Nova Poltica de Recursos Humanos12. Programa de Reestruturao e Qualidade dos Ministrios13. A Reforma Administrativa do Sistema de Sade


Internet: http://www.mare.gov.brEmail: [email protected]

Esplanada dos Ministrios, bloco C, sala 740Fones: (061) 313-1451Braslia - DF CEP 70046-900

Os Cadernos MARE da Reforma doEstado so uma linha de publicaes

temticas que tem por objetivo adocumentao e divulgao das

polticas, projetos e aes desenvolvidosno mbito do Ministrio da

Administrao Federal e Reformado Estado.


Sumrio

caderno13

Documents

Transcript of caderno13