Câmara Técnica Obrigatoriedade de Ouvidorias no setor de saúde suplementar Ouvidoria ANS...

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Ouvidoria ANSOuvidoria ANS

Julho/2012Julho/2012

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Câmara Técnica – Minuta RNCâmara Técnica – Minuta RN

Art. 1º A operadora de plano privado de assistência à saúde autorizada a funcionar pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS deve instituir unidade organizacional de ouvidoria, com a atribuição de assegurar a estrita observância das normas legais e regulamentares relativas aos direitos do beneficiáriobeneficiário, representando seus interesses, e de atuar como mediador de conflitos.

Contribuição

• direitos do cidadão e de representar os interesses dos beneficiários (Procon SP)

• toda e qualquer pessoa (consumidor)

• beneficiários (ANS)

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Câmara Técnica – Minuta RNCâmara Técnica – Minuta RN

§ 1º A Ouvidoria tem por objetivo acolher manifestações de beneficiários de modo a resolver problemasproblemas que surjam no atendimento ao público e subsidiar o aperfeiçoamento dos processos de trabalho da operadora, buscando sanar eventuais deficiências ou falhas em seu funcionamento.

Contribuição

• não conformidades (SABESPREV)

§ 2º A estrutura da unidade organizacional de ouvidoria deve ser compatível com a natureza e a complexidade dos produtos, serviços, atividades, processos e sistemas de cada operadora.

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Câmara Técnica - Minuta RNCâmara Técnica - Minuta RN

§ 3º A unidade organizacional específica de ouvidoria deve ser segregada das demais unidades de execução e deve vincular-se diretamente à alta direção da operadora, respeitada a estrutura organizacional de cada instituição.

§ 4º A operadora deve:

I - dar ampla divulgação sobre a existência da unidade organizacional específica de ouvidoria, bem como de informações completas acerca da sua finalidade e forma de utilização e canais de acesso;

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II – garantir o acesso dos beneficiários ao atendimento da ouvidoria de forma ágil e eficaz, respeitados os requisitos de acessibilidade, na forma da legislação vigente;

III – O atendimento deverá ser no mínimo em dias úteis e em horário comercial.

§ 5º A divulgação de que trata o § 4º, inciso I, deve ser providenciada inclusive por meio dos canais de comunicação, peças e materiais publicitários, utilizados para difundir os produtos e serviços da instituição.

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Art. 2o Os canais de acesso à Ouvidoria podem ser compartilhados com os demais canais de relacionamento desde que o acesso se condicione por meio exclusivo.

Parágrafo Único: Entende-se por canais de acesso: formulário eletrônico, e-mail, telefônico sem 0800, telefônico com 0800, carta física, atendimento pessoal ou presencial.

Art. 3º Na estruturação da unidade organizacional específica de ouvidoria deverão ser observados os seguintes requisitos, cumulativamente:

I – Vinculação à alta direção da Instituição, respeitada a estrutura organizacional de cada operadora.

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II – Designação de pessoa para exercício da atividade de ouvidor, não cumulável com a atividade de gestão do atendimento ao beneficiário da operadora;

III – Constituição de equipe mínima de trabalho, compatívelcompatível com o fluxo de demandas, com dedicação exclusiva para exercício na unidade;

Contribuição

• necessária (consumidor)

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IV – Instituição de canal ou de canais exclusivos da ouvidoria para atendimento telefônico, eletrônico, via Correios ou presencial aos beneficiários dos produtos e serviços da operadora;

V – Instituição de protocolo específico do atendimento realizado pela ouvidoria;

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VI – Fixação de prazo máximo não superior a 10 dias10 dias para resposta conclusivaresposta conclusiva às demandas dos beneficiários sobre haver ou não o direito reclamado, sendo admitida a livre pactuação do prazo junto ao beneficiário nos casos excepcionais ou complexos;

Contribuição

• 10 dias úteis (Unimed Vitória, FASP/BNDES e Unimed Paraná)

• 5 dias úteis (ABO)

• Suspensão do prazo - se o interessado não prestou as informações necessária para que a demanda seja mediada, a resposta conclusiva a ser dada dentro de 5 dias úteis é de que a mediação será suspensa até que o mesmo apresente os dados necessários e o prazo estabelecido seja reiniciado. (Unimed Seguros Saúde e Consumidor)

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Contribuição

• Conceito de “resposta conclusiva” dever ser definido: a conclusão de uma mediação não se dá pelo efetivo cumprimento do que foi acordado pelas partes, mas pelo compromisso firmado. (consumidor)

VII – Garantia de acesso da ouvidoria às informações do Serviço de Atendimento/Relacionamento com o Cliente e Departamento Jurídico da operadora;

VIII – Divulgação ampla, no âmbito da operadora e para os beneficiários, dos relatórios anuais de atividades da Ouvidoria;

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IX – Apresentação por parte do ouvidor, ao fim de cada exercício anual ou quando considerar oportuno, de recomendações para melhoria do processo de trabalho da operadora.

Art. 4º Sem prejuízo do disposto no artigo anterior, constituem atribuições da ouvidoria:

I - receber, registrar, instruir, analisar e dar tratamento formal e adequado às manifestações dos beneficiários de produtos e serviços das operadoras que não forem solucionadas pelo atendimento habitual realizado por suas unidades de atendimento, presenciais ou remotas;

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II - prestar os esclarecimentos necessários e dar ciência aos demandantes acerca do andamento de suas demandas e das providências adotadas;

III - informar aos demandantes o prazo previsto para resposta conclusiva sobre a existência ou não de direito, nos termos do inciso VI do artigo anterior;

IV - encaminhar resposta conclusivaresposta conclusiva para a demanda dos reclamantes nos termos do inciso anterior;

V - propor à alta direção da operadora a adoção de medidas corretivas ou de aprimoramento de procedimentos e rotinas, em decorrência da análise das manifestações recebidas;

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VI - elaborar e encaminhar à alta direção da operadora, para fins de divulgação pública, ao final de cada ano, relatório estatístico e as proposições de que trata o inciso anterior.

VII – divulgação dos relatórios estatísticos anuais de atendimento da Ouvidoria no portal da Operadora ou por outro meio que garanta o amplo conhecimento do conteúdo pelos beneficiários.

§ 1º O serviço prestado pela ouvidoria aos beneficiários dos produtos e serviços da operadora deve ser gratuito e identificado por meio de número de protocolo de atendimento.

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§ 2º Os relatórios de que trata o inciso VI deste artigo devem permanecer à disposição da ANS pelo prazo de cinco anos.

Art. 5º Em ato interno da operadora deve constar, de forma expressa, entre outros, as seguintes disposições:

I - as atribuições da ouvidoria;

II - os critérios de designação e de destituição do ouvidor;

III - o compromisso expresso da operadora no sentido de:

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a) criar condições adequadas para o funcionamento da ouvidoria, bem como para que sua atuação seja pautada pela transparência, independência, ética, justiça, imparcialidade e isenção;

b) assegurar o acesso da ouvidoria às informações necessárias para a elaboração de resposta adequada às reclamações recebidas, com total apoio administrativo, podendo requisitar informações e documentos para o exercício de suas atividades.

Art. 6º A operadora deve designar perante a Ouvidoria da ANS o nome do ouvidor e dos respectivos meios de contato e proceder ao cadastramento da unidade, nos termos de formulário específico, no prazo de 30 dias, a contar da vigência desta Resolução, atualizando-o sempre que necessário.

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Art. 7º A operadora deve adotar providências com vistas à certificação de sua ouvidoria, de acordo com critérios a serem regulamentados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

§ 1º Adicionalmente, todos os integrantes da equipe da ouvidoria devem ser considerados aptos em exame de certificação ou qualificação organizado por entidade de reconhecida capacidade técnica.

§ 2º O exame de certificação ou qualificação de que trata o parágrafo anterior deve abranger, no mínimo, temas relacionados à ética, aos direitos e defesa do consumidor, à mediação de conflitos, indicadores de qualidade e legislação setorial.

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Art. 8º A ouvidoria deverá manter sistema de controle atualizado das manifestações recebidas, de forma que possam ser evidenciados o histórico de atendimentos e os dados de identificação dos clientes e usuários de produtos e serviços, com toda a documentação e as providências adotadas.

Parágrafo único. As informações e a documentação referidas no caput devem permanecer à disposição da ANS pelo prazo cinco anos.

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Art. 10 As operadoras de pequeno porte, definidas nos termos do art. 2º, incisos XII, XIII e XIV, da Resolução Normativa nº 159, de 3 de julho de 2007, estão obrigadas tão somente a designar um representante institucional para exercício das atribuições de ouvidor, ficando dispensadas de criar unidade organizacional específica de ouvidoria, observado no entanto o disposto no artigo 2º, incisos I, IV, VI e X, e no artigo 3º desta Resolução Normativa.

Art. 11 As operadoras de plano privado de assistência à saúde autorizadas a funcionar pela Agência Nacional de Saúde Suplementar terão até 31 de dezembro de 2013 para instituir unidade organizacional específica de ouvidoria.

Art. 12 Esta Resolução entra em vigor nada data de sua publicação.

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Ouvidoria Coletiva ou Única em caso de Conglomerado

Contribuição Unimed Seguros Saúde S/A

Sugerimos para que seja incluído na Resolução Normativa, a possibilidade de se instituir Ouvidoria Única ou Coletiva, para os casos da operadora fazer parte de conglomerado ou grupo de empresas, permissão esta condicionada ao cumprimento dos requisitos e condições fixados na presente Resolução.

Esta medida auxiliará a implantação das Ouvidorias com a redução de custos, em especial para operadoras de pequeno e médio porte.

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Alçada Financeira de Decisão para o Ouvidor

Contribuição Unimed Rio

A RN não prevê alçada monetária para eventuais liberalidades concedidas pela Ouvidoria em favor do beneficiário, quando não há consenso entre as partes, mas pela avaliação da Ouvidoria há direito a ser garantido.

Contribuição Unimed Seguros Saúde S/A

Como ocorre hoje no setor de seguros privados, por meio da Resolução CNSP – Conselho Nacional de Seguros Privados nº 110, de 7 de maio de 2004, e também consta da Minuta de Resolução divulgada pela SUSEP – Superintendência de Seguros Privados, por meio do Edital de Audiência Pública nº07/2010, sugerimos conter da Resolução Normativa da ANS, a obrigatoriedade para Operadora de fixada Alçada Financeira de Decisão para o Ouvidor, pois tal instrumento tem apresentado bons resultados no setor de seguros privados e pode auxiliar na atividade do ouvidor no setor da saúde suplementar.

Obrigada.Obrigada.Stael RianiStael Riani

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