Cancer estomago, coloretal

O CANCRO:ESTÔMAGO,CÓLON E O CANCRO:ESTÔMAGO,CÓLON E RETORETO

Centro Universitário Estácio do Centro Universitário Estácio do CearáCeará

- Fisioterapia em Oncologia-Profª.: Cleoneide Pinheiro

Caroline Duarte e Maria Isabele

O QUE É CÂNCER ABDOMINAL?

Cancro abdominal é um tipo de cancro que ocorre quando há um crescimento descontrolado de células anormais em qualquer

parte do abdomen, a região entre a parte inferior do dorso e a virilha. O abdômen é composto de muitos

órgãos, incluindo o estômago, intestinos, fígado, vesícula,

pâncreas, esôfago e numerosos vasos sanguíneos. Cancro

abdominal é um termo geral para uma variedade de cancros.

Fonte: http://www.inca.gov.br/estimativa/2014/

O QUE É CÂNCER ABDOMINAL? O câncer abdominal pode ter várias

causas dependendo do órgão que afeta. As causas mais comuns são a

existência de pólipos intestinais, idade avançada, alcoolismo, tabagismo, hepatite B ou C, pancreatite crônica, infecção

bacteriana por Helicobacter pylori, obesidade e história familiar de

câncer abdominal.

Esse tipo de câncer é mais frequente em indivíduos com mais de 50 anos, mas pode surgir em

indivíduos de qualquer idade.

TRATAMENTO

O tratamento do câncer abdominal pode incluir quimioterapia, radioterapia e, em casos mais graves, a cirurgia. São usados também medicamentos para dor, aconselhamento dietético e tratamentos alternativos como ioga ou acupuntura para alívio da dor.

O tratamento do câncer abdominal deve ser individualizado para o tipo de câncer abdominal e seu estágio de desenvolvimento, assim como idade, história médica e outras doenças que o paciente tenha.

O câncer abdominal tem boas chance de curar quando é diagnosticado precocemente e é devidamente tratado.

TIPOS DE QUIMIOTERAPIA

Poliquimioterapia: é a associação de vários citotóxicos quimioterápicos que atuam com diferentes mecanismos de ação, com a finalidade de diminuir a dose de cada fármaco individual e aumentar a potência terapêutica de todas as substâncias juntas. Quimioterapia Adjuvante: é a quimioterapia que se administra geralmente depois de um tratamento principal, como por exemplo uma cirurgia para diminuir a incidência e a distância do cancro. Quimioterapia Neoadjuvante ou de Indução: é a quimioterapia que se inicia antes de qualquer tratamento cirúrgico ou de radioterapia com a finalidade de avaliar a efetividade do tratamento. A quimioterapia neoadjuvante diminui o estado tumoral, podendo melhorar os resultados da cirurgia e da radioterapia. Radioterapia Concomitante: também denominada quimioradioterapia, costuma ser administrada em conjunto com a radioterapia, com a finalidade de potencializar os efeitos da radiação ou de atuar especificamente com ela, otimizando o efeito local da radiação.

CÂNCER DE ESTÔMAGO

O pico de incidência se dá em sua maioria em homens, por volta dos

70 anos. Cerca de 65% dos pacientes diagnosticados com

câncer de estômago têm mais de 50 anos. No Brasil, esses tumores

aparecem em terceiro lugar na incidência entre homens e em

quinto, entre as mulheres. No resto do mundo, dados estatísticos

revelam declínio da incidência, especificamente nos Estados

Unidos, Inglaterra e outros países mais desenvolvidos.

Risco mais elevado em classes econômicas mais baixas.

Incidência e mortalidade diminui nos últimos 75 anos.

A alta mortalidade é registrada atualmente na América Latina,

principalmente na Costa Rica, Chile e Colômbia. Porém, o maior

número de casos ocorre no Japão, onde são encontrados 780 doentes

por 100.000 habitantes.

Estimativa de novos casos: 20.390, sendo 12.870 homens e

7.520 mulheres (2014 - INCA) Número de mortes:

13.328, sendo 8.608 em homens e 4.720 mulheres (2011 – SIM)

Fonte: http://www.hcancerbarretos.com.br/cancer-de-estomago

EPIDEMIOLOGIACÂNCER DE ESTÔMAGO

Doença multifatorial:

Baixo-nível socioeconômico;

Raça negra (ratio 2:1)

Homens (ratio 2:1)

Idade >40 ( pico na 7ª década)

Fonte: http://www.hcancerbarretos.com.br/cancer-de-estomago

EPIDEMIOLOGIACÂNCER DE ESTÔMAGO

ETIOLOGIACÂNCER DE ESTÔMAGO

CÂNCER GÁSTRICOHELICOBACTER PYLORI Agente Carcinogénico Grupo I (IARC)

Mais de 80% dos infectados com H. pylori nunca terá sintomas

~20% desenvolvem sintomatologia gástrica10-15% progridem para doença ulcerosa

2% desenvolvem cancro gástrico

60-70% das úlceras gástricas

90% das úlceras duodenais

x% dos adenocarcinomas gástricos

90% dos Linfomas (MALT)

CÂNCER GÁSTRICOHELICOBACTER PYLORI

Mecanismo de Carcinogênese Inflamação crônica Produção de Radicais

Livres Lesões

celulares/moleculares; Alterações

celulares/teciduais

http://h.pylori.info/

MECANISMO DE CARCINOGÊNESE

Modelo bem caracterizado histopatologiamente.

Cada fase engloba mudanças contínuas, resultado de múltiplos eventos.

MECANISMO DA CARCINOGÊNESE

CARCINOGÊNESE Epitélio Gástrico Normal

Mucosa: Criptas/Fossetas Glândulas Lâmina Própria

Muscular da Mucosa

Submucosa

http://www.siumed.edu

Também denominado câncer gástrico, os tumores do estômago se apresentam, predominantemente, na forma de três tipos histológicos: adenocarcinoma (responsável por 95% dos tumores), linfoma, diagnosticado em cerca de 3% dos casos, e leiomiossarcoma, iniciado em tecidos que dão origem aos músculos e aos ossos.

CARCINOGÊNESE Adenocarcinoma 90%

Linfoma 5%

Estromal 2%

Carcinóide <1%

Metastático <1%

Adenosquamous/squamous <1%

Misto <1%

http://www.colorado.edu/

CÂNCER GÁSTRICO

Localização

SINAIS E SINTOMAS Os sintomas do câncer abdominal podem ser confundidos como de outras doenças como

um problema de fígado, má digestão e

um desconforto na barriga.

Os sintomas mais comuns são:

SINAIS E SINTOMAS

DIAGNÓSTICO

RadiologiaRx contrasteTAC abdominal

ESTADIAMENTO

Sistema TNM Progressão na parede gástrica Progressão linfática Progressão hematogénea Sementeira peritoneal

T... Progressão na parede gástrica

Tx - cannot assess

T0 indicates no evidence of primary tumor

Tis is carcinoma in situ

T1, T2, T3 and T4

ESTADIAMENTO

N... Disseminação ganglionar

Nx - cannot assess

N0 - no regional node metastases

N1, N2, N3 indicate increasing involvement of regional lymph nodes

ESTADIAMENTO

Metastização hepática Carcinomatose Peritoneal

M... MetastizaçãoMx - cannot assessM0 is no distant metastases

M1 indicates distant metastases

ESTADIAMENTO

TRATAMENTO

Endoscopia

Cirurgia

Quimioterapia

TRATAMENTO

Ressecção Endoscópica

TRATAMENTO

Cirurgia

TRATAMENTO

Quimioterapia

PROGNÓSTICO

Depende do tamanho do tumor…

p<0.001

Depende do nº gânglios…

Breslow: p<0.0001

Log Rank: p<0.0001

Depende do estadio

Breslow: p<0.0001

Log Rank: p<0.0001

PREVENÇÃOErradicação infecção H. PyloriConsumo de frutas, vegetais e fibras

SUMÁRIOSUMÁRIO- O que é o Cancro do Cólon e Recto (CCR)?

- Como se manifesta?

-Factores de risco

-A mortalidade causada pelo CCR

- A importância da prevenção

-A realidade europeia e mundial

-A realidade dos EUA

-A realidade portuguesa

CÂNCER COLORRETAL

O câncer colorretal abrange tumores que acometem um segmento do

intestino grosso (o cólon) e o reto. É tratável e, na maioria dos casos,

curável, ao ser detectado precocemente, quando ainda não se espalhou para outros órgãos. Grande parte desses tumores se inicia a partir de pólipos, lesões benignas que podem crescer na parede interna do intestino

grosso. Uma maneira de prevenir o aparecimento dos tumores seria a detecção e a remoção dos pólipos

antes de eles se tornarem malignos.

Estimativa de novos casos:

32.600, sendo 15.070 homens e 17.530 mulheres (2014 - INCA)

Número de mortes:

14.016; sendo 6.818 homens e 7.198 mulheres (2011 - SIM)

ANATOMIA DO CÓLON E ANATOMIA DO CÓLON E RECTORECTO

Fazem parte do aparelho digestivo Em conjunto formam o intestino grosso Cólon – 1ª porção do intestino grosso (120 a 150 cm) Recto – última parte (10 a 12 cm)

Funções do intestino grosso: - Reabsorção de água e nutrientes provindos do quilo do intestino delgado - Acumulação das substâncias a eliminar - Formação das fezes e sua eliminação para o exterior

Local onde numerosas bactérias vivem em simbiose

Dissolvem os restos alimentícios não assimiláveis (ex.: fibras), reforçam o movimento intestinal e protegem o organismo contra bactérias patogénicas

Cólon normal

CANCRO DO CÓLON E CANCRO DO CÓLON E RECTORECTO

Resulta de um desenvolvimento anormal da parede interna do intestino grosso Tumores benignos – pólipos - Não invadem os tecidos circundantes nem metastizam, devendo ser removidos por colonoscopia - Se não forem removidos podem-se converter em tumores malignos

Tumores malignos – cancro

- Podem-se espalhar a outras partes do corpo (principalmente fígado e pulmão), onde se formam novos tumores metástases

- São encontradas nos gânglios linfáticos vizinhos

Maior incidência em países ocidentais: dieta rica em gordura e proteína animal e pobre em fibras

Existe tendência genética

Activação dos oncogenes “Kirsten-ras” em 50 % dos adenomas

Inactivação dos genes supressores: p53

MANIFESTAÇÕES E MANIFESTAÇÕES E SINTOMASSINTOMAS Alteração nos hábitos intestinais, com o aparecimento de diarreia ou de obstipação

Presença de sangue nas fezes

Sensação de que o intestino não esvazia completamente

Desconforto abdominal

Perda de peso inexplicada

Cansaço

PRINCIPAIS FATORES DE PRINCIPAIS FATORES DE RISCORISCO

-Idade -História familiar de CCR-Pólipos colo-rectais

-Factores genéticos:

- Polipose adenomatosa cólica familiar (PACF)

- Carcinoma do cólon hereditário não associado a polipose (CCHNP) ou Síndroma de Lynch

-História pessoal de cancro-Doença de Crohn ou Colite Ulcerosa-Alimentação

-Outros:

● Excesso de peso e sedentarismo

● Tabagismo

- Localização geográfica

IDADE-A probabilidade de ter CCR

aumenta com a idade

-Mais de 90% dos diagnósticos são efectuados em pessoas com mais de 50 anos

-Idade média do diagnóstico: 65 anos

FACTORES DE RISCO E INCIDÊNCIA

Fonte: Cancer Statistics Review, 1973-1996, SEER, NCI (http://www.ff.uc.pt/)

- Sexo e Idade

http://www.ff.uc.pt/

HISTÓRIA FAMILIAR DE CANCRO COLO-RECTAL

-Os familiares próximos de uma pessoa com história de CCR têm maior probabilidade de desenvolver a doença, especialmente se o familiar teve a doença ainda jovem

-Muitos familiares com história

de CCR: risco ainda maior

ESTADIAMENTO E PROGNÓSTICO

CÂNCER COLORRETAL

FATORES DE RISCOFactoresFactoresGenéticos e Genéticos e ambientaisambientais

PÓLIPOS COLO-RECTAIS

mucosa normal

pequeno adenoma

adenoma de risco

adenoma cancerígeno

carcinoma avançado

HISTÓRIA PESSOAL DE CANCRO

-Uma pessoa que já teve CCR, pode voltar a desenvolvê-lo

-Mulheres com história de cancro dos ovários, do útero (endométrio) ou da mama, apresentam risco aumentado de desenvolver CCR

ALIMENTAÇÃO- Alguns estudos sugerem que uma

dieta rica em gorduras, especialmente

gordura animal, e pobre em cálcio,

folatos e fibras, pode aumentar o risco de CCR

- O consumo excessivo de alimentos fumados e picantes também parece aumentar a probabilidade de CCR

- Estudos sugerem, ainda, que pessoas com uma dieta muito pobre em fruta e vegetais, têm um risco aumentado de CCR

FATORES DE RISCO E INCIDÊNCIA

Fonte: Willett W., Nature 1989 (http://www.ff.uc.pt/)

- Alimentação


OUTROS FATORES DE RISCO

Tabaco: -uma pessoa fumadora, tem risco aumentado de desenvolver pólipos e CCR

Excesso de Peso

Sedentarismo

LOCALIZAÇÃO GEOGRÁFICA

-Por exemplo, o risco de CCR é baixo no Japão, mas aumenta nos japoneses que emigraram para os EUA e chega a igualar o do resto da população americana

-Esta variação geográfica no risco do cancro depende provavelmente de muitos factores: uma combinação de genética, dieta e meio ambiente…

FATORES DE RISCO

alto médio baixo dados não

disponíveis

Taxa de Mortalidade

-Localização

Geográfica

Fonte: http://www.centrofrancescoredi.it

FATORES DE RISCO

Outros 1%

Sem factor relacionado

~ 75%

HNPCC 5%

Causa Familiar 15% - 20%PAF 1%

Fonte: Winawer S.J. 1991 (http://www.centrofrancescoredi.it)

- Conclusão

http://www.centrofrancescoredi.it/

RISCO DE CANCRO COLO-RECTALRISCO DE CANCRO COLO-RECTAL

População Geral

História Pessoal de CCR

Doença InflamatóriaIntestinal

Carcinoma Hereditário sem Pólipos

Carcinoma Hereditário com Pólipos

Fonte: http://www.ipatimup.pt/medprev/colon_recto.pdf

http://www.ipatimup.pt/medprev/colon_recto.pdf

MORTALIDADE POR CCR

-Afecta igualmente ambos os sexos

-90% dos casos surge acima dos 50 anos

-Muito prevalente no Mundo Ocidental, nomeadamente nos países mais desenvolvidos

-Está associado a mortalidade e morbilidade significativas

-Últimos 30 anos: aumento da taxa de cancro no cólon direito e sigmoideu

30 % - recto

25 % - cólon direito

20 % - cólon sigmóide

15 % - cólon esquerdo

10 % - cólon transverso

INCIDÊNCIA

A PREVENÇÃO► Objetivos da prevenção

► História Natural da doença

► Tipos de prevenção:

- Prevenção Primária

- Prevenção Secundária

- Prevenção Terciária

► Rastreio

HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA-Divide-se em 2 períodos:

■ Período pré-patogênico – antes do indivíduo adoecer

■ Período patogénico – patogênese precoce e horizonte clínico

- O período patogénico divide-se ainda em 2 fases: ■ Fase pré-clínica ■ Fase clínica

PERÍODO PRÉ-PATOGÉNICO

PERÍODO PATOGÉNICO

PREVENÇÃO PRIMÁRIA

FASE CLÍNICA

FASE PRÉ-CLÍNICA

PREVENÇÃO SECUNDÁRIA

PREVENÇÃO TERCIÁRIA

História Natural da doença

RASTREIO-Identificação presumível da doença

-Utilização de meios complementares de diagnóstico

-Não tem como objectivo ser um diagnóstico mas sim identificar os suspeitos de uma determinada patologia ou outra condição

-Encaminhamento da pessoa consoante os resultados

IMPORTÂNCIA DA PREVENÇÃO DO CCR

-A prevenção do CCR determina uma redução significativa da mortalidade nas populações rastreadas

-A atitude preventiva leva a uma poupança de recursos financeiros no SNS

-Os custos do grupo sujeito a rastreio inferiores aos que se observam

quando a opção é não rastrear

-A Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva (S.P.E.D) desenvolveu em Portugal um programa de Prevenção do CCR

-Principal objectivo: sensibilizar a população e aumentar a consciência médica

(http://www.spg.pt/filmes/?fmo=ply&imc=17n18n&file=cancrocolon)

http://www.spg.pt/filmes/?fmo=ply&imc=17n18n&file=cancrocolon

http://www.spg.pt/filmes/?fmo=ply&imc=17n18n&file=cancrocolon

PREVENÇÃO PRIMÁRIA DO CCR

Sensibilização da populaçãoInformação sobre factores de risco e medidas para diminuir a probabilidade de desenvolver CCRInformação da população acerca dos sintomas, para que haja a vigilância individual Evidenciar a importância do rastreioPara que em caso de suspeita não se hesite em procurar um especialista

SENSIBILIZAÇÃO

“The best way to beat colon cancer today is to catch it early” -Gorman C, 2001

- Sensibilizar a população para a existência e incidência do CCR – o mais frequente dos cancros do aparelho digestivo

SENSIBILIZAÇÃO E INFORMAÇÃO

Fonte: http://www.ff.uc.pt/


IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO PRECOCE

Porque é uma patologia muito frequente nos países ocidentalizados

Porque é paucissintomática - manifesta-se através de um pequeno nº de sintomas, é comum que o diagnóstico ocorra em fases avançadas

O diagnóstico precoce representa um aumento da taxa de sucesso do tratamento

QUIMIOPREVENÇÃO?Têm sido desenvolvidos estudos no sentido de uma prevenção primária com base na quimioprevenção

Há estudos que revelam que a realização de uma terapia de substituição hormonal de esteróides em mulheres na menopausa diminui significativamente o risco de virem a desenvolver CCR

PREVENÇÃO

PRIMÁRIA É importante o desenvolvimento de campanhas de sensibilização das pessoas para que realizem os exames de rastreio, isto é, uma prevenção secundária.

PREVENÇÃO SECUNDÁRIA - RASTREIO DO CCR -

-Avaliação de indivíduos assintomáticos para verificar a presença de adenomas e/ou CCR

-Indivíduos sintomáticos tratados consoante as queixas:

■ Diagnóstico

■ Vigilância

-Definir qual o risco de desenvolvimento de CCR

-Métodos de rastreio

-Periodicidade do rastreio

RISCO DE DESENVOLVIMENTO DO CCR

-CCR é provavelmente o cancro com maior incidência familiar

-É função do número, idade e grau de parentesco dos familiares afectados

-Exemplo:

RISCO DE CCR EM PESSOAS DE 40 ANOS,

COM UM PARENTE DE 1º GRAU COM CCR

=RISCO DE CCR

NA POPULAÇÃO EM GERAL COM

50 ANOS

GRUPOS ESTRATIFICADOS QUANTO À POSSIBILIDADE DE DESENVOLVER CCR

Idade = ou > a 50 anos, sem outro

factor de risco para CCR

História familiar positiva para CCR ou adenomas do cólon e

recto

1 parente de 1º grau de idade > 50 anos / 2 parentes de 2º grau / 1 parente de 1º grau com adenoma e idade < 60 anos

2 parentes de 1º grau / 1 parente de 1º grau com idade < 50 anos

POPULAÇÃO DE RISCO PADRÃO

POPULAÇÃO DE RISCO AUMENTADO

RISCO 3 / 4 VEZES SUPERIOR

RISCO 2 / 3 VEZES SUPERIOR

MÉTODOS DE RASTREIO-Pesquisa de sangue oculto nas fezes (PSO)

-Sigmoidoscopia flexível (SF)

-Colonoscopia

-Outros Métodos:● Polipectomia Endoscópica● PSO associada a SF● Clister Opaco

PESQUISA DE SANGUE OCULTO NAS FEZES (PSO)

-Diminuição da mortalidade entre 15 – 33%

-Maiores reduções quando a PSO se faz anualmente, com re-hidratação das amostras

-Pesquisa positiva implica colonoscopia total, se esta for negativa não são necessárias novas observações nos

10 anos seguintes

-Desvantagens:

■ Sensibilidade baixa para a detecção de cancro e adenomas

■ Falsos positivos entre 2-4% sem re-hidratação, 8-16% com re-hidratação

■ Estudo demonstrou que com recurso a PSO e colonoscopia, a PSO foi positiva apenas em 23,9% dos doentes com

lesões avançadas

SIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL (SF)-Observação do recto e cólon sigmoideu

-Diminuição da mortalidade entre 59-80%

-Detecta 70,3% das lesões avançadas

-Presença de adenoma(s) de risco implica colonoscopia total

-Ocorrência de lesões avançadas na colonoscopia é função dos achados na sigmoidoscopia

COLONOSCOPIA-Método mais eficaz de prevenção do CCR

-Examina todo o cólon

-Permite a detecção e remoção de pólipos e a realização de biopsias

-Colonoscopia em indivíduos de risco padrão, prevalência de adenomas 2 vezes superior à com SF

-Desvantagens:

■ Maior custo e risco

■ Maior desconforto

Cancro do cólon

CegoMucosa normal

Pólipo

Pólipo

Pós-polipectomia

OUTROS MÉTODOS- Polipectomia Endoscópica

■ A maioria dos CCR derivam de pólipos adenomatosos pré-existentes

■ Redução da incidência de CCR de 76-90%

- PSO associada a SF

■ Vantagem de 20% na sobrevida comparativamente à SF isolada

■ Detecção de 75,8% das lesões avançadas

- Clister Opaco

■ Numa população de risco

padrão, detectou 50% dos

adenomas de dimensão > 1cm

■ Desvantagens:

● Pouca sensibilidade

● Não reconhecimento de 26% dos adenomas > 1cm no recto e cólon sigmoideu

● Não reconhecimento de 67%

dos adenomas > 1cm do cólon

Clister opaco mostra

diverticulose

PERIODICIDADE DO RASTREIO-PSO: rastreio anual - redução da mortalidade em 33% comparativamente a 20% bienal

-SF: de 5 em 5 anos, após SF negativa

-Colonoscopia: de 10 em 10 anos,

após exame inicial negativo

Homens e Mulheres

Sintomáticos

Diagnóstico/

Tratamento

Assintomáticos

Idade < 50 anos

História familiar negativa

Idade > ou = 50 anos

História familiar positiva

História familiar negativa

Não efetuar rastreio Efetuar rastreio – risco pop. padrão

CCHNP

2 ou + parentes 1ºgrau com CCR / 1 parente 1ºgrau com CCR e idade < 50

anos

1 parente 1ºgrau com CCR e idade > ou = 60 anos

Consulta genética

Colonoscopia a partir dos 40 anos

RISCO FAMILIAR DE CCR

HISTÓRIA FAMILIAR

RISCO APROXIMADO DE CCR

1 parente 1ºgrau com CCR

2 a 3 vezes aumentado

2 parentes 1º grau com CCR

3 a 4 vezes aumentado

Parente 1º grau com CCR diagnosticado <

ou = 50 anos3 a 4 vezes aumentado

1 parente 2º ou 3º grau com CCR

Aproximadamente 1,5 vezes aumentado

2 parentes 2º grau com CCR

Aproximadamente 2 a 3 vezes aumentado

PREVENÇÃO TERCIÁRIA - O TRATAMENTO DO CCR -

DIAGNÓSTICO

DECISÃO TERAPÊUTI

CA

FACTORES ASSOCIADOS AO DOENTE

ESTADIAMENTO DA

DOENÇA

TUMOR LOCAL

PRESENÇA DE

METÁSTASES À

DISTÂNCIA

DEFINIR RISCO ANESTESICO-CIRÚRGICO

IDADE PATOLOGIAS

ASSOCIADAS

VONTADE DO

DOENTE

DECISÃO TERAPÊUTICA

TERAPÊUTICA DE INTENÇÃO CURATIVA TERAPÊUTICAS

PALIATIVAS

TERAPÊUTICAS NEO-

ADJUVANTES

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

CIRURGIA

CIRURGIA

QUIMIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

ENDOSCÓPICAS

“SINTOMÁTICAS”

INCIDÊNCIA POR RAÇA/ETNIARaça/etnia Masculino Feminino

TODAS60.8 por

100,000 homens

44.6 por 100,000 mulheres

CAUCASIANA60.4 por

100,000 homens


NEGRA72.6 por

100,000 homens


ASIÁTICA 49.7 por

100,000 homens


INDIO-AMERICANA42.1 por

100,000 homens


HISPÂNICA47.5 por

100,000 homens


Dados retirados do programa SEER do Nacional Cancer Institute

http://www.spg.pthttp://www.sped.pthttp://www.ipatimup.pt/medprev/colon_recto.pdfhttp://www.medsobral.ufc.br/aulas/s5/gastro/tumores%20dos%20colons%20-%20prof.%20artur%20guimaraes.ppthttp://www.nyc.gov/html/doh/downloads/pdf/cancer/coloncancer-c5summit06-woodhull-winters.pdfhttp://www.nyc.gov/html/doh/downloads/ppt/cancer/cancercolon-winawer.ppthttp://www.min-saude.pt/portal/conteudos/enciclopedia+da+saude/doencas/cancro/cancro+colon.htmhttp://www.manualmerck.net/http://www.infocancro.com/http://www.ligacontracancro.pt/http://www.min-saude.pt/http://www.gdpn.com/http://www.ff.uc.pt/http://www.centrofrancescoredi.it

BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA

Cancer estomago, coloretal

Education

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