Canesqui AM & Barsaglini RA 2012-Apoio social e saúde,pontos de vista.pdf

8/16/2019 Canesqui AM & Barsaglini RA 2012-Apoio social e saúde,pontos de vista.pdf

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DE B A T E

DE B A

T E

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1 Departamento deMedicina Preventiva eSocial, Faculdade de

Ciências Médicas,Universidade Estadual deCampinas. Rua TessáliaVieira de Camargo 126,Cidade Universitária, BarãoGeraldo. 13083-887

Campinas [email protected] Instituto de SaúdeColetiva, UniversidadeFederal de Mato Grosso.

Apoio social e saúde:pontos de vista das ciências sociais e humanas

Social support and health:

standpoints from the social and human sciences

Resumo Analisam-se os temas e as abordagens

teórico-conceituais do apoio social nos artigos de

importantes periódicos internacionais de ciênci-

as sociais e de medicina e nacionais de Saúde Co-

letiva/Saúde Pública no período 1983-2005. Pro-

cedeu-se a leitura dos resumos dos 259 textos in-

ternacionais e 57 nacionais encontrados classifi-cando e computando as relações do apoio social

com a saúde/doença/cuidado. A seguir analisa-

ram-se os conceitos e as abordagens do apoio soci-

al do ponto de vista das teorias e dos autores das

ciências sociais e humanas, em uma amostra in-

tencional de 56 textos internacionais e 18 nacio-

nais. A literatura internacional respalda-se na

psicologia social, nas várias correntes da sociolo-

gia e da ciência política e menos na antropologia.

A literatura nacional dialoga menos com as teo-

rias psicossociais e mais com as sociológicas e as

antropológicas, realçando-se pela abordagem do

apoio com a rede social, a solidariedade, as trocas

e os valores culturais, deslocando-se da esfera in-

dividual e privada para a capacidade de organi-

zação da sociedade civil e de ações coletivas. Dife-

rentes correntes norteiam as análises teórico-con-

ceituais do apoio social, sendo a literatura inter-

nacional mais antiga, diversificada, empírica e

escassa de produção antropológica.

Palavras-chave Apoio social, Teorias, Ciências

sociais, Ciências sociais e saúde

Abstract This article analyses the themes and

conceptual-theoretical approaches of the social

support in the literature from important interna-

tional journals about social sciences and medi-

cine, and in from 1983 to 2005 are analyzed. 259

international and 57 national abstracts was read-

ing for the identification and computing the rela-tions of the social support with health/disease/care.

A deeper conceptual analysis about social support

and the theories of social science were reported in

an intentional sample of 56 international and 18

national texts. The international literature is based

on the social psychology, in the several trends of

the sociology and of the political science and less in

the anthropology. The national literature dialogues

less with the psychosocial theories and more with

the sociological and anthropological theories. In

this latter literature the social support approaches

are concerned with social network theories; reci-

procity, exchanges and cultural values. It is con-

cluded that different trends guide the conceptual-

theoretical analyses of the social support, being

the international literature older, wider, more di-

versified and empirical, but with scarce anthro-

pological production. The national literature is

more reflexive them empirical.

Key words Social support, Theories, Social scien-

ces, Social sciences and health

Ana Maria Canesqui1

Reni Aparecida Barsaglini2


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C a n e s q u i A M , B a r s a g l i n i R A

Introdução

Análises do apoio social e sua relação com saú-de/doença/cuidado estão presentes nas pesqui-sas médicas, de enfermagem, psicologia, psiqui-

atria, epidemiologia social, sociologia e antropo-logia médicas, educação em saúde e saúde públi-ca, com ampla literatura internacional e emer-gente nacional. Revisões bibliográficas, originá-rias destes campos disciplinares, concordam coma falta de consenso na definição do conceito deapoio social; o uso de diferentes teorias; preocu-pações com a mensuração; escassas reflexõesconceituais e descompasso entre os conceitos eos instrumentos empregados nas pesquisas1-3

Instigado com as possíveis contribuições dasciências sociais e humanas ao campo da SaúdeColetiva este artigo de revisão da literatura sobre

o apoio social mapeia os assuntos e suas relaçõescom a saúde/doença/atenção, acrescentando dis-cussão conceitual à luz de abordagens das ciên-cias sociais identificadas nos textos selecionados.

Um breve panorama do interesse no apoiosocial na saúde-doença-cuidado reporta-se à se-gunda metade da década de 1950, com os primei-ros estudos sobre a teoria do estresse e dos estres-sores, na demonstração dos efeitos do apoio so-cial sobre os diferentes estressores: sociais, bioló-gicos, ambientais, individuais (eventos de vida) ecoletivos (guerras, opressão, acidentes naturais,desigualdades sociais, violência e pobreza), afe-tando a vulnerabilidade dos indivíduos e os qua-dros crônicos, psicológicos e psicossomáticos4.

Na década de 1970 os enfoques do apoio so-cial deslocaram-se da psicologia para a sociolo-gia com abordagens empíricas e realistas5, pre-dominando os estudos quantitativos, mensurá-veis e positivistas. A estas abordagens opuseram-se correntes construtivistas para as quais, gene-ricamente, a sociedade está em construção, sen-do realidade objetiva, isto é exteriorizada (eman-cipada dos atores que a produzem) e objetivada(constituída de objetos de mundos separadosdos sujeitos)6. É neste processo de exteriorizaçãoe interiorização que se apóia o conhecimento co-mum tipificador, alimentando-se nas relaçõesface a face os processos institucionalizados6.

Nesta abordagem o apoio social integra-seàs ações e relações face a face dos atores entre siem determinadas situações ou contextos, comsignificação para eles, sem desprezar as tipifica-ções e a institucionalização, em especial na pers-pectiva interacionista simbólica. A fenomenolo-gia, por sua vez, abre espaço para que o sensocomum, movido pelas tradições, crenças e co-nhecimentos, se expresse nas significações do

apoio social nas vivências cotidianas, diferencia-do do conhecimento erudito.

A abordagem cognitiva, de natureza sociop-sicológica, integra o construtivismo, enfocandoa percepção do apoio pelos sujeitos, segundo as

características de personalidade e os modos deenfrentamento dos eventos de vida. A presençaconstrutivista na sociologia refutou também ospressupostos da correspondência direta do apoiosocial com a estabilidade social, não se tratandode buscar suas funções em relação à coesão eintegração do todo sistêmico, conforme pressu-postos das abordagens funcionalistas.

Desde a década de 1970, as redes sociais nasquais as pessoas se inserem interessaram à Saú-de Pública, relacionado-as, posteriormente aoapoio social, como resultado da integração doindivíduo em diferentes redes, ofertantes de su-

porte material, cognitivo, afetivo e emocional7.As redes aplicam-se aos pequenos grupos, ao sis-tema global e de comunicação, cujas relações es-tabelecidas diferenciam-se em simétricas ou as-simétricas; nas suas direções e quanto à existên-cia ou não de reciprocidade e troca. Marques8

apontou três usos de redes nas ciências sociais:como metáfora dos elos de indivíduos, entida-des e idéias; os aspectos normativos de suas con-figurações e aplicações e os metodológicos.

O estudo das redes interessa à sociologia re-lacional, que primeiramente as descreveu a par-tir das relações egocentradas e sociométricas. Àantropologia social britânica de Manchester ori-ginalmente interessou as estruturas das redes, noscontextos urbanos e a interferência dos tipos deconexões nos tipos de famílias; no compartilha-mento ou não de responsabilidades e na ofertade apoio mútuos9.

O apoio social, reportado às relações sociais eàs ligações entre pessoas e grupos envolve os co-laboradores naturais (a família); os grupos in-formais (autoajuda) e os formais e institucionali-zados, como as organizações de doentes, que po-dem compor as redes de apoio dos adoecidos,protegendo-os ou não. No espaço societário es-tas organizações reforçam a face política e coleti-va de certas doenças, como a AIDS7, agregandodemandas, participação social, a resignificação dasinterconexões e aprendizagem dos envolvidos.

Sob as abordagens simultâneas, macro e mi-cro analíticas, o apoio social pode ser visto comoum tipo de prestação de ajuda que repousa, deum lado nos intercâmbios, obrigações e padrõesde reciprocidade entre indivíduos, grupos, famí-lias e instituições, portando significados para osatores neles envoltos, nas suas respectivas expe-riência cotidianas e contextos. De outro lado, o


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Ci ê n c i a & S a ú d e C ol e t i v a ,1 7 ( 5 ) : 1 1 0 3 -1 1 1 4 ,2 0 1 2

dar, receber e retribuir apoio influenciam-se e sãoinfluenciados pelas mudanças econômicas, so-ciais, políticas e culturais que afetam as transfor-mações das sociedades modernas.

Algumas teorias recentes preocupam-se com

as transformações estruturais destas sociedades,cujos valores individualistas e competitivos im-põem maiores obstáculos à operação das rela-ções solidárias e cooperativas, por onde pode cir-cular o apoio social. Para Castells10 as sociedadesglobalizadas e informatizadas são profundamen-te desiguais e excludentes. Nas suas palavras “anova sociedade surge sempre quando se observauma transformação estrutural nas relações deprodução, de poder e nas relações de experiên-cia” (na família; nas relações de gênero, sexuali-dade e personalidade) “que conduzem a mudan-ças substanciais nas formas sociais do espaço e

tempo e no aparecimento de uma nova cultura”.Estas questões estruturais esgarçam e fragmen-tam o tecido social, dificultam a circulação doapoio social (afetivo, material, moral, informa-tivo) nas transações entre indivíduos e grupos.

Prossegue Castells “as transformações maisfundamentais nas relações de experiência, na erada informação, é a transição a um modelo derelação social construída, primordialmente pelaexperiência real da relação. Atualmente as pesso-as produzem formas de sociabilidade, ao invésde seguir modelos de conduta”10. Neste enfoque,admite-se que o apoio social não é uma experi-ência necessariamente fixa, cujos valores moraise éticos que a alimentam mostram-se flexíveis,mutáveis e em permanente construção. Assim,dispensa-se qualquer abstração e descontextua-lização do apoio social, na dinâmica das socieda-des concretas ou sua abordagem como mero re-curso ou instrumento como frequentemente apa-rece na literatura a ser examinada neste texto.

Material e métodos

O estudo bibliográfico deu-se em duas etapas. Aprimeira identificou, classificou e computou asrelações do apoio com a saúde/doença/ cuidadoa partir dos resumos dos 286 textos internacio-nais produzidos no período 1980-2005, obtidosem bases eletrônicas de periódicos (ProQuest;JSTOR; Elsevier ; SpringLinker), com a palavrachave apoio social, nos seguintes periódicos deciências sociais e medicina: Culture Medicine andPsychiatry, Journal of Health and Social Beha-viour, Medical Anthropology Quarterly; SocialScience and Medicine, Qualitative Health Resear-ch; Sociology of Health and Illness. Somente o

periódico Social Science and Medicine contribuiucom 70,2 % dos textos. Excluíram-se os artigosque não abordaram as relações do apoio com asaúde/doença/cuidado11,12.

A Tabela 1 mostra a distribuição das frequ-

ências simples e relativas das relações do apoiosocial com a saúde/doença/cuidado na literaturainternacional.

Observa-se na Tabela 1 a concentração de55,5% dos textos nos efeitos positivos do apoio,destacando a redução do estresse e dos proble-mas psicológicos e sobre as enfermidades crôni-cas, enquanto os efeitos negativos da falta doapoio refletem-se no agravamento daqueles pro-blemas, nos tratamentos, no uso dos serviços ena atenção à saúde.

A literatura nacional compôs-se de 51 textos,produzidos naquele período nos periódicos de

Saúde Pública/Saúde Coletiva registrados na baseeletrônica do sistema SciELO; nos resumos dascomunicações e pôsteres publicados nos Anaisdo I Encontro Nacional de Ciências Sociais emSaúde, realizado em Belo Horizonte em 1993; nosCongressos de Ciências Sociais e Saúde (I, II eIII), realizados no período 1991 a 2005 e nosCongressos Brasileiros de Saúde Coletiva (I, II,III, V, VI e VII) realizados no período 1986 a 2003.Textos não pertinentes ao objeto de estudo fo-ram excluídos. A Tabela 2 sintetiza os assuntosencontrados nesta literatura.

A Tabela 2 mostra 52,7% das referências aosefeitos positivos do apoio, dos quais a metadepreocupa-se com a redução do estresse e a outracom a solidariedade, o empowerment e a cidada-nia, politizando o apoio social. Os efeitos da faltado apoio social quase não são discutidos, en-quanto 9,8% da literatura referem-se à religião eà cultura nas variações do apoio. Tanto na lite-ratura internacional quanto na nacional umaparcela expressiva dos textos volta-se para osassuntos teórico-metodológicos, com escassasreferências conceituais, abordando-se a grandemaioria dos textos as medidas do apoio social ea validação dos instrumentos.

Na segunda etapa da pesquisa selecionaram-se intencionalmente 27 textos internacionais e 18nacionais, segundo os assuntos identificadosanteriormente, cuja leitura prévia identificou apresença de autores e teorias das ciências sociaise humanas, subsidiando conceitos e abordagensdo apoio social que serão comentadas ao longodeste texto.

As teorias identificadas na literatura interna-cional foram: as psicossociais, centradas no es-tresse e seus derivantes; as sistêmicas de naturezafuncionalista enfatizando a integração e a coesão


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social; diferentes construtivismos centrados na

percepção do apoio social segundo a psicologiacognitiva; na presença dos significados, atores esituações interativas nas abordagens mais socio-lógicas e no conhecimento do senso comum;comportamentos e apoio social; capital social eas ordens institucionais e culturais; o estrutural-construtivismo e a escolha racional.

Bastante restrita a literatura nacional em re-lação à internacional, há interlocuções entre am-bas, predominando na primeira as reflexões teó-ricas sobre as pesquisas empíricas sob as abor-dagens: 1. redes e apoio sociais; 2. reciprocidade,trocas e valores culturais.

A teoria do estresse

e a redução dos estressores

A associação do apoio social com o estresse eos fatores psicossociais na etiologia das doenças,abordadas por Cassel13 e Cobb14 derivam dapsicologia social norte-americana com forte in-fluência na sociologia médica e epidemiologiasocial. Postulou-se que as relações sociais contri-buem ao bem estar do indivíduo; moderam osefeitos do estresse psicossocial; servem de amor-tecedores, reduzem a vulnerabilidade dos indiví-duos aos agentes estressores. Estudos com ani-mais na década de 1930, feitos pelo médico Hans

Tabela 1. Distribuição das publicações internacionais identificadas sobre apoio social segundo temas

abordados, produzidas no período 1980-2005

Temas e subtemas

1. Efeitos positivos do apoio

- na redução do estresse e dos problemas mentais e psicológicos; na autoestima

e no bem estar psicológico

- nos ajustamentos às doenças crônicas e às perdas; na adesão aos tratamentos

e no uso dos serviços de saúde

- na promoção e proteção da saúde; na qualidade de vida; na prevenção

das doenças e no bem-estar

- na integração social e no empowerment; na quebra do isolamento social

e no aumento do senso de controle

- na redução da morbimortalidade

2. Efeitos negativos da falta de apoio

- aumento do estresse e dos problemas psicológicos; na deterioração da saúde

e na predisposição às doenças; no estigma; nos fatores e no comportamentos

de risco; no uso dos serviços e na adesão ou não aos tratamentos

3. Variações do apoio- segundo gênero, etnia, situação marital; grupos de risco

- cultura, religião; parentesco e família

4. Teoria e metodologia sobre apoio social

Total

N

52

38

45

19

6

37

18

7

64

286

%

18,0

13,3

15,7

6,5

2,0

13,0

6,5

2,5

22,5

100,0

Tabela 2. Distribuição das publicações nacionais identificadas sobre apoio social segundo temas e subtemas

abordados, produzidas no período 1983-2005

Temas e subtemas

1. Efeitos positivos do apoio

- na redução do estresse; na promoção da autoestima e das habilidades

- na solidariedade, no empowerment , na cidadania; nas redes e nas trocas sociais- na promoção da saúde e na prevenção dos riscos; na adesão aos tratamentos

e no uso e acesso aos serviços de saúde

2. Efeitos negativos da falta de apoio

- na deterioração da saúde; nas desigualdades sociais e na pobreza

3. Variações do apoio

- com a cultura, a religião e a família

4. Teoria e metodologia sobre apoio social

Total

N

13

127

1

5

13

51

%

25,5

23,513,7

2,0

9,8

25,5

100,0


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Selye15, desafiaram Cassel13 a indagar sobre osagentes e as relações do estresse como os proces-sos biológicos, ambientais e sociais. Na teoria doestresse, segundo Almeida Filho16, “os processosde origem social atuam como estressores não

específicos, aumentando a suscetibilidade de cer-tos organismos diante de um estímulo nocivodireto (o agente), mediante alterações do siste-ma neuroendócrino (...) além de incluir a deter-minação constitucional da morbidade desenca-deada por fatores biológicos e ambientais”.

Os estressores diretos, postos por Cassel13,“podem diretamente determinar quadros psico-patológicos (ansiedade, depressão, somatizações),comportamentos de risco e, no plano biológico,imunodepressão”; enquanto os indiretos atuam“sob mediação de diferentes graus de vulnerabilida-de e os estressores podem indiretamente determi-

nar: quadros psicossomáticos e doenças crônicasnão transmissíveis (hipertensão arterial, acidentesvasculares e infarto do miocárdio, diabetes, outrasdoenças infecto-contagiosas e neoplasias)”16.

Weinberger et al.17 entenderam que na expo-sição dos indivíduos aos agentes estressores oforte sistema de suporte social (sinônimo de apoiosocial) reduz os efeitos negativos sobre a saúde,desconsiderando os efeitos na ausência daquelesagentes. Outros estudos apontam os benefíciosdo apoio à saúde, independentemente da exposi-ção dos indivíduos ao estresse.

Trata-se do modelo aditivo, na designaçãode Weinberger et al.17. Falta consenso sobre a in-fluência do apoio social na saúde, na sua defini-ção operacional e no emprego das medidas obje-tivas. Usam-se muito pouco nestes estudos osmétodos e as técnicas qualitativas.

Nos modelos dos estressores e no aditivo, oapoio social advém das relações interpessoais,desprovido de conteúdos; qualidades e contex-tualização, mas com supostos efeitos, cujas liga-ções causais não são comprovadas pelas falhasmetodológicas, dificuldades de controle das me-didas e limitações dos desenhos das pesquisas18.

O conceito de apoio social, como defesa indi-vidual, descarta as moldagens culturais, a inter-ferência da organização social, dos valores, nor-mas e regulações sociais. Para Cobb14 o apoiosocial remete à informação, à crença de ser ama-do e estimado conforme a percepção cognitivados indivíduos, detendo caráter protetor paraeles. Integra-se à rede de compromissos mútuosdos indivíduos entre si e com os grupos, semincluir-se nos padrões normativos e morais, quepresidem as relações sociais; as trocas recíprocase as obrigações sociais, mutáveis no tempo e es-paço nas sociedades concretas.

Apoio e estratégias de “coping”

Um dos desdobramentos da teoria do estresseestá em Antonowisk19 expressando o apoio a ca-pacidade de “coping”, como qualidade da persona-

lidade, capaz de responder e manejar os recursosdisponíveis no ambiente social para satisfação,bem-estar e regulação dos efeitos negativos dosagentes estressores. O “coping” é qualquer respos-ta às tensões externas da vida para evitar ou con-trolar o sofrimento emocional19. É defesa indivi-dual que usa recursos sociais (redes interpessoais),psicológicos (características de personalidade),comportamentos, cognições e a percepção das pes-soas para conviver ou tolerar a enfermidade.

A literatura gerontológica e sociológica sobreas doenças crônicas, norte-americanas, abordamas estratégias e o comportamento de “coping”

entre idosos para enfrentar e ajustar-se ao es-tresse20, às condições crônicas21, sobreviver aocâncer de mama22; manter a qualidade de vida23,buscar atenção médica; prestar ajudas financei-ras e afetivas aos idosos, cujos contatos sociaissão menos frequentes nas condições de viuvez;ausência de filhos ou quando residem sozinhos.

Para Bury 24, sociólogo médico inglês, o ajusta-mento à enfermidade crônica ultrapassa o com-portamento de “coping”. Assenta-se nos significa-dos da condição crônica para os indivíduos e nasua autoimagem, moldados pela cultura e sua di-versidade. Parcela da literatura inglesa socioantro-pológica calca-se na mútua influência entre a con-dição de ajuste às enfermidades de longa duração,a capacidade de mobilizar recursos de apoio, suadistribuição desigual nos grupos sociais, interfe-rência das políticas assistenciais e da cultura na ex-periência dos adoecidos com a condição crônica.

Na idéia de “active coping” não aparece o apoiocomo recurso de personalidade. Ele se liga às espe-cificidades culturais e relacionais de minorias étni-cas, ao manejo dos colaboradores naturais, comoa família e os grupos de vizinhança25. O “activecoping” é iniciativa benéfica para estes grupos noacesso aos serviços de saúde, nas situações de do-ença e enfrentamento da lógica da organização pri-vatista dominante do sistema de saúde norte-ame-ricano, da forte marginalização social e do precon-ceito social sofrido pelas minorias étnicas.

Relações sociais e comportamentos

nos tratamentos, prevenção; manutenção

e promoção da saúde

A antropologia médica norte-americana, tra-dicionalmente, abordou os efeitos das intervençõesmédicas nas relações sociais dos grupos servidos


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pelos programas de saúde pública, na aceitação ourecusa das intervenções tecnológicas devidas aosconflitos de autoridade e poder; as dissonânciasentre os saberes populares e científicos; as imposi-ções dos profissionais de saúde e seu desprezo pe-

las crenças e agentes tradicionais de cura26-28

.Diferentes efeitos, respostas e conflitos des-

tas intervenções nas comunidades, nas relaçõesde parentesco, família e outros grupos sociaisinfluenciam as decisões médicas. Os laços de so-lidariedade entre parentes e filhos e seus reflexosno uso de serviços de Saúde Pública foram estu-dados por Kunstadter29, junto com o papel dafamília nuclear na validação e no reconhecimen-to da enfermidade entre grupos mexicanos-ame-ricanos30 e as relações sociais dos médicos comas populações servidas31.

Conta-se ainda com a ausência do apoio en-

tre parentes e vizinhos, impondo limites aos pro-gramas de intervenção. O apoio pode ser recusa-do e reduzido a mero recurso supostamente dis-ponível, mobilizável e descontextualizado dasmudanças estruturais e da dinâmica das socie-dades modernas onde se transformam os meca-nismos de sociabilidade e cooperação, ancora-dos na cultura e valores; nos elos entre as pes-soas, passíveis de maior individualismo, afetan-do a disponibilidade do apoio.

Postulam-se os efeitos positivos do apoio e dasredes sociais nos comportamentos31, ajustamentoe gerenciamento das doenças crônicas; nas rela-ções dos adoecidos com os serviços e profissionaisde saúde; na adesão aos tratamentos, melhora daqualidade de vida, adoção de novos estilos de vidae prevenção dos riscos às doenças, entre idosos,adoecidos crônicos; grupos minoritários32-34.

A ausência de parentes (cônjuges e filhos) deidosos associou-se à doença e à mortalidade35

contribuindo o apoio social à promoção e à ma-nutenção da saúde física e mental, desconside-rando os estudos a disponibilidade e o uso deoutros tipos de apoios, substitutos da família. Acentralidade da presença da família pelos pode-res públicos, nas duas últimas décadas, está naadministração das doenças; na humanização docuidado e na assistência domiciliar7. Entretanto,a família não é entidade abstrata e universal. Elacomporta múltiplos arranjos, sendo as compos-tas apenas pelas mulheres sozinhas e seus filhos,bastante vulneráveis socialmente.

Omitem os estudos os conflitos nas relaçõesdos profissionais de saúde com as famílias, re-sultantes em rupturas, em não aprendizagem ena ausência de colaboração. Entre mexicano-americanos o baixo acesso aos serviços de pré-natal, o apoio da família e os aconselhamentos

obtidos de parentes influenciam fortemente epositivamente os comportamentos de mulheres(mães) nas práticas dos cuidados pré-natais eaos recém-nascidos36.

Aqui, o apoio integra-se à prestação de um

conjunto de serviços diretos e indiretos, remune-rados ou não; institucionalizados ou não, inclu-indo diversas fontes, integrantes ou complemen-tares aos serviços de saúde. Não se ignoram pre-ocupações no seu uso, pelos serviços de saúdeprivados e mercantilizados, com a redução decustos da assistência médica e do seguro saúdenele embutidos37.

Apoio social e integração social

Ideias de que a condição de maior isolamen-to social ou de menor integração social afetam a

saúde mental e física ou que indivíduos solteirose isolados possuem maiores índices de tubercu-lose, acidentes e desordens psicológicas do queos casados estão presentes nas literaturas socio-lógica e epidemiológica, sem esclarecer os eloscausais destas associações18.

A literatura internacional de psicologia e soci-ologia médica sobre o apoio e a saúde entre ido-sos, revista por Ramos38, reporta-se à influênciadurkeimiana3 nos estudos que atribuem ao apoiofunções de integração e coesão social à medidaque rompem o isolamento social. Durkheim nãose preocupou com as relações pessoais, mas comas relações dos indivíduos com a sociedade, pre-valecendo a força desta última sobre os primei-ros. Reportou os contatos e os vínculos sociais adois fatores: integração social-ligação com osoutros dentro da sociedade e regulação social-ligação com os outros e com as normas sociais.

Ramos38 reforça as falhas metodológicas dosestudos na comprovação das associações cau-sais das relações sociais com as condições de saú-de, onde se insere o apoio como recurso. Há es-tudos ultrapassando os efeitos do apoio dispo-nível ou a sua falta sobre a frequência das rela-

ções sociais e o balanceamento da capacidade dosidosos de estabelecer trocas, rompendo com avisão de sua passividade como receptor.

A frequência e a intensidade dos contatossociais expressam o maior grau de integraçãosocial e o sentimento de pertencimento, benefician-do o bem estar social, a saúde e a proteção contraos comportamentos desviantes, ou seja, os quefogem às normas sociais aceitas. A integraçãosocial reporta-se ainda à importância das redessociais para os idosos39.

Estudos associam o apoio social ao tamanhodas redes sociais, à integração social, ao desem-


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penho de papéis sociais e às demandas de cuida-dos aos doentes. Nas redes sociais constrangidase restritas, as pessoas possuem menores chancesde receber apoios, na condição de pobreza e deisolamento social.

Redes sociais são teias de relações e trocas deobrigações postas pela organização social e cul-tura e não somente elos entre indivíduos favore-cidos somente pelos vínculos e ligações afetivasentre eles. Não são recursos abstratos mobiliza-dos como apoio ou ajuda no cuidado e na prote-ção à saúde, embora sejam acionados e oferta-dos, circunstancialmente. O reforço das redessociais diante da vulnerabilidade social remete aoutras abordagens posteriormente consideradas.

Construtivismos e apoio social

O apoio percebido foi objeto de estudo etno-gráfico das concepções êmicas dos informantes quetomaram o apoio como: protetor, apatético, anta-gonístico e desconectado, diferenciado das classifi-cações éticas dos pesquisadores. Levar em consi-deração os significados e concepções do apoio, astrocas e valores envolvidos no apoio social sãoimplicações metodológicas importantes aos estu-dos da centralidade do papel da família e de outrasfontes. Entre portadores de HIV/AIDS é comumnão contarem com o apoio da família e sim deoutras fontes institucionais devido ao estigma eisolamento social que os acompanham40.

Wethington e Kesller41 postulam que “rece-ber apoio” de pessoas, grupos e instituições fa-vorece a promoção à saúde, impactando positi-vamente na saúde da população, enquanto “per-ceber o apoio” do ponto de vista cognitivo é per-ceber-se amado, cuidado e estimado pelos de-mais, podendo promover a saúde.

O apoio tende a ser analisado como instru-mento e não como componente das relações facea face que envolve os sujeitos, nas situações coti-dianas, na intersubjetividade e nos significadossimbólicos que as permeiam. Embora a contri-

buição etnográfica de

Jacobson42

indicasse oscontextos situacionais, temporais e a personali-dade no apoio, o papel da cultura foi omitido nasua oferta. É a cultura que fornece a matriz designificados e as regras das trocas e retribuiçõesentre indivíduos e grupos sociais.

Para o autor o significado dos eventos de vidae a percepção e “timing” do apoio mudam entreindivíduos, em um mesmo indivíduo e nas dife-rentes situações e tempos. Os eventos de vida(perdas, envelhecimento, mortes e passagens)42,e as práticas de manutenção e recuperação dasaúde não são manifestações exclusivas das sub-

jetividades, mas são objetiváveis, regulando-sepelas normas culturais remetidas ao corpo; aoscuidados e aos consumos médicos presidindo oscomportamentos individuais e grupais.

As diferentes abordagens do apoiocomo capital social

Capital social é um conceito frequentementeusado, desde a década de 1990, na Sociologia e naAntropologia Médicas, na Epidemiologia, na Edu-cação, na Economia, nas Ciências Políticas, na So-ciologia, nas Ciências da Informação, na SaúdePública e nos relatórios das agências internacionaisde desenvolvimento social e promoção da saúde.

O conceito formulou-se em 1916, por LydaHanifan, como um conjunto de elementos influ-entes na vida das pessoas: a boa vontade, a ca-

maradagem, a simpatia, as interações sociais en-tre indivíduos e família, os integrantes das redessociais e do valor econômico. Sociólogos e cien-tistas políticos teorizaram o conceito43. Dentreeles Puttman44, autor bastante citado nos estu-dos examinados, cujos estudos sobre os gruposno Norte e Sul da Itália incluíram o capital socialna organização social, ao lado das redes, normase confiança, nos compromissos recíprocos e nasassociações de crédito rotativo.

São aspectos, presentes em várias sociedades,facilitadores da coordenação e cooperação mú-tuas imbricadas no “desempenho institucional”e na dimensão política, sobrepostos aos aspec-tos econômicos, benéficos aos indivíduos e àscoletividades, desconsiderando-se sua exposiçãoàs contradições sociais e às estruturas de poder.

A produção de capital social implica o cum-primento das obrigações e a reciprocidade, con-trapostos aos receios da deserção. Para Putt-man44, o compromisso cívico, a democracia, acomunicação entre indivíduos e atores sociais, asinterações sociais e seus elos com os dilemas daação coletiva são componentes das ordens so-cial, institucional e da cultura.

Na teoria da escolha racional, assentada no in-dividualismo metodológico, aplicado aos campossociológico e econômico, está Coleman45, definin-do a função do capital social como facilitador dasações dos indivíduos, composto pelos sistemas deapoio familiar, pelas organizações verticais e pelasescolas religiosas, como capital humano.

A busca do interesse racional e pessoal pelosindivíduos (entre eles o uso do capital social) ouda racionalidade individualista falham por ex-cluir a ordem social sob dois aspectos: a coorde-nação das expectativas entre os atores com asnormas sociais e as formas de cooperação46. Es-


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tas fornecem motivações à ação, regulam as for-mas de comportamento, junto com os determi-nantes das atividades de reciprocidade, coopera-ção e distribuição, desconsideradas na racionali-dade individualista.

Da tradição francesa estruturalista-constru-tivista Bourdieu47 é muito referido na literaturanorte-americana selecionada. Os tipos de capi-tais (simbólico, cultural, econômico), apropria-dos pelas diferentes classes sociais, não são re-cursos abstratos, mas componentes do habitusde classe atuantes no campo (espaço de relaçõesde força entre agentes sociais, de luta, concorrên-cia e poder). Capital social é a “soma de recursosque os indivíduos adquirem pelo fato de possu-írem redes duráveis de relacionamentos sociaismais ou menos institucionalizados de reconheci-mento mútuo”47. Cada campo envolve mecanis-

mos específicos de capitalização de recursos legí-timos e próprios, sob a interferência do habitusde classe dos agentes envolvidos.

Ziersch48 usou Bourdieu na análise das impli-cações do capital social na saúde, mensurando-oem redes e valores facilitadores do acesso aos re-cursos de infraestrutura. Ele mediu o apoio soci-al, seu uso, o controle social e as organizações devizinhança em dois subúrbios australianos, mos-trando os efeitos benéficos do capital social rela-cionados à saúde mental e não à saúde física.

Carpiano49 usou o conceito de capital social,ancorando-se em Bourdieu e Puttman como re-curso nas relações de vizinhança, suporte e con-trole sociais informais. Na análise comparada daparticipação nos grupos organizados e nas asso-ciações das populações pertencentes a dois bair-ros em Los Angeles estava a baixa associaçãodestes componentes do apoio com o comporta-mento e a percepção da saúde.

Propôs-se que o capital social pode ser cria-do, ancorado na reciprocidade e solidariedade,ampliando o senso de comunidade e coesão. Crí-ticas à abordagem circunscrita ao território fo-ram feitas por desconsiderar o contexto social

mais amplo e a teoria social. Os estudos mensu-raram variáveis, abordaram “comunidades”como coesas e equivalentes, equivocadamente, aoconceito de espaço social, proposto por Bour-dieu. Nas palavras de Stephens50 “eu sugeri queBourdieu pode ajudar-nos, somente se colocar-mos sua teoria no devido lugar” 50.

Estudos epidemiológicos sociais, sociológi-cos e etnográficos norte-americanos sobre a re-lação entre capital social e saúde usam o senso deunião, a solidariedade, a cooperação e a confian-ça como expressões do capital social das peque-nas comunidades e dos grupos étnicos como be-

néficos à saúde, à percepção destes problemas, àredução da violência, da delinquência juvenil edos problemas emocionais51.

Capital e apoio social relacionam-se, supos-tamente, com as condições saúde (mortalidade,

violência, expectativa de vida, saúde mental, gra-videz na adolescência, comportamento sexual,acesso a serviços de saúde) no desenvolvimentolocal como redutores das desigualdades em saú-de52. Nesta abordagem, na interdependência dosdiferentes segmentos sociais e agentes no desen-volvimento local prevalecem os fatores sociocul-turais e políticos e não os econômicos. Tomam-se os conceitos de intersetoriedade, colaboração,participação, ação coletiva,

aprendizagem, em-

powerment e coesão comunitária equivalentes aode desenvolvimento local, mesclado com o capi-tal social. Desconsidera-se o desenvolvimento

local como projeto53, caminho histórico54 ou plu-ridimensional55, apontados por Milani43.

Estudo etnográfico56 da localidade/territóriocomo contexto da vida social no tempo e espaçomostra a transformação histórica e a fragmen-tação social como característica das sociedadesmodernas57, impedindo que o apoio social sejanecessariamente protetor dos indivíduos jovens.

Na ausência de capital social, outros estudosapontaram a variação da sintomatologia depres-siva, sendo o apoio percebido, mediado pelosprocessos socioeconômicos, os estressores e asestratégias de “coping”, entre indivíduos sem teto58.Nesta perspectiva a ausência de capital social fa-vorece a presença do estresse, teoria esta comen-tada anteriormente.

Usos do conceito de apoio social

na literatura nacional

É bastante restrita a literatura nacional emrelação à internacional. Essa literatura dialogacom a internacional, nas múltiplas referênciasconceituais do apoio social como: elemento deintegração e coesão social59,60, promotor da au-

toestima61

; como informação escrita ou não,material e econômica62 ; de proteção, promoçãoda saúde e participação social63; redutor do es-tresse e transcendente ao cuidado59,60

O apoio como recurso; suporte emocional eafetivo permeia as preocupações dos epidemiólo-gos de mensurá-lo, através de escalas, cuja vali-dação vem sendo conduzida64. São escassas asreferências da importância do apoio social no aces-so e uso dos serviços de saúde; como componen-te do capital social e os efeitos negativos de suaausência na deterioração das condições de saúde.


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Redes e Apoio Social

Apoio e redes sociais permeiam algumas abor-dagens anteriormente analisadas, especialmentequanto à sua importância à integração social e ao

acúmulo de capital social. Na literatura nacional asredes estão como elos, conexões, relações de inter-dependência que favorecem as trocas, as obriga-ções recíprocas e os laços de dependência65. A lite-ratura nacional dispõe de escassas pesquisas sobreelas, reconhecendo as reflexões da sua importânciano envolvimento comunitário, estímulo à coope-ração, reforço à autoestima; à identidade e à von-tade de viver66; no fortalecimento da interdepen-dência e da cooperação entre as associações e nodesenvolvimento da cidadania e democracia67.

O apoio como mecanismo de solidariedade,participação e cidadania ancora-se no benefício

mútuo, oferecido ou mobilizado pelos adoeci-dos para reivindicar direitos; enfrentar as doen-ças, na prevenção e promoção da saúde, ultra-passando o enfoque exclusivo no cuidado e naprestação da atenção médica individualizada aosadoecidos59,60.

Estudos das organizações de doentes noshospitais68 ressaltam a importância das organi-zações não governamentais, do associativismo,das redes de solidariedade; da participação sociale no aumento da responsabilidade sobre a pró-pria saúde. Deslocando-se das instituições paraos indivíduos apontou-se o maior isolamento,os poucos contatos e a rede social bastante res-trita entre idosos paulistanos69.

A maior atomização dos indivíduos, a desin-tegração e a fragmentação movidas pelas mu-danças da sociedade moderna ampliam o isola-mento social, a pobreza e a exclusão social, alia-das à desconfiança mútua, ao baixo associativis-mo, nos países em desenvolvimento, minadosna solidariedade horizontal44. O uso das redessociais como estratégias políticas de proteção paraamenizar a vulnerabilidade dos mais pobres,mostra-se como recursos de ampliação da cida-

dania e de reforço da interdependência social.Assim sendo, a mobilização e o reforço às re-des não favorecem somente o apoio, mas o tecidosocial e a construção das capacidades pessoais esociais, através do empowerment que é processo eresultado da ação social favorável ao controle pelosindivíduos de suas próprias vidas, à interação comos demais e a construção da ação coletiva. Reafir-ma-se, portanto, nestas discussões

o caráter pú-blico e coletivo e não apenas os aspectos das obri-gações e dos elos interpessoais que unem os mem-bros de uma rede e seus interesses65.

Reciprocidade, trocas e valores culturais

Na abordagem da dimensão cultural dos va-lores e da religiosidade está a prestação da “aju-da” social, como expressão da solidariedade e do

cumprimento das obrigações sociais (de paren-tesco, vizinhança, amizade), permeando as rela-ções sociais como valor para as classes popula-res70,71. Estudos antropológicos sobre elas mos-tram na prestação de vários serviços a ajudamútua, ancorada na reciprocidade das trocas enos valores solidários, favorecendo a sobrevi-vência; o enfrentamento das situações de doen-ças e os comportamentos das pessoas59.

A proteção e o apoio da família na saúde e nadoença72-74 reduzem o isolamento social, auxilian-do as estratégias decisórias de escolha e avaliaçãodos tratamentos. A família como grupo de coo-

peração econômica, de convivência, de divisãode responsabilidades e obrigações entre seusmembros favorece o dar e receber apoios e cui-dado. Souza75 apontou a negligência dos estudosde saúde com os conflitos e as ambiguidades,presentes nas relações de parentesco e nos arran-

jos da família.O afrouxamento dos laços de solidariedade,

o declínio das redes sociais, do apoio familiar e oisolamento dos doentes estigmatizados, como osportadores de HIV/AIDS, fragilizados socialmen-te e nas suas condições de saúde conduzem àbusca do apoio, ao exercício da cidadania e dapromoção da saúde68,76 nas organizações volun-tárias contra a AIDS.

Apoio social, solidariedade e rede ancoram-sena capacidade de organização da sociedade civil enas ações coletivas deslocando-se da esfera indi-vidual e privada, como recursos instrumentais,para a esfera pública e coletiva. A etnografia deuma instituição de caridade kardecista que abrigaportadores de AIDS77 mostrou, pertinentemente,sob os valores da caridade, assistência, volunta-rismo religioso e acolhimento a atuação de meca-nismos punitivos, de delação e mentiras; de con-

trole da sexualidade e de trabalho compulsóriocomo contradições e conflitos neste tipo de práti-ca assistencial institucionalizada. As relações deconflitos, as tensões, os interesses divergentes de-vem ser contemplados nas ações coletivas.

Conclusão

Diferentes correntes analíticas subsidiam a dis-cussão da importância do apoio social em rela-ção à saúde/doença/cuidado, predominando naliteratura internacional diálogos com a psicolo-


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gia social, (teorias do estresse, seus desdobra-mentos e cognitivas) com as várias correntes so-ciológicas (funcionalismo; estruturalismo-cons-trutivista; construtivistas; relacionais e compor-tamentais) da ciência política (democracia e as-

sociativismo) e menos com a antropologia. Predomina nesta literatura a mensuração do

apoio social nas pesquisas quantitativas socioló-gicas médicas e da epidemiologia social norte-americanas, com menor presença dos estudosqualitativos, especialmente os etnográficos. A li-teratura internacional é muito mais antiga, am-pla, diversificada e empírica do que a nacional,cujas discussões são emergentes.

A literatura nacional faz interlocução com ainternacional; menos com a teoria do estresse emais com as reflexões sociológicas, como as teo-rias relacionais, incluindo as redes sociais e em

parte com a antropologia, reconhecendo-se aimportância da cultura e do sistema de valoresregulando as trocas, as obrigações e a prestaçãodo apoio social na família e nas instituições reli-giosas. São restritas na produção acadêmica na-cional as pesquisas empíricas, que tendem a men-surar o apoio, na busca de validação de instru-

mentos, especialmente nos textos de reflexões te-óricas e metodológicas.

As discussões sobre redes sociais como recur-sos de apoio social, seus elos com a solidariedadee a ação social ancoram-se no fortalecimento da

democracia; dos vínculos sociais e da interdepen-dência, na contramão da fragmentação do tecidosocial na sociedade moderna. Se existem na reli-gião e na família, especialmente nas nossas classespopulares, manifestações do apoio como recursoprotetor, afetivo, informacional e assistencial estemerece estudos mais específicos, considerando osdiferentes arranjos familiares e de religiões.

Na literatura nacional a proposta de incluir oapoio social na política de proteção social dasorganizações não governamentais, visa estimu-lar as práticas solidárias nos grupos socialmentefragilizados e vulneráveis, como meio de partici-

pação social, exercício de cidadania e democra-cia. Esta proposta minimiza a presença de confli-tos nestas práticas, que impõem às intervençõescontínuas negociações entre os atores sociais ne-les envolvidos, assim como às investigações aanálise das relações de poder e especificação dasdiferentes instituições.

Colaboradores

AM Canesqui trabalhou na concepção e análisedo assunto, redação e revisão do texto; RA Bar-saglini fez o levantamento da literatura, auxiliouna análise, na redação e na revisão do texto.

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