CAPESESP Qualificação Assistencial João Paulo dos Reis Neto Diretor de Previdência e...
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Qualificação Assistencial
João Paulo dos Reis NetoDiretor de Previdência e Assistência da
Capesesp/Capesaúde
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Qualidade
• A qualidade é difícil de definir, impossível de medir e fácil de reconhecer.
Kitchenham• A qualidade é mais facilmente reconhecida na
sua ausência e muitas das percepções dos beneficiários sobre os serviços de saúde resultam da medição da ausência de qualidade.
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Clima de insatisfação geral• Operadoras
– “Os prestadores de serviços sobrecarregam o custo da saúde”, por isso têm de evitar a realização ou pagamento do desnecessário
• Prestadores– “As operadoras querem pagar o mínimo possível e tentam comprar o
máximo de qualidade com muito pouco recurso”; reclamam que o que ganham mal dá para sobreviver
• Usuários– Acham caro o que pagam a título de contribuição mensal, não
entendem o caráter solidário e além de tudo acham que as operadoras querem impedir que faça tudo o que precisam e têm direito; acham que seu médico é que sabe o que é necessário para recuperar a saúde
• Empresa que oferece benefício saúde– Veem como despesa e não investimento o plano de saúde dos
funcionários e seus familiares diretos; querem pagar o mínimo possível, sem muita evidência de preocupação com a qualidade
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Estamos todos no mesmo barco!
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Visão da Qualidade em Saúde• para os beneficiários: aspectos como
acessibilidade, afabilidade, melhoria do estado de saúde;
• para os prestadores: foca-se nas capacidades técnicas e na obtenção de resultados clínicos;
• para os gestores: eficiência, obtenção dos resultados desejados, rentabilização dos investimentos.
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Algumas perguntas que os beneficiários deveriam nos fazer
sobre...
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Manutenção da Saúde
• O plano possui a política de facilitar a manutenção da saúde e evitar as doenças ou suas complicações?
• É claro para o plano a necessidade de investimentos em medidas de caráter preventivo e de detecção precoce das doenças?
• O plano ajuda o portador de doenças crônicas a se tratar (HAS, diabetes, asma etc.)?
Perguntas que os beneficiários deveriam nos fazer sobre...
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Cuidados com o Associado
• Quando o beneficiário fica doente e está necessitando de assistência, como é o comportamento do plano?
• Como o plano vê o acesso a novas tecnologias na área de diagnose e terapia?
• A cobertura do plano está limitada apenas à legislação vigente?
Perguntas que os beneficiários deveriam nos fazer sobre...
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Qualidade da Rede Credenciada
• O plano possui critérios rigorosos para o credenciamento de prestadores de serviços?
• A rede é adequada em termos de quantidade e qualidade?
• O plano realiza avaliação periódica da qualidade de sua rede junto aos associados?
• Qual a estratégia de comunicação utilizada no contato com o seu beneficiário para queixas?
Perguntas que os beneficiários deveriam nos fazer sobre...
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Acesso• Os associados possuem acesso aos cuidados
com saúde de que necessitam?• Os entraves burocráticos necessários à
autorização de procedimentos são resolvidos com alguma facilidade?
Custo• A contribuição mensal é adequada à
qualidade oferecida pelo plano?
Perguntas que os beneficiários deveriam nos fazer sobre...
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Necessidade de quebra de paradigmas• Devemos constantemente investir na melhoria da qualidade da
nossa rede credenciada
• Despesas com promoção da saúde e prevenção devem ser entendidas por todos como investimento
• Temos de ajudar os beneficiários a fazer as escolhas corretas com relação à utilização do sistema, conscientizando-os de que os recursos são limitados
• Até prova em contrário, todo prestador de serviços deve ser considerado como um parceiro
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Necessidade de quebra de paradigmas• O beneficiário deve ser conscientizado de que mudanças no
estilo de vida são fundamentais para manutenção e melhoria do seu estado de saúde
• Todos os funcionários são responsáveis pela destinação adequada dos recursos, ou seja, pelo gerenciamento
• As entidades representativas das operadoras devem garantir maior participação nas discussões junto à ANS, AMB e outros
• Devemos ter consciência de que a inviabilidade do sistema supletivo pode por em risco a viabilidade do sistema público
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Barreiras à qualidade dos serviços de saúde
• falta de compreensão de medidas preventivas por parte dos usuários;
• falta de compreensão por parte dos usuários de quando os serviços são necessários;
• não discriminação adequada dos serviços de má e de boa qualidade pelas políticas de pagamento por terceiros;
• inadequação da organização e coordenação de todos os serviços de saúde;
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• visão do serviço como uma função reativa ao invés de preventiva pelos usuários e prestadores de serviços;
• minimização dos incentivos para a boa qualidade oferecidos pelos envolvidos, pelos órgãos governamentais, operadoras e usuários;
• falta de qualidade dos padrões de serviço.
Barreiras à qualidade dos serviços de saúde
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Criação de mais cartilhas destinadas aos beneficiários do sistema suplementar
• Como escolher…– Um plano de saúde– Um médico– Um hospital credenciado
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Indicadores em Saúde
• Quantificação da realidade, que permite comparar níveis de saúde entre diferentes populações, ou ao longo do tempo. Os indicadores derivam de dados e são um dos instrumentos para gerar informações.
Moraes, 1994
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Uso dos Indicadores• Comparar instituições diferentes ou uma mesma ao
longo do tempo• Estabelecer prioridades• Demonstrar a confiabilidade e transparência dos
serviços prestados frente à sociedade• Promover a melhoria contínua da qualidade
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DadosObservações registradas
InformaçãoDados organizados e analisados
ConhecimentoInterpretação da informação
10 mil vidas, 100 internações, 600 diárias, despesa totalInternações de R$ 800.000
Taxa internação adequada,TMPH alto, custo/dia internação Ok
Deve ser reduzido o TMPH
Sabedoriaintegrar o conhecimento em uma visão funcional do mundo real
Na análise do custo/dia internaçãodevem ser considerados outros
indicadores (TMPH)
Dados gerais da operadora: taxa mensal de internação por associado 0,011; TMPH 3,0 dias; custo médio por dia de internação de R$ 1.400
Indicadores A BTx Intern/Benef 0,010 0,010TMPH 6,0 3,0Custo/dia 1.333 2.667
Cuidados na análise dos indicadores
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DadosObservações registradas
InformaçãoDados organizados e analisados
ConhecimentoInterpretação da informação
165.000 vidas, 40.000 consultas, 160.000 exames
Consulta/associado/ano Ok,exames/consulta elevado
Deve ser reduzido o númerode exames
Sabedoriaintegrar o conhecimento em
uma visão funcional do mundo real
Na análise de indicadores com múltiplas variáveis, avaliar criteriosamente o resultado
Dados gerais do mercado: indicador consulta/beneficiário/ano 4,9;exames/consulta 3,4 (Pesquisa Unidas 2006)
Cuidados na análise dos indicadores
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Exemplo
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ExemploTaxa de Fecundidade Total
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ICSAP - Taxa por 10 mil beneficiários
-28,0%
+25,8%
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• Preferencialmente o indicador deve apresentar alta sensibilidade e alta especificidade;
• Deve ser escolhido de modo a apontar problemas de qualidade relevantes para os tomadores de decisão ou para os envolvidos na situação em estudo;
• Sua contextualização adequada no tempo e no espaço deve ser feita para evitar conclusões ou até mesmo ações inadequadas.
Indicadores em Saúde
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Qualificação - IDSS
• Entender a importância• Não encarar como uma obrigação• Estabelecer metas a serem alcançadas• Definir estratégias• Monitorar e acompanhar• Avaliar os resultados• Agir
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