Cardiologia em Trabalho em Altura josé carlos dias carneiro

Instaladores

Avaliação do trabalhador em Altura

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35.4.1.1 Considera-se trabalhador autorizado para trabalho em altura aquele capacitado, cujo estado de saúde foi avaliado, tendo sido considerado apto para executar essa atividade e que possua anuência formal da empresa. 35.4.1.2 Cabe ao empregador avaliar o estado de saúde dos trabalhadores que exercem atividades em altura, garantindo que:

a) os exames e a sistemática de avaliação sejam partes integrantes do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional - PCMSO, devendo estar nele consignados; b) a avaliação seja efetuada periodicamente, considerando os riscos envolvidos em cada situação; c) seja realizado exame médico voltado às patologias que poderão originar mal súbito e queda de altura, considerando também os fatores psicossociais.

35.4.1.2.1 A aptidão para trabalho em altura deve ser consignada no atestado de saúde ocupacional do trabalhador.

NR-35

35.4.1.2 Cabe ao empregador avaliar o estado de saúde dos trabalhadores que exercem atividades em altura, garantindo que:

a)  os exames e a sistemática de avaliação sejam partes integrantes do

PCMSO, devendo estar nele consignados;

(*) Entende-se o termo exames em sentido amplo, compreendendo a anamnese, o exame físico e, se indicados, os exames complementares a que é submetido o trabalhador, devendo todos os exames e a sistemática implementados estar consignados no PCMSO da empresa, considerando os trabalhos em altura que o trabalhador irá executar. (*) Manual NR-35, GTT

c) seja realizado exame médico voltado às patologias que poderão originar mal súbito e queda de altura, considerando também os fatores psicossociais. (*) O médico examinador deve focar seu exame sobre patologias que possam originar mal súbito, tais como epilepsia e patologias crônicas descompensadas, como diabetes e hipertensão descompensadas, etc. Fica reiterado que a indicação da necessidade de exames complementares é de responsabilidade do médico coordenador do PCMSO e/ou médico examinador. Os fatores psicossociais relacionados ao trabalho podem ser definidos como aquelas características do trabalho que funcionam como “estressores”, ou seja, implicam em grandes exigências no trabalho, combinadas com recursos insuficientes para o enfrentamento das mesmas. A partir desta perspectiva uma avaliação psicológica pode ser recomendável, apesar de não obrigatória. (*) Manual NR-35, GTT 35.4.1.2.1 A aptidão para trabalho em altura deverá ser consignada no ASO do trabalhador.

MAL SÚBITO

O mal súbito pode ser definido como qualquer ocorrência

repentina da perda da estabilidade hemodinâmica e/ou

neurológica de um indivíduo. Alguns quadros clínicos como:

síncope, desmaio, hipoglicemia, vertigem, convulsão, dentre

outros, podem ter sua definição e notificação como mal súbito.

Braz e cols, 2009

ADOECIMENTODOSTRABALHADORES

“Doenças Profissionais” e “Acidentes do Trabalho” relação com condições de trabalho

“Doenças Relacionadas ao Trabalho” frequência,

incidência ou gravidade modificados pelo trabalho

“Doenças Comuns ao Conjunto da População” Não se relacionam com o trabalho, mas impactam sobre a saúde, a qualidade

de vida e a capacidade de trabalho dos trabalhadores

Normas Regulamentadoras

As DCNT respondem por cerca de 75% da carga de adoecimento e quase 80% das mortes na população em idade de trabalho

Fonte: WHO - Preventing chronic disease, a vital investment.

WHO global report, Geneva, 2005. Number and causes of death worldwide, 2005

AIDS Tuberc Malaria CVD Cancer Resp Others

DCV, cancer, doenças respiratórias crônicas e diabetes mellitus são as

doenças crônicas mais prevalentes no mundo

Perfil de adoecimento

Sedentarism Obesity

Underweight ↑ Level Colesterol

Tabagism Hypertension

Source: WHO 2002 Peka Puskas

0 1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 6.000 7.000 8.000

Occupational Risk Factors Unsafe injections in health care

Vitamin A deficiency

Zinc deficiency Urban air pollution Iron deficiency

Smoke from solid fuel ("indoor") Unsafe water

Alcoholism

Low vegetable comsumption Unsafe sex

Deaths (000s)

WorldDataDeathsin2000andselectedriskfactors

Prevalência de HAS por Faixa Etária:

Carneiro e cols, ICOH 2003 43%

22%

33%

26%

44%

32%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

Araraquara1990

São Paulo1990

Piracicaba1991

P. Alegre1994

Cotia 1997

Catanduva2001

HAS no Brasil Prevalência de 22.3%a 43.9%

Fonte: www.sbh.org.br

* (USA=70%)

* (USA = 59%)

• *(USA = 34%)

Fonte: NHANES IV (1999-2000), CDC, USA

Cercade70%dospacientesnaEuropanãoa@ngemasmetaspreconizadasparaTratamentodaHipertensãoArterial

Hypertension 2004;43:10–17

*PA < 140/90 mmHg

Pac

ient

s (%

)

Inglaterra Suécia Alemanha Espanha Italia

60 79 70 81 72

0

20

40

60

80

100

PA controlada PA não controlada

39 31

70 44

41 42

48

55 49

66 49

41 52

65 54

0 20 40 60 80 100

+Colesterol total < 190 mg/dL (5 mmol/L )

Adaptado do EUROASPIRE II study group. Eur Heart J 2001;22:554-572.

BÉLGICA REPÚBLICA TCHECA

FINLÂNDIA FRANÇA

ALEMANHA GRÉCIA

HUNGRIA IRLANDA

ITÁLIA HOLANDA

POLÔNIA ESLOVÊNIA

ESPANHA SUÉCIA

REINO UNIDO TODOS

EUROASPIRE II: apenas 51% dos pacientes sob tratamento com redutores de lípides atingiram a meta+

Loca

l do

estu

do

PACIENTES (%)

51

LTAP-2 - LDL-C <70 mg/dL por gênero. 2.993 pacientes com DAC.

26%

74%

31% 69%

Santos RD et al. Am Heart J 2009

Fora das metas

Na meta

Muitos pacientes ainda estão fora das metas de LDL-C apesar do tratamento com estatinas

EXAMES OCUPACIONAIS:

Ø  História clínica e anamnese ocupacional Ø  Exame Clínico boa qualidade Ø  Lembrar que os demais exames são complementares ao exame clínico

-  Analisar custo/efetividade dos exames

Trabalho em Altura

Tabela: Grau de recomendação e nível de evidência Grau de recomendação

I: Existem consenso e evidência em favor da indicação IIa: Existe divergência, mas a maioria aprova IIb: Existe divergência e divisão de opiniões III: Não se recomenda Nível de evidência

A: Revisões sistemáticas e múltiplos ensaios clínicos randomizados, metanálises, ... B: Um único estudo clínico controlado, estudos clínicos ou estudos observacionais bem desenhados C: Série ou relato de casos D: Consenso de especialistas

Síncope no PS

•  Diagnóstico diferencial amplo

•  Maior parte das síncopes é benigna

e autolimitada

•  50% dos diagnósticos são esclarecidos com

anamnese, exame físico e ECG

•  Algumas causas apresentam risco iminente de vida

Fonte: McDermott, D; Quinn, J. Approach to the adult patient with syncope

in the emergency department . In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2009.

Atendimento em síncope/perda da consciência

•  Sinais vitais

•  Ausculta Cardiopulmonar

•  Glicemia

•  Exame Neurológico - síncope não tem deficit neurológico

•  ECG

–  Baixo custo

–  Diversas alterações podem ter correlação clínica

EXAME OCUPACIONAL PARA TRABALHO EM ALTURA:

sugestão de atenção especial:

•  Anamnese dirigida

•  Aspectos psicossociais

•  Estado geral, mucosas, ...

•  Alterações no exame físico

•  Alterações no equilíbrio

•  Alterações metabólicas

•  Alterações no exame cardiovascular

•  Alterações ou queixas neurológicas

Aspectos relevantes na Anamnese e no Exame Clínico

•  Fatores Psicossociais: antecedentes de transtornos mentais, ansiedade, esquizofrenia, depressão, distúrbio bipolar, fobias (acrofobia, claustrofobia) e outras;

•  Diagnóstico de Epilepsia suspeito ou já confirmado;

•  Antecedentes de síncope ou qualquer mal súbito com perda consciência, incluindo hipoglicemia; •  Obesidade;

•  Diabetes ou doenças endócrinas com comprometimento sistêmico grave;

•  Presença ou antecedentes de doença cardiovascular como hipertensão arterial, arritmias cardíacas, insuficiência coronariana;

•  Qualquer doença na fase aguda que dificulte a realização das tarefas no trabalho em altura, uma vez que provoque qualquer desconforto que comprometa o equilíbrio e/ou o tônus postural;

•  Os trabalhadores devem ter grau de instrução compatível para a compreensão e aproveitamento dos treinamentos e capacitação para trabalho em altura.

• 

•  Exame físico geral - o médico deverá observar:

a)  tipo morfológico;

b)  comportamento e atitude, humor, aparência, fala, contactuação e compreensão, perturbações da percepção e atenção, orientação, concentração, indícios do uso de drogas lícitas e ilícitas;

c)  estado geral, fácies, trofismo, nutrição, hidratação, coloração da pele e mucosas, deformidades e cicatrizes, visando à detecção de enfermidades que possam constituir risco para a função;

d)  Exame específico dos diversos aparelhos e sistemas

OBS: Referência Técnica ABRESST (Exames Médicos Previstos no PCMSO)

www.abresst.org.br

- Obesidade - 52,5% IMC>25 e 17,9% IMC>30 (Vigitel)

USA – 35% adultos obesos

- 415 milhões de DM no mundo (12 mi no Brasil) (36% DAC, 33% DAP, 73% HAS)

- ~ 1/3 da população adulta com HAS

Doenças metabólicas - Cardiometabolismo

Avaliação metabólica

§  Obesidade x morbidade

§  Alterações na Glicemia

§  Outras capazes de provocar mal súbito ex: a tempestade tireoidiana ou crise tireotóxica

Avaliação da Obesidade:

–  IMC – Índice da Massa Corporal - Fórmula : peso ÷ altura 2

–  Medida Cintura / Quadril (RCQ ♂ > 0,90 e ♀ > 0,85)

–  Circunferência Abdominal•  Homens > 94 cm (RISCO) e > 102 cm (ALTO RISCO)

•  Mulheres > 80 CM (RISCO) e > 88 cm (ALTO RISCO)

ALTERAÇÕES DA GLICEMIA Critérios diagnósticos da ADA (Associação Americana de Diabetes) e endossados pela SBD.

•  Normal: entre 70 mg/dl e 99mg/dl e < 140mg/dl 2 horas após sobrecarga de glicose (TOTG).

•  Intolerância à glicose: 100 a 125mg/dl.

•  Diabetes: 2 amostras colhidas em dias diferentes com resultado ≥ 126mg/dl ou glicemia aleatória (feita a qualquer hora) ≥ 200mg/dl na presença de sintomas.

•  Teste de tolerância à glicose (TOTG): ≥ 200mg/dl após 120 min (jejum + 120’ após 75 g) (*) HbA1c ≥ 6,5% (de 5,7 a 6,4% - Pré-diabetes)

Diabetes

– DMNID – Qual nível de glicemia deve ser considerado para trabalho em

altura?

- o mais importante é ajustar glicemia antes de liberar – DMID – avaliar risco de hipoglicemia → trabalho em altura, espaços

confinados ou operação de equipamentos móveis

Ø  Existe valor de glicemia para aptidão

em exame ocupacional?

Ø Uso da HbA1c?

Exame Físico e ACV

•  Hipertensão Arterial

•  Arritmias cardíacas

•  Outras cardiopatias (DAC, doenças valvulares, miocardiopatias diversas etiologias, inclusive infecciosas, cardiopatias congênitas, uso /abuso de drogas lícitas e ilícitas...)

•  Considerar o ambiente de trabalho (presença de agentes químicos, temperaturas, ...)

HIPERTENSÃOARTERIAL

PressãoSistólica→RiscoRela@vodeAVC

•  130 a 139 mmHg → 2,98

•  140 a 149 mmHg → 4,16

•  150 a 159 mmHg → 6,50

•  160 a 169 mmHg → 7,40

•  170 a 179 mmHg → 12,09

•  ≥ 180 mmHg → 20,00

*Framingham

Hipertensão Arterial

Fonte: VI Diretrizes de Tratamento da Hipertensão Arterial , SBC

Hipertensão Arterial

Fonte: VI Diretrizes Brasileiras de HAS

- 32% das mortes no Brasil são por DCV - 34% MS são por Cardiopatia Isquêmica - 88% MS cardíacas são por arritmia (incluir DAC) - assintomáticos que apresentam alteração no ECG levando a investigação e diagnóstico de patologias que apresentam risco de mal súbito (ex: Síndrome de WPW, QT longo congênito, Síndrome de Brugada, ...) ECG risco aumentado para arritmias, síncope e morte súbita.

Arritmias, “mal súbito” e coração: - - arritmias diversas - pacientes com doenças cardíacas (infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca, doença de Chagas, miocardiopatia hipertrófica, doenças valvulares, …) -  pacientes com predisposição genética para arritmias (Síndrome de WPW, S. de Brugada, S. do QT longo)

Ex: Sindrome de Wolf-Parkinson-White

Diretrizes Brasileiras para Direção Veicular em Portadores de DCEI e Arrimias Cardíacas

Arq Bras Card, SBC, 2012

Solventes

–  Ação arritmogênica: ↓ limiar p/ efeitos catecolaminas → depressão

automatismo → focos ectópicos

–  Ação depressora do miocárdio: ↓ contratilidade → miocardiopatia

–  Exposição em baixas doses – “sensibiliza” para arritmias por provável depressão do automatismo

–  Exposição em altas doses – depressão NSA com bradicardia e até PC ou bloqueios por depressão do NAV

–  Voláteis – as arritmias, por vezes, são detectadas no ambiente de trabalho

Aspectos relevantes no ambiente de trabalho:

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Do ponto de vista cardiológico

–  HAS – Qual medida de PA deve ser considerada para APTIDÃO/INAPTIDÃO?

Resp: promover controle da HAS antes de liberar

–  Caso solicitado o ECG e apresente alteração– hipertrofias, arritmias, bloqueios de ramo, BAV, alterações da repolarização ventricular, e outras alterações, devem ser sempre investigados e solicitado relatório do Cardiologista informando se há risco de mal súbito, pois o funcionário irá trabalhar em altura, etc...

Qual a conduta devido ao risco de perda do tônus postutal?

AvaliaçãoCardiológica:

–  Sinaisesintomas→ClassefuncionalNYHA

ClasseNYHA

•  I-SemsintomasenenhumalimitaçãoemaFvidadesroFneiras;

•  II-LevessintomaselimitaçõesemaFvidadesroFneiras,Confortáveisnorepouso.

•  III-ComlimitaçãoimportantenaaFvidadeOsica;aFvidadesmenoresqueasroFneirasproduzemsintomas.Confortáveissomenteemrepouso;e

•  IV-Severaslimitações.Sintomaspresentesmesmoemrepouso.

Adaptado de Edgar Dale, The cone of experience. In Audio-visual methods in teaching. (pp. 37-51). New York: Dryden Press. In D. P. Ely & T. Plomp .

Leitura

Utilização recursos audio-visuais

Demonstração/uso imediato

Discussões em grupo

Praticando

Ensinando

Criando

PASSIVO

ATIVO

5%

10%

20%

30%

50%

75%

85%

95%

Formas de transmissão Retenção após 2 semanas

Assistir palestra

Índices de Retenção do Conhecimento

MUITO OBRIGADO !

jccarneiro@esame.com.br

A importância do exame cardiológico está em rastrear condições de risco ou patológicas e transformar o exame ocupacional em oportunidade de

promover saúde, prevenir e/ou tratar.

O exame médico ocupacional não pode se distanciar da boa prática médica, e além de promover saúde, deve facilitar a inclusão do trabalhador no

ambiente de trabalho de forma segura.