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LOMBALGIA NA MEDICINA DO TRABALHO

XVII JORNADA CATARINENESE DE SAÚDE OCUPACIONAL

JARAGUÁ DO SUL – SETEMBRO 2013


A lombalgia ocupacional, a maior causa isolada de transtorno de saúde relacionado com o trabalho e de absenteísmo, a causa mais comum de incapacidade em trabalhadores com menos de 45 anos de idade, tem predileção por adultos jovens e é responsável por aproximadamente 1/4 dos casos de invalidez prematura

Alguns autores acreditam em incidência 6x maior do que transtornos de MMSS.


Deve-se destacar que o termo lombalgia quer dizer, simplesmente, dor na região lombar e não se constitui em diagnóstico.

Embora possa ocorrer espontaneamente, a lombalgia e muito mais frequente em ocupações em que existam esforços físicos de alta exigência e, assim, sua grande incidência esta ligada a altíssima frequência com que os seus mecanismos causadores são acionados no cotidiano do trabalho.

Conforme bem estabelecido e quantificado por Hashemi e cols. (1997), quanto maior for o tempo de afastamento por lombalgias, tanto maior e o seu custo. Em afastamentos de curta duração (de custo menor), a maior porcentagem do custo e com o tratamento medico, enquanto nos afastamentos prolongados a maior parte do custo se refere a indenizações.


O QUE DIFERE NA ABORDAGEM DA LOMBALGIA NA VISÃO DO MÉDICO DO TRABALHO.

Inicia com a relação médico/paciente, que fundamenta-se na confiança mútua, na qual o paciente escolhe o médico(nem sempre) com quem se tratar, oferecendo-lhe informações verdadeiras e detalhadas(há exceções) na esperança de ser plenamente beneficiado. O médico do trabalho portanto, tem as informações recebidas como genuínas e fidedignas, devendo filtrar os dados em busca da verdade e esforçando-se ao máximo para utilizá-las em benefício do seu paciente. Hipócrates escreveu:

“Aplicarei os regimes para o bem dos doentes, à medida do meu poder e do meu entendimento, e procurando evitar qualquer maldade ou dano”.


- O primeiro contato do paciente-Queixas Reais?

-Determina diagnóstico - Etiologia

Ocupacional?Degenerativo?Concausa? CAT?

Shilling I,II,III

-Desdobramentos ? Ações?

-Determina tratamento

Tem que avaliar condições de trabalho e determinar ações preventivas


Médico Ortopedista – Neurologista

Informações reais e fidedignas, porem impedimento legal de estabelecer nexo.CFM 1488

OUTROS PROFISSIONAIS


Médico Perito-INSS-NTEP-Justiça do trabalho

Já a relação perito / periciando está fundamentada na desconfiança mútua, onde o periciando se posiciona diante de profissional que não conhece e não escolheu, potencialmente alguém que poderá retirar-lhe “direito” ou negar lhe benefício, não raramente simulando e dissimulando, omitindo informações que julga não lhe serem favoráveis e exaltando aquelas que entende lhe beneficiar no julgamento da lide.


Abordagem Etiológica pelo MT

Na abordagem etiológica, nos ambientes de trabalho, deve o MT prestar atenção a sobrecarga biomecânica.

Deve também observar os movimentos permitidos e não permitidos para os músculos e demais estruturas da coluna, certificando-se que, a medida que esses últimos ocorrerem, o individuo desenvolvera alterações musculares e degenerativas, que explicariam as diversas formas de lombalgia


O modelo de sobrecarga biomecânica que se utiliza na ergonomia, toma como base que o individuo ira sofrer forcas de compressão em seus discos intervertebrais e, em decorrência disso, eles irão se degenerar.

Esforços musculares excessivos, A alta frequência, e Alta taxa de ocupação da atividade= Predisposição em a esses acometimentos


Causas do Envelhecimento Precoce dos Discos

Levantamento e Carregamento Frequente de Cargas

Posicionamento Vicioso do Corpo Precipitado pela condição de Trabalho

Sentado Durante Grande Parte do Dia, Especialmente em condições Ergonomicamente Incorretas

Vibração de Corpo Inteiro


Krawciw, 2008, Desenvolveu 13 paradigmas para explicar a etiologia das lombalgias e lombociatalgias não decorrentes de traumas, e que podem auxiliar o médico do trabalho no seu dia a dia.

Abordaremos apenas os 3 primeiros paradigmas se referem a sobrecarga biomecânica frequentemente encontrada nas situações de trabalho.


Paradigmas Paradigma Em que consiste Exemplos e

comentários

Probabilidade de

explicar casos de

hérnia de disco e

lombalgias

Lesão aguda dos

músculos, fáscias

e apófises

articulares

Esforços intensos

feitos de forma

biomecanicamente

incorreta lesionam os

tecidos

Levantar cargas

pesadas, de forma

rápida, em esforços

assimétricos; torção da

coluna lombos sacra

Muito provável

Torção muscular em

esforços excêntricos e com precaução



comentários

Probabilidade de

explicar casos de

hérnia de disco e

lombalgias

Lesão por trauma

cumulativo (por

overuse) dos

discos e das

estruturas

musculoligamentares

Uma certa dose de

carga repetitiva ou

trauma mecânico ao

longo do tempo

causaria a lesão,

semelhante as

fraturas de material

que ocorrem em

materiais orgânicos

Levantar e mover

cargas de forma

frequente

Muito provável

Levantar e mover

cargas volumosas e

distantes do corpo

Levantar e mover

cargas pesadas

Carregar cargas

pesadas por longas

distancias



comentários

Probabilidade de

explicar casos de

hérnia de disco e

lombalgias

Lesão por trauma

cumulativo (por

overuse) dos

discos e das

estruturas

musculoligamentares

Uma certa dose de

carga repetitiva ou

trauma mecânico ao

longo do tempo

causaria a lesão,

semelhante as

fraturas de material

que ocorrem em

materiais orgânicos

Estar submetido a

vibração de corpo

inteiro de altas

acelerações

Muito provável

Trabalhar sentado em

boas condições

ergonômicas

Pouco provável

Trabalhar sentado em

mas condições

ergonômicas

Muito provável



comentários

Probabilidade de

explicar casos de

hérnia de disco e

lombalgias

Compressão

mecânica

aumentada por

conta de variações

nos torques

impostos a coluna

vertebral

Os discos passam a

sofrer compressões

excessivas de forma

prolongada com a

consequente

degeneração

Pessoas muito altas Provável

Obesidade Possível

Aumento de peso

repentino

Muito provável

Vicio postural cifótico

quando sentado,

durante as atividades

de vida diária e ao

caminhar

Provável


Sob o ponto de vista das lombalgias relacionadas a biomecânica podem ser classificadas em :

A) De origem muscular e ligamentar:

1. Lombalgia por fadiga da musculatura paravertebral; e

2. Lombalgia por distensão musculoligamentar.(recidivante)

LOMBALGIAS RELACIONADAS COM O TRABALHO


B) De origem no sistema de mobilidade e estabilidade da coluna:

3. Lombalgia por torção da coluna lombar (ou por ritmo lombopelvico inadequado); e

4. Lombalgia por instabilidade articular.(falta de fusão de arco posterior)



C) De origem no disco intervertebral:

5. Protrusão intradiscal do núcleo pulposo; e

6. Hérnia de disco intervertebral.

7- A lombalgia por conversão psicossomática( mais frequente na clínica do que na empresas-Ansiedade, Angustia)



Pela nossa observação, podemos dizer que as mais frequentes são:

•por fadiga;

• por torção da coluna lombar (ou ritmo lombopelvico incorreto) ;

• por distensão musculo-ligamentar; e

• por protrusão intradiscal do núcleo pulposo.


AVALIAÇÃO CLÍNICA DE PESSOAS COM LOMBALGIAS Referencias principais propostas pela Diretriz do ACOEM (American College of Occupational and Enviromental Medicine- 2004) e o documento Diagnostico e Tratamento das Lombalgias e das Lombociatalgias (incluido no Projeto Diretrizes da Associação Medica Brasileira e Conselho Federal de Medicina-2001).

E muito importante que o medico do trabalho esteja capacitado nesse assunto e tome a frente da orientação diagnostica, terapêutica e reabilitação do paciente com lombalgia aguda, contando com ortopedista e outros profissionais de referencia para auxiliar no tratamento adequado.

Tal medida faz diferença, pois a chance de o trabalhador terminar em técnicas e procedimentos de baixa resolutividade e alta incidência de complicações e muito alta quando deixado solto na rede assistencial.


A grande maioria das lombalgias relacionadas com o trabalho e de fácil diagnostico, tomando como base apenas a anamnese e o exame clinico de coluna vertebral.

Os motivos mais citados pelos trabalhadores são: levantar, carregar ou manusear cargas; esforços intensos feitos ocasionalmente; escorregar ou tropeçar em superfície irregular, deslizante ou em degrau; perda de equilíbrio; carga súbita inesperada; ficar sentado durante muito tempo; de pé, parado durante muito tempo. No entanto, e importante dizer que, em muitos casos, e difícil para o trabalhador especificar algum movimento desencadeador.


CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO PARA LOMBALGIAS

Provável lesão ou distúrbio

Mecanismo Sintomas típicos Sinais típicos Exames complementares

Distensão lombar aguda

Levantamento de carga pesada em torção (girando

o tronco) Tropeção ou queda

Dor na região lombar baixa que não irradia abaixo dos joelhos.

Perda da amplitude de movimento

Espasmo dos Músculos para vertebrais Escoliose sem rotação da coluna lombar

Nenhum é

indicado por 4 a 6 semanas

Ciática Possibilidade de origem

traumática ou idiopática

Dor e disestesia ao longo do

trajeto do nervo ciático

Não ha Nenhum indicado



Mecanismo Sintomas típicos

Sinais típicos Exames complementares

Compressão de

nervo lombos

sacro Com radiculopatia

Alterações

degenerativas

Existência de possíveis fatores agravantes

Dor nas pernas Dormência

Fraqueza,

sempre em

distribuição

especifica dos

sintomas ao longo do trajeto do nervo Alteração da marcha

Alterações nos Reflexos

Fraqueza motora

em distribuição

especifica

relacionada ao nervo acometido disestesia em

distribuição

especifica

relacionada ao nervo acometido Sinal positivo a tentativa de

elevação da

perna em

extensão (direto

e cruzado) (Lasegue)

Nenhum é

indicado por 4 a 6

semanas a menos

que a compressão

seja severa ou progressiva



Mecanismo Sintomas típicos Sinais típicos Exames complementares

Lombalgia

mecânica comum ou Lumbago

Desconhecido Dor lombar

inespecífica Pode

manifestar se pela

manha e ser

acompanhada de escoliose antálgica Episodio dura 3 a 4 dias e cura espontaneamente

Nenhum Nenhum


Potencial das diversas técnicas complementares de diagnostico

na identificação das lombalgias (Diretriz da ACOEM, 2004).

Técnica Distensão muscular ou

torção lombos sacra

Protrusão discal

ou hérnia de disco

Historia clinica ++ ++

Exame físico ++ +++

Exames laboratoriais 0 0

Radiografia 0 +

Tomografia comp. 0 +++

Ressonância magnética 0 ++++

Eletromiografia e

pesquisa de potenciais

sensitivos evocados

0 +++


Guia geral para modificações nas atividades laborativas e duração da

incapacidade (Guideline do ACOEM, 2004)

Distúrbio Modificações e

acomodações na

atividade

Tempo Maximo de incapacidade (objetivo) (**)

Com atividade

modificada

Sem atividade

modificada

Distensão

musculoligamentar

Repouso no leito por 1 a

2 dias se necessário, no

caso de sintomas severos

Evitar atividades

agravantes, como

lateralizar o tronco,

levantar carga, encurvar

o tronco em direção ao

chão, permanecer de pé

parado ou sentar por

tempo prolongado ate

que haja

recuperação plena da

capacidade

0-2 dias 7-14 dias

Hérnia de Disco lombar

com radiculopatia

Repouso no leito por 2

dias se necessário, no

caso de sintomas

severos.

0-4 dias 7-14 dias


Guia geral para modificações nas atividades laborativas e duração da

incapacidade (Guideline do ACOEM, 2004)

Distúrbio Modificações e

acomodações na

atividade

Tempo Maximo de incapacidade (objetivo) (**)

Com atividade

modificada

Sem atividade

modificada

Ciática Repouso no leito por 1

a 2 dias se

necessário, no caso de

sintomas severos

0-4 dias 7-14 dias

Síndrome

dolorosa

regional

Repouso no leito por 1

a 2 dias se

necessário, no caso de

sintomas severos

0-2 dias 7-10 dias


AVALIAÇÃO DO RISCO OCUPACIONAL PARA AS LOMBALGIAS

Qualitativamente, o risco para a coluna pode ser identificado ao se observar a tarefa, os pesos levantados, a intensidade dos esforços realizados, o ambiente de trabalho, a capacidade das pessoas e o grau de instrução e treinamento.

Um check-list eficaz na identificação do risco é o que se segue (A partir de MACDONALD & HASLOCK,

2000, modificado pelo autor)


As tarefas manuais envolvem

• Manusear cargas longe do tronco?

• Torcer ou inclinar o tronco anteriormente?

• Alcançar e pegar objetos acima da cabeça?

• Mover uma carga por um longo trajeto na vertical?

• Carregar cargas por longas distancias?

• Empurrar ou puxar carrinhos, paleteiras em grande exigência?


Movimentos imprevisíveis de cargas?

• Levantamento e manuseio repetitivo de cargas?

• Um ritmo de trabalho muito rápido imposto pelo processo coexistindo com esforços pesados

• Tempo insuficiente de recuperação?


AS CARGAS SÃO:

Pesadas, volumosas ou de difícil manejo?

De pega difícil?

Instáveis, imprevisíveis?

Intrinsecamente perigosas, por exemplo, quinas vivas, quentes?


EXISTEM NO AMBIENTE DE TRABALHO:

Postura constrita, estática?

Piso de ma qualidade, excessivamente liso ou irregular?

Variações nos níveis do piso?

Calor, frio ou umidade?

Fortes correntes de ar?

Iluminação deficiente?


QUANTO À CAPACIDADE INDIVIDUAL; O TRABALHO:

Exige uma capacidade física especial?

Coloca em maior risco aqueles com um problema de saúde (por exemplo, distúrbio na coluna)?

Coloca em maior risco as gestantes?

Exige informação especial ou treinamento especial sobre como executar

Requer roupas especiais?


Instrução e treinamento. As condições atuais de trabalho poderiam ser melhoradas com:

Uso de auxílios mecânicos?

Princípios de métodos adequados?

Boas técnicas de manuseio de cargas?


Modelos Biomecânicos como prevenção

Os modelos de cálculos mecânicos relacionados a “maquina humana” tem se mostrado ferramentas muito uteis para predizer e analisar o que ocorre com os segmentos corpóreos do individuo.

A Equação do NIOSH – LPR- Limite de Peso recomendado e Índice de Levantamento (IL)

Modelo biomecânico bidimensional desenvolvido na Universidade de Michigan, fizeram a previsão da forca de compressão no disco L5-S1 de diversas atividades e correlacionaram com a incidência de lombalgia

Eles mostraram que: Valores de carga de compressão no disco L5-S1 menores que 3.400N (Newtons) raramente são capazes de provocar ruptura do disco; e valores de carga de compressão superiores a 6.400N são capazes de provocar microtraumas ou mesmo ruptura no disco na maioria das vezes. (CHAFFIN, ANDERSSON e MARTIN, 2001).


Limites de pesos a serem levantados

Na posição agachada, carga a ser pega do chão: 14 kg

Na posição fletida, carga a ser pega do chão: 14 kg

Carga na altura das canelas: 18 kg

Nas melhores condições: 23kg (carga elevada, próxima do corpo, com boa pega, sem rotação lateral do tronco, pequena distancia vertical entre a origem e o destino, menos que uma vez a cada 5 minutos);

Fora das condições acima: calcular o limite de peso recomendado utilizando a equação do NIOSH.

Quando cargas mais pesadas (mais de 10 kg) forem elevadas por apenas uma das mãos: multiplicar o valor encontrado pelo critério do NIOSH por 0,6.


PREVENÇÃO – A IMPORTÂNCIA DAS MEDIDAS DE ERGONOMIA

A prevenção das lombalgias passa por cinco grupos de medidas, cuja importância e colocada a seguir, na sua ordem decrescente:

1. Medidas de melhoria dos postos de trabalho visando a ergonomia;

2. Reabilitação precoce;

3. Programas de condicionamento físico;

4. Seleção de pessoas; e

5. Técnicas de manuseio de cargas.


“Lombalgia e como uma caixa de areia na

qual os teóricos constroem castelos”.

Krawciw (2008)


OBRIGADO

Dr. Roberto G. Blacutt – CRM-SC 4175

Médico do Trabalho

Perito Trabalhista

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