Cardiomiopatia Conceitos, evolução e...
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Curso de Reciclagem em Cardiologia
Dr. Amberson Vieira de Assis
Instituto de Cardiologia de Santa Catarina
Cardiomiopatia Cardiomiopatia Conceitos, evoluConceitos, evoluçção e ão e
prognprognóóstico stico
Grupo de desordens que afetam o miocárdio, de etiologia variável, nas
quais o coração, por mecanismos diversos, é incapaz de manter um
débito cardíaco adequado para acomodar os requerimentos
metabólicos e o retorno venoso.
Conceituação
CardiomiopatiaCardiomiopatiaRestritivaRestritiva
Características
• Cardiomiopatia menos comum• Volumes e espessura de paredes normais
ou anormais de acordo com a etiologia• Aumento dos átrios• Maioria idiopática- algumas familiares• Desórdens sistêmicas: - Amiloidose,
Sarcoidose, Hemocromatose, Esclerodermia e Carcinóide.
Sintomatologia - Achados
• Sintomas de ICC - (IVE e IVD) de graus variáveis
• Presença de fibrilação atrial• B3, B4, Estertores, turgência
jugular, sinal de Kussmaulhepatomegalia, ascite ou edema
Achados de exame físico
• RX - HVCP sem cardiomegalia• ECG - Alterações inespecíficas
Distúrbios de condução, baixavoltagem do QRS são comuns em amiloidose ou sarcoidose
• Eco: Achados comuns e específicosetiologia dependentes
Constricção x Restrição
História
Exame físico
RX e ECG
Ecocardiograma
Tomografia ou RM
Estudo hemodinâmico
Constricção x Restrição
Pericardite constrictiva
Amiloidose
CardiomiopatiaCardiomiopatiaRestritivaRestritiva
CardiomiopatiaCardiomiopatiaHipertrHipertróóficafica
Desarranjo miocárdico
Estrutura muscular normal Desarranjo miofibrilar
(Arranjo paralelo) (Alinhamento inadequado)
Características
• Quando assimétrica primariamente envolve o septo sem dilatação ventricular
• Complascência anormal-relaxamentodiastólico reduzido, com enchimento e débitogeralmente normais.
• 50% são hereditárias• Prevalência 1:500, Mortalidade 1%• Mortalidade 4-6% na criança/adolescente
• A severidade dos sintomas progride com a idade
• Dispnéia aos esforços é geralmente o principal sintoma
• Angina, palpitações e síncope tambémpodem estar presentes em fases maisavançadas
Sintomatologia
• Presença de quarta bulha (B4)• Pulso apical hiperdinâmico• Sopro sistólica ejetivo na ponta ou borda
external esquerda baixa• Aumento do sopro com manobra de
valssalva (redução da cavidadeventricular esquerda)
Achados de exame físico
• ECG-HVE em 30%,• Aumento do átrio esquerdo - 25-50%• Ondas Q septais - 25%• RX - usualmente normal• Eco-Hipertrofia assimétrica,
alterações de relaxamento, hipercontração
Exames complementares
Simétrica ouconcêntrica
Simétrica
Cavidadepequena
Hipertrofia apical
Apical
Valva mitraldeslocada
contra o septo
IM
Miocardiopatia hipertróficaObstrutiva
MCPH -Ecocardiograma
Sistole
Diástole
CMPHDinâmica da
obstrução
Efeitos dacontratilidadee enchimento
do VE
Pós extrassístole
Valssalva
• Desencorajar exercícios vigorosos• B-bloqueadores ou bloqueadores de cálcio
para redução da sintomatologia• Marcapasseamento - resultados tardio ruins• Avaliar concomitância de arritmias, risco de
morte súbita - CDI?• Alcoolização septal ou Cirurgia para casos
refratários
Tratamento Tratamento -- prognprognóósticostico
MCPH: Alcoolização septal
Cardiomiopatia HipertrCardiomiopatia Hipertróóficafica
Miectomia Septal
PrognPrognóósticostico
• Diagnóstico na infância e adolescência• História familiar de MCPH e morte súbita• Síncope
- Desconhecido? Arritmia complexa - FV?- FA com alta resposta- Piora aguda da obstrução com colapso circulatório?
Morte sMorte súúbitabita
Cardiomiopatia Cardiomiopatia DilatadaDilatada
Etiologias de cardiomiopatia
Quais as principais causas de ICC?– Doença isquêmica – Hipertensão– Cardiomiopatia idiopática– Infecções (miocardite viral; Doença de
Chagas)– Toxinas (álcool ou drogas citotóxicas) – Doença vascular – Taquiarritmias
Disfunção do VE
Débito cardíaco
PA
Mecanismo Frank-StarlingRemodelamentoAtivação Neurohormonal
DC (via contratilidade e FC)PA (via vasoconstricção
e Volume)
Trabalho VEPré-cargaPós-carga
Ciclo Vicioso na ICC
Base hemodinâmica dos sintomas
Internações hospitalares por ICC EUA 1970-2000
Alta
s em
milh
ares
Anos
1970 80 90
300
200
100
0
Mulheres Homens
AH
A: H
eart Disease
andStroke Statistics
600
500
400
75 85 95 2000
Sobrevida em ICCSo
brev
ida
%
Meses0 12
60
40
20
0
Circulation 1999; 99:1816
100
80
6 18
Mulheres Homens
Mortalidade CF II - 15%/anoCF IV- 50%/ano
Efeitos da etiologia So
brte
vida
%
Anos0 10
60
40
20
0
N Engl J M
ed; 342:1077
100
80
5 15
Periparto
Idiopática
IsquêmicaDoxorubicina
InfiltrativaAIDS
Classe funcional e Sobrevida na ICCSOLVD e CONSENSUSSo
brev
ida
%
Anos
0 1 2
60
40
20
0
N Engl J M
ed 1992; 327:685 -1991; 325:293
100
80
3 4
Sbv 36%
Sbv 81%
Sbv 60%
assintomáticos
CF II ou IIICF IV
Mtl 5-19%
Mtl 15-40%Mtl 44-64%
Consumo de oxigênio - sobrevida em ICCSo
brev
ida
%
Meses
0 3 6
Circulation 1991; 83: 778
9 12
> 18ml/kg/min
60
40
20
0
100
8014- 18ml/kg/min
10-14ml/kg/min
< 10/kg/min
Frações de Ejeção e mortalidade na ICCM
orta
lidad
e %
Meses
0 3 6
6
4
2
0
J Am
CollC
ardiol 2000; 35: 1237
10
8
9 12
FE > 35%
SOLVDN= 1172RR 1,8
FE < 35%12
Insuficiência Tricúspide Sobrevida na ICC
Sobr
evid
a %
Semanas
0 12 24
60
40
20
0
100
80
36 48
Sem IT
Com IT
Eventos: MT - TX e Int ICC
68% sem eventos
30% sem eventos
Am J Cardiol 1998; 82: 1301
Disfunção Diastólica Sobrevida em ICC
Sobr
evid
a %
Meses
0 12 24
60
40
20
0
100
80
36 48
TD > 125ms
TD < 125ms
Eventos: MT - TX e Int ICC
36% eventos
86% eventos
J Am Coll Cardiol 1998; 31: 1591
Alterações neuro-humorais na ICCN
úmer
o de
vez
es o
nor
mal
Norepinefrina
Ann
InternM
ed1984; 101:370
6
4
2
0
10
8
Renina ADH
Pacientes normais
Pacientes com ICC
Natremia - sobrevida em ICCSo
brev
ida
%
Meses
0 6 12
Circulation 1986; 73: 257
24 36
Sódio > 137
60
40
20
0
100
80
Sódio < 137
Níveis Norepinefrina - Sobrevida em ICCSo
brev
ida
%
Meses
0 6 12
Circulation 2003; 107: 1278
24 36
Q10,80
0,70
0,60
0,50
1
0,90
Q1 Q2 Q3 Q4BNP pg/ml < 274 274<394 394-<574 >574
MT % 13,8 16,5 23 24,2
Q2
Q3
Q4
Níveis de BNP - Sobrevida em ICCSo
brev
ida
%
Meses
0 6 12
Circulation 2003; 107: 1278
24 36
Q1
0,80
0,70
0,60
0,50
1
0,90
Q1 Q2 Q3 Q4BNP pg/ml < 41 41<97 97-<238 >238
MT % 9,7 14,3 20,7 32,4
Q2
Q3
Q4
Níveis de Endotelina Sobrevida por ICC
Sobr
evid
a %
Dias
0 100 200
60
40
20
0
100
80
300 400
Endotelina < 4,3 fmol/l
J Am Coll Cardiol 1998; 32: 1695
Endotelina > 4,3 fmol/l
Digital + diurético + inibidor da ECA +beta-bloqueador + espironolactona= maior redução de mortalidade
RALES
Morte por todas as causasIdade < 67 anosIdade > 67 anosNão isquêmicosIsquêmicosFE < 26%FE > 26%Sem Beta-bloqueadorCom Beta-bloqueador
0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4Espironolactona melhor Placebo melhorN Engl J Med 1999; 341: 709-17
Tratamento versus Prognóstico
Utilização das terapias baseadas em evidênciaRegistro ADHERE
Paci
ente
s tra
tado
s %
Medicamentos
Rev
Cardiovasc
Med. 2003;4 Suppl7:S21-30
IECA BRA B-bloq N= 52047
41%60
40
20
0
100
80
Espiron Diurét Digoxina
12%
47%
17%
69%
28%