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I MÓDULO DE EDUCAÇÃO CONTINUADA
NUTRIÇÃO ENTERAL
Mesa Redonda
Comissão de Suporte Nutricional28/05/15
Paciente l.A.J.F, masculino, 66 anos, hospitalizado na
emergência, com quadro de dor e distensão abdominal há
aproximadamente 6 dias, acompanhado de interrupção da
eliminação de gases e fezes, com episódios de vômitos pós-
prandiais, que evoluiu com intolerância alimentar e recusa da
alimentação via oral há cerca de 34 hs. Referiu quadro
semelhante há 15 dias, que evoluiu com melhora clínica
espontânea, mas com perda de peso de 3,8 kg neste período.
CARACTERIZAÇÃO GERAL
Observado depleção de tecido adiposo nas regiões periorbitais,
bola gordurosa de Bichat, depleção leve de tecido muscular na
região temporal, supra e infraclavicular, abdome distendido,
doloroso à palpação profunda em mesogástrio e flancos,
peristaltismo presente, timpânico, sem sinais de irritação
peritoneal, extremidades bem perfundidas e sem edemas.
Diagnóstico por imagem de suboclusão intestinal.
EXAME FÍSICO
DADOS DA CIRURGIA
Paciente foi submetido a enterectomia segmentar do íleo terminal
e cólon até 35 cm da válvula íleo cecal com anastomose termino-
terminal.
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL PRÉ-OPERATÓRIA
Estatura= 1,65 cm
Peso usual = 58 kg
Peso atual= 54,2 kg
IMC= 19,92 kg/m²
Albumina= 2,8mg/dL;
Proteínas totais = 5,7g/dL;
Proteína C reativa =12 mg/dL
Paciente l.A.J.F, ♂, 66 anos, hospitalizado na emergência, com quadro de dor e distensão
abdominal há aproximadamente 6 dias, acompanhado de interrupção da eliminação de gases e
fezes, com episódios de vômitos pós-prandiais, que evoluiu com intolerância alimentar e recusa a
alimentação via oral há aproximadamente 34 hs. Referiu quadro semelhante, há 15 dias que
evoluiu com melhora clínica espontânea, mas cursou com perda de peso de 3,8 kg neste período.
Observado depleção de tecido adiposo nas regiões periorbitais e bola gordurosa de Bichat,
depleção leve de tecido muscular na região temporal, supra e infraclavicular, abdome distendido,
doloroso a palpação profunda em mesogástrio e flancos, peristaltismo presente, timpânico, sem
sinais de irritação peritoneal, extremidades bem perfundidas e sem edemas. Dx por imagem de
suboclusão intestinal.
Realizada enterectomia segmentar do ileo terminal e cólon até 35cm da válvula ileo cecal com
anastomose termino-terminal.
Avaliação nutricional pre-operatória: estatura= 1,65 cm; peso usual= 58kg; peso atual=54,2kg;
IMC= 19,92 kg/m²; albumina= 2,8mg/dL; proteinas totais = 5,7g/dL; PCR=12mg/dL
RESUMO DO CASO
QUESTÃO 1
QUAL O ESTADO NUTRICIONAL DESSE PACIENTE?
A
Resposta: A
C
B
D
Desnutrido moderado
Bem nutrido
Desnutrido leve
Sobrepeso
QUESTÃO 2
No pós operatório imediato qual a melhor via de acesso para a nutrição nesse caso?
A
Resposta: C
C
B
D
Enteral
Enteral precoce
Parenteral
Enteral + suplementação oral
QUESTÃO 3
Na fase inicial de adaptação qual a melhor via de acesso para nutrição nesse caso?
A
Resposta: B
C
B
D
Oral com dieta normal
Enteral + dieta via oral líquida restrita
Parenteral
Enteral exclusiva
QUESTÃO 4
Na fase inicial de adaptação qual a melhor conduta a ser tomada em relação à escolha da fórmula enteral?
A
Resposta: D
C
B
D
Fórmula enteral 100% elementar
Fórmula enteral polimérica à base de proteína de soja
Fórmula enteral polimérica contendo proteína de alto valor biológico
Fórmula enteral oligomérica
QUESTÃO 5
Na fase de manutenção qual a melhor via de acesso para nutrição nesse caso?
A
Resposta: D
C
B
D
Oral com dieta livre
Enteral exclusiva
Parenteral + glutamina via oral
Oral com dieta de fases (progressão por consistência)
QUESTÃO 6
Quais são os principais elementos que determinam o quadro clínico característico da síndrome do intestino
curto?
A
Resposta: D
C
B
D
Apenas extensão da área ressecada
Presença de doenças pré-existentes
Extensão, localização da área ressecada e remoção da válvula ileocecal
As alternativas b e c estão corretas
QUESTÃO 7
Considerando a localização da ressecção intestinal, qual a principal consequencia dessa cirurgia?
A
Resposta: C
C
B
D
Diarréia com melena
Vômitos e distensão abdominal
Supercrescimento bacteriano com diarréia
Distensão abdominal e fecaloma
QUESTÃO 8
Assinale a alternativa incorreta quanto às vantagens do início precoce da dieta via oral, quando possível.
A
Resposta: C
C
B
D
Favorece a adaptação estrutural do intestino
Favorece a adaptação funcional do intestino
Síntese de micelas funcionais
Estímulo à secreção de hormônios gastrointestinais
QUESTÃO 9
Neste caso a atuação fonoaudiológica consiste em:
A
Resposta: A
C
B
D
Triagem para risco de disfagia
Avaliação funcional da deglutição
Avaliação instrumental da deglutição
Alteração da consistência alimentar
QUESTÃO 10
Foi prescrito para o enfermeiro realizar a passagem de SNE. Neste caso, após realização do procedimento, quais medidas
devem ser realizadas para manter essa sonda pérvia?
A
Resposta: D
C
B
D
Irrigar a sonda com água potável após administração da dieta
Manter gotejamento contínuo da dieta
As alternativas A e B estão corretas
Irrigar a sonda com água potável após administração de medicamentos
Paciente 76 anos, sexo feminino, patologia de base ICC,
fibrilação arterial crônica, miocardiopatia dilatada, evoluiu com
AVE isquêmico e disfagia.
CARACTERIZAÇÃO GERAL
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
DCT: 18 mm (referência 11 mm)
CB: 33,9 cm (referência 25 cm)
AMB: 63,54 mm (referência 33 cm²)
Peso estimado: 55 kg
Altura referida: 1,65 m
Necessidades calóricas estimadas: 1700 kcal
QUESTÃO 11
QUAL A TERAPIA NUTRICIONAL ADEQUADA PARA ESSA PACIENTE?
A
Resposta: B
C
B
D
Nutrição enteral por sonda com prescrição de dieta oligomérica
Nutrição enteral por sonda com prescrição de dieta polimérica
Nutrição parenteral periférica
Nutrição via oral com suplemento nutricional líquido hipercalórico
QUESTÃO 12
Neste caso a atuação fonoaudiológica consiste em:
A
Resposta: B
C
B
D
Triagem para o risco de disfagia
Avaliação funcional da deglutição
Avaliação instrumental da deglutição
Alteração da consistência alimentar
QUESTÃO 13
Na avaliação funcional da deglutição foi constatado Disfagia Orofaríngea Grave com sinais sugestivos de broncoaspiração, qual a conduta a ser indicada?
A
Resposta: C
C
B
D
Avaliação instrumental da deglutição
Dieta via oral com alteração da consistência
Dieta via oral com alteração da consistência e via alternativa
Dieta por via alternativa
Realizado GTT para alimentação da paciente, como via exclusiva de nutrição.
Prescrição dietética:- Dieta polimérica líquida, sistema aberto, 250 mL, 6 etapas
- Infusão intermitente, gravitacional
- Normocalórica (1,2 kcal/mL), normoprotéica, c/ fibras mistas
- VET 1800 kcal, 66 g ptn.
Paciente apresentou úlcera por pressão em região sacral adquirida
durante a internação. Após 4 semanas do início da TN por GTT, evoluiu c/
diarréia, 4 a 6 episódios de evacuação líquida por dia.
Solicitados exame sangue e fezes com pesquisa de clostridium.
Resultados:
Queda de albumina (2,7 g/dL), sem outras alterações significativas. Prescrito
metronidazol 500 mg 8/8 h, via GTT, por 7 dias, Vit C 1g/dia.
QUESTÃO 14
QUAL A MELHOR CONDUTA A SER ADOTADA NESSE PERÍODO EM QUE A PACIENTE EVOLUIU COM DIARRÉIA?
A
Resposta: B
C
B
D
Prescrição de dieta hipoprotéica + módulo de ptn, mantendo mesmo volume/etapa
Prescrição de dieta hipercalórica (1,5 kcal/mL) e hiperprotéica (+ módulo de ptn),com redução de volume para 200 mL/etapa.
Prescrição de dieta normocalórica (1,0 kcal/mL) e hiperprotéica, com arginina, zinco e selênio.
Manter dieta inicial, normocalórica, normoprotéica, sem acréscimo de módulo de ptn.
QUESTÃO 15
Quais são as medidas para prevenção de complicações para pacientes com sondas em posição gástrica?
A
Resposta: D
C
B
D
Manter o paciente em cabeceira elevada
Verificar o volume residual gástrico antes de administrar a dieta
Realizar avaliação e cuidados com a pele periostoma somente no pós-operatório imediato
As alternativas A e B estão corretas
QUESTÃO 16Observem a tabela abaixo, ela mostra a variação do nível sanguíneo de um paciente em uso de fenitoína e dieta
enteral contínua ao longo de alguns dias:
CONTINUAÇÃO... QUESTÃO 16Note que há uma redução significativa da concentração
sanguínea do medicamento, explicada por:
A
Resposta: B
C
B
D
A fenitoína apresenta uma interação do tipo farmacocinética, de absorção, e teve sua absorção prejudicada pela presença da dieta, sem prejuízos ao tratamento.
A fenitoína apresenta uma interação do tipo farmacocinética, de absorção, e teve sua absorção prejudicada pela presença da dieta, com prejuízos aosresultados da terapia. Recomenda-se que a administração do medicamentoseja feita duas horas antes, ou duas horas após a dieta intermitente.
A fenitoína apresenta uma interação do tipo farmacocinética, de absorção,e teve sua absorção prejudicada pela presença da dieta, com prejuízos aosresultados da terapia. Recomenda-se a troca do fabricante do medicamentoou um forma líquida, por exemplo.
Nenhuma das alternativas anteriores
ALVES, C.C.; JESUS, R.P.; WAITZBERG, D.L. Repercusão Nutricional da Cirurgia Digestiva do Tratamento do Câncer. In: WAITZBERG, D.L. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica. 4ª edição, São Paulo: editora Atheneu, 2009. Pg 1739.
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COPPINI, L.Z. Complicações em Nutrição Enteral. In: WAITZBERG, D.L. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica. 4ª edição, São Paulo: editora Atheneu, 2009. pg 907.
COPPINI, L.Z., WAITZBERG, D.L, CAMPOS F.G., HABR-GAMA, A. Fibras Alimentares e Ácidos Graxos de Cadeia Curta. In: WAITZBERG, D.L. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica. 4ª edição, São Paulo: editora Atheneu, 2009. Pg 907.
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REFERENCIAS
Apesar do paciente encontrar-se atualmente com o IMC dentro dos valores
normais, apresenta sintomas gastrointestinais importantes e redução da
ingestão alimentar, havendo perda de 6,5% do peso corpóreo em relação ao
peso usual, nas duas últimas semanas. O quadro de desnutrição é
reforçado pelas evidências clínicas de perda de tecido celular subcutâneo
como gordura e músculos. A albumina apresenta redução importante, mas
esta redução é acompanhada de valores elevados de PCR (acima de 6,0),
demonstrando que o paciente está com quadro agudo de inflamação.
Portanto, esse indicador está refletindo o desvio metabólico, com redução
da síntese de proteínas de fase aguda como interleucinas pró-inflamatórias.
DISCUSSÃO- questão 1
Durante a fase pós-operatória imediata, a qual é caracterizada por
hipersecreção gastrointestinal, recomenda-se o uso obrigatório de NP, de
forma a garantir administração adequada de nutrientes, líquidos e
reposição eletrolítica. A transição desta fase para nutrição enteral será
dependente da reação do paciente e retorno da função gastrointestinal.
Em alguns casos, pode ser possível iniciar a dieta oral precoce utilizando
pequenas quantidades de aminoácidos livres ou fórmulas semi-
elementares com peptídeos, para favorecer o processo de adaptação.
DISCUSSÃO- questão 2
Na fase de adaptação, recomenda-se o uso de nutrição enteral contínua
planejada de forma relacionada com a perda de fluidos intestinais e
monitoramento da tolerância e adaptação intestinal. Pode-se oferecer
alimento teste via oral durante o 1º mês da fase adaptativa com a
introdução de água de coco com amido de tapioca. Mesmo com a
melhora progressiva e adaptação intestinal, recomenda-se continuar com
a nutrição enteral noturna, para aumentar a taxa de absorção,
fornecimento de suplementação alimentar à dieta oral e melhora do
estado nutricional do paciente.
DISCUSSÃO- questão 3
Na fase de manutenção, as necessidades de energia e proteína não
diferem daquelas indicadas para pessoas saudáveis. Geralmente, a dieta
enteral não é mais necessária, nesta fase. No entanto, os suplementos
nutricionais via oral ou mesmo a nutrição enteral noturna deve ser
indicada se a ingestão via oral adequada não for possível. Na fase de
manutenção ou estabilização, indica-se a administração de dieta via oral,
de forma gradativa, de forma a evitar inicialmente alimentos formadores
de resíduos intestinais. Recomenda-se priorizar alimentos menos
fermentativos, hipolipídicos e isenção de mono e dissacarídios nesta
fase.
DISCUSSÃO- questão 5
O quadro clínico do paciente com síndrome do intestino curto varia de
acordo com o tamanho e a localização do intestino delgado que foi
ressecado, a presença e natureza de doença subjacente, a presença ou
ausência de intestino grosso e válvula ileocecal. O processo de
adaptação intestinal total geralmente dura um a dois anos, sendo
caracterizado pelo restabelecimento da absorção intestinal à condição
similar anterior à ressecção intestinal.
DISCUSSÃO- questão 6
Sugere-se iniciar a nutrição enteral com fórmulas isotônicas e em
pequenos volumes. As fórmulas enterais à base de aminoácidos livres ou
com peptídeos são ideais para favorecer o processo de adaptação
intestinal, principalmente se houver presença de má digestão, má-
absorção. As fórmulas enterais à base de aminoácidos livres são
hiperosmolares, podendo gerar inicialmente certa intolerância. Nesse
caso, a opção por uma fórmula oligomérica, seria o mais adequado.
DISCUSSÃO-questão 4
Pacientes com síndrome do intestino curto, principalmente com a
ressecção da válvula íleo cecal como o caso deste paciente, são
propensos à ocorrência de supercrescimento bacteriano que torna difícil
adaptação e agrava os sintomas, além de ser um fator associado que
confere maior risco de dependência de NP. É comum na fase inicial a
ocorrência de diarréia.
DISCUSSÃO- questão 7
No processo de adaptação, o intestino pode tornar-se capaz de realizar
absorção por unidade de superfície, de forma mais eficaz, quer por meio
do aumento da área de superfície absortiva, denominada adaptação
estrutural, ou por redução do trânsito intestinal, caracterizando
adaptação funcional do intestino. Sabe-se que a presença de nutrientes
e alguns hormônios gastrointestinais, particularmente o BPL-2 no lúmen
intestinal, influenciam de forma positiva o processo de adaptação.
DISCUSSÃO-questão 8
Pela recusa alimentar inicial faz-se uma triagem para o risco de disfagia,
apenas para descartá-la, somente após a cirurgia, antes de iniciar via
oral poderá ser realizada avaliação funcional da deglutição.
DISCUSSÃO- questão 9
Lavar a sonda com no mínimo 20 mL de água filtrada após a
administração de medicamentos e após a infusão da dieta previne
depósitos e obstrução da sonda.
DISCUSSÃO- questão 10
Está indicado nutrição enteral via sonda, dieta polimérica, pois, paciente
apresenta trato gastrointestinal funcionante. O importante é adequar os
nutrientes a situação atual da paciente e a cada intercorrência
apresentada.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
DISCUSSÃO- questão 11
Foi apresentada queixa de engasgos freqüentes pelos cuidadores. Após
avaliação funcional da deglutição, se necessário, solicita-se avaliação
instrumental para complementar os achados.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
DISCUSSÃO- questão 12
Pela característica progressiva da doença deverá haver um consenso
entre equipe e família sobre o melhor para o paciente. Estudos recentes
mostram que via alternativa não aumenta tempo de vida e piora a
qualidade de vida.
DISCUSSÃO- questão 13
Neste momento é importante avaliar o paciente como um todo, paciente
apesar de desde o início de seu atendimento estar nutrida, apresentou
como intercorrência diarréia e hipoalbuminemia, sendo indicado
aumentar proteína para auxiliar na cicatrização e prescrição de módulo
de proteína para auxiliar na normalização do exame bioquímico.Quando
o atendimento é domiciliar a prescrição dietética deve considerar
aspectos como custo X benefício, respeitando a fonte pagadora
envolvida e aspectos socioeconômico da família.
DISCUSSÃO- questão 14
Na sonda em posição gástrica é necessário manter o paciente em
decúbito elevado, principalmente durante a administração da dieta, para
evitar regurgitação e aspiração, principalmente em pacientes com estase
gástrica, daí a importância de se verificar o volume residual gástrico. A
avaliação da pele periostoma deve ser realizada diariamente a fim de
verificar vazamentos de dieta/secreções que lesam a pele.
DISCUSSÃO- questão 15