Caso Clínico: Apendicite

Escola Superior de Ciências da SaúdeInternato

Pediatria-HRASBruno A. Rodrigues

Coordenação: Luciana Sugaiwww.paulomargotto.com.br

27/5/2008

Identificação: Paciente de 3 anos de idade,sexo masculino,mulato,natural de Goiânia,residente no Gama-DF há 3 anos

Queixa Principal: “Dor abdominal há 2 semanas” HDA: Paciente esteve internado na enfermaria da pediatria do

HRG,entrada no dia 11/05/08, com quadro dor abdominal difusa e intensa, associada a náuseas e diarréia líquida,sem sangue e/ou muco e febre de + ou – 39 °C. Na internação iniciou uso de Rocefin e amicacina, mãe refere que foi informada de que o filho estava com sinusite e infecção intestinal. Relata que a diarréia começou após início do uso dos antibióticos.

Realizou USG de abdome total (14/05/08): Foi relatado: -Aparente aumento de ecogenicidade de parênquima

renal bilateralmente que pode estar relacionado à nefropatia aguda;

-Discreta distensão líquida de alças intestinais,sobretudo à direita;

-Bile espessa ou microcálculos na vesícula biliar

No HRG o paciente não apresentou melhora, persistindo a febre e dor abdominal,sem diarréia. Foi transferido para HRAS.

Paciente deu entrada na emergência do HRAS dia 16/05/08 com quadro de “Dor abdominal há 2 semanas”

Exame Físico de admissão:Estado geral do paciente não descrito ACV: Normal AR:Normal Abdome: Doloroso, tenso, com irritação peritonial, sem massas

palpáveis.CD: Solicitado:-RX abdominal: Normal-USG abdominal: Não se identificou o apêndice; Ausência de líquido livre intra abdominalVesícula biliar contraída

Hemograma: Leuc:9500 (seg. 56%, Bast. 01%, Linf. 26%, Mono

16%, Eos. 01%)Ht : 27,6% Hg: 9,3g/dl VCM: 84,2 flHCM:28,4 pgCHCM: 33,7 g/dlPlaq. 315EAS: normal

Dia 17/05/08Quadro mantido, fazendo uso de amicacina,

metronidazol e ampicilinaRealizado apendicectomia:Encontrado:Apêndice hiperemiado,

edemaciado, sem necrose, bloqueado,grande quantidade de fibrina. Bridas com fibrina em jejuno e íleocecal

Dia 19/05/08Paciente apresenta-se com melhora da dor abdominal,fezes

pastosas,hipocorado +/4+ e edema 2+/4+ em MMIIHC:Leuc: 18400 (Seg. 74%, Bast. 02% linf. 22% mono. 02%)Hg: 7,1g/dlHt:20,7%VCM: 85,2 flHCM: 30,9 pgCHCM: 35,3g/dlPlaq:620000Uréia: 53 mg%Creatinina: 1,2 Na:128; K:4,9, Cl: 110CD: redução da hidratação

Dia 20/05/08 Quadro mantido:Dor abdominal, abdome distendido,

edema em MMII (+/4+), sem febreCd: Suspenso amicacina, metronidazol e ampicilina ,

iniciado UNASYNDia 22/05/08 HC:Leuc.19400 (Seg. 52%, Bast. 2%, Linf. 34%, Mono.

8%, Eos. 1%, Meta. 2%, Miel. 1%)Hg: 7,2 g/dlHt 20,4%VCM: 87,7flHCM: 30,9pgCHCM:35,3 g/dlPlaq. 785000

Dia 23/05/08 D3 de UNASYN Com queixa de dor abdominal. Paciente Hipocorado (2+/4+), BEG, hidratado, sem febre,

taquicárdico FC: 230 bpm Edema em MMII (2+/4+), sem cacifoUSG abdome Pequena quantidade de líquido livre intra abdominal, dispersa com

um ou mais bolsões ( vol. 3,1 ml) Não foi identificado hematoma ou abscesso Fígado, baço, pâncreas, Ves.biliar, aort. Sem alteraçõesCd: aguardando parecer da hematologia

Apendicite aguda

Bruno Alves Rodrigues

Considerações gerais

A apendicite aguda constitui a principal causa de cirurgia abdominal na criança

Idade superior a 2 anos Portadores de dor abdominal

Estima-se 1 em cada 15 pessoas desenvolverá em alguma época da vida

Anatomia

O apêndice origina-se à esquerda e dorsalmente,cerca de 2,5 cm abaixo da válvula ileocecal.

As tênias do cólon convergem abaixo do apêndice.

Pode estar fixado atrás do ceco ou livre e móvel

Fisiopatologia

Obstrução da luz proximal em 70% dos caso Redução do suprimento sanguíneo

Infecção bacteriana na parede Distensão da luz por pus

Evolução é variável: Geralmente em 24h

Anatomopatologia

Fase catarral Restrito à mucosa e submucosa

Fase flegmosa Todas as camadas do apêndice

Fase gangrenada Vascularização e redução do fluxo

Fase perfurada Relacionado ao aumento da morbidade e

mortalidade

Quadro clínico

Dor abdominal difusa e mal localizada (fase inicial )

Náuseas Vômitos Febre Dor periumbilical / epigástrica ,fossa ilíaca

direita Dor precede o vômito

Diagnóstico

Difícil e de maior gravidade (gastroenterocolite aguda, verminoses, ITU, hepatites, calculose urinária, pneumonia lobar direita, colecistite aguda, pancreatite aguda, torção de testículo intrabdominal)

Diagnóstico

História clínica Idade

Exame físico Exames complementares (laboratoriais e de

imagem)

Diagnóstico

Exame físicoDor localizada á palpação de FIDHipersensibilidade na FIDDistensão abdominalTaquicardia ( >100 bpm )Temp. Retal – temp. Axilar > 1°C ( sinal de Lenander)Descompressão dolorosa (sinal de Blumberg)

Diagnóstico

Laboratório Hemograma:

Leucocitose (15000) Neutrófilos > 75%

EAS: Normal Alterações (Retrocecal / pélvica)

Diagnóstico

Estudos de imagem Raio-X do abdome (AP e Perfil de pé e AP

deitado) Raio-X do tórax (afastar processos

parênquimatosos do pulmão) USG, TC, RM, se necessário

Diagnóstico diferencial da dor abdominal aguda

Complicações

Perfuração Peritonite Abscesso apendicular

Tratamento Hidratação Atibioticoterapia

Gentamicina (3-5mg/Kg/dia, em 3 doses) ou amicacina (15mg/Kg/dia, em 2 doses) + Metronidazol (7,5mg/Kg/dia, em 4 doses)

Ampicilina (200-400mg/Kg/dia) + gentamicina +Clindamicina (40mg/Kg/dia, em 4 doses

Tratamento

Cirúrgico Complicações pós-tratamento Infecção da ferida Abscesso intraabdominal Aderências levando à obstrução fecal

Consultem: Caso Clínico: Apendicite neonatal

Autor(es): Viniccius Santana Pereira, Carlos Alberto Moreno Zaconeta, Andersen O Rocha Fernandes, Karinne Cardoso Muniz, Cleber Marinho, Paulo R. Margotto

Obrigado!

Ddo Bruno Alves