Caso Clínico Doença Reumática
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Caso Clínico Doença Reumática
Hospital Regional da Asa SulEscola Superior de Ciências da Saúde
Internato em PediatriaMarcelo Alves
Leonardo Rodrigues da CruzCoordenação: Luciana Sugaiwww.paulomargotto.com.br
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Caso Clínico JSM, feminino, 14 anos, negra, natural de Santa Maria da
Vitória (BA), residente e procedente de Águas Lindas(GO), estudante.
QP: “Dor no joelho há 3 meses”. HDA: Criança apresentou início súbito de dor e edema em
joelho direito há cerca de 3 meses.Quadro álgico era restrito à articulação, intenso, contínuo, piorando à movimentação, o que impedia a deambulação, e melhorando discretamente com uso de dipirona.Nega eritema local. Associou no mesmo período febre não aferida, intermitente, sem período de predominância, cedendo também com dipirona.
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Caso Clínico Nega odinofagia, lesões cutâneas, dispnéia, dor
torácica.Procurou em diversas ocasiões o serviço local, sendo prescritos sintomáticos ou mesmo nada sendo feito em virtude da indisponibilidade de médicos. Persistiu com o quadro por 2 meses, quando há cerca de um mês, em consulta ambulatorial no HBDF, verificou-se INR de 6,34 e manutenção da artrite. Optou-se por internação, sendo tratada com oxacilina e ceftrixone, além de AINEs.Ocorreu melhora expressiva do quadro.Durante a internação, constatou-se também taquicardia persistente, sopro cardíaco e alteração de provas de atividade inflamatória. Paciente foi então encaminhada ao HRAS para continuar o tratamento.
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Caso ClínicoRevisão de Sistemas: nada digno de notaAntecedentes Fisiológicos• Pré-natal: ??• Nascida de parto normal (em domicílio), a termo,
gestação sem intercorrências. • Apgar: ? Peso ao nascer: ? Comp:? PC:?• Aleitamento materno exclusivo até 2 meses de idade
(total de 1 ano).• Nega alergia medicamentosa.• Desenvolvimento neuropsicomotor normal na
infância.• Vacinação completa
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Caso Clínico
Antecedentes Patológicos• Varicela aos 8 anos• Artrite aos 9 anos• Pneumonia aos 11 anosAntecedentes Familiares• Pais saudáveis• Três irmãos, todos mais novos, saudáveis• Nega consangüinidade
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Caso Clínico
Hábitos de vida• Mora em casa de alvenaria com mais 4
pessoas, em local asfaltado, com rede elétrica e de esgotos. A família possui um cachorro.
• Renda familiar: R$ 300,00• Alimentação variada. Não há tabagista na
casa.
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Caso Clínico
• Exame Físico• PA: 110X50 mmHg FR: 24irpm FC: 80bpm• BEG, hipocorada (+\4+), hidratada, orientada, afebril
ao toque• AR: MVF, sem ruídos adventícios• ACV: RCR 2T, 1ª bulha metálica em todos os focos,
sopro diastólico em focos aórtico e aórtico acessório (3+\6+) irrradiando pra região axilar
• Abdome: plano, normotenso, RHA presentes, palpação indolor,ausência de VMG
• Extremidades: perfusão adequada, sem edema
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Caso Clínico
Hemograma• Hb: 9,4 Ht: 29,1% Leuc: 6600 Segm: 61%
Bast:--- Plaq: 511000 • PCR: 15,4 VHS: 90Hemocultura: negativa
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Hipóteses diagnósticas
ArtriteMonoartritePoliartrite
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Monoartrite Artrite séptica ( flogose intensa, toxemia) Artrite tuberculosa ( curso indolente) Artrite fúngica ( semelhante à tuberculosa) Artrite reativa ( Reiter) : tríade de conjuntivite, uretrite,
artriteHematológicas: hemoglobinopatias, hemofilia Artrite neoplásica ( artralgia migratória, queda do estado
geral, próxima ao início da doença, fugaz AIJ pauciarticular (pico entre 2-3 anos, FR negativo, FAN
pode ser positivo, uveíte anterior
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Poliartrite
Febre reumática ( artrite, cardite,nódulos, eritema marginatum, coréia, infecção estreptocócica)
Artrites virais ( simétrica, efêmera; fase prodrômica ou principal da doença; rubéola, parvovírus B19, hepatite B)
Outras infecções ( bascterianas e parasitoses) LES juvenil ( distal, migratória , simétrica)
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Caso Clínico
Cintilografia “Limítrofe para presença de cardite em
atividade.”Ecodoppler “Derrame pericárdico mínimo.”
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DOENÇA REUMÁTICA
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Definição
Seqüela não supurativa da infecção das vias aéreas superiores por estreptococo beta-hemolítico do grupo A
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Epidemiologia
Mais freqüente na faixa de 5 a 15 anos de idade
Em adultos, surge pela final da 2ª e início da terceira décadas de vida
Acomete 3% dos indivíduos com faringite estreptócica sem tratamento
Associada baixas condições sócio-econômicas
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Fisiopatologia
Obrigatoriedade de faringoamigdalite estreptocócica
Reação auto-imune Mimetismo molecular Resposta mediada por linfócitos T e B com
resposta Th1 e Th2 Suscetibilidade em indivíduos com HLA DR4 e
DR2
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Manifestações Clínicas
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Sintomas gerais
Sintomas geralmente se iniciam após 2 a 4 semanas da infecção estreptocócica
FebreArtralgiaAsteniaProstração
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Poliartrite migratória
Acomete 70% dos pacientes com FR Assimétrica, ocorrendo em grandes
articulações Surge de 2-4 semanas após infecção Duração de 2 a 4 semanas Resposta dramática a salicilatos
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Cardite
Presente em 50% dos acometidos Determina o prognóstico da doença Mais comum em pré-escolares Trata-se de uma pancardite (endocardite,
miocardite, pericardite).
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Cardite
Cardite leve – taquicardia sinusal desproporcional à febre, hipofonese de B1, sopro discreto em FM, aumento do Δ PR
Cardite moderada – acrescentam-se sinais de pericardite, sopros intensos, aumento de área cardíaca, sobrecargas ventriculares(ECG)
Cardite grave – sinais de ICC
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Eritema Marginatum
Presente em menos de 5% dos pacientes Rash máculo-papular, de extensão centrípeta,
bordas eritematosas e centro claro, não pruriginoso
Acomete tronco e partes proximais de membros
Caráter migratório
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Nódulos subcutâneos
Incomuns, tendo associação com cardite grave
Surgem cerca de 3 semanas após a cardite Nódulos firmes, de diâmetro entre 0,5 a 2cm,
localizados em faces extensoras, sobre tensão e couro cabeludo
Duração de 1 a 2 semanas
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Coréia de Sydenham
Manifestação tardia da FR (1 a 6 meses) Mais comum na faixa de 5-15 anos e sexo
feminino Tríade clássica: movimentos involuntários,
labilidade emocional e hipotonia Associação com distúrbios psiquiátricos Duração de 3 a 4 meses
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Coréia de Sydenham
Coréia: movimentos involuntários, bruscos e sem propósito, presentes em extremidades e face
Iniciam-se em mão e progridem para pés e face Hemicoréia Exame neurológico: hipotonia, mão em
ordenha, disgrafia, miofasciculações e reflexos pendulares
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Diagnóstico Clínico-laboratorial Não há exame específico
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Diagnóstico
Achados laboratoriais: VHS PCR Mucoproteínas Provas imunológicas:• ASLO, Anti-DNase B• FAN, fator reumatóide
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Diagnóstico
Ecocardiograma ECG Radiografia de tórax
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Tratamento
Erradicação do estreptococo β hemolítico do grupo A
Tratamento das manifestações clínicas
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Tratamento
Penicilina G benzatina, via IM, dose única Adultos: 1200000U Crianças < 25kg: 600000U Alternativas: Penicilina V oral 250/500mg, VO, 8/8 horas
por 10 dias Eritromicina 40mg/kg/dia (2 a 3 tomadas) por
10 dias
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Tratamento
Poliartrite, febre e sintomas gerais: Agentes antinflamatórios (Salicilatos) AAS 80 a 100mg/kg/dia Mantido em dose plena até cessação dos
sintomas Redução em 2/3 da dose até normalização do
VHS e PCR
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Tratamento
Cardite Prednisona 1 a 2mg/kg/dia, VO, dose
fracionada ( dose máxima: 60mg/dia) Dose plena por 15 dias Redução de 20 a 25% por semana Cardite grave: pulsoterapia com
metilprednisolona + drogas inotrópicas
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Tratamento
Coréia de Sydenham Haloperidol 1mg/dia Aumentar 0,5mg a cada 3 dias até boa
resposta Dose máxima: 5mg/dia Tratamento por 3 meses Alternativa: ácido valpróico( 30mg/kg/dia)
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Profilaxia
Primária Mesmas drogas usadas na erradicação do
estreptococo Swab de orofaringe de contatos próximos
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Profilaxia
Secundária Penicilina G benzatina 1200000U(ou
600000U) IM de 21/21 diasExposição de alto risco - intervalo de 15/15
dias Alternativas ( diariamente)• Eritromicina• Sulfadiazina
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Profilaxia
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Referências Bibliográficas
• Braunwald et al, Harrinson Medicina Interna, 2002
• Serrano Jr et al, Cardiologia prática, São Paulo, 2007
• Manual de Condutas clínicas cardiológicas, Benedito Maciel e José Marin Neto, São Paulo, 2005
• Diretriz de Febre reumática da sociedade brasileira de pediatria, 2002