CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

JFR, 71 anos, masculino, com queixa de disfagia de transmissão, associada a deglutição ruidosa, regurgitação, abaulamento cervical esquerdo, acessos de tosse e emagrecimento progressivo há três anos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ?DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ? PROPEDÊUTICA ?PROPEDÊUTICA ?

ENDOSCOPIAENDOSCOPIA

VOCÊ PEDIRIA OUTRO EXAME?VOCÊ PEDIRIA OUTRO EXAME?

ESOFAGOGRAMAESOFAGOGRAMA

INTRODUÇÃO

O divertículo faringoesofágico é uma herniação da mucosa da parede posterior do hipofaringe e foi descrito inicialmente por Ludlow, há mais de 200 anos, e revisado pelo patologista alemão Zenker

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

O divertículo de Zenker é o divertículo mais comum do esôfago (90%)

Prevalência tem sido relatada como variando entre 0,01% e 0,11%.

Laccourreye O, Ménard M, Caucjois R, et al. Esophagealdiverticulum: diverticulopexy versus diverticulectomy.Laryngoscope, 1994; 104: 889-892.

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Ocorre em maior número nos indivíduos com mais de 50 anos de idade, predominando em mulheres, segundo alguns estudos, e com maior freqüência em homens, de acordo com outros

Laccourreye O, Ménard M, Caucjois R, et al. Esophagealdiverticulum: diverticulopexy versus diverticulectomy.Laryngoscope, 1994; 104: 889-892.

DIVERTÍCULO DE ZENKERDIVERTÍCULO DE ZENKER

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Não bem estabelecida, mas sugere-se que seja decorrente de altas pressões intraesofágicas sobre áreas frágeis da hipofaringe

Cook IJ, Blumbergs P, Cash K, et al. Structural abnormaliticsof the cricopharyngeous muscle in patients withpharyngeal (Zenker’s) diverticulum. J GastrenterolHepatol, 1992; 7: 556-562.

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

O divertículo de Zenker, divertículo faringoesofágico ou hipofaríngeo, é um falso divertículo, visto que é composto somente de mucosa e de tecido areolar adjacente, herniando-se junto à parede posterior da hipofaringe.

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Há três sítios frágeis na parede muscular do esôfago: O triângulo de Killian

(localizado entre o músculo constritor inferior do faringe e as fibras superiores do músculo cricofaríngeo)

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

A área de Killian-Jamieson (entre fibras oblíquas e as transversas do músculo cricofaríngeo)

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

E o triângulo de Laimer (formado entre o músculo cricofaríngeo e as fibras circulares mais superiores da parede muscular esofagiana).

ZENKER-MÉDIO-EPIFRÊNICOZENKER-MÉDIO-EPIFRÊNICO

FALSO VERDADEIRO FALSO

QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO disfagia, regurgitação, halitose, emagrecimento, vômitos alimentares, disfonia, tumoração cervical, tosse pós-prandial, odinofagia, sialorréia, pirose dor cervical.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

REED fluoroscopia e/ou manometria ?

EDA com outras queixas associadas

Laccourreye O, Ménard M, Caucjois R, et al. Esophagealdiverticulum: diverticulopexy versus diverticulectomy.Laryngoscope, 1994; 104: 889-892.

TRATAMENTOTRATAMENTO

O tratamento do DZ é preferencialmente cirúrgico.

Todo divertículo deve ser removido Crescem Ficam mais sintomáticos Complicações potenciais

Watemberg S, Landau O, Avrahami R. Zenker’s Diverticulum:Reappraisal. Am J Gastr, 1996; 91: 1494 - 1498.

TRATAMENTOTRATAMENTO

Os de origem recente são usualmente pequenos e assintomáticos São achados incidentais não requerem tratamento a miotomia não é indicada de rotina a não ser que resulte em acalasia

verdadeira do cricofaríngeo.Payne WS, Clagett OT. Pharyngeal and esophageal diverticula.Curr Probl Surg, 1965; 1: 1-31.

TRATAMENTOTRATAMENTO

Se o divertículo for pequeno (< 2cm), e sintomáticos só deve ser realizada a miotomia;

Se for médio ou grande diverticulectomia associada à miotomia

cricofaríngea.

Payne WS, Clagett OT. Pharyngeal and esophageal diverticula.Curr Probl Surg, 1965; 1: 1-31.

TRATAMENTOTRATAMENTO

Outros defendem a diverticulopexia, alegando que produz melhores resultados, com vantagens como alimentação oral e alta hospitalar precoces

Payne WS, Clagett OT. Pharyngeal and esophageal diverticula.Curr Probl Surg, 1965; 1: 1-31.

TRATAMENTOTRATAMENTOCERVICOTOMIA ESQUERDA

Andrade et al. Divertículo de Zenker. Rev Col Bras Cir. Vol. 33 - Nº 3, Mai. / Jun. 2006

DiverticulotomiaDiverticulotomia

COMPLICAÇÕESCOMPLICAÇÕES

aspiração e pneumonia recurrentes, perfuração do divertículo, obstrução esofágica, degeneração neoplásica

(incidência em torno de 0,25% - 0,3%),

Laccourreye O, Ménard M, Caucjois R, et al. Esophagealdiverticulum: diverticulopexy versus diverticulectomy.Laryngoscope, 1994; 104: 889-892.

ArtigoArtigo

Treatment of Zenker's diverticulum Treatment of Zenker's diverticulum through a flexible endoscope with a through a flexible endoscope with a transparent oblique-end hood transparent oblique-end hood attached to the tip and a monopolar attached to the tip and a monopolar forceps forceps

Christiaens P, De Roock W, Van Olmen A, Moons V, D'Haens G.Endoscopy. 2007 Feb;39(2):154-5.

Pacientes e métodoPacientes e método

21 pacientes21 pacientes Usado um endoscópio flexívelUsado um endoscópio flexível Cap transparente na extremidadeCap transparente na extremidade Cautério monopolarCautério monopolar Papilótomo de pontaPapilótomo de ponta Disfagia graduada de zero a 4 antes e Disfagia graduada de zero a 4 antes e

depoisdepois Anestesia geralAnestesia geral

ResultadosResultados

Acesso sem problemas ao esôfago em Acesso sem problemas ao esôfago em todostodos

Alimentação oral no dia seguinteAlimentação oral no dia seguinte Alívio completo da disfagia em todos, Alívio completo da disfagia em todos,

depois de 1 mêsdepois de 1 mês Recorrência da disfagia em 02 (9,5%) com Recorrência da disfagia em 02 (9,5%) com

1 sessão, re-tratados com sucesso1 sessão, re-tratados com sucesso ComplicaçõesComplicações

Enfisema cervical transitório em 1 pacienteEnfisema cervical transitório em 1 paciente

Septação com argônioSeptação com argônio

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FIMFIM