Caso clínico: Caso clínico: Leishmaniose Leishmaniose VisceralVisceral

Hellen Paula OliveiraHellen Paula OliveiraOrientadora: Dra Luciana SugaiOrientadora: Dra Luciana Sugai

www.paulomargotto.com.br Brasília, 18 de maio de 2010Brasília, 18 de maio de 2010

IdentificaçãoIdentificação

RMS, 3 anos e 8 meses, sexo feminino, RMS, 3 anos e 8 meses, sexo feminino, natural de Cavalcante-GO, residente e natural de Cavalcante-GO, residente e procedente de Teresina- GOprocedente de Teresina- GO

Informante: pai; fidedignidade ruim.Informante: pai; fidedignidade ruim.

Queixa principal:Queixa principal:

““Febre, há 1 mês”Febre, há 1 mês”

HDAHDA

Pai refere que a criança começou a apresentar Pai refere que a criança começou a apresentar há 1 mês febre baixa, não aferida, intermitente, há 1 mês febre baixa, não aferida, intermitente, com um pico diário, ficando até 3 dias sem com um pico diário, ficando até 3 dias sem apresentar febre.apresentar febre.

Há 15 dias começou a apresentar febre alta, Há 15 dias começou a apresentar febre alta, com 2 picos diários (manhã e tarde), com 2 picos diários (manhã e tarde), melhorando parcialmente com o uso de melhorando parcialmente com o uso de Paracetamol (12 gotas). Com a piora da febre Paracetamol (12 gotas). Com a piora da febre houve aumento do volume abdominal.houve aumento do volume abdominal.

Revisão de sistemasRevisão de sistemas

Refere Inapetência e asteniaRefere Inapetência e astenia

Sem outros sintomas associadosSem outros sintomas associados

Antecedentes Pessoais Antecedentes Pessoais FisiológicosFisiológicos

Nasceu de parto normal, a termo, Nasceu de parto normal, a termo, hospitalar;hospitalar;

Desenvolvimento neuropsicomotor sem Desenvolvimento neuropsicomotor sem alterações;alterações;

Imunizações em dia (SIC)Imunizações em dia (SIC)

Antecedentes Pessoais Antecedentes Pessoais PatológicosPatológicos

Pai nega patologias préviasPai nega patologias prévias

1ª internação1ª internação

Antecedentes Familiares:Antecedentes Familiares:– Pai, 39 anos, saudávelPai, 39 anos, saudável– Mãe, 35 anos, Doença de ChagasMãe, 35 anos, Doença de Chagas– Tem 3 irmãos, saudáveisTem 3 irmãos, saudáveis

Hábitos de VidaHábitos de Vida

Mora em zona ruralMora em zona rural

Casa de alvenariaCasa de alvenaria

Não tem água tratada nem esgoto Não tem água tratada nem esgoto encanadoencanado

Não possui animais domésticos.Não possui animais domésticos.

Exame físicoExame físico

BBEG, hipocorada (2+/4), hidratada, afebril ao EG, hipocorada (2+/4), hidratada, afebril ao tato, acianótica, anictéricatato, acianótica, anictérica

Oroscopia: dentes em péssimo estado de Oroscopia: dentes em péssimo estado de conservaçãoconservação

ACV: RCR em 2T, BNF, com FC: 120 bpmACV: RCR em 2T, BNF, com FC: 120 bpm

AR: MVF, sem RA, FR: 26 ipmAR: MVF, sem RA, FR: 26 ipm

Abdome: globoso, doloroso leve, distendido, Abdome: globoso, doloroso leve, distendido, fígado a 4 cm RCD e baço a 9 cm, RHA +fígado a 4 cm RCD e baço a 9 cm, RHA +

Ext: perfundidas e sem edemaExt: perfundidas e sem edema

Exames complementares PSExames complementares PS

Leucócitos: 3.610 Leucócitos: 3.610 – ( Neu: 36, Bast: 0, Linf: 56, Mono: 08, Eos: 0)( Neu: 36, Bast: 0, Linf: 56, Mono: 08, Eos: 0)

Hem: 2.82, Hg: 5.72, HT: 18.8, Plaq: 60.700 Hem: 2.82, Hg: 5.72, HT: 18.8, Plaq: 60.700 TGO: 14, TGP: 4, TGO: 14, TGP: 4, Uréia: 22, Creat: 0.5, Uréia: 22, Creat: 0.5, Na: 137, K: 3.6, Cl: 110 Na: 137, K: 3.6, Cl: 110 PT: 6.8 , Alb: 3.0 PT: 6.8 , Alb: 3.0   

Resumo do casoResumo do caso

Febre prolongada + astenia + hiporexia + Febre prolongada + astenia + hiporexia + aumento do volume abdominalaumento do volume abdominal

HepatoesplenomegaliaHepatoesplenomegalia

PancitopeniaPancitopenia

Hipoalbuminemia + inversão Hipoalbuminemia + inversão albumina/globulinaalbumina/globulina

Que é isso???

Leishmaniose VisceralLeishmaniose VisceralAntropozoonose causada Antropozoonose causada por protozoários do por protozoários do gênero gênero LeishmaniaLeishmania, , transmitida por insetos transmitida por insetos flebotomíneos.flebotomíneos.

EtiologiaEtiologia

Leishmania donovaniLeishmania donovani : Índia e leste da : Índia e leste da ÁfricaÁfrica

Leishmania infantumLeishmania infantum: Ásia central e : Ásia central e países do Mediterrâneopaíses do Mediterrâneo

Leishmania chagasiLeishmania chagasi: América Central: América Central

Disseminam-se pelo sist. Linfático e vascular, infectando fagócitos mononucleares do sist. reticuloendotelial

Por que a resposta Th2 acontece?

•Modo como o antígeno é apresentado

•Virulência da parasito

•Tamanho do inóculo infectante

Manifestações ClínicasManifestações Clínicas

Período de Incubação: 2 a 3 mesesPeríodo de Incubação: 2 a 3 meses

Forma assintomática:Forma assintomática:– Sorologia +, sem nenhuma manifestação clínicaSorologia +, sem nenhuma manifestação clínica– Reatores no teste intradérmicoReatores no teste intradérmico

Forma oligossintomática:Forma oligossintomática:– Sorologia + Sorologia + – Alguns sintomas inespecíficos : febrícula, tosse seca, Alguns sintomas inespecíficos : febrícula, tosse seca,

diarréia, adinamia diarréia, adinamia – Hepato ou esplenomegalia de pequena montaHepato ou esplenomegalia de pequena monta

Forma clássica:Forma clássica:– Doença plenamente manifestaDoença plenamente manifesta– Febre 38-39º C, irregularFebre 38-39º C, irregular– Emagrecimento progressivo Emagrecimento progressivo caquexia caquexia– Hepatoesplenomegalia volumosa, Hepatoesplenomegalia volumosa, – Anemia, leucopenia e/ou plaquetopenia Anemia, leucopenia e/ou plaquetopenia – Hipergamaglobulinemia Hipergamaglobulinemia

Há três períodos distintos:Há três períodos distintos:Período agudo:Período agudo:– Febre diária, de 15 a 21 dias, estado geral Febre diária, de 15 a 21 dias, estado geral

preservado. Hepatoesplenomegalia e anemia preservado. Hepatoesplenomegalia e anemia discretas.discretas.

Período de estado:Período de estado:– Manifestações exacerbadas: perda de peso, Manifestações exacerbadas: perda de peso,

febre, diária, palidez cutaneomucosa, febre, diária, palidez cutaneomucosa, diarréia, anorexia,adinamia, astenia, edema diarréia, anorexia,adinamia, astenia, edema de MMII, tosse e hepatoesplenomegalia.de MMII, tosse e hepatoesplenomegalia.

Período final:Período final:– não tratados evoluem para óbito com fenô não tratados evoluem para óbito com fenô

Pacientes menos hemorrágicos importantes – Pacientes menos hemorrágicos importantes – hemorragia digestiva alta ou baixa;hemorragia digestiva alta ou baixa;

– Infecções bacterianas associadas;Infecções bacterianas associadas;– Edema importante.Edema importante.

Portadores de HIVPortadores de HIV

Pode ter comportamento oportunista;Pode ter comportamento oportunista;

A manifestação é de uma forma visceralA manifestação é de uma forma visceral

Apresentações atípicas são comuns: sem Apresentações atípicas são comuns: sem esplenomegalia,com envolvimento de esplenomegalia,com envolvimento de pulmão, pleura, intestino, medula óssea pulmão, pleura, intestino, medula óssea (anemia aplásica).(anemia aplásica).

DiagnósticoDiagnóstico

Epidemiologia:Epidemiologia:– Procedente de área endêmica ou viagens nos Procedente de área endêmica ou viagens nos

últimos 12 meses;últimos 12 meses;

Clínica:Clínica:– Febre irregularFebre irregular– hepatoesplenomegalia hepatoesplenomegalia – anemia anemia

Exames laboratoriais:Exames laboratoriais:– AnemiaAnemia– LeucopeniaLeucopenia– PlaquetopeniaPlaquetopenia– Transaminases (2X o normal)Transaminases (2X o normal)– HipoalbuminemiaHipoalbuminemia– HipergamaglobulinemiaHipergamaglobulinemia

Diagnóstico laboratorialDiagnóstico laboratorial

Provas Imunológicas:Provas Imunológicas:– ELISA / IFIELISA / IFI

Boa sens. e espec. em imunocompetentesBoa sens. e espec. em imunocompetentes

Reação cruzada de anticorpos- hanseníase, Reação cruzada de anticorpos- hanseníase, Doença de Chagas, leishmaniose cutânea Doença de Chagas, leishmaniose cutânea

Diagnóstico laboratorialDiagnóstico laboratorial

Confirmação diagnóstica:Confirmação diagnóstica:– Detecção do parasitaDetecção do parasita

Esfregaço do sangue periférico + em 30%Esfregaço do sangue periférico + em 30%

Aspirado de medula óssea + em 70%Aspirado de medula óssea + em 70%

Aspirado esplênico + em 95%Aspirado esplênico + em 95%

– Isolamento do parasitoIsolamento do parasito O cultivo in vitro em meios especiais apresentam O cultivo in vitro em meios especiais apresentam positividades superiores a 60%.positividades superiores a 60%.

Reação intradérmica de Reação intradérmica de MontenegroMontenegro

• Reação de hipersensibilidade tardia• Relação infecção x exposição• HIV+• Exames anteriores•Negativo na fase aguda - imunossupressão

Diagnóstico ParasitológicoDiagnóstico Parasitológico

Inoculação em animais:Inoculação em animais:– Inoculação em hamsters por via Inoculação em hamsters por via

intraperitoneal – desenvolvimento da doençaintraperitoneal – desenvolvimento da doença– Isolamento em 1 a 3 mesesIsolamento em 1 a 3 meses

PCR:PCR:– Sensibilidade entre 94 e 100%Sensibilidade entre 94 e 100%– Apresenta dificuldades técnicas para Apresenta dificuldades técnicas para

realizaçãorealização

TratamentoTratamento

– 1ª. escolha: antimoniais pentavalentes1ª. escolha: antimoniais pentavalentes20mg/kg/dia de antimônio (Sb20mg/kg/dia de antimônio (Sb+5+5) IV ou IM por 20-) IV ou IM por 20-40dias , em média 28 dias IV ou IM40dias , em média 28 dias IV ou IM

Antimoniato de N-metil-glucamina (GlucantimeAntimoniato de N-metil-glucamina (Glucantime®) ®)

Estibogluconato de sódio (Pentostan®)Estibogluconato de sódio (Pentostan®)

Efeitos colaterais em 30%Efeitos colaterais em 30%– artralgias, mialgias, dor abdominal, vômitos, elevação de artralgias, mialgias, dor abdominal, vômitos, elevação de

tansaminases e amilasetansaminases e amilase– Alterações de repolarização no ECG, prolongamento de Alterações de repolarização no ECG, prolongamento de

QTQT

– 2ª. escolha: anfotericina B2ª. escolha: anfotericina BNo Brasil, no caso de falha na 1ª. escolha, recidiva No Brasil, no caso de falha na 1ª. escolha, recidiva Nos EUA, anfotericina lipossomal é a 1ª. Nos EUA, anfotericina lipossomal é a 1ª. (excelente tolerância, mas custo alto)(excelente tolerância, mas custo alto)Anfotericina B desoxicolato (Fungizon ®) Anfotericina B desoxicolato (Fungizon ®) 1mg/kg/dia IV 1mg/kg/dia IV Anfotericina B lipossomal (Ambisome ®) Anfotericina B lipossomal (Ambisome ®) 3-5 mg/kg/dia IV por 5 a 10 dias3-5 mg/kg/dia IV por 5 a 10 diasEfeitos colaterais:Efeitos colaterais:

– Flebite, náuseas, vômitos, comprometimento da função Flebite, náuseas, vômitos, comprometimento da função renal, hipopotassemia, hipomagnesemia.renal, hipopotassemia, hipomagnesemia.

Indicações de uso de antibióticos:

Antibioticoprofilaxia– crianças menores de 2 meses;– número de neutrófilos < 500 células/mm3.– Antibioticoprofilaxia: ceftriaxona – 75 a 100mg/kg/dia

em uma ou duas doses diárias + oxacilina 100 a 200mg/kg/dia divididos em quatro doses diárias.

Antibioticoterapia– pacientes com quadro infeccioso definido;– pacientes com sinais de toxemia.– Tratar de acordo com o foco.

Critérios de curaCritérios de cura

Primordialmente clínicos;Primordialmente clínicos;

Febre desaparece em torno do 5º dia;Febre desaparece em torno do 5º dia;

Ocorre posteriormente melhora do estado Ocorre posteriormente melhora do estado geral e diminuição da esplenomegalia;geral e diminuição da esplenomegalia;

Os parâmetros laboratoriais tendem a Os parâmetros laboratoriais tendem a reverter a partir de 2 semanas de reverter a partir de 2 semanas de tratamento.tratamento.

OBRIGADA!OBRIGADA!