Caso Clínico

Dra Karoline Lima Pereira

Serviço de Terapia Intensiva – STI -2017

História da Doença Atual

F.A.A. Feminino, 66 anos, deu entrada neste estabelecimento de saúde devido a

Insuficiência respiratória, após nebulização em Upa com broncodilatador, já

traqueostomizada em pronto socorro, devido a difícil entubação.

Antecedentes Patológicos

Paciente refere que após tireoidectomia esteve com

afasia durante 8 meses . Após retorno da fala, não pode

mais emitir sons graves ( não consegue gritar, falar alto)

e houve baixa da entonação da voz (SIC).

Relata que médico que a acompanha, diagnosticou

Paralisia de cordas vocais, sendo proscrito entubação

orotraqueal (SIC).

Antecedentes Patológicos

Tireoidectomia total + radioterapia em 1987. Uso de Levotiroxina

8mmHg , diário .

Osteosíntese de osso do antebraço ( radio?cúbito?) há 2 anos,

quando foi realizado primeira TQT.

Paralísia bilateral de cordas vocais

Alergia a Berotec, Atrovent e Tramal.

Intolerancia a lactose.

Exames complementares

Prova de Função Pulmonar 20/01/2017 :

Distúrbio ventilatório obstrutivo acentuado com redução da capacidade vital

forçada . Houve variação significativa de Voluma expiratório final após uso de

Broncodilatador , sem retorno da função pulmonar normal.

Rx de Torax ( 23/01/2017) :

Área de hiperdensidade em lóbulo médio direito e lóbulo inferior E.

Exames complementares

Dia 01/02/2017 – Broncoscopia :

Traqueomalacia. Traqueobronquite moderada Hiperemia de

mucosa de traqueia, arvore brônquica direita.

Hiperemia de mucosa com Carina secundária , entre brônquio do

LSE e LIE alargada, hiperemia e endurecida. Sem vegetações .

Realizado biopsia.

Evolução:

Instabilidade hemodimica e Ventilação mecânica.

Uso de Ceftriaxone e Clindamicina, durante 7 dias. Evolui com melhora clínica.

Desmame de VM com sucesso.

Decanulado TQT para cânula metálica numero 3;

Hoje : BEG , LOTE, afebril e hidratada. Diurese e evacuações presentes e

satisfatória. Em dietal oral. Eupneica em respiração espontanea por TQT. Estável

hemodinamicamente sem uso de Drogas vasoativas.

Hipótese Diagnostica

Lesão bilateral de nervo laríngeo

recorrente !!

Complicação : Paralisia de Cordas Vocais

e Traqueomalacia.

Lesão bilateral de nervo laríngeo

recorrente

A lesão bilateral segue-se uma grave incapacidade funcional da

laringe, tanto sob o aspecto fonatório, quanto sob o aspecto de livre

trânsito para a respiração (produz efeito obstrutivo).

Ocorre inicialmente uma perda completa da voz; ambas as cordas

caem atônicas na linha média. Depois, com o decorrer do tempo,

ocorre atrofia e contração dos músculos, as cordas tornam-se tensas

e a voz retorna.

Infelizmente, com o retorno da voz ocorre um estreita-

mento da glote, desenvolvendo dificuldade inspiratória.

Artigo: Complicações de Tireoidectomia - USP

Lesão de um recorrente usualmente mostra-se imediatamente

por uma notável rouquidão ou por total perda da voz.

O sinal clínico mais seguro de injúria do recorrente é notado

quando o paciente tenta tossir. A tosse não tem uma qualidade

explosiva, mas sim um ruído de rápida exalação como se o

paciente estivesse tentando limpar a garganta;

Pode haver dificuldade ao ingerir líquidos por estar perturbado

o mecanismo de defesa da glote e o fluido tenta entrar na

laringe, quando se produzem paroxismos de tosse

O paciente pode ser incapaz de falar acima de u m sussurro,

mas a voz, para falar, retorna invariavelmente.

Paralisias faríngeas - CEFAC - Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica - VOZ

Traqueomalacia – Conceito:

“A traqueomalácia é um processo caracterizado pela flacidez

no tecido cartilaginoso traqueal, distensão da parede

membranosa posterior, e redução do calibre ”

• Traqueomalacia:

Etiologia

A Traqueomalacia adquirida ou secundária pode resultar

devido:

Pressão sobre a via área por grandes vasos sanguíneos.

Surgir como complicação após de cirurgias.

Após entubação orotraqueal ou traqueostomia prolongada.

Neil K. Kaneshiro, MD, MHA, Clinical Assistant Professor of Pediatrics, University of Washington School of Medicine

• Traqueomalacia

Sintomas

Disturbios respiratorios que pioram ao tossir, chorar ou

por infeccções de vías áreas superiores.

Ruidos respiratorios/ estridor que podem mudar com a

posição e melhorar durante o sono.

Respiração ruidosa e acelerada

Neil K. Kaneshiro, MD, MHA, Clinical Assistant Professor of Pediatrics, University of Washington School of Medicine

Traqueomalacia

Conduta

Traqueostomia

Ortese de traqueia

Jornal Brasileiro de Pneumologia mar.-abr. 2002

Ortese de Traqueia

IndicaçõesCompressões tumoral extrinsecas ou lesão em

submucosa

Tumor endobronquico , em que a luz permanece < 50%

Crescimento tumoral rápido ou recorrência

comprometimento de luz

Perda do suporte cartilaginoso

Etc;

Jornal Brasileiro de Pneumologia mar.-abr. 2002

LESÃO BILATERAL DE NERVO LARINGEO

RECORRENTE!

- Encontramos maior prevalência de lesão do NLR na abordagem pelo lado direito.

Fatores anatômicos intrínsecos do paciente, como diâmetro e comprimento do pescoço

e relacionados com a cirurgia como tempo cirúrgico e o número de níveis operados

devem ser considerados em futuros estudos de lesão do NLR além dos habitualmente

citados pela literatura.

Artigo : ANÁLISE DE FATORES ASSOCIADOS À LESÃO DO NERVO LARÍNGEO RECORRENTE EM CIRURGIAS DE DISCECTOMIA CERVICAL VIA

ANTERIOR - Hospital São Lucas da PUC-RS.

Bibliografia.

Artigo: Complicações de Tireoidectomia – USP

Paralisias faríngeas - CEFAC - Centro de Especialização em Fonoaudiologia

Clínica – VOZ

Neil K. Kaneshiro, MD, MHA, Clinical Assistant Professor of Pediatrics, University

of Washington School of Medicine

Jornal Brasileiro de Pneumologia mar.-abr. 2002