Caso Clinico: Neutropenia febrilPediatria HRAS

Internato - 6º Ano - ESCS

Julio Beserra EvaristoOrientadora: Dra. Luciana Sugai

Brasília, 16 de fevereiro de 2011www.paulomargotto.com.br

Identificação

Criança com 2 meses e 23 dias de vida, masculino, natural: Brasília-DF residente: Guará-DF

J B Evaristo

Internato 6º ano ESCS

Pediatria HRAS

Queixa principal

“Febre e palidez há 5 dias.”

J B Evaristo

Internato 6º ano ESCS

Pediatria HRAS

História da Doença Atual

Pai refere que há 5 dias lactente iniciou febre aferida (38-39/C), cedida parcialmente com paracetamol e ibuprofeno. Há 3 dias notou também, associado à febre, palidez cutânea. Procurou pediatra da criança, que solicitou exames, cujo resultados foram avaliados por médico de hospital particular, que encaminhou a criança ao nosso serviço. Pai nega queda dos estado geral, inapetência, ou quaisquer outras queixas.

Paciente gemelar, irmã e pais hígidos.

J B Evaristo

Internato 6º ano ESCS

Pediatria HRAS

Exame Físico REG, hipocorado (+++/4+), hidratado, taquidispneico, afebril ao toque

37,4°C, ativo, reativo;

AR: MVF sem RA. FR: 64 irpm;

AC: RCR, 2T, BNF sem sopros;

AB: semi-globoso, flácido, fígado palpável a cerca de 6 cm do RCD, baço palpável a cerca de 5 cm do RCE. RHA presentes. Hérnia umbilical;

Genitália = masculina, aumento da bolsa escrotal E (hidrocele);

Extremidades perfundidas, sem edema;

FA plana e normotensa.

J B Evaristo

Internato 6º ano ESCS

Pediatria HRAS

Exame Complementar

Resultados de exames colhidos em outro serviço, que encaminhou o paciente:

Hb 5,1/ Ht 14,4/ Leuc 1.850 (N 29 / B2 / M8 / L60) Neutrófilos totais 573; Plaquetas 14.000/ VHS 2

Resultados de Exames colhidos nesta unidade de saúde:

Hb 5.4, Ht 14.6, Leuc 1500 (N 3/B 2/M 4/L 77/LA 16) Neutrófilos totais 75; Plaq 6.000 DHL: 1864, FA: 711, PT: 5.5, Alb 3.4, Glob 2.1, Na 135, TGO 585,

TGP 410, Ur 43, Creat 0.4, K 5, Mg 2.4, Ca 8.6, Cl 102, Glic 95, BT 1.03, BD 0.56, Tempo de coag 6min, Tempo de sang 5 min,

Prova do laço: Negativa.

J B Evaristo

Internato 6º ano ESCS

Pediatria HRAS

Exame Complementar

Material: Urina (amostra isolada) Densidade : 1,020 pH : 5,0 Proteínas : Positivo (+) Glicose : Ausentes Corpos Cetônicos: Ausentes Bilirrubinas : Presente (+) Hemoglobina : Ausente Urobilinogênio : Normal Nitrito : Negativo

Raio-x de tórax Aspectos radiográficos dentro da normalidade.

J B Evaristo

Internato 6º ano ESCS

Pediatria HRAS

---- Sedimentoscopia ----•Células Epiteliais: Raras•Leucócitos : 4 /campo•Flora Bacteriana : +•Filamento de Muco : ++•Cristais :Urato Amorfo(+)•Cilindros :Granulosos (+)

E ai Doutor???

Qual a hipótese diagnostica?

Qual a conduta para o caso?

J B Evaristo

Internato 6º ano ESCS

Pediatria HRAS

Hipótese Diagnóstica

Neutropenia Febril

Hepatoesplenomegalia a.e.

J B Evaristo

Internato 6º ano ESCS

Pediatria HRAS

Conduta Inicial

1. Regulação na UTI;

2. Concentrado de Hemácias 10ml/kg;

3. Antibiótico Terapia Cefepime 150 mg/kg/dia;

4. Hidratação Venosa Fase Rápida.

J B Evaristo

Internato 6º ano ESCS

Pediatria HRAS

Evolução Criança evolui com melhora clinica, sendo retirado

da regulação, encaminhado a Enfermaria da UDIP em isolamento, realizado a transfusão de uma unidade de concentrado de plaquetas.

Foi solicitado Avaliação da Hematologia Pediátrica do HBDF, que sugeriu:

Ecografia Abdominal; Sorologia EBV, CMV, Hep. B e C, HIV I/II, HTLV I/II; Lamina para acompanhamento.

J B Evaristo

Internato 6º ano ESCS

Pediatria HRAS

Exames Ecografia Abdominal

Moderada hepatomegalia, com fígado de contornos lisos e textura homogênea.

Baço de dimenções, contornos e textura normais. Vesicula + Vias biliares, Rins + Bexiga normais. Pancreas não identificado. Ausência de abscessos, de coleções e liquido livre.

Sorologia positiva para CMV

J B Evaristo

Internato 6º ano ESCS

Pediatria HRAS

Evolução Cça continuou sem melhora clinica e laboratorial; Apresentando um

pico febril diário. Mantendo irritabilidade, desconforto respiratório leve e petéquias difusas principalmente em tronco e abdome;

Paciente evoluiu necessitando de mais 3 transfusões de concentrado de hemácias e 1 de plaquetas;

Antibiótico trocado para Meropenen 120mg/kg/dia por 10 dias. Pois estava apresentando quadro de diarréia, 6 evacuações, em uso de Cefepime.

Realizou Aspirado de Medula com resultado inespecífico;

Apresentou quadro clínico de Acidose Metabólica;

Solicitado parecer para Genética, para investigar outras causas.

J B Evaristo

Internato 6º ano ESCS

Pediatria HRAS

Diagnóstico Pancitopenia + Hepatoesplenomegalia a/e

Neutropenia Febril

Infecção por CMV

Erro Inato do Metabolismo??

Síndrome Hemofagocítica??

Síndrome de ativação macrofágica secundário a CMV??

J B Evaristo

Internato 6º ano ESCS

Pediatria HRAS

Neutropenia Febril

J B Evaristo

Internato 6º ano ESCS

Pediatria HRAS

NEUTROPENIA FEBRIL

EMERGÊNCIA MÉDICA

Definição Neutropenia:

Contagem absoluta de neutrófilos menor do que 500 células/mm3 ou menor do que 1000 células/mm3, com tendência à queda nas próximas 48h.

Critério, limite inferior do normal por mm³ Rn de Termo: < 8000 Prematuro: < 6000 Lactente: < 2500 Acima de 1 ano: < 1500

Febre: Uma medida da temperatura ≥ 38,1ºC ou três medidas ≥

37,6ºC em 24h.

J B Evaristo

Internato 6º ano ESCS

Pediatria HRAS

Classificação

1. Neutropenia Aguda

2. Neutropenia Crônica

3. Neutropenia Cíclica.

J B Evaristo

Internato 6º ano ESCS

Pediatria HRAS

Causas1. Diminuição da produção dos neutrófilos;2. Aumento da marginação dos neutrófilos;3. Aumento da utilização ou destruição dos neutrófilos;

História Familiar Neutropenia crônica benigna Neutropenia congênita grave (SD de Kostmann) Neutropenia cíclica

Exposição a drogas; Exposição a Tóxicos; Neutropenia nutricional; Neutropenia associada com infecções; Neutropenia auto-imune.

J B Evaristo

Internato 6º ano ESCS

Pediatria HRAS

Conseqüência Aumenta a suscetibilidade a infecções (pele, vias

aéreas, tubo digestivo).

< 1000 - estomatite, gengivite, furunculose.

< 500 - PNM, celulite perianal e peridentária, sepse por estafilococos.

< 200 - Sepse por enterobactérias.

J B Evaristo

Internato 6º ano ESCS

Pediatria HRAS

Exame Físico Mucosa oral; Higiene gengival e perioral; Área perianal; Linfonodos; Fígado e Baço; Atraso do crescimento; Anormalidades congênitas.

J B Evaristo

Internato 6º ano ESCS

Pediatria HRAS

Laboratório Controle laboratorial básico:

Controle leucocitário seriada 2x semana por 6-8 semanas.

Outros Exames: Mielograma; Teste Sorológico; Cultura e outros; Aminoácidos urinários + ácidos orgânicos; Leucograma de outros membros da família.

J B Evaristo

Internato 6º ano ESCS

Pediatria HRAS

Baixa positividade:Quantidade de sangue

coletadoOmissão da coleta em

alguns pacientes Coleta de sangue após o

início do esquema antimicrobiano

J B Evaristo

Internato 6º ano ESCS

Pediatria HRASHemocultura

TratamentoJ B Evaristo

Internato 6º ano ESCS

Pediatria HRAS

≥ 1000 a 500 → ATB, só se infecção bacteriana for fortemente suspeita;

≤ 499 → cobertura para estafilococos, enterococos e pseudomonas. Cefepime – 50 mg/kg/dose 8/8 horas Meropenem – 40 mg/kg/dose 8/8 horas Ceftazidima*

≤ 200 → tranfusão de granúlocitos nos pacientes sépticos. OBS.: se a febre persistir por + 7 dias, suspeitar de

infecção fúngica, deve-se iniciar Anfotericina B.

TTO da neutropenia: Fator estimulante de colônia de granulócitos recombinante humano (G CSF)

TratamentoJ B Evaristo

Internato 6º ano ESCS

Pediatria HRAS

Associação de Vancomicina no esquema inicial: Suspeita clínica de infecção de cateter venoso central Colonização conhecida por S.aureus resistente à

oxacilina Colonização conhecida pos S. pneumoniae resistente à

penicilina e à cefalosporina Hemocultura – Gram-positivo ainda não identificado. Hipotensão ou sinais de piora cardiorrespiratória. Lesões em pele.

Resumo Procure responder às seguintes questões:

A neutropenia é a causa ou a manifestação da infecção?

A neutropenia é aguda, crônica ou ciclica?

A neutropenia faz parte de um distúrbio mais generalizado da função da medula óssea? O número de hemácias e plaquetas esta normal?

Qual é a etiologia da neutropenia?

Qual é a melhor maneira de tratar o paciente?

J B Evaristo

Internato 6º ano ESCS

Pediatria HRAS

“É difícil suportar, a dor da despedida. Principalmente quando a partida, é para nunca mais voltar.”Jair de Assis

Obrigado!!!

J B Evaristo

Internato 6º ano ESCS

Pediatria HRAS

Ddo Júlio

Referência Bibliografica

Pizzo PA, Walsh TL, Freifeld AG. Infectious complications in Pediatric cancer patients. In: Pizzo PA. Principles and practice of Pediatric Oncology. 4ªed. Philadelphia – USA: Lippincott Williams & Wilkins. 2002;41: 1239-83

Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America. CID 2011:52 (15 February) Freifeld et al

GarthMeckler, Susan Lindemulder. Fever and Neutropenia in Pediatric Patients with Cancer. Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 525–544 doi:10.1016/j.emc.2009.04.007

2002 Guidelines for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer Clinical Infectious Diseases 2002; 34:730–51

Portaria SAS/MS nº 862, de 04 de novembro de 2002.

J B Evaristo

Internato 6º ano ESCS

Pediatria HRAS