CASO CLÍNICO Clara Mota Randal Pompeu

Faculdade de Medicina – UFC

PET Medicina UFC

História Clínica

Identificação: AGM, 18 meses, sexo feminino, parda, natural de Orós (Ceará).

QP: caroços no corpo

HDA: Paciente apresentada ao serviço com adenomegalia generalizada. Apresentava cabelos cinza-prateados, fotofobia, hipocromia de pele (em face, tronco e membros). Foi hospitalizada com o diagnóstico de abcesso em região cervical posterior, otite média aguda e pneumonia lobar direita que evoluiu com derrame pleural sem identificação do agente etiológico.

Antecedentes:

Filha única de pais não consangüíneos, nasceu de parto normal a termo com peso de 2750g e estatura de 48cm.

Durante o primeiro mês de vida apresentou impetigo e aos três meses foi hospitalizada por gastroenterocolite aguda.

Antecedentes:

Nesta mesma ocasião, os cabelos e a pele, em região dorsal e membros, clarearam. Foi avaliada em serviço médico tendo sido cogitada a hipótese diagnóstica de vitiligo.

O seu desenvolvimento neuropsicomotor foi adequado e o esquema de vacinação completo para a idade.

Recebeu tratamento e, após a alta, continuou acompanhamento em regime de ambulatório. Achados:

Estado geral regular, levemente descorada, com déficit pôndero-estatural (peso e estatura abaixo do percentil 2,5).

Albinismo parcial óculo-cutâneo, fotofobia, cabelos cinza-prateados, amígdalas hipertrofiadas e adenomegalia submandibular e retroauricular bilaterais.

Realizada TC de tórax, pelve e abdome: discreta hepatoesplenomegalia.

Iniciou tratamento com vitamina C e ampicilina .

Durante quatro meses, não apresentou intercorrências.

Foi atendida novamente com otite média à direita, sinusite e adenite cervical à esquerda.

Realizado tratamento com antimicrobianos.

Apesar do tratamento, desenvolveu pneumonia em lobos inferiores, adenomegalia dolorosa e generalizada, acompanhada por hepatoesplenomegalia.

Foi hospitalizada.

Investigação Laboratorial

IMUNIDADE

HUMORAL

Imunoglobulinas

(mg/dl)

Subclasse de IgG

(mg/dl)

Anticorpos aos

poliovírus

Anticorpos ao

sarampo

G A M E G1 G2 G3 G4 I II III

2200 120 238 69 152

0

99 72 < 3 1/1024 1/256 1/64 Reagente

Imunidae adequada – níveis de IgG elevados.

IMUNIDADE CELULAR

Leucóci

tos

Linf

ócit

os

CD19 CD2 CD4 CD8 CD4/

CD8

CD56

absoluto ( /

mm3 )

8700 356

7

785 2725 1184 517 2,29 531

relativo ( %) - 41 22 76,4 33,2 14,5 - 14,49

COMPLEMENTO

CH50 C3 C4

96% 100 37,5

AVALIAÇÃO DE

FAGÓCITOS

Quimiotaxia Migração

espontânea

Fagocitose % Bactérias

mortas

NBT

PNM MMN PMN MMN

P C P C P C P C P C P C

68,5 101,75 21,5 39,5 13 13,

4

6,4 8,9 36% 44% 38

%

51

%

Norm

al

P = Paciente C = Controle PMN = Polimorfonuclear MMN - Monomorfonuclear NBT = Nitroblue Tetrazolium Test

Exame Realizado Resultado

Biópsia de pele da região

dorsal

Melanossomas gigantes na

camada basal da epiderme

Fundo de olho Rarefação do epitélio pigmentar

da retina de ambos os olhos

Análise de fio de cabelo Grânulos gigantes e grosseiros de

melanina

Esfregaço de sangue

periférico (ponta de dedo)

Inclusões grosseiras no interior

de linfócitos e de granulações

azurófilas em segmentados

Mielograma (punção aspirativa

de crista ilíaca)

Granulações grosseiras no interior

de células da linhagem

granulocítica, por vezes com

formações gigantes de coloração

eosinofílica. O mesmo foi observado

em células de linhagem monocítica

Biópsia de linfonodo inguinal

esquerdo

Hiperplasia linfóide reacional

Estudo imunohistoquímico

(método strepto-avidina-

biotina-peroxidase)

Compatível com o diagnóstico de

hiperplasia linfóide reacional

Evoluiu com derrame pleural à direita e insuficiência respiratória, aumento rápido de volume dos gânglios, principalmente os cervicais, edema palpebral e hepatoesplenomegalia (fígado a 8cm do RCD e baço a 10 cm do RCE).

Evoluiu com septicemia, sangramentos, aparecimento de massa de provável origem linfoproliferativa.

Faleceu em 48 horas.

Síndrome de Chediak-Higashi!

Síndrome de Chediak-Higashi

Raro distúrbio autossômico recessivo

Mutação no gene CHS1/LYST do cromossomo 1q42.1-2

Proteína de transporte organelar defeituosa – leva a defeitos na fusão e transporte de lisossomos

Menos de 500 casos reportados nos últimos 20 anos.

Comum em pais consanguíneos

Bone-marrow from male CHS patient after cord blood transplantation

Note chimerism with CHS cells with large granules and normal cells.

Courtesy of Robert L Roberts, MD, PhD

Fonte: Up to date

Alterações Melanócitos: apresentam grânulos pigmentados

aumentados, que não são transferidos propriamente para queratinócitos e células epiteliais = albinismo óculo-cutâneo parcial

Neutrófilos: grânulo azurófilos gigantes, que não liberam seus conteúdos propriamente no caso de infecções virais e bacterianas, diminuindo a capacidade bactericida.

Neutrófilos: quimiotaxia reduzida.

Deficiência no pool de plaquetas = diástase sanguíneas

Reparo de membrana prejudicado.

Manifestações Clínicas

Albinismo óculo-cutâneo parcial

Infecções piogênicas recorrentes

Mecha prateada no cabelo

Manifestações Clínicas

Pigmentação ocular reduzida Fotofobia Acuidade visual diminuída Nistagmo Estrabismo Infecções: pele, trato respiratório e mucosas

(principalmente Staphylococcus aureus. Streptococcus pyogenes e Pneumococcus).

Gengivite e úlceras orais Enterocolite Função renal diminuída (reportada em animais).

Manifestações Clínicas

Defeitos de coagulação – sangramentos tornam-se mais importantes durante a fase acelerada

Hepatoesplenomegalia

Linfadenomegalia

Neurológicas: fraqueza e déficit sensorial, por conta de neuropatia periférica; ataxia; tremores; paralisia de nervos cranianos; declínio intelectual progressivo; convulsões; degeneração espino-cerebelar, com distúrbios de movimentação e demência.

Fase Acelerada

Infiltração linfocítica

Piora da imunodeficiência

Febre

Aumento da hepatoesplenomegalia

Adenomegalias

Pancitopenia

Sangramentos

Ocorre em 80% dos pacientes e costuma ser letal!

Exames

Neutropenia

Atividade quimiotática reduzida

Atividade bactericida reduzida

Hipergamaglobulinemia

Atrofia cerebral e medular

EEG: convulsões

Grânulos gigantes nas células de Schwann e musculares

Diagnóstico

Esfregaço de sangue periférico: grânulos azurófilos gigantes em neutrófilos, eosinófilos e outros granulócitos. Também encontrados em células da medula óssea, melanócitos, sistema nervoso, epitélio tubular renal, fibroblastos e mucosa gástrica.

Melanócitos: melanossomos

Pesquisa de mutação

Diagnóstico pré-natal: vilosidades coriônicas, sangue fetal e amostra de cabelo.

Diagnóstico Diferencial

Síndrome de Griscelli: imunodeficiência, albinismo parcial óculo-cutâneo, ausência de grânulos azurófilos.

Síndrome de Hermansky-Pudlak: albinismo óculo-cutâneo parcial, distúrbios de coagulação

Tratamento Medidas de suporte:

antitérmicos;

higiene oral e cuidados dentários;

higiene do ambiente físico e orientação nutricional;

fisioterapia respiratória e motora;

transfusão de glóbulos vermelhos e plaquetas se necessário; transfusão de glóbulos brancos não irradiados: tem aparentemente alterado o curso clínico dos pacientes;

vacinas contra pneumococo e H. influenzae b

Tratamento

Tratamento com antibióticos Antibioticoterapia profilática A associação

Sulfametoxazol-Trimetoprim é usada em alguns pacientes

Antifúngicos: usado quando não houver resposta às drogas antibacterianas ou quando se comprova a etiologia fúngica

Antivirais: Aciclovir: quando a fase acelerada se relaciona com infecção viral

Ácido ascórbico: na dose de 1g/dia, com baixa toxicidade.

Tratamento

Fase acelerada

colchicina

prednisona, vincristina e ciclofosfamida

Interferon

Gamaglobulina endovenosa

Interleucina 2 (IL-2)

Esplenectomia

Transplante de Medula Óssea

Transplante de medula óssea (TMO): Tto de escolha, sobretudo na fase precoce Única opção de cura Dificuldades concomitantes com drogas

imunossupressoras; infecção e complicações graves a longo prazo como reação enxerto versus hospedeiro fazem desta uma opção para poucos pacientes

O TMO alogênico tem sido proposto como tratamento curativo da SCH e capaz de prevenir a fase acelerada40.

Bibliografia

Site Up To Date: Chediak-Higashi syndrome

Site Up To Date: Primary disorders of phagocytic function: An overview