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Caso elln ico Anemia hemolltica auto-imune - Caso cllnico A anemia hemolitica eumaentidade caracterizada por destruic;;ao dos gl6bulos vermelhosmediada por auto-anticorpos. as mecanismos fisiopatol6- gicos ainda nao estao completamente com preen- didos e a terapeutica e controversa 1-4.as autores apresentam este caso pela sua particular evolu- c;;ao/resposta terapeutica. S.R.V.R., sexo feminino, nove anos de idade, rac;;a caucasiana, natural de Lisboa e residente em Ma- fra, internada na Unidade de Imuno-Hematologia do Hospital de Dona Estefania, a 19/09/03, por icterfcia de etiologia a esclarecer. Nosantecedentes familiares salienta-se sindrome antifosfolipidica mae diagnosticada em 2001 etio- avo materna em investigac;;ao. Antecedentes pes- soais de anemia ferropenica, aos 30 meses de idade, tendo feito terapeutica marcial durante seis meses.A doenc;;aactual teve inicio subito cerca de 72 h antes do internamento e manifestou-se por cansac;;ofacil, anorexia, nauseas e posteriormente v6mitos biliosos, icterfcia e coluria. Sem hist6ria de doenc;;ainfecciosa precedente, viagens recen- tes, ingestao de medicamentos ou de alimentos susceptfveis de desencadear crises hemolfticas. Na primeira observac;;aoforam evidentes icterfcia generalizada, palidez discreta das mucosas, com restante exame objectivo normal. Nos exames complementares efectuados destacaram-se: Hb 10,2 g/dl; eritr6citos: 3.630.000/\-11; reticul6citos (corrigidos) 88.700/\-11;bilirrubina total 6,37 mg/dl; bilirrubina conjugada 0,27 mg/dl; leucograma, plaquetas, estudo da coagulac;;ao, func;;aohepatica e renal, examesumario da urina e ecografia ab- dominal e renal sem alterac;;6es. Nos primeiros tres dias de internamento observou- se agravamento da palidez, icterfciaeadinamia,e dos parametros de hem61ise aguda (Hb 5,2 g/dl; reticul6citos (corrigidos) 125.000/\-11e bilirrubi- na indirecta 7 mg/dl). a teste antiglobulina di- recto(TAD), fortemente positive com especifi- cidade paraaclasse das imunoglobulinas G (lgG), confirmou 0 diagn6stico de anemia he- molftica auto-imune por auto-anticorpos a quente. Iniciou terapeutica com prednisolona endovenosa (4mg/kg/dia) e acido f6lico. Por des- compensac;;ao hemodinamica efectuou transfusao de concentrado eritrocitario (5 cc/kg). Apesar da Correia T Ferreira A, Almeida T, et al. Unidade de Imuno-Hematologia, Servic;;o2, Departamento dePediatria Medica, Hospital de Dona Estefania terapeutica institufda observou-se agravamento do quadro clfnico e laboratorial (Hb 3,8g/dl) que motivou substituic;;ao da prednisolona por metil- prednisolona endovenosa (6 mg/kg/dia) efectuan- do, ainda, segunda transfusao de concentrado eritrocitario (CE). No entanto, a resposta nao foi satisfat6ria. Manteve hem61ise significativa esur- giu com reticulocitopeniaacentuada, pelo que foi efectuada terceira transfusao de CE e iniciada imunoglobulina endovenosa (400 mg/kg/dia). Re- gistou-se melhoria clinica e laboratorial progres- siva (aumento dos nfveis deHb, reticulocitose e diminuic;;ao do titulo de TAD). As serologias para virus (citomegalovirus, virus Epstein-Barr, parvo- virus B)9' virus das hepatites A, B e C e virus da imunodeficiencia humana), Chlamydia e Myco- plasma foram negativas. Anticorpos antinucleares e anti-DNA negativos. Imunoglobulinas ecomple- mento norma is. A crianc;;ateve alta ao 15° dia de internamento. A Hb atingiu os valores normais para a idadee a prednisolona foi suspensa ap6s uma reduc;;aolenta das doses, durante oito sema- nas, sem recaidas ate a data. A anemia hemolitica auto-imune (AHAI) eclassica- mente definida como uma anemia por destruic;;ao precoce e acelerada dos eritr6citos mediada por auto-anticorpos. Doenc;;asinfecciosas (virus Epstein- Barr, citomegalovirus, Mycoplasma spp. evirus da imunodeficiencia humana), doenc;;aslinfoproliferati- vas, tumores s6lidos, doen<;:asdo tecido conjuntivo e inflamat6rias cr6nicas e farmacos (penicilina, qui- nino, algumas cefalosporinas, a-metildopa) podem estar na sua origem, havendo no entanto muitos casos de etiologia desconhecida 14 . Consoante as caracterfsticas serol6gicas dos auto-anticorposdividem-se em AHAI por anticor- pos a frio e por anticorpos a quente (lgG, rara- mente IgM e ocasionalmente IgA)1,2. A AHAI por anticorpos aquente pode ter uma apresenta<;:ao aguda e transit6ria, com uma dura<;:aoque varia entre os tres e os seis meses, ou cr6nica, poden- do a hem61ise persistir meses a anos. A primeira forma e a mais comum, 70-80%, ocorre predomi- nantemente em crian<;:asdos dois aos 12 anose e frequentemente precedida de uma infecc;;ao respirat6ria. Analiticamente observa-se anemia hemolitica extravascular de gravidade variavel, teste antiglobulina directo (Coombs directo) po- sitivo, e em certos casos trombocitopenia (sin- drome de Evans), havendo nestes casos uma
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Caso ellnico
Anemia hemollticaauto-imune - Caso cllnico
A anemia hemolitica e uma entidade caracterizadapor destruic;;ao dos gl6bulos vermelhos mediadapor auto-anticorpos. as mecanismos fisiopatol6-gicos ainda nao estao completamente com preen-didos e a terapeutica e controversa 1-4.as autoresapresentam este caso pela sua particular evolu-c;;ao/resposta terapeutica.
S.R.V.R., sexo feminino, nove anos de idade, rac;;acaucasiana, natural de Lisboa e residente em Ma-fra, internada na Unidade de Imuno-Hematologiado Hospital de Dona Estefania, a 19/09/03, poricterfcia de etiologia a esclarecer.
Nos antecedentes familiares salienta-se sindromeantifosfolipidica mae diagnosticada em 2001 e tio-avo materna em investigac;;ao. Antecedentes pes-soais de anemia ferropenica, aos 30 meses deidade, tendo feito terapeutica marcial durante seismeses. A doenc;;aactual teve inicio subito cerca de72 h antes do internamento e manifestou-se porcansac;;o facil, anorexia, nauseas e posteriormentev6mitos biliosos, icterfcia e coluria. Sem hist6riade doenc;;a infecciosa precedente, viagens recen-tes, ingestao de medicamentos ou de alimentossusceptfveis de desencadear crises hemolfticas.Na primeira observac;;ao foram evidentes icterfciageneralizada, palidez discreta das mucosas, comrestante exame objectivo normal. Nos examescomplementares efectuados destacaram-se: Hb10,2 g/dl; eritr6citos: 3.630.000/\-11; reticul6citos(corrigidos) 88.700/\-11;bilirrubina total 6,37 mg/dl;bilirrubina conjugada 0,27 mg/dl; leucograma,plaquetas, estudo da coagulac;;ao, func;;ao hepaticae renal, exame sumario da urina e ecografia ab-dominal e renal sem alterac;;6es.
Nos primeiros tres dias de internamento observou-se agravamento da palidez, icterfcia e adinamia, edos parametros de hem61ise aguda (Hb 5,2 g/dl;reticul6citos (corrigidos) 125.000/\-11e bilirrubi-na indirecta 7 mg/dl). a teste antiglobulina di-recto (TAD), fortemente positive com especifi-cidade para a classe das imunoglobulinas G(lgG), confirmou 0 diagn6stico de anemia he-molftica auto-imune por auto-anticorpos aquente. Iniciou terapeutica com prednisolonaendovenosa (4 mg/kg/dia) e acido f6lico. Por des-compensac;;ao hemodinamica efectuou transfusaode concentrado eritrocitario (5 cc/kg). Apesar da
Correia T Ferreira A, Almeida T, et al.Unidade de Imuno-Hematologia, Servic;;o 2,Departamento de Pediatria Medica,Hospital de Dona Estefania
terapeutica institufda observou-se agravamentodo quadro clfnico e laboratorial (Hb 3,8 g/dl) quemotivou substituic;;ao da prednisolona por metil-prednisolona endovenosa (6 mg/kg/dia) efectuan-do, ainda, segunda transfusao de concentradoeritrocitario (CE). No entanto, a resposta nao foisatisfat6ria. Manteve hem61ise significativa e sur-giu com reticulocitopenia acentuada, pelo que foiefectuada terceira transfusao de CE e iniciadaimunoglobulina endovenosa (400 mg/kg/dia). Re-gistou-se melhoria clinica e laboratorial progres-siva (aumento dos nfveis de Hb, reticulocitose ediminuic;;ao do titulo de TAD). As serologias paravirus (citomegalovirus, virus Epstein-Barr, parvo-virus B)9' virus das hepatites A, B e C e virus daimunodeficiencia humana), Chlamydia e Myco-plasma foram negativas. Anticorpos antinuclearese anti-DNA negativos. Imunoglobulinas e comple-mento norma is. A crianc;;a teve alta ao 15° dia deinternamento. A Hb atingiu os valores normaispara a idade e a prednisolona foi suspensa ap6suma reduc;;ao lenta das doses, durante oito sema-nas, sem recaidas ate a data.
A anemia hemolitica auto-imune (AHAI) e classica-mente definida como uma anemia por destruic;;aoprecoce e acelerada dos eritr6citos mediada porauto-anticorpos. Doenc;;asinfecciosas (virus Epstein-Barr, citomegalovirus, Mycoplasma spp. e virus daimunodeficiencia humana), doenc;;aslinfoproliferati-vas, tumores s6lidos, doen<;:asdo tecido conjuntivoe inflamat6rias cr6nicas e farmacos (penicilina, qui-nino, algumas cefalosporinas, a-metildopa) podemestar na sua origem, havendo no entanto muitoscasos de etiologia desconhecida14.
Consoante as caracterfsticas serol6gicas dosauto-anticorpos dividem-se em AHAI por anticor-pos a frio e por anticorpos a quente (lgG, rara-mente IgM e ocasionalmente IgA)1,2. A AHAI poranticorpos a quente pode ter uma apresenta<;:aoaguda e transit6ria, com uma dura<;:ao que variaentre os tres e os seis meses, ou cr6nica, poden-do a hem61ise persistir meses a anos. A primeiraforma e a mais comum, 70-80%, ocorre predomi-nantemente em crian<;:as dos dois aos 12 anos ee frequentemente precedida de uma infecc;;aorespirat6ria. Analiticamente observa-se anemiahemolitica extravascular de gravidade variavel,teste antiglobulina directo (Coombs directo) po-sitivo, e em certos casos trombocitopenia (sin-drome de Evans), havendo nestes casos uma
maior gravidadel-4. 0 tratamento de primeira li-nha continua a ser a corticoterapia com predni-solona na dose de 2 a 6 mg/kg/dia14. Ha contro-versia em relaC;;ao ao uso de imunoglobulina e.v.como terapeutica de segunda linha, porem pare-ce ser consensual 0 seu uso nos casos de anemiahemolftica grave e persistente, ou quando SaGnecessarias altas doses de corticoides1.2,5-8. Astransfusoes de CE so devem ser feitas se houverdescompensaC;;ao hemodinamical,2,9. Na nossapaciente 0 agravamento do quadro clfnico e la-boratorial, apesar da corticoterapia em altas do-ses, condicionou a necessidade de tres transfusoesde CE e associaC;;ao de imunoglobulina endove-nosa, com boa resposta. A esplenectomia, agen-tes imuno-supressores (azatioprina, ciclofosfami-da, vincristina), imunomodeladores (anticorpomonoclonal anti-CD20) e a plasmaferese SaG al-ternativas de tratamento nas formas cronicas erefractarias embora com resultados pouco ani-madoresl0,11.
Em termos de prognostico a forma aguda da AHAIe autolimitada, sendo a mortalidade por anemiaintratavel rara. Contrariamente, nas formas croni-cas um numero significativo de doentes desenvol-ve doenc;;as auto-imunes ou linfoproliferativas e a
mortalidade nestes casos depende essencialmen-te da doenc;;a subjacente1-3.
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