Aspergilose pulmonar Luciana dos Santos Andreata Residente de pneumologia do HSPE-SP Marina Santos e Souza Residente de Clínica Médica do HSPE - SP Maria do Carmo Cruvinel Pneumologista do Serviço de Doenças Respiratórias do HSPE - SP

Maria Inês Valery Pneumologista do Serviço de Doenças Respiratórias do HSPE-SP Carlos AC Pereira Diretor do Serviço de Doenças Respiratórias do HSPE-SP

Relato do caso: � Feminino, 39 anos, casada, parda, do lar, natural e

procedente de São Paulo

� Internada na enfermaria de pneumologia em abril de 2009 com tosse de dois meses de evolução, inicialmente seca e depois produtiva com expectoração clara associada à rouquidão. Uso prévio de azitromicina por 15 dias, penicilina G benzatina, antihistamínicos e omeprazol, sem melhora clínica. Na internação apresentava tosse com expectoração abundante, agora amarelada com picos febris isolados (em torno de 38°C)

Antecedentes pessoais:

� Negava: tabagismo, queimação retroesternal, empachamento, pirose, HAS, DM, DLP e passado de TB

� História de internação hospitalar prolongada na infância (aos 6 anos) por “pneumonia complicada” que necessitou drenagem pleural D.

Exame físico:

o PA 130 x 70 mmHg / FC 76 bpm / FR 20 irpm / SapO2= 97%

o REG, emagrecida, corada, hidratada, anictérica, acianótica, orientada

o AR: Sons respiratórios reduzidos em ápice à D, sibilos raros

o ACV: RCR, 2T, sem sopros

o AD: Abdome livre, sem massas ou visceromegalias

o MMII sem edemas, panturrilhas livres

Raio-x tórax: Abril / 2009

Tomografia de Tórax: Maio / 2009

Broncoscopia (05/05/09):

o Intensa hiperemia e algum edema em LSD, principalmente do segmento anterior, de onde fluia secreção purulenta.

o Biópsia Transbrônquica: denso infiltrado inflamatório crônico agudizado, edema, congestão com focos de necrose e fibrose parietal

Espirometria:

o CVF = 2.58 (77%) � 2.58 (77%)

o VEF1 = 2.10 (75%) � 2.15 (77%)

o VEF1/CVF = 81� 83

Exames Relevantes:

o Pesquisas de BAAR no escarro e no LBA negativas

o Sorologias para HIV, HBV, HCV negativas

o Sorologia para Aspergillus : 1:1

o Cultura Escarro: Aspergillus Fumigattus

Questão 1: Dentre as formas de apresentação diagnóstica da aspergilose pulmonar, aquela em que melhor se enquadra o caso acima é:

A) Aspergilose broncopulmonar Alérgica (ABPA)

B) Aspergilose pulmonar Crônica necrotizante ou aspergilose semi-invasiva

C) Aspergilose pulmonar invasiva

D) Bola fúngica ou aspergiloma

DISCUSSÃO:

O termo aspergilose refere-se a qualquer das doenças causadas pelas várias espécies do fungo Aspergillus : A fumigatus (65%-75%), A flavus (5%-10%), A niger (1.5%-3%), and A terreus (2%-3%). Tais doenças se localizam principalmente no trato respiratório e três fatores são determinantes para o seu desenvolvimento – a virulência do fungo, tipo e quantidade da exposição e o status imunológico do paciente

O espectro de doenças pulmonares relacionadas a esse patógeno é extenso, variando desde reações alérgicas até colonização de uma cavidade pulmonar preexistente com invasão e destruição do tecido pulmonar localmente, com invasão vascular e acometimento do cérebro, pele e outros órgãos e evolução para morte.

A aspergilose broncopulmonar alégica (ABPA) afeta pacientes com diagnóstico prévio de asma ou fibrose cística.

No aspergiloma, o fungo coloniza uma cavidade pulmonar preexistente, sendo denominada uma doença saprofítica local. É a forma mais frequente e mais reconhecida de aspergilose pulmonar e ocorre em indivíduos com doença pulmonar crônica prévia e seqüela pulmonar, como tuberculose, bronquiectasias, fibrose pulmonar avançada e sarcoidose. Pode haver também colonização de cavidades produzidas por outros fungos.

Na aspergilose pulmonar crônica necrotizante, também denominada aspergilose semi-invasiva, o fungo invade localmente o pulmão anormal e a pleura adjacente. Essa manifestação situa-se na interface entre uma doença saprofítica como o aspergiloma e a invasão tecidual incipiente. A bola fúngica pode estar presente, porém são identificadas invasão mínima e fibrose tecidual provocada pelo fungo. Não ocorre invasão vascular, nem disseminação para outros órgãos. O processo pode se arrastar por meses a anos.

Uma nomenclatura confusa inclui nesse espectro de doença, denominações como CCPA – aspergilose pulmonar cronica cavitária, onde são vistas múltiplas cavidades, algumas contendo bolas fúngicas e a CFPA – aspergilose pulmonar crônica fibrosante, quando há associação de fibrose ao processo anterior.

Alterações em mecanismos de defesa locais e imunossupressão leve estão envolvidas no mecanismo fisiopatológico, porém pode ocorrer em indivíduos imunocompetentes com lesões pulmonares prévias. Populações susceptíveis incluem idosos, indivíduos com passado de ressecção pulmonar prévia, passado de tuberculose pulmonar e portadores de doenças pulmonares como DPOC, bronquiectasias, pneumoconioses e sarcoidose, além de diabéticos, alcoolistas, desnutridos e pacientes em uso de corticosteróides orais ou inalatórios em baixas doses.

Sinais e sintomas incluem tosse, expectoração, dispnéia progressiva e sintomas gerais como febre, perda de peso e astenia.

ALTERNATIVA CORRETA – B

Questão 2: São achados da forma semi-invasiva de aspergilose pulmonar todos as abaixo, exceto:

A) Alterações radiológicas como consolidações predominantes em lobos superiores.

B) Espessamento pleural e cavidades contendo bola fúngica.

C) Presença de eosinofilia > 1000 cels/ml no sangue periférico

D) Evidência na biópsia pulmonar de necrose secundária a invasão tecidual pelo Aspergillus, com identificação do fungo no tecido pulmonar.

E) Cultura positiva para Aspergillus em escarro, aspirado traqueal ou lavado broncoalveolar

DISCUSSÃO:

No curso da aspergilose semi-invasiva a radiografia de tórax evidencia infiltrados, principalmente em lobos superiores e como resposta à progressão da doença, espessamento pleural adjacente e cavidades contendo bolas fúngicas podem aparecer como conseqüência da necrose pulmonar que acompanha a invasão. Cavidade pré-existente pode estar presente, como é provável no presente caso, em decorrência da pneumonia na infância.

O diagnóstico definitivo dessa condição requer demonstração histológica da invasão tecidual pulmonar pelo Aspergillus associado à cultura positiva em secreções. Porém, a biópsia transbrônquica e a punção biópsia por agulha fina raramente são positivas, o que dificulta a obtenção dessa confirmação.

Conseqüentemente, o diagnóstico deve ser baseado em sinais clínicos e radiológicos sugestivos, associado ao isolamento do Aspergillus em culturas de escarro, lavado broncoalveolar ou aspirado traqueal, sendo sempre excluídas outras patologias com sintomatologia parecida.

A eosinofilia periférica é manifestação comum na ABPA, não estando presente na aspergilose semi-invasiva.

ALTERNATIVA CORRETA: C

Questão 3: Para o caso em questão, em se tratando de aspergilose pulmonar crônica necrotizante ou aspergilose semi-invasiva, a melhor escolha terapêutica inicial é:

A) Itraconazol

B) Tratamento cirúrgico

C) Desoxicolato de anfoterecina B e tratamento cirúrgico

D) Caspofungina.

E) Voriconazol

DISCUSSÃO:

No campo terapêutico, o antifúngico triazólico itraconazol é uma boa opção atualmente disponível devido a sua ótima eficácia, baixa toxicidade e facilidade de administração. Seu mecanismo de ação ocorre através da sua atuação sobre as enzimas do citocromo P450 dos fungos, bloqueando a desmetilação do lanosterol e a síntese do ergosterol, alterando desta forma a permeabilidade da membrana e, consequentemente, a viabilidade fúngica. Essa medicação possui uma melhor absorção e solubilização quando administrada com pH gástrico menor que 3, atingindo boas concentrações

nos pulmões, fígado e ossos. Sua metabolização é feita no fígado, e é excretado pelas vias biliares. Dentre os principais efeitos colaterais estão a intolerância gastrointestinal, hepatotoxicidade e hipersensibilidade. Ocorre interação medicamentosa com rifampicina, isoniazida, carbamazepina, fenitoína e fenobarbital, que causam redução do nível sérico do antifúngico, assim como com ciclosporina, digoxina, warfarina, benzodiazepínicos, inibidores de protease e terfenadina, que elevam o nível sérico. Devido a sua teratogenicidade, é proscrita para gestantes. O tempo de administração do itraconazol é incerto e depende da resposta clínica e radiológica, podendo ocorrer recaídas após a suspensão da medicação.

O desoxicolato de anfotericina B e suas formulações lipídicas são indicados aos pacientes em que houve falha de tratamento com itraconazol e naqueles com doença pulmonar difusa. Novas drogas, como caspofungina e voriconazol, são reservadas para o tratamento de infecções graves ou não-responsivas a outros antifúngicos devido a seus custos. O tratamento cirúrgico pode ser considerado em pacientes com doença localizada e sem resposta clínico-radiológica aos antifúngicos, lembrando que o índice de complicações no pós-operatório é elevado.

RESPOSTA: LETRA A

� EVOLUÇÃO: Após cinco meses de tratamento com itraconazol, houve remissão completa dos sintomas e ganho de peso, quando foi realizada nova tomografia de tórax (figura). Nota-se a redução do espessamento da cavidade presente no LSD. Em fase inicial, o Aspergillus atapeta a cavidade, para posteriormente formar uma bola e cair livre na cavidade. Nesta fase a resposta ao tratamento farmacológico é melhor, daí a importância da suspeita clínica. O surgimento de espessamento pleural contíguo a uma cavidade, mudanças na espessura da parede ou quadro de febre, emagrecimento ou hemoptoicos em portador de tuberculose com cavidade residual ou sarcoidose com cistos, deve levar à suspeita clínica.

o TC Tórax – Maio/2009: TC Tórax – Outubro/2009:

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