Casos Clínicos - Discussão Carolina Sales Vieira Departamento de Ginecologia e Obstetrícia –...
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Casos Clínicos - Discussão
Carolina Sales VieiraDepartamento de Ginecologia e Obstetrícia –
FMRP-USP
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Caso clínico 1
• Identificação: LMS, 26 anos, G1P1A0C1, Data última menstruação: há +/- 60 dias. Método contraceptivo: condom.
• QP: Fluxo menstrual em grande quantidade, com coágulos, há 24 hs.
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Caso clínico 1
• HMA: Refere que há 4 dias iniciou quadro de sangramento, com fluxo aumentado. Observou piora progressiva nas últimas 24 h, associado a perda vaginal de grande quantidade de coágulos e fortes cólicas abdominais. Apresentou 1 episódio de lipotímia
• AP: HAS controlada com hidroclortiazida. Nega cirurgia (exceto cesariana previa)
• AF: mãe com DM tipo II e HAS
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Caso clínico 1
Antecedentes ginecológicos e obstétricos:•Menarca : 12 anos•Ciclos menstruais prévios : irregulares, a cada 40-70 dias, com duração de 05 dias, fluxo regular, associado a cólica e irritabilidade•Método contraceptivo: uso irregular de preservativo•G1P1A0 (1PC). Amamentou 3 meses.
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Caso clínico 1
Exame físico• PA : 130x80 mmHg , FC : 112 bpm• Ectoscopia : regular estado geral, orientada no
tempo e espaço, eupnéica, mucosas hipocrômicas +3/+4, acianótica, anictérica
• ACV, AR: ndn (a não ser pela taquicardia)• Abdomen: plano, indolor, sem visceromegalia,
DB negativa, dor em hipogástrio
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Caso clínico 1
Exame físico• Ginecológico
– Inspeção estática: sem lesões– Especular: vagina sem lesões, porém com grade
quantidade de coágulos saindo pelo OE. Sem odor fétido.
– Toque: colo posterior, fibroelástico, fechado, útero de tamanho normal, anexos indolores
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Caso clínico 1
Pergunta-se
1) O que normal como sangramento menstrual?
2) Quais as principais causas de sangramento por idade?
3) Quais diagnósticos que temos que lembrar em casos de sangramento agudo?
4) Como abordar o caso?
5) Após a abordagem inicial, o que é necessário fazer?
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O que é considerado sangramento anormal ???
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O que é considerado normal ?
Duração: 3-7 d;
Volume: 20 a 80 mL;
Intervalo: 21 – 35 d (24 – 32 dias ± 3d).
ACOG, 2000
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O que é considerado normal? percentil 5 a 95 da população
(90% das mulheres)
Duração: 4,5-8 d;
Volume: 5 a 80 mL;
Intervalo: 24-38 dias;
Regularidade: Ciclo mais longo – ciclo mais curto < ou = 20 dias.
Fraser et al. (FIGO), 2007
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Idade (anos)
Nascim
en
to
Men
op
au
sa
Men
ar
ca
9 - 12 45 - 50 65 40
Sen
ilidad
e
CLIMATÉRIO
Menacme
•SUD (Imaturidade HHO)•Coagulopatia (D vW)
•SUD (SOP)•Uterina (Mioma)
•SUD (Esgotamento folicular)•Uterina (pólipo, hiperplasias, mioma)
•Orgânica (atrofia endometrial)
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Sangramento
Irregular (agudo)
SUD
Gravidez
Lesão sangrante
Orgânico
Regular (crônico) SUD ou orgânico
Resolução imediata
Resolução pode ser mais demorada
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Passos para o tratamento de sangramento agudo
• Estabilizar a paciente se for o caso;
• Descartar gravidez e lesão orgânica visível
• Parar o sangramento;
• Pedir US em um segundo momento para descartar causa orgânica
• Fazer o tratamento de manutenção por 3 ciclos;
• Repor deficiências (ferro).
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Vasoconstrição
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Coagulação
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Regeneração epitelial
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VASOCONSTRICÇÃO ART. ESPIRALADAS
ISQUEMIA
VASODILATAÇÃO
MENSTRUAÇÃO
VASOCONSTRICÇÃO
MECANISMOS LOCAIS
AINE
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Hemostasia
Adesão do fator de von Willebrand à parede do vaso
Adesão plaquetária ao fator de von willebrand e ativação das plaquetas = TAMPÃO PLAQUETÁRIO
Ativação dos fatores de coagulação, com formação do TAMPÃO DE FIBRINA
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Hemostasia
Anti-fibrinolítico
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Início da regeneração é precoce
4º dia do ciclo - 2/3 da cavidade com epitélio novo
5º - 6º dia - toda a cavidade
MECANISMOS LOCAIS
REGENERAÇÃO DO ENDOMÉTRIO
Estrogênio (sozinho ou acompanhado de Progestagênio)
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Tratamento – ManutençãoÉ necessário?
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Manutenção
• Necessidade de contracepção– Contraceptivos
hormonais (combinados ou não)
• Sintomas vasomotores não-menopausada– TRH
• Sem necessidade de contracepção ou Perimenopausa sem sintomas vasomotor– Progestagênio de
segunda fase (10 a 14 dias ao mês)
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Caso clínico 2
• Identificação: ATC, 20 anos, G0, Data última menstruação: há +/- 6m. Método contraceptivo: condom.
• QP: Irregularidade menstrual desde a menarca
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Caso clínico 2
• HMA: Paciente refere que desde a menarca fica até 6 meses sem menstruar. Refere aumento de pelos em locais não femininos (buço, mento, linha média) e acne. Refere também ganho de 6 Kg em 1 ano.
• AP: Nega vícios ou doenças• AF: Mãe com HAS e DM.
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Caso clínico 2
• Exame:
IMC: 28 Kg/m2, PA: 130x70 mmHg
Corada e hidratada. Ferriman de 12. Acne
grau 2
ACV, AD e AR: sem alterações
Ginecológico: sem alterações
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Caso clínico 2
Pergunta-se:
1) A paciente ovula ou não ovula?
2) Quais exames deverão ser pedidos
inicialmente para descobrir o grupo
sindrômico do caso?
3) Qual provável diagnóstico? Como vc chega a
ele?
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Exames: FSH, PRL,TSH
FSH PRL FSH
1. SOP2. Disfunção
hipotálamo-hipofisária
Central Hiperprolactinemia
FOP
História e Exame físico
FSHnl
1. Tumor2. Def isolada de gonadotrofina3. Stress (peso, doença)
1.Fisiológica2. Medicação3. TSH4.Prolactinoma 1.Idiopática
2.Imunológica3.Genética
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•Disgenesia gonadal
• Cariótipo anormal (45 X0, 46 XY)
• Cariótipo normal (46 XX)
•Imunológicas (10%)
•Genéticas (Sd. X Frágil)
•Iatrogênica (QT, RT, cirurgias)
•Mutação da inibina e do receptor de FSH
•Alterações enzimáticas (aromatase)
•Idiopática (50-65%)
2 dosagens > 40 UI/LFSH
Cariótipo de < 30 anos
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FSH
Exame de imagem: RNM ou TC de crânio e
sela túrcica
Alterada Normal
Tratamento específico
Investigar outras causas
Não é essencial, não muda conduta.
Teste de GnRH
- +
Hipófise Hipotálamo
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Consenso Rotterdam SOP – ESHRE/ASRM
(2003)Presença de pelo menos 2 dos 3 critérios:
•Irregularidade menstrual (oligo ou amenorréia)
• Hiperandrogenismo (clínico e/ou laboratorial)
• Ovários policísticos (à ultrassonografia)
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Hiperandrogenismo Clínico
• Acne
• Presença de hirsutismo
•Alopecia androgênica
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• Testosterona livre (direta ou pelo índice de
androgênios livres): testosterona/SHBG x 100
• Testosterona total
• DHEA-S (SOP e em tumores da adrenal)
• Androstenediona: valor limitado não deve ser
solicitado de rotina
Hiperandrogenismo Laboratorial(Valor paciente > Valor normal)
FERTILITY AND STERILITY 2004; 81 (1): 19-25.
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Critérios Ultrassonográficos• Presença de 12 ou mais folículos entre 2-9 mm de
diâmetro médio ou volume ≥ 10 cm3.
• Apenas um ovário é suficiente para o diagnóstico.
• Não pode estar usando pílula ou qualquer hormônio
• Realizar entre o 3° e 5° dia do ciclo menstrual.
• Na presença de corpo lúteo ou folículo 10 mm, repetir o exame no próximo ciclo.
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FSH
nl
Hiperandrogenismo?e/ou
USTV alterado?
SIM NÃO
DISFUNÇÃO HIPOTÁLAMO - HIPOFISÁRIA
ANOVULAÇÃO HIPERANDROGÊNICA
SOP
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Imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário
NÃO FAZER DIAGNÓSTICO DE SOP NOS 2 PRIMEIROS
ANOS APÓS MENARCA
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Outras doenças
Excesso de androgênios
Irregularidademenstrual
Ovário de padrão
policístico
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Exclusão de outras doenças: Hiperprolactinemia, Tu produtor de A
Doença tireoidiana, HAC forma tardia, Síndrome de Cushing
Consenso Rotterdam SOP – ESHRE/ASRM
Presença de pelo menos 2 dos 3 critérios:
• Oligo e/ou anovulação (irregularidade menstrual ou amenorréia)
• Hiperandrogenismo (clínico e/ou laboratorial)
• Ovários policísticos (à ultrassonografia)
PRL
TSH 17-OHP Clínica
DHEAS, T (2 x VN)
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Exames: FSH, PRL,TSH
FSH PRL FSH
1. SOP2. Disfunção
hipotálamo-hipofisária
Central Hiperprolactinemia
FOP
História e Exame físico
FSHnl
Androgênios, USTV, 17OHP, PRL , TSH
RNM ou TC de crânio ou sela
TSHRNM ou TC de crânio ou sela Cariótipo de <
30 anosAvaliação imunológica