Casos Clínicos em Emergência PediátricaDr Eduardo Hecht

Emergência PediátricaHMIB- Agosto 2012

Brasília, 16 de agosto de 2012www.paulomargotto.com.br

CASO 1

• JR, 3 anos, antecedente de sibilância, encaminhado da Clinica Daher pela Dra Sofia sem contato prévio, com relatório de quadro de asma leve e “cansadinho”, “respirando em ar ambiente” com saturação de 94%. Convênio do paciente não cobria internação.

• Usou hidrocortisona e NBZ com fenoterol com alguma melhora

• Dá entrada no PSI apenas com auxiliar de enfermagem, com acesso venoso e máscara de Venturi

• REG, taquidispneia moderada a intensa, FR de 66 irpm, tiragem de fúrcula, BAN, TSC, palidez, cianose, saturação de 82, TEC de 3 segundos, sudoreico, agitado, pulsos periféricos filiformes, sibilos audíveis e generalizados à ausculta

O que fazer?

Atitudes• Abertura de VA. Posição de conforto(maca ou colo da mãe)• Aspiração de VAS• Coxim para melhor abertura da VA• Monitorizar• Avaliação cardiopulmonar rápida: ausculta, inspeção, sinais

vitais, classificar gravidade (30 segundos)• Oxigênio: Cateter/Máscaras/Máscara com

reservatório/Venturi/HOOD• Medicamentos: • Corticóide Metilprednisolona • Broncodilatador: NBZ com beta adrenérgico, Salbutamol

inalatório

ATITUDES• Salbutamol IV: 0,1-1 mcg/kg/min• BIZU: 0,6x Peso= mg de Salbutamol . Diluir para 100 ml de

SF onde 1ml/h= 0,1 mcg/kg/min.• ATENÇÃO: MONITORIZAR. TAQUICARDIA. DIMINUIR

INFUSÃO DE FC > 180 bpm• Sulfato de Mg 50%: 25-75 mg/kg= 0,05-0,15ml/kg• ATENÇÃO: MONITORIZAR. BRADICARDIA,

ARRITMIA,DEPRESSÃO 2 ml/kg IV LENTO• ANTÍDOTO- GLUCONATO DE CALCIO • SRI: Atropina• Ketamina e/ou Midazolan. • Rocurônio.

CASO 2

• KLB, 5 meses,encaminhado de S. Sebastião pelo Dr Estevão, após contato telefônico no período da tarde com amigo pessoal Dr Filipe Lacerda do HRAS que autorizou transferência. Relato de “Desidratadinha”, com diarréia há 3 dias. Não haveria pediatra de plantão à noite e no dia seguinte.

• Dá entrada no PSI às 00:30h, com desidratação grave, olhos encovados, letárgica, responde debilmente a estímulos álgicos, FA deprimida, sem saliva, pele mosqueada, pulsos periféricos não palpáveis, afebril, TEC de 5 segundos, FC de 184 bpm

• Perdeu acesso venoso durante transporte

E agora??

• Acordo o staff?• Chamo alguém da UTI??• Chamo os universitários??• Ligo para o Dr. Eduardo???

•NÃO !!!

MINHAS ATITUDES

Minhas atitudes• Abertura de Via aérea.

Posição de conforto• Aspirar VAS conforme

necessidade• Coxim• Monitorizar• Fornecer oxigênio na

maneira mais eficiente possível

• Circulação: Acesso venoso ou intraósseo

• PUTZ!! Nunca fiz intraóssea

Qual o local???

Resumo:

Da Tuberosidade Tibial (A) 1-2 cm na perna (B) e 1-2 cm Para baixo em direção ao pé (C)

APÓS INTRAÓSSEA

• Expansão com SF 20 ml/kg a cada 10-20 min, reavaliação constante.

• Sensório, TEC, pulsos, diurese, FC• Droga vasoativa se choque refratário. Manter

expansões• Furosemida em caso de IRA pré-renal

CASO 3

• MSN, 2 anos, internada na enfermaria de DIP, em tratamento de Meningite, evoluiu com crise convulsiva tônico-clônica generalizada

• Apresentando CC, com movimentos mastigatórios, mordendo língua, desvio do olhar conjugado, sialorréia, secreção abundante em OF, afebril, com saturação de 88

ATITUDES

Atitudes• Posicionar o paciente em maca com grade de proteção lateral• Abrir VA. Via aérea orofaríngea(Guedel) Evitar laceração da língua• Aspirar VAS. (Evitar pneumonia aspirativa) Posição de conforto.• Monitorização, oximetria de pulso• Oxigenioterapia• Acesso venoso• Medicações anticonvulsivantes• Diazepan (VR,Intranasal, Retrolabial, IV) 0,06 ml/kg ou Midazolam 0,1-0,3

mg/kg. Administrar até 3 vezes em intervalo de 3-5 min. SEM DILUIÇÃO• Hidantal ataque: 15-20 mg/kg. Diluição: 1-10mg/ml correr em 20 min em

SF. Pode se repetir dose de 10 mg/kg. Dose máxima de 30 mg/kg• Fenobarbital ataque: 15-20 mg/kg. Correr em 20-30 min, diluída em

qualquer soro• Intubação- Midazolan em infusão contínua. 2-8 mcg/kg/min, aumentando

1 mcg/kg a cd 15 minuto até controle completo da crise(ou O,1-0,6 mg/kg/h)– Alternativa: Tiopental sódico, dose de ataque de 3-5 mg/kg/dose e IC de 20

mg/kg/hora, diluida em SF. – Se necessário SRI, evitar Ketamina (aumento da PIC)– Manitol (Edema cerebral) 2,5 -5 ml /kg

Atitudes• Se Mal epiléptico refratário– Propofol : 2 mg/kg/dose (ataque) e manutenção em IC de

2-10 mg/kg/hora. Após controle da crise fazer 1-3 mg/kg/hora

Estado de Mal em RN: 1) Fenobarbital dose de ataque de 10 mg/kg/dose repetido

até 4 vezes, a cada 20 min, dose cumulativa total de 40 mg/kg/dose. Verificar Dx

2) Midazolam 0,1-0,3 mg/kg até 3 vezes3) Fenitoína 15 mg/kg/dose . Monitorização devido ao risco

de arritmias4) Midazolam ou Tiopental em Infusão contínua

CASO 4

• PQP, 2 anos, febre há 24 horas, com rápido surgimento de petéquias iniciando em MMSS e disseminando para todo o corpo em poucas horas

• MEG, arresponsivo, TEC 6 seg, pulsos periféricos não palpáveis, petéquias disseminadas, pele mosqueada, pulsos centrais filiformes, hipotenso, FC de 30 bpm, FR de 8 irpm com gasping

Atitudes• Abertura de VA Posição de conforto. Coxim• VPP + RCP + Intubação imediata• TOT 4,5 - LAMINA RETA 1• Acesso venoso imediato ou IO• Expansão: FR com Cristalóide( SF 20 ml/kg em 10-20

minutos), correr no mínimo 60ml/kg em uma hora, dois acessos de preferência

• Corrigir hipoglicemia • Choque não responsivo: Droga vasoativa• Adrenalina 0,1-0,3 mcg/kg/min (choque frio hipotensivo)• Exames complementares: Culturas, HC• Antimicrobiano : Ceftriaxona

Caso 5

• RN com 12 h de vida, proveniente de Coxotó do Pirandolé, sem aviso prévio, acompanhado de técnico de enfermagem e motorista com acesso venoso não funcionante, 37 semanas pela DUM, em incubadora, com história de cianose generalizada e dispnéia desde o nascimento com piora progressiva

• Ao exame RN do sexo masculino, peso 2.600g, com cianose generalizada, gemente, taquidispneico, saturação de 68% em capacete de Hood

• Ausculta cardiopulmonar com Sopro pancardíaco mais audível em foco pulmonar.

ATITUDES• Aquecer, secar, posicionar• Abertura de via aérea• Fornecimento de oxigênio a 100%. • Saturação não melhora?. Pensar em cardiopatia

canal dependente.• Intubação imediata• Acesso venoso: periférico e/ou CATETERISMO

UMBILICAL• Exames complementares: Hemograma,

bioquímica, Gasometria, Raios X de Tórax

Atitudes• Cardiopatia Canal dependente. O que faço?• Prostaglandina (Prostin/Aprostadil)• Dose: 0,01-0,05 mcg/kg/min• Apresentação no HMIB: 20 mcg• Cada ampola deve ser diluída em 20-25 ml de

SG/SF• Peso x dose x 1440 / 20 = ml de Prostin a correr

em 24 horas E a FiO²?? . Hiperóxia fecha o canal. Mantê-la a

mais baixa possível

Que mais?

• Providenciar Ventilador mecânico• Raios X pós intubação e cateterismo• Gasometria para reavaliar parâmetros e

ajustar dose da Prostaglandina• Antibioticoterapia empírica de amplo espectro• Rezar por vaga na UTIN

NO FINAL... SUCESSO TOTAL

OBRIGADO !