CENTRO DE ESTATÍSTICA APLICADA - IME/ USP

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CENTRO DE ESTATÍSTICA APLICADA - IME/ USP

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RAE-CEA–19P19

RELATÓRIO DE ANÁLISE ESTATÍSTICA SOBRE O PROJETO:

Compreensão do impacto do programa de reabilitação nos aspectos emocionais

e cognitivos.

Danilo Daidone Chalita

Júlia Selvatici Trazzi

Júlia Maria Pavan Soler

São Paulo, novembro de 2019

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CENTRO DE ESTATÍSTICA APLICADA - CEA – USP

TÍTULO: Relatório de Análise Estatística sobre o Projeto: “Compreensão do impacto do

programa de reabilitação nos aspectos emocionais e cognitivos”.

PESQUISADORA: Ana Clara Portela Hara

ORIENTADOR(A): Ms. Valeria Dini Leite

INSTITUIÇÃO: Instituto de Reabilitação Lucy Montoro / Instituto de Medicina Física e

Reabilitação IMREA

FINALIDADE DO PROJETO: Publicação

RESPONSÁVEIS PELA ANÁLISE: Danilo Daidone Chalita

Júlia Selvatici Trazzi

Júlia Maria Pavan Soler

REFERÊNCIA DESTE TRABALHO: CHALITA, D. D., TRAZZI, J. S., SOLER, J. M. P.

Relatório de análise estatística sobre o projeto: “Compreensão do impacto do

programa de reabilitação nos aspectos emocionais e cognitivos”. São Paulo, IME-USP,

2019. (RAE–CEA-19P19)

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FICHA TÉCNICA

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

BLAND, J.M.; ALTMAN, D.G. (1999). Measuring agreement in method comparison

studies. Statistical Methods in Medical Research 8(2):135-160.

BUSSAB, W.O.; MORETTIN, P.A. (2017). Estatística Básica, 9a ed. Brasil: Saraiva.

COHEN, J. (1960). A coefficient of agreement for nominal scales. Educational and

Psychological Measurement, 20 (1), 37–46.

GIOLO, S. R. (2017). Introdução à análise de dados categóricos com aplicações.

São Paulo: Blucher.

MCNEMAR, Q. (1947). Note on the sampling error of the difference between correlated

proportions or percentages. Psychometrika, 12 (2), 153-157.

MONTGOMERY, D. C.; PECK, E. A.; VINING, G. G. (2001). Introduction to Linear

Regression Analysis, 3a ed. Hoboken: Wiley.

NETER, J.; KUTNER, M. H.; NACHTSHEIM, C. J.; WASSERMAN, W. (1996). Applied

Linear Statistical Models. Chicago: Irwin.

O’DRISCOLL, C.; SHAIKH, M. (2017). Cross-cultural applicability of the Montreal

Cognitive Assessment (MoCA): a systematic review. Journal of Alzheimer's Disease,

58 (3), 789-801.

WILCOXON, F. (1945). Individual comparisons by ranking methods. Biometrics

Bulletin, 1 (6), 80-83.

ZIGMOND, A. S.; SNAITH, R. P. (1983). The Hospital Anxiety and Depression Scale.

Acta Psychiatrica Scandinavica, 67, 361-370.

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PROGRAMAS COMPUTACIONAIS UTILIZADOS:

Microsoft Excel for Windows (versão 2016)

R Core Team (2019)

TÉCNICAS ESTATÍSTICAS UTILIZADAS

Análise descritiva Unidimensional (03:010)

Análise descritiva Multidimensional (03:020)

Outros (07:990)

ÁREA DE APLICAÇÃO

Bioestatística (14:030)

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Resumo

A Rede de Reabilitação Lucy Montoro conta com a terapia de reabilitação intensiva

para os pacientes com comprometimento cognitivo ou emocional. Os questionários

MoCA (Montreal Cognitive Assessment) e HAD (Hospital Anxiety and Depression) foram

aplicados antes e depois da internação, com o intuito de avaliar a eficiência do tratamento

nos âmbitos físico e emocional.

Para isso, foram analisados os dados de 2005 indivíduos internados em duas

clínicas na cidade de São Paulo e utilizadas técnicas descritivas e inferenciais para

avaliar se há efeito das variáveis clínicas e sociodemográficas na nota obtida pelo

paciente depois da reabilitação relativamente à nota antes do tratamento.

Por fim, por meio do auxílio de gráficos e tabelas resultantes das análises,

concluiu-se que o tratamento é eficaz nos âmbitos cognitivo e emocional. Além disso, os

modelos revelaram que há efeito de algumas variáveis, como o hemisfério cerebral

afetado pela lesão.

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Sumário

1. Introdução...............................................................................................................8

2. Objetivo...................................................................................................................8

3. Descrição do estudo..............................................................................................9

4. Descrição das variáveis........................................................................................9

4.1. Variáveis sociodemográficas.......................................................................9

4.2. Variáveis clínicas.........................................................................................10

4.3. Variáveis da escala MoCA..........................................................................10

4.4. Variáveis da escala HAD.............................................................................11

5. Análise descritiva.................................................................................................11

5.1. Análise descritiva – MoCA..........................................................................13

5.2. Análise descritiva – HAD............................................................................15

6. Análise inferencial...............................................................................................17

6.1. Teste t pareado............................................................................................17

6.2. Teste de Wilcoxon pareado........................................................................18

6.3. Teste de McNemar.......................................................................................18

6.4. Razão de chances........................................................................................19

6.5. Modelos de regressão.................................................................................20

6.5.1. Regressão linear – Resposta: 𝒚𝒅.....................................................20

6.5.2. Regressão linear – Resposta: Diferença.........................................22

7. Conclusões...........................................................................................................24

Apêndice A – Tabelas..............................................................................................25

Apêndice B – Figuras..............................................................................................42

Anexo 1 – Questionário MoCA................................................................................82

Anexo 2 – Questionário HAD..................................................................................84

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1. Introdução

A Rede de Reabilitação Lucy Montoro, criada em 2008 pelo Governo do Estado

de São Paulo, busca oferecer tratamento de reabilitação intensiva aos pacientes com

deficiências físicas, motoras e comprometimento cognitivo. A rede oferece programas

específicos, de acordo com a necessidade de cada paciente, e conta com uma equipe

multidisciplinar, composta por profissionais da área médica, nutricional e psicológica.

Dentre os 15 centros distribuídos por todo o estado, neste estudo considera-se o

da Vila Mariana e do Morumbi, ambos na capital. Na clínica da Vila Mariana, o instituto

recebe, majoritariamente, pacientes amputados ou com comprometimento encefálico de

classificação leve. Já no Morumbi, são tratados aqueles com lesão medular ou encefálica

de grau moderado ou grave.

Considerando que aspectos cognitivos e emocionais do paciente estão

intrinsecamente envolvidos no tratamento de reabilitação, o presente estudo busca

avaliar a eficiência da reabilitação intensiva nestes aspectos. Seguindo padrões

recomendados na literatura, nessa avaliação os seguintes questionários foram adotados:

MoCA (Montreal Cognitive Assessment) e HAD (Hospital Anxiety and Depression), no

caso dos aspectos cognitivos e emocionais, respectivamente.

2. Objetivo

O objetivo do estudo é avaliar se o paciente submetido à reabilitação intensiva

apresentou melhora relativamente aos aspectos cognitivos e emocionais.

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3. Descrição do estudo

Os pacientes das unidades do Morumbi e da Vila Mariana foram avaliados

segundo as escalas MoCA (Anexo 1) e HAD (Anexo 2). Essas ferramentas não são

diagnósticas, mas são usadas para rastreio das condições cognitivas e emocionais. Os

questionários são confiáveis, validados (O’Driscoll e Shaikh, 2017 e Zigmond e Snaith,

1983) e devem ser aplicados por um psicólogo, que faz a mediação das perguntas e o

preenchimento do questionário. A contagem final do escore é feita pelo analista de dados

e despreza-se o efeito causado pelo avaliador.

A avaliação se dá antes do tratamento oferecido pelas clínicas em questão. Ao

final, os questionários são reaplicados. Assim, é possível mensurar a eficácia da terapia,

por meio da comparação da pontuação antes e depois da reabilitação.

4. Descrição das variáveis

As variáveis são provenientes das duas escalas, MoCA e HAD, aplicados antes e

depois do tratamento. Elas estão divididas entre sociodemográficas e clínicas.

4.1. Variáveis sociodemográficas

As variáveis sociodemográficas são:

• Sexo (Masculino ou Feminino);

• Idade (em anos);

• Escolaridade (em anos).

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4.2. Variáveis clínicas

As variáveis clínicas são:

• Macroprocesso. É o tipo de lesão, subdividida em amputados, lesão encefálica

(LEA), lesão medular (LM), afecções musculoesqueléticas ou Outros (pacientes

com condições distintas dos quatro traumas apresentados);

• Hemisfério. É a indicação do hemisfério cerebral comprometido pela lesão do

paciente. Pode ser o direito, esquerdo, duplo ou nenhum.

4.3. Variáveis da escala MoCA

Os domínios cognitivos avaliados pelo questionário estão divididos em sete

dimensões. Cada um caracteriza uma variável e possui um máximo de pontos atribuíveis.

Além destas, temos o escore total.

Para os pacientes com escolaridade menor que 12 anos, é concedido um ponto

extra no escore total (O’Driscoll e Shaikh, 2017). Quanto maior a pontuação, menor o

comprometimento cognitivo.

Abaixo, estão as variáveis e as pontuações máximas:

1. Função executiva (5 pontos);

2. Nomeação (3 pontos);

3. Atenção (6 pontos);

4. Linguagem (3 pontos);

5. Abstração (2 pontos);

6. Evocação tardia (5 pontos);

7. Orientação (6 pontos);

8. Escore total (30 pontos).

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4.4. Variáveis da escala HAD

A escala HAD avalia dois domínios:

1. Ansiedade (21 pontos);

2. Depressão (21 pontos).

Para o HAD, quanto maior a pontuação, maior o comprometimento emocional do

paciente. Para cada dimensão (Ansiedade e Depressão), temos a tabela abaixo com as

seguintes categorias de diagnóstico:

Tabela 1. Escala de diagnóstico segundo o questionário HAD

Diagnóstico Pontuação

Improvável 0 – 7 pontos

Questionável 8 – 11 pontos

Provável 12 – 21 pontos

5. Análise descritiva

Com o objetivo de caracterizar a amostra, foram construídos gráficos, tabelas e foi

feita uma análise exploratória dos dados com cálculos de estatísticas descritivas (no caso

de variáveis quantitativas: média, mediana, desvio padrão e quartis; no caso de variáveis

categóricas: frequências absoluta e relativa). De acordo com o interesse do estudo,

algumas destas análises foram realizadas de forma estratificada. Tabelas de resultados

estão apresentadas no Apêndice A e figuras, no Apêndice B. Detalhes dessas análises

podem ser consultados, por exemplo, em Bussab e Morettin (2017).

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O tamanho amostral total foi de 2005 pacientes, destes, 1661 provenientes da

clínica do Morumbi e 344 na Vila Mariana. A Tabela 2 mostra os tamanhos amostrais de

acordo com o centro e os tempos de avaliação do estudo (antes e depois do tratamento).

Tabela 2. Totais amostrais avaliados em cada questionário, por clínica

Questionário Avaliação Morumbi Vila Mariana Total

MoCA Primeira 1358 312 1670

Segunda 872 267 1139

HAD Ansiedade

Primeira 1385 337 1722

Segunda 1041 293 1334

HAD Depressão

Primeira 1385 336 1721

Segunda 977 293 1270

As Figuras B.1 e B.2 representam as pirâmides etárias da Vila Mariana e do

Morumbi, com destaque ao sexo. Na Figura B.3, temos representação semelhante, mas

sem distinção por clínica. Independente da clínica, há uma maior presença de indivíduos

do sexo masculino e, para estes, a maioria de jovens (na classe de 20 a 29 anos). Já

para as mulheres, em ambas as clínicas, temos um padrão de distribuição mais

homogênea nas diferentes classes de idade, principalmente entre 20 e 79 anos. As

variáveis idade e sexo estão apresentados na Tabela A.1 com média, mediana, quartis,

máximo e mínimo.

A Tabela A.2 apresenta a distribuição de frequência absoluta dos pacientes de

acordo com a escolaridade em categorias, descritas na Tabela A.3. Os histogramas das

Figuras B.4 e B.5 ilustram essa distribuição, com estratificação por

sexo. Independentemente do sexo, as maiores frequências foram para pacientes nas

categorias de 11 e 15 anos de escolaridade. Os gráficos evidenciam os indivíduos que

completaram até o Ensino Médio, ou seja, com escolaridade menor que 12 anos. À

esquerda desse corte, temos os pacientes que receberam um ponto extra na escala

MoCA. A Tabela A.4 apresenta as medidas resumo da variável escolaridade (em anos).

A distribuição dos macroprocessos tratados em cada unidade de reabilitação é

mostrada na Figura B.6. A unidade do Morumbi é caracterizada pela maior ocorrência de

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pacientes com lesão medular (LM) e, comparativamente, a da Vila Mariana pela

ocorrência de pacientes com lesão encefálica (LEA). A categoria Outros tem maior

frequência principalmente na Vila Mariana.

A medida de concordância Kappa foi calculada para avaliar se os valores antes e

depois do tratamento estão além do esperado por efeito somente do acaso (Tabelas A.27

a A.29). Detalhes sobre essa técnica podem ser encontrados em Cohen (1960). Os níveis

descritivos obtidos foram menores que 0,0001 para as três tabelas. Então, rejeitamos a

hipótese nula de distribuição ao acaso (a um nível de significância de 5%). Assim, a

medida de concordância observada �̂� é significante e as estimativas estão na Tabela

A.31. Na Tabela A.32 estão os valores referência de �̂� e, de acordo com a interpretação,

a concordância é de leve a moderada.

5.1. Análise descritiva – MoCA

As Figuras B.7 e B.8 mostram as distribuições das notas obtidas antes e depois

da internação. Aqui, vale o destaque para a pontuação 26, em que considera-se que

indivíduos com nota abaixo deste valor possuem comprometimento cognitivo. Com base

nesse ponto de corte, a Tabela A.5 mostra a evolução das pontuações dos pacientes nas

duas avaliações, antes e depois do tratamento, por clínica.

Nas Figuras B.11 a B17, estão os gráficos de perfis individuais das notas nas sete

dimensões do questionário. Na Figura B.9 apresentamos os perfis médios nas sete

dimensões bem como para o escore total na escala MoCA. Destacamos o aumento da

nota média da primeira para a segunda avaliação em todos os domínios. A Figura B.10

mostra a mesma representação, porém em maior escala, devido à retirada da variável

que retrata o escore total (em cor vermelha).

Para a primeira dimensão, Funções executivas, a distribuição das pontuações de

ambas as avaliações é mostrada na Figura B.11. As notas antes e depois do tratamento

estão resumidas na Tabela A.6. O aumento das notas é perceptível após o programa de

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reabilitação. Além da evolução das notas em cada avaliação (Tabelas A.13 a A.20), com

o objetivo de caracterizar a melhora dos pacientes nas duas aplicações, a Tabelas A.5

apresenta a distribuição conjunta das notas. Neste caso, o tamanho amostral é reduzido

já que alguns pacientes deixaram de responder a algum questionário.

Os outros seis domínios cognitivos foram analisados descritivamente da mesma

forma e todos apresentaram aumento da nota, como mostrado nas Figuras B.11 a B.17

e Tabelas A.6 a A.12. Para o Escore total, ver Tabelas A.5 e A.20.

A Figura B.18 contém box plots para a medida de diferença entre as pontuações

obtidas nas duas avaliações (Depois - Antes da internação). Por meio deste gráfico,

percebemos quais domínios cognitivos concentram as maiores variações na nota. Nesta

escala, valores positivos de diferença indicam, descritivamente, eficiência do tratamento

e valores negativos a não eficiência. Em termos de maior aumento mediano, destacamos

a Evocação tardia (dimensão 6). A dimensão de maior amplitude na resposta entre os

pacientes foi a Orientação (dimensão 7). Para melhor visualização, fixamos o intervalo

de variação da diferença em duas unidades (linha pontilhada).

De acordo com a medida de diferença para o Escore total, fizemos a estratificação

por clínica e organizamos os dados em box plots, apresentados na Figura B.19. Nota-se

uma ligeira melhora para os pacientes do Morumbi.

Destacamos, nas Figuras B.20 a B.27, outra representação gráfica que pode ser

útil para compreender a magnitude da diferença de notas entre avaliações: a diferença

(Depois - Antes da internação) versus escore médio (entre Antes e Depois). Este tipo de

gráfico foi proposto por Bland e Altman (1999) para melhor compreensão de como as

diferenças variam de acordo com a nota média. Por meio desses gráficos, observamos o

aumento da nota média em cada dimensão. Podemos afirmar, pela Figura B.25, que esse

aumento foi maior no domínio Evocação tardia, seguido de Funções executivas.

A medida de diferença entre as avaliações foi usada nas Figuras B.28 e B.29 com

o objetivo de entender a relação entre a variação dos escores totais e cada variável

sociodemográfica. Para a idade, parece haver diferenças medianas maiores (positivas)

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nas menores faixas etárias. De acordo com a escolaridade, Figura B.29, não há destaque

para o aumento da nota.

Já para o tipo de lesão, quando analisamos a Figura B.30, percebemos o aumento

mediano do escore total em todos os macroprocessos. Pelas Figuras B.31 e B.32, vemos

que, em ambas as aplicações, as maiores notas foram obtidas pelos 33 indivíduos com

outro tipo de lesão. Além disso, aqueles internados com lesão medular (LM) foram os que

apresentaram melhores pontuações em relação aos demais (Amputados, LEA e

Afecções Musculoesqueléticas).

A variável hemisfério cerebral também foi utilizada para verificar o aumento

mediano das notas, Figura B.33. Pelas Figuras B.34 e B.35, vemos que, em ambas as

avaliações, as maiores pontuações foram obtidas por aqueles sem comprometimento.

Comparando as figuras, os pacientes com lesão em ambos hemisférios são aqueles que

apresentam menor aumento da nota em relação aos demais.

5.2. Análise descritiva – HAD

Para as dimensões do HAD, inicialmente, apresentamos os perfis médios da

pontuação total para as duas dimensões, Ansiedade e Depressão. A Figura B.36

evidencia o benefício do tratamento, isto é, a diminuição das notas médias por avaliação.

Neste gráfico, temos as barras de desvios-padrões, que mostram a variação das

pontuações.

As Tabelas A.21 e A.22 apresentam medidas resumo das notas obtidas pelos

pacientes nesta escala, em ambas as dimensões.

As distribuições das notas de cada avaliação estão nas Figuras B.37 a B.40. Por

meio destas distribuições marginais, quando comparamos as pontuações antes e depois

do tratamento, notamos uma pequena melhora no âmbito emocional.

Usando a medida de diferença entre as notas nas duas avaliações (Depois - Antes

da internação), os box plots da Figura B.41 apontam uma diminuição na nota um pouco

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mais acentuada para a Ansiedade, indicando, descritivamente, maior eficiência do

tratamento nessa dimensão da escala. Isto é perceptível pelas Figuras B.42 e B.43, em

que traçamos a diferença média versus a média nas duas avaliações, em cada dimensão.

Para a dimensão Ansiedade, a diferença entre avaliações estratificada de acordo

com as variáveis idade e escolaridade é apresentada nas Figuras B.44 e B.45. Não

parece haver grande variação da condição de ansiedade devido a essas variáveis.

A distribuição marginal das notas obtidas na dimensão Ansiedade nas avaliações

antes e depois, estratificada por tipo de lesão, é mostrada nas Figuras B. 46 a B.49. Por

conta da perda no tamanho amostral devido a pacientes que responderam o questionário

em apenas uma das avaliações, a distribuição marginal é apresentada. Neste caso,

percebe-se a diminuição da nota mediana em todos os macroprocessos, e, um pouco

mais, em pacientes com afecções musculoesqueléticas. Discriminando pelo hemisfério

cerebral, Figuras B.50 e B.51, não se percebem grandes diferenças nas notas medianas.

Ou seja, o hemisfério atingido pela lesão não parece influenciar no comprometimento

emocional do paciente.

A análise da dimensão Depressão seguiu o mesmo formato da realizada para

Ansiedade. Pelas Figuras B.52 e B.53, verificamos que as medianas das diferenças estão

abaixo de zero para todas as faixas etárias e níveis de escolaridade. Isto é um indicativo

de melhora na condição depressiva. Contudo, de acordo com as medianas e amplitudes

dos box plots, não parece haver uma idade ou grau de instrução determinantes para que

a depressão seja mais atenuada após o tratamento.

No tipo de lesão, Figuras B.54 a B.57, o destaque é a ligeira melhora de pacientes

com lesão encefálica. Já para hemisfério, as menores notas foram obtidas por pacientes

sem comprometimento, em ambas as avaliações. Além disso, as maiores diferenças

apareceram nos pacientes com lesão em ambos hemisférios, Figuras B.58 e B.59.

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6. Análise Inferencial

Nesta seção, todas as análises foram feitas com o auxílio do software R (R Core

Team, 2019).

6.1. Teste t pareado

Nesta etapa do estudo, temos interesse em verificar se há diferença entre as

pontuações depois e antes do tratamento e se essas diferenças são significantes. Para

isso, usamos o teste diferenças entre médias. Como as populações em questão não são

independentes, optamos pelo teste t pareado para as notas dos três questionários. Mais

detalhes sobre a técnica podem ser encontrados em Bussab e Morettin (2017).

As Tabela A.23 e A.24 resumem as estimativas da diferença entre as médias (�̂�𝐷),

os intervalos de confiança e os valores-p para cada dimensão dos questionários MoCA e

HAD. De acordo com os níveis descritivos (valor-p) obtidos e com o fato de nenhum

intervalo conter o valor zero, concluímos, a um nível de significância de 5%, pela rejeição

da hipótese nula (𝐻0) de que as médias são iguais em todas as dimensões dos

questionários. Ou seja, existe efeito significante de tratamento no sentido da melhora do

paciente.

Para o MoCA, quanto maior a nota obtida, menor é o comprometimento cognitivo

do paciente. Portanto, �̂�𝐷 > 0 indica que a média das diferenças depois da reabilitação é

maior do que a média antes. Já para o HAD, obtivemos �̂�𝐷 < 0, o que significa a

diminuição das notas médias. Neste questionário, quanto menor a pontuação, melhor a

avaliação emocional do paciente.

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6.2. Teste de Wilcoxon pareado

O teste de Wilcoxon é uma alternativa não paramétrica, mais robusta que o teste

t, que também será utilizada para comparar as medidas de posição das notas antes e

depois do tratamento. Como no caso anterior, o teste pareado é aplicado pois as

avaliações são dependentes, isto é, são feitas no mesmo indivíduo. Para mais detalhes

sobre a técnica, consultar Wilcoxon (1945).

Para ambos questionários, os níveis descritivos obtidos foram inferiores a 0,05

(Tabelas A.25 e A.26). Assim, a um nível de significância de 5%, há efeito significante do

tratamento, no sentido da melhora do paciente.

6.3. Teste de McNemar

O teste de McNemar é utilizado para verificar se há homogeneidade marginal em

dados qualitativos pareados, ou seja, neste caso, se as probabilidades de notas altas

(notas 26) são iguais nas situações antes e depois. Para consultar detalhes sobre a

técnica, ver McNemar (1947). Para aplicar o teste, os dados foram dispostos em tabelas

de contingências, Tabelas A.27 a A.29. Foram considerados pontos de corte para indicar

se houve melhora após o tratamento: maior ou igual a 26 no MoCA e menor ou igual a 7

no HAD.

Os níveis descritivos (valores-p) obtidos foram estritamente menores que 0,0001,

então há evidências de que a probabilidade de melhora (notas maiores ou iguais a 26 no

MoCA ou menores ou iguais a 7 no HAD) é maior na situação depois do tratamento.

Portanto, essa abordagem confirma a existência de efeito de tratamento nos âmbitos

cognitivo e emocional.

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6.4. Razão de chances

A medida razão de chances (RC) foi definida aqui como a razão entre a chance

de melhora depois do tratamento e a chance de piora. Espera-se que os valores

estimados de RC para ambos os questionários sejam maiores que 1, o que indica que a

chance de melhora é maior que a de piora depois da reabilitação. Neste caso, como

tratam-se de dados pareados, as estimativas de RC foram obtidas via o ajuste de

modelos de regressão logística condicional (Giolo, 2017).

Para isso, adaptamos os dados de maneira a considerar cada paciente como um

estrato e implementamos o modelo com a resposta categorizada e com a condição. A

resposta é binária e possui valor 1 se o indivíduo tirou nota maior ou igual ao ponto de

corte, que é de 26 para o MoCA. Para o HAD, a resposta vale 1 caso o indivíduo tenha

nota menor ou igual a 7. A variável condição também é binária e o valor 0 é referente à

primeira avaliação, enquanto o valor 1 se refere à segunda.

Esta parametrização permite calcular a razão entre as probabilidades de melhora

e piora, isto é, no caso de MoCA tem-se a razão 𝑃[< 26 𝐴 ; 26 𝐷] P[ 26 A ; < 26 D]⁄ .

Do mesmo modo, para HAD em depressão e ansiedade tem-se a razão

𝑃[> 7 A ; 7 D] P[ 7 A ; > 7 D]⁄ . As estimativas destas razões, bem como os intervalos

de 95% de confiança e os níveis descritivos (valores-p) do teste de significância estão

mostrados na Tabela A.30.

Podemos interpretar os valores de 𝑒�̂� da seguinte maneira: No MoCA, a chance

de melhora é de 6,5 vezes a chance de piora. Ou seja, a probabilidade de tirar menos de

26 na primeira avaliação e mais de 26 na segunda é de 6,5 vezes a probabilidade de o

indivíduo tirar mais que 26 e cair para um valor abaixo deste ponto de corte na segunda

avaliação. Para a dimensão Ansiedade do HAD, a probabilidade de melhora é de 2,78

vezes a probabilidade de piora. Para o rastreio da depressão, a probabilidade de melhora

é de cerca de duas vezes a de piora.

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6.5. Modelos de regressão

Nesta seção, damos início aos ajustes de modelos de regressão linear com o

objetivo de estudar a relação entre as variáveis resposta e as variáveis explicativas. Neste

estudo, o interesse está em mensurar se – e quanto – as variáveis sociodemográficas e

clínicas impactam na avaliação dos domínios cognitivo e emocional após o tratamento.

Primeiro, foram ajustados modelos de regressão linear com suposições clássicas

de normalidade e independência dos erros. Contudo, por conta de caudas pesadas

(Figuras B.60 a B.77), foram ajustados modelos mais robustos usando erros com

distribuição t.

6.5.1. Regressão linear – Resposta: 𝒚𝒅

O primeiro modelo considera a variável resposta como a nota obtida pelo paciente

na avaliação depois da reabilitação, aqui denotada por 𝑦𝑑. As variáveis explicativas

quantitativas são:

• 𝑦𝑎: nota do paciente antes do tratamento (0 – 30 no MoCA ou 0 – 21 no HAD);

• 𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒: idade do paciente corrigida pela média de idade do grupo (𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒𝑖 − idade

média);

• 𝑒𝑠𝑐𝑜𝑙𝑎𝑟𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒: Nível de escolaridade (em anos).

As variáveis explicativas qualitativas são:

• 𝑠𝑒𝑥𝑜: Gênero (0 – Feminino; 1 – Masculino);

• 𝑐𝑙𝑖𝑛𝑖𝑐𝑎: Centro de reabilitação (0 – Vila Mariana; 1 – Morumbi);

• ℎ𝑒𝑚𝑖𝑠𝑓𝑒𝑟𝑖𝑜: Hemisfério cerebral comprometido pela lesão (0 – Nenhum; 1 –

Direito; 2 – Esquerdo; 3 – Ambos);

• 𝑙𝑒𝑠𝑎𝑜: Tipo de lesão (1 – Amputados; 2 – LEA; 3 – LM; 4 – Afecções; 5 – Outros);

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Os modelos foram ajustados sob suposições clássicas e a análise de diagnóstico

foi então realizada para os resíduos. Modelos reduzidos foram ajustados eliminando

variáveis que não se mostraram significantes. Em Neter et al. (1996), podem ser

encontrados detalhes sobre essa análise.

As estimativas dos coeficientes de regressão para os dados do MoCA estão

apresentadas na Tabela A.33. Excluindo as variáveis que são não significantes, o modelo

reduzido com erros t foi ajustado e os resultados estão na Tabela A.34. Para mais

detalhes sobre o modelo de regressão robusta, consultar Montgomery et al. (2001).

De acordo com as estimativas dos coeficientes, verificamos que há uma

diminuição esperada na nota depois do tratamento para os indivíduos com

comprometimento em algum hemisfério cerebral em relação àqueles que não possuem

comprometimento, fixadas as demais variáveis. Notamos que, fixadas as demais

variáveis, a idade corrigida pela média tem influência esperada adversa na avaliação.

Isto é, ao passo que a idade aumenta, diminui a nota esperada na última aplicação do

MoCA. Por fim, há associação positiva com a primeira nota do exame, ou seja, o escore

final esperado tende a ser maior quanto maior for o escore inicial (𝑦𝑎).

Para a dimensão Ansiedade do questionário HAD, ajustamos a mesma formulação

do modelo nas variáveis resposta e preditores. As estimativas obtidas estão dispostas na

Tabela A.35. Da mesma maneira que para o MoCA, selecionamos apenas as variáveis

significantes e organizamos os resultados na Tabela A.36. Para a dimensão Depressão,

os dados estão na Tabela A.37 e as variáveis selecionadas na Tabela A.38.

Em Ansiedade, julgamos significantes ao nível de 5% apenas a variável 𝑦𝑎. É

importante ressaltar que a melhora é considerada quando há uma diminuição no escore

obtido, ao contrário do MoCA, em que a melhora na cognição se apresenta quando há

um acréscimo na avaliação. No modelo final, há associação positiva com a nota da

avaliação antes da reabilitação, ou seja, o escore final esperado tende a ser maior quanto

maior for o escore inicial (𝑦𝑎). Contudo, esse aumento foi de menos de uma unidade e

está restrito aos indivíduos que obtiveram 𝑦𝑎 até 2. Ou seja, de acordo com o ponto de

corte igual a 7 para classificação da melhora, o aumento esperado não é configurado

22

_____________________________________________________________________________


como piora. Então, para os pacientes com 𝑦𝑎 maior que 2, o escore final esperado tende

a ser menor quanto menor for o escore inicial.

Para a dimensão Depressão, são significantes apenas as variáveis hemisfério e a

primeira nota. Nesta última, a associação com a variável resposta é positiva, isto é, o

escore final tende, em valor esperado, a aumentar conforme acréscimo em 𝑦𝑎. Em

relação aos indivíduos sem comprometimento nos hemisférios cerebrais, há um

incremento esperado na avaliação para aqueles com alguma condição, seja do lado

esquerdo, direito, ou em ambos. Ou seja, a depressão é mais apontada para esses

pacientes do que para aqueles sem danos cerebrais no rastreio via HAD.

6.5.2. Regressão linear – Resposta: Diferença

Implementamos o modelo de regressão linear para a variável resposta diferença,

que consiste na subtração do valor da nota depois pela nota antes do tratamento. O

interesse é verificar quais variáveis explicativas contribuem para a distância entre notas.

Neste caso, a variável resposta é a diferença nas notas e as variáveis explicativas são:

• 𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒: idade do paciente corrigida pela média de idade do grupo (𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒𝑖 − idade

média);

• 𝑒𝑠𝑐𝑜𝑙𝑎𝑟𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒: Nível de escolaridade (em anos);

• 𝑠𝑒𝑥𝑜: Gênero (0 – Feminino; 1 – Masculino);

• 𝑐𝑙𝑖𝑛𝑖𝑐𝑎: Centro de reabilitação (0 – Vila Mariana; 1 – Morumbi);

• ℎ𝑒𝑚𝑖𝑠𝑓𝑒𝑟𝑖𝑜: Hemisfério cerebral comprometido pela lesão (0 – Nenhum; 1 –

Direito; 2 – Esquerdo; 3 – Ambos);

• 𝑙𝑒𝑠𝑎𝑜: Tipo de lesão (1 – Amputados; 2 – LEA; 3 – LM; 4 – Afecções; 5 – Outros).

Os modelos foram ajustados sob suposições clássicas e a análise de diagnóstico

foi então realizada para os resíduos. Os modelos reduzidos foram ajustados eliminando

as variáveis não significantes, Neter et al. (1996). Depois, foi selecionado o modelo

robusto, Montgomery et al. (2001).

23

_____________________________________________________________________________


Para os dados do MoCA, as estimativas dos parâmetros estão na Tabela A.39. As

variáveis cujos efeitos são significativos foram selecionadas e seus valores estimados

estão na Tabela A.40. A 𝑒𝑠𝑐𝑜𝑙𝑎𝑟𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒 tem o valor �̂� negativo, por isso, a diferença diminui

conforme aumenta o nível de escolaridade, mantida constante a variável 𝑐𝑙𝑖𝑛𝑖𝑐𝑎. Isto é,

para um paciente internado na Vila Mariana, a distância entre as avaliações antes e

depois do tratamento cai conforme acréscimo no grau de instrução. Segundo a clínica,

constatamos um aumento na diferença para os indivíduos em reabilitação no Morumbi.

Isto pode ser uma indicação de que a condição do paciente no aspecto cognitivo varia

mais nesse centro em relação à Vila Mariana.

Novamente, ajustamos o modelo para as dimensões do questionário HAD. Em

Ansiedade, as estimativas dos parâmetros estão na Tabela A.41. De maneira semelhante

ao item anterior, permanecem no ajuste apenas as variáveis cujos efeitos são

significantes a um nível de 5%. Esses dados estão na Tabela A.42, de onde percebemos

a associação negativa entre a diferença e o intercepto 𝜇. Espera-se um valor negativo

para a resposta 𝐷𝐼𝐹, o que indica melhora no âmbito emocional após a reabilitação.

Então, tomando como referência o sinal da estimativa �̂�, constatamos essa melhora para

os pacientes internados na Vila Mariana. Ou seja, a diferença esperada entre as notas

depois e antes do tratamento é maior para os pacientes do Morumbi relativamente aos

da Vila Mariana.

Quanto ao rastreio da depressão, ajustamos o modelo e organizamos os dados

nas Tabelas A.43 e A.44. Tendo feito a seleção de variáveis, verificamos que nenhuma

tem efeito significante na resposta. Então, o modelo final considera apenas o intercepto

e, como �̂� é negativo, observamos melhora no contexto da depressão.

Ao ajustar o modelo robusto, podemos compará-lo ao modelo com suposições

clássicas. Deste modo, verificamos quais variáveis são significantes em cada um,

calculamos suas estimativas e comparamos os valores da log-verossimilhança, que

permite comparar a qualidade dos ajustes.

Organizamos as variáveis significantes dos modelos reduzidos na Tabela A.45 e,

para a resposta diferença, na Tabela A.46. Verificamos que ambos os modelos – erros

24

_____________________________________________________________________________


normais e erros t – possuem as mesmas variáveis, com excessão de Ansiedade. Para a

diferença, o modelo robusto engloba um menor número de variáveis. Porém, todas as

que são significantes nesta parametrização, também são para o modelo com suposições

clássicas. Pelas Tabelas A.47 a A.52, percebemos que os coeficientes estimados

possuem valores semelhantes e, em geral, o intercepto é menor quando os erros têm

distribuição t para resposta 𝑦𝑑. Nas Tabelas A.53 e A.54, temos as estatísticas de log

verossimilhança para a resposta 𝑦𝑑 e para diferença, respectivamente. O modelo robusto

está melhor ajustado pois a verossimilhança observada é maior relativamente ao modelo

de regressão linear clássico.

7. Conclusões

De acordo com os resultados da análise descritiva e com a conclusão da análise

inferencial, há evidência de efeito significante do tratamento, isto é, após ter sido

internado e ter passado pelo tratamento de reabilitação intensiva, o paciente apresenta

melhora nas funções cognitivas e emocionais rastreadas por meio dos questionários. Os

modelos de regressão forneceram as variáveis que possuem efeito significante na

melhora, como, por exemplo é o caso da variável hemisfério cerebral que tem efeito

significante tanto em âmbito cognitivo, quanto na depressão.

25

_____________________________________________________________________________


APÊNDICE A

Tabelas

26

_____________________________________________________________________________


Tabela A.1 Medidas resumo da Idade (anos) por sexo

Tabela A.2 Distribuição do total de pacientes por níveis de escolaridade, por clínica

Nível de escolaridade Morumbi Vila Mariana

Analfabeto 43 2

Fundamental incompleto 371 86

Fundamental 226 51

Médio 607 130

Superior 404 70

Tabela A.3 Níveis de escolaridade por anos de estudo

Escolaridade (anos)

Analfabeto 0

Fundamental incompleto 4

Fundamental 8

Médio 11

Superior 15

Tabela A.4 Medidas resumo da Escolaridade (anos) por sexo

Sexo Média Mediana Desvio padrão Q1 Q3 Mín Máx Tamanho amostral

Feminino 47,97 48,00 17,83 33,00 63,00 4,00 90,00 674 Masculino 42,85 42,00 17,10 28,00 57,00 11,00 95,00 1331

Sexo Média Desvio padrão Q1 Mediana Q3 Tamanho amostral

Feminino 9,61 4,35 4,00 11,00 15,00 674 Masculino 9,73 4,03 8,00 11,00 11,00 1331

27

_____________________________________________________________________________


Tabela A.5 Evolução das notas dos pacientes no questionário MoCA, por clínica

Vila Mariana

Antes/Depois < 𝟐𝟔 ≥ 𝟐𝟔 Total

< 𝟐𝟔 125 52 177

≥ 𝟐𝟔 11 79 90

Total 136 131 267

Tabela A.6 Notas em Funções executivas, antes e depois do tratamento – MoCA

Tratamento 0 1 2 3 4 5

Antes 256 246 204 238 295 268

16,99% 16,32% 13,54% 15,79% 19,58% 17,78%

Depois 89 156 124 193 225 270

8,42% 14,76% 11,73% 18,26% 21,29% 25,54%

Tabela A.7 Notas em Nomeação, antes e depois do tratamento – MoCA

Tratamento 0 1 2 3

Antes 63 116 349 1119

3,83% 7,04% 21,19% 67,94%

Depois 23 57 201 842

2,05% 5,08% 17,90% 74,98%

Tabela A.8 Notas em Atenção, antes e depois do tratamento – MoCA

Tratamento 0 1 2 3 4 5 6

Antes 256 246 204 238 295 268 439

13,16% 12,64% 10,48% 12,23% 15,16% 13,77% 22,56%

Depois 44 60 79 117 180 307 346

3,88% 5,30% 6,97% 10,33% 15,89% 27,10% 30,54%

Tabela A.9 Notas em Linguagem, antes e depois do tratamento – MoCA

Tratamento 0 1 2 3

Antes 308 374 527 429

18,80% 22,83% 32,17% 26,19%

Depois 146 201 347 425

13,05% 17,96% 31,01% 37,98%

Morumbi

Antes/Depois < 𝟐𝟔 ≥ 𝟐𝟔 Total

< 𝟐𝟔 584 133 717

≥ 𝟐𝟔 18 128 146

Total 602 261 863

28

_____________________________________________________________________________


Tabela A.10 Notas em Abstração, antes e depois do tratamento – MoCA

Tratamento 0 1 2

Antes 487 541 608

29,77% 33,07% 37,16%

Depois 234 364 522

20,89% 32,50% 46,61%

Tabela A.11 Notas em Evocação tardia, antes e depois do tratamento – MoCA

Tratamento 0 1 2 3 4 5

Antes 368 167 234 351 288 225

22,56% 10,24% 14,35% 21,52% 17,66% 13,68%

Depois 154 72 95 211 254 335

13,74% 6,42% 8,47% 18,82% 22,66% 29,88%

Tabela A.12 Notas em Orientação, antes e depois do tratamento – MoCA

Tratamento 0 1 2 3 4 5 6

Antes 34 19 44 66 113 324 1057

2,05% 1,15% 2,66% 3,98% 6,82% 19,55% 63,79%

Depois 11 13 17 38 64 216 771

0,97% 1,15% 1,50% 3,36% 5,66% 19,12% 68,23%

Tabela A.13 Evolução das notas em Funções executivas

Antes/Depois 0 1 2 3 4 5 Total

0 52 37 10 10 8 1 118

1 13 73 37 32 11 7 173

2 3 28 40 41 25 13 150

3 2 7 24 68 45 25 171

4 0 3 5 33 92 86 219

5 0 1 5 6 42 131 185

Total 70 149 121 190 223 263 1016

29

_____________________________________________________________________________


Tabela A.14 Evolução das notas em Nomeação

Antes/Depois 0 1 2 3 Total

0 12 8 10 3 33

1 5 27 22 11 65

2 0 18 109 99 226

3 1 3 58 725 787

Total 18 56 199 838 1111

Tabela A.15 Evolução das notas em Atenção

Antes/Depois 0 1 2 3 4 5 6 Total

0 27 11 5 3 4 0 1 51

1 8 18 12 8 3 3 2 54

2 3 14 27 25 11 13 3 96

3 1 8 19 24 48 30 16 146

4 0 4 11 30 66 62 36 209

5 0 0 2 21 32 123 90 268

6 0 0 2 5 14 76 198 295

Total 39 55 78 116 178 307 346 1119

Tabela A.16 Evolução das notas em Linguagem

Antes/Depois 0 1 2 3 Total

0 101 52 29 7 189

1 26 83 102 40 251

2 11 52 168 143 374

3 0 13 47 229 289

Total 138 200 346 419 1103

Tabela A.17 Evolução das notas em Abstração

Antes/Depois 0 1 2 Total

0 171 93 32 296

1 39 219 112 371

2 13 51 373 439

Total 223 364 519 1106

30

_____________________________________________________________________________


Tabela A.18 Evolução das notas em Evocação tardia

Antes/Depois 0 1 2 3 4 5 Total

0 120 39 24 25 16 5 229

1 12 15 21 36 16 11 111

2 6 14 23 45 43 28 159

3 7 0 16 61 88 63 235

4 2 2 6 32 60 100 202

5 0 0 2 10 29 126 167

Total 147 70 92 209 252 333 1103

Tabela A.19 Evolução das notas em Orientação

Antes/Depois 0 1 2 3 4 5 6 Total

0 4 5 0 0 0 2 2 13

1 0 3 3 3 1 3 0 13

2 1 4 8 7 2 4 2 28

3 0 0 3 6 11 9 8 37

4 0 1 2 8 14 27 18 70

5 0 0 0 7 18 64 126 215

6 1 0 0 6 17 105 614 743

Total 6 13 16 37 63 214 770 1119

31

_____________________________________________________________________________


Tabela A.20 Evolução das notas – Escore total

Antes/Depois 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Total

0 4 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7

1 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5

2 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2

3 0 0 1 0 1 4 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9

4 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3

5 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6

6 0 0 1 0 1 1 3 2 0 1 0 1 2 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15

7 0 0 0 0 1 0 0 1 0 3 2 1 2 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11

8 0 0 0 0 0 1 1 1 2 3 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11

9 0 0 0 0 1 1 1 0 2 1 3 0 3 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 14

10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 1 3 2 1 2 2 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 18

11 0 0 0 0 0 1 0 1 0 2 2 3 2 3 5 2 2 3 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 27

12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 3 3 5 5 4 5 0 3 2 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 33

13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 2 3 4 0 4 3 0 3 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 25

14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3 3 5 8 5 3 2 2 3 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 38

15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 1 2 3 1 5 8 4 2 1 0 1 1 0 2 0 0 0 34

16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 6 3 3 8 3 5 1 0 2 0 0 0 0 0 0 34

17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 2 2 4 5 6 4 7 3 3 1 1 0 0 0 0 39

18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 6 2 1 5 5 3 7 2 2 2 0 0 0 0 37

19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 8 4 7 7 9 8 4 0 0 1 0 0 51

20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 6 9 5 7 16 12 7 8 5 0 1 0 77

21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 2 3 2 5 11 9 13 11 6 13 1 6 3 0 87

22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 4 3 5 8 21 9 8 8 2 2 2 75

23 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 3 10 10 6 15 11 8 7 0 1 74

24 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 2 2 2 6 15 15 19 10 8 3 1 84

25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 5 0 2 2 6 11 14 10 20 5 2 78

26 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 1 3 6 5 14 15 11 7 3 69

27 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 12 10 8 11 9 54

28 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 5 6 6 12 19 52

29 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 4 5 10 15 38

30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 4 5 11 23

Total 5 1 3 0 7 9 11 6 6 14 11 13 22 16 24 25 27 33 31 50 58 51 58 82 96 79 111 81 78 59 63 1130

32

_____________________________________________________________________________


Tabela A.21 Notas médias HAD – Ansiedade, antes e depois do tratamento

Tratamento Média Desvio padrão Q1 Mediana Q3 Tamanho amostral

Antes 5,62 0,50 3,00 5,00 8,00 1722

Depois 4,49 0,20 2,00 4,00 6,00 1274

Tabela A.22 Notas médias HAD – Depressão, antes e depois do tratamento

Tratamento Média Desvio padrão Q1 Mediana Q3 Tamanho amostral

Antes 4,45 0,60 2,00 4,00 7,00 1721

Depois 3,93 0,20 1,00 3,00 6,00 1270

Tabela A.23 Valores estimados de 𝜇𝐷 pelo teste t pareado para as dimensões do

questionário MoCA

Dimensão �̂�𝑫 Erro padrão t Valor p IC(𝝁𝑫; 95%)

Q1 0,38 0,0367 10,36 <0,0001 [0,31; 0,45]

Q2 0,08 0,0172 4,99 <0,0001 [0,05; 0,12]

Q3 0,22 0,0364 6,09 <0,0001 [0,15; 0,29]

Q4 0,26 0,0259 10,06 <0,0001 [0,21; 0,31]

Q5 0,14 0,0195 7,44 <0,0001 [0,11; 0,18]

Q6 0,70 0,0396 17,73 <0,0001 [0,62; 0,78]

Q7 0,09 0,0277 3,38 0,00073 [0,04; 0,15]

Total 1,86 0,0879 21,14 <0,0001 [1,68; 2,03]

Tabela A.24 Valores estimados de 𝜇𝐷 para as dimensões do questionário HAD

Dimensão �̂�𝑫 Erro padrão t Valor p IC(𝝁𝑫; 95%)

Ansiedade -1,15 0,0917 -12,52 <0,0001 [-1,33; -0,97] Depressão -0,66 0,0850 -7,71 <0,0001 [-0,82; -0,49]

33

_____________________________________________________________________________


Tabela A.25 Níveis descritivos estimados pelo teste de Wilcoxon pareado para as

dimensões do questionário MoCA

Dimensão V Valor p

Q1 115942 <0,0001

Q2 19231 <0,0001

Q3 127303 <0,0001

Q4 100298 <0,0001

Q5 42051 <0,0001

Q6 205991 <0,0001

Q7 48200 0,00192

Total 398806 <0,0001

Tabela A.26 Níveis descritivos estimados pelo teste de Wilcoxon pareado para as

dimensões do questionário HAD

Dimensão V Valor p

Ansiedade 157886 <0,0001 Depressão 183632 <0,0001

Tabela A.27 Evolução das notas dos pacientes no questionário MoCA

Antes/Depois < 26 ≥ 26 Total

< 26 709 185 894

≥ 26 29 207 236

Total 738 392 1130

Tabela A.28 Evolução das notas dos pacientes na dimensão ansiedade - HAD

Antes/Depois > 𝟕 ≤ 𝟕 Total

> 𝟕 164 199 363

≤ 𝟕 73 829 902

Total 237 1028 1265

Tabela A.29 Evolução das notas dos pacientes na dimensão depressão - HAD

Antes/Depois > 𝟕 ≤ 𝟕 Total

> 𝟕 137 138 275 ≤ 𝟕 66 919 985 Total 203 1057 1260

34

_____________________________________________________________________________


Tabela A.30 Intervalo de confiança e valores estimados para a variável condição (RC)

na regressão logística condicional

�̂� 𝒆�̂� Erro padrão Valor p IC( 𝒆𝜷 ; 𝟗𝟓%)

MoCA 1,87 6,51 0,20 < 0,0001 [4,34; 9,77]

Ansiedade 1,02 2,78 0,14 < 0,0001 [2,12; 3,66]

Depressão 0,73 2,08 0,15 < 0,0001 [1,55; 2,78]

Tabela A.31 Intervalos de confiança e valores estimados da estatística Kappa

Questionário �̂� IC(K; 95%)

MoCA 0,54 [0,48; 0,59]

Ansiedade 0,41 [0,35; 0,48]

Depressão 0,48 [0,41; 0,54]

Tabela A.32 Interpretação dos valores da estatística Kappa

Kappa Concordância

[0,00; 0,20) Mínima

[0,20; 0,40) Leve

[0,40; 0,60) Moderada

[0,60; 0,80) Substancial

[0,80; 1,00] Quase perfeita

35

_____________________________________________________________________________


Tabela A.33 Estimativas dos parâmetros do modelo robusto – MoCA

Termo Estimativa Erro padrão Valor p

𝝁 4,2072 0,4859 0,0000 𝒚𝒂 0,8610 0,0156 0,0000

sexo1 0,0275 0,1876 0,8834 clinica1 0,2329 0,2883 0,4192

hemisferio1 -0,0548 0,3311 0,8686 hemisferio2 0,4372 0,3228 0,1756 hemisferio3 -1,2265 0,4372 0,0050

idade -0,0180 0,0056 0,0013 lesao2 -0,0125 0,0225 0,5779 lesao3 0,0636 0,2910 0,8270 lesao4 0,5802 0,3108 0,0619 lesao5 0,6654 0,4470 0,1366

escolaridade 0,9570 0,6355 0,1321

Tabela A.34 Estimativas dos parâmetros do modelo robusto reduzido – MoCA


𝝁 4,9682 0,3449 0,0000 𝒚𝒂 0,8513 0,0147 0,0000

hemisferio1 -0,5111 0,2506 0,0414 hemisferio2 -0,0013 0,2196 0,9953 hemisferio3 -1,4714 0,3771 0,0001

idade -0,0206 0,0054 0,0001

36

_____________________________________________________________________________


Tabela A.35 Estimativas dos parâmetros do modelo robusto – Ansiedade


𝝁 0,8736 0,3738 0,0194 𝒚𝒂 0,5795 0,0222 0,0000

sexo1 -0,1902 0,1811 0,2937 clinica1 0,5399 0,2813 0,0549

hemisferio1 -0,2541 0,3226 0,4309 hemisferio2 -0,1469 0,3197 0,6459 hemisferio3 -0,2753 0,4280 0,5200

idade 0,0002 0,0052 0,9673 lesao2 0,3823 0,2850 0,1798 lesao3 -0,4726 0,2974 0,1120 lesao4 -0,0277 0,4474 0,9506 lesao5 0,3280 0,6351 0,6056

escolaridade 0,0093 0,0208 0,6549

Tabela A.36 Estimativas dos parâmetros do modelo robusto reduzido – Ansiedade


𝝁 0,9647 0,1287 0,0000 𝒚𝒂 0,5915 0,0189 0,0000

Tabela A.37 Estimativas dos parâmetros do modelo robusto – Depressão


𝝁 0,6779 0,3224 0,0355 𝒚𝒂 0,6252 0,0203 0,0000

sexo1 -0,2923 0,1583 0,0647 clinica1 -0,1339 0,2460 0,5863

hemisferio1 0,8294 0,2816 0,0032 hemisferio2 0,9869 0,2789 0,0004 hemisferio3 0,8231 0,3738 0,0277

idade 0,0028 0,0046 0,5367 lesao2 0,2743 0,2488 0,2704 lesao3 0,5901 0,2594 0,0229 lesao4 0,9417 0,3902 0,0158 lesao5 0,0826 0,5545 0,8815

escolaridade -0,0207 0,0182 0,2561

37

_____________________________________________________________________________


Tabela A.38 Estimativas dos parâmetros do modelo robusto reduzido – Depressão


𝝁 0,6211 0,1282 0,0000 𝒚𝒂 0,6281 0,0201 0,0000

hemisferio1 0,5048 0,2080 0,0152 hemisferio2 0,6648 0,1849 0,0003 hemisferio3 0,4310 0,3273 0,1879

Tabela A.39 Estimativas dos parâmetros do modelo robusto para diferença – MoCA


𝝁 1,3070 0,3742 0,0005 sexo1 -0,0732 0,1923 0,7034

clinica1 0,9388 0,2875 0,0011 hemisferio1 0,4230 0,3327 0,2036 hemisferio2 0,5684 0,3308 0,0858 hemisferio3 -0,4147 0,4414 0,3475

idade -0,0078 0,0057 0,1691 lesao2 0,3754 0,2963 0,2052 lesao3 0,3539 0,3188 0,2670 lesao4 0,4626 0,4592 0,3137 lesao5 0,3073 0,6499 0,6363

escolaridade -0,0638 0,0224 0,0045

Tabela A.40 Estimativas dos parâmetros do modelo robusto reduzido para diferença –

MoCA


𝝁 1,6288 0,2567 0,0000 clinica1 0,8621 0,1898 0,0000

escolaridade1 -0,0506 0,0202 0,0124

38

_____________________________________________________________________________


Tabela A.41 Estimativas dos parâmetros do modelo robusto para diferença – Ansiedade


𝝁 -1,0947 0,3988 0,0061 sexo1 0,1705 0,2013 0,3970

clinica1 0,1403 0,3145 0,6556 hemisferio1 -0,5953 0,3609 0,0990 hemisferio2 -0,6993 0,3558 0,0494 hemisferio3 -0,8383 0,4787 0,0799

idade 0,0031 0,0059 0,6012 lesao2 0,4119 0,3196 0,1975 lesao3 -0,7733 0,3332 0,0203 lesao4 -0,1731 0,5014 0,7299 lesao5 0,1538 0,7125 0,8291

escolaridade 0,0339 0,0233 0,1457


Ansiedade


𝝁 -1,6546 0,1691 0,0001 clinica1 -0,4824 0,1927 0,0123

Tabela A.43 Estimativas dos parâmetros do modelo robusto para diferença – Depressão


𝝁 -0,5958 0,3510 0,0896 sexo1 0,0263 0,1771 0,8818

clinica1 -0,4487 0,2764 0,1045 hemisferio1 0,5043 0,3172 0,1118 hemisferio2 0,3289 0,3128 0,2932 hemisferio3 0,0433 0,4207 0,9181

idade 0,0015 0,0052 0,7771 lesao2 0,2009 0,2809 0,4744 lesao3 0,5542 0,2930 0,0586 lesao4 0,7099 0,4407 0,1072 lesao5 0,0592 0,6262 0,9247

escolaridade -0,0079 0,0206 0,6992

39

_____________________________________________________________________________



Depressão


𝝁 -0,5090 0,0715 0,0000

Tabela A.45 Comparação dos modelos de acordo com a distribuição dos erros

Questionário normal t

MoCA

𝑦𝑎 𝑦𝑎

hemisferio hemisferio

idade idade

Ansiedade

𝑦𝑎 𝑦𝑎

sexo

escolaridade

Depressão 𝑦𝑎 𝑦𝑎

hemisferio hemisferio

Tabela A.46 Comparação dos modelos de diferença de acordo com a distribuição dos

erros

Questionário normal t

MoCA

clinica clinica

escolaridade escolaridade

hemisferio

Ansiedade clinica clinica

escolaridade

Depressão clinica -

Tabela A.47 Comparação dos coeficientes estimados de acordo com a distribuição dos

erros - MoCA

𝝁 𝒚𝒂 hemisferio1 hemisferio2 hemisferio3 idade

normal 5,1915 0,8377 -0,3380 0,0850 -1,4252 -0,0199

t 4,9682 0,8513 -0,5111 -0,0013 -1,4714 -0,0206

40

_____________________________________________________________________________



erros – Ansiedade

𝝁 𝒚𝒂 sexo escolaridade

normal 1,2056 0,5640 -0,2811 0,0299

t 0,9647 0,5915


erros - Depressão

𝝁 𝒚𝒂 hemisferio1 hemisferio2 hemisferio3

normal 1,0271 0,5900 0,4776 0,6508 0,4371

t 0,6211 0,6281 0,5048 0,6648 0,4310


erros para diferença – MoCA

𝝁 clinica escolaridade hemisferio1 hemisferio2 hemisferio3

normal 1,5043 0,7524 -0,0448 0,5497 -0,5203 -0,4023

t-student 1,6288 0,8621 -0,0506


erros para diferença – Ansiedade

𝝁 clinica escolaridade

normal -1,1768 -0,5347 0,0434

t-student -0,6546 -0,4824

41

_____________________________________________________________________________



erros para diferença – Depressão

𝝁 clinica

normal -0,3207 -0,4350

t-student -0,5090

Tabela A.53 Comparação da log-verossimilhança de acordo com a distribuição dos erros

normal t

MoCA -2353,772 -2342,226

Ansiedade -3089,227 -3065,033

Depressão -2574,280 -2534,409

Tabela A.54 Comparação da log-verossimilhança de acordo com a distribuição dos erros

- Diferença

normal t

MoCA -2387,209 -2775,453

Ansiedade -3272,028 -3232,251

Depressão -3177,440 -3114,633

42

_____________________________________________________________________________


APÊNDICE B

Figuras

43

_____________________________________________________________________________


Figura B.1 Pirâmide etária – Vila Mariana

Figura B.2 Pirâmide etária - Morumbi

44

_____________________________________________________________________________


Figura B.3 Pirâmide etária – ambas as clínicas

Figura B.4 Histograma da Escolaridade (anos) – homens

45

_____________________________________________________________________________


Figura B.5 Histograma da Escolaridade (anos) – mulheres

Figura B.6 Frequência relativa dos Macroprocessos por Clínica

46

_____________________________________________________________________________


Figura B.7 Distribuição das notas antes do tratamento em ambas as clínicas

Figura B.8 Distribuição das notas depois do tratamento em ambas as clínicas

47

_____________________________________________________________________________


Figura B.9 Perfis médios das notas antes e depois do tratamento

(escore total na cor vermelha)

Figura B.10 Perfis médios das notas antes e depois do tratamento com exceção do

escore total

0

5

10

15

20

25

Antes Depois

Avaliação

Funções executivas Nomeação Atenção

Linguagem Abstração Evocação tardia

Orientação Escore total

0

1

2

3

4

5

6

Antes Depois

Avaliação

Funções executivas Nomeação Atenção

Linguagem Abstração Evocação tardia

Orientação

48

_____________________________________________________________________________


Figura B.11 Distribuição das notas antes e depois do tratamento – Funções executivas

Figura B.12 Distribuição das notas antes e depois do tratamento – Nomeação

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0 1 2 3 4 5

Antes Depois

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0 1 2 3

Antes Depois

49

_____________________________________________________________________________


Figura B.13 Distribuição das notas antes e depois do tratamento – Atenção

Figura B.14 Distribuição das notas antes e depois do tratamento – Linguagem

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0 1 2 3 4 5 6

Antes Depois

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0 1 2 3

Antes Depois

50

_____________________________________________________________________________


Figura B.15 Distribuição das notas antes e depois do tratamento – Abstração

Figura B.16 Distribuição das notas antes e depois do tratamento – Evocação tardia

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0 1 2

Antes Depois

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0 1 2 3 4 5

Antes Depois

51

_____________________________________________________________________________


Figura B.17 Distribuição das notas antes e depois do tratamento – Orientação

Figura B.18 Box plots das diferenças (Depois – Antes) em cada dimensão do MoCA e

na pontuação total (8)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0 1 2 3 4 5 6

Antes Depois

52

_____________________________________________________________________________


Figura B.19 Box plots das diferenças para o Escore total por clínica

(0 – Vila Mariana; 1 – Morumbi)

Figura B.20 Diferença x média no domínio Funções executivas

53

_____________________________________________________________________________


Figura B.21 Diferença x média no domínio Nomeação

Figura B.22 Diferença x média no domínio Atenção

54

_____________________________________________________________________________


Figura B.23 Diferença x média no domínio Linguagem

Figura B.24 Diferença x média no domínio Abstração

55

_____________________________________________________________________________


Figura B.25 Diferença x média no domínio Evocação tardia

Figura B.26 Diferença x média no domínio Orientação

56

_____________________________________________________________________________


Figura B.27 Diferença x média para o Escore total do MoCA

Figura B.28 Diferença no escore total do MoCA, por faixas etárias (idade em décadas)

57

_____________________________________________________________________________


Figura B.29 Diferença no escore total do MoCA, por escolaridade (em anos)

Figura B.30 Diferença no escore total do MoCA, por tipo de lesão

58

_____________________________________________________________________________


Figura B.31 Box plots dos Escores totais por tipo de lesão, antes do tratamento

Figura B.32 Box plots dos Escores totais por tipo de lesão, depois do tratamento

59

_____________________________________________________________________________


Figura B.33 Diferença no escore total do MoCA, por hemisfério

Figura B.34 Box plots dos Escores totais por hemisfério, antes do tratamento

60

_____________________________________________________________________________


Figura B.35 Box plots dos Escores totais por hemisfério, depois do tratamento

Figura B.36 Perfis das notas médias por dimensão da escala HAD

61

_____________________________________________________________________________


Figura B.37 Distribuição das notas de Ansiedade antes do tratamento

Figura B.38 Distribuição das notas de Depressão antes do tratamento

62

_____________________________________________________________________________


Figura B.39 Distribuição das notas de Ansiedade depois do tratamento

Figura B.40 Distribuição das notas de Depressão depois do tratamento

63

_____________________________________________________________________________


Figura B.41 Box plots da diferença em ambas dimensões do HAD

Figura B.42 Diferença x média na dimensão Ansiedade

64

_____________________________________________________________________________


Figura B.43 Diferença x média na dimensão Depressão

Figura B.44 Diferença nas notas de Ansiedade, por faixas etárias (idade em décadas)

65

_____________________________________________________________________________


Figura B.45 Diferença nas notas de Ansiedade, por escolaridade (em anos)

Figura B.46 Box plots das notas de Ansiedade para pacientes Amputados

66

_____________________________________________________________________________


Figura B.47 Box plots das notas de Ansiedade para pacientes com Lesão Encefálica

Figura B.48 Box plots das notas de Ansiedade para pacientes com Lesão Medular

67

_____________________________________________________________________________


Figura B.49 Box plots das notas de Ansiedade para pacientes com Afecções

musculoesqueléticas

Figura B.50 Box plots das notas de Ansiedade por hemisfério, antes do tratamento

68

_____________________________________________________________________________


Figura B.51 Box plots das notas de Ansiedade por hemisfério, depois do tratamento

Figura B.52 Diferença nas notas de Depressão, por faixas etárias (idade em décadas)

69

_____________________________________________________________________________


Figura B.53 Diferença nas notas de Depressão, por escolaridade (em anos)

Figura B.54 Box plots das notas de Depressão para pacientes Amputados

70

_____________________________________________________________________________


Figura B.55 Box plots das notas de Depressão para pacientes com Lesão Encefálica

Figura B.56 Box plots das notas de Depressão para pacientes com Lesão Medular

71

_____________________________________________________________________________


Figura B.57 Box plots das notas de Depressão para pacientes com Afecções

musculoesqueléticas

Figura B.58 Box plots das notas de Depressão por hemisfério, antes do tratamento

72

_____________________________________________________________________________


Figura B.59 Box plots das notas de Depressão por hemisfério, depois do tratamento

Figura B.60 Gráfico de resíduos x valores ajustados para o MoCA

73

_____________________________________________________________________________


Figura B.61 Gráfico de quantis normais para o MoCA

Figura B.62 Histograma dos resíduos do ajuste para o MoCA

74

_____________________________________________________________________________


Figura B.63 Gráfico de resíduos x valores ajustados para Ansiedade

Figura B.64 Gráfico quantis normais para Ansiedade

75

_____________________________________________________________________________


Figura B.65 Histograma dos resíduos do ajuste para Ansiedade

Figura B.66 Gráfico de resíduos x valores ajustados para Depressão

76

_____________________________________________________________________________


Figura B.67 Gráfico quantis normais para Depressão

Figura B.68 Histograma dos resíduos do ajuste para Depressão

77

_____________________________________________________________________________


Figura B.69 Gráfico de resíduos x valores ajustados para diferença – MoCA

Figura B.70 Gráfico quantis normais para diferença – MoCA

78

_____________________________________________________________________________


Figura B.71 Histograma dos resíduos do ajuste para diferença – MoCA

Figura B.72 Gráfico de resíduos x valores ajustados para diferença – Ansiedade

79

_____________________________________________________________________________


Figura B.73 Gráfico quantis normais para diferença – Ansiedade

Figura B.74 Histograma dos resíduos do ajuste para diferença – Ansiedade

80

_____________________________________________________________________________


Figura B.75 Gráfico de resíduos x valores ajustados para diferença – Depressão

Figura B.76 Gráfico quantis normais para diferença – Depressão

81

_____________________________________________________________________________


Figura B.77 Histograma dos resíduos do ajuste para diferença – Depressão

82

_____________________________________________________________________________


ANEXO 1

MoCA

83

_____________________________________________________________________________


84

_____________________________________________________________________________


ANEXO 2

HAD

85

_____________________________________________________________________________


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