Características clínicas do Características clínicas do Transtorno Obsessivo-Compulsivo Transtorno Obsessivo-Compulsivo

refratário aos tratamentos refratário aos tratamentos convencionais.convencionais.

Tese apresentada ao Departamento de Psiquiatria da Tese apresentada ao Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

para obtenção do título de Doutor em Ciênciaspara obtenção do título de Doutor em Ciências

Área de concentração: PsiquiatriaÁrea de concentração: Psiquiatria

Orientador: Prof. Dr. Eurípedes Constantino Miguel FilhoOrientador: Prof. Dr. Eurípedes Constantino Miguel Filho

Ygor Arzeno FerrãoYgor Arzeno Ferrão

Dezembro de 2004

Projeto Transtornos do Espectro Obsessivo-Projeto Transtornos do Espectro Obsessivo-CompulsivoCompulsivo

Projeto Temático: Projeto Temático: Patogênese e Tratamento do TOC Patogênese e Tratamento do TOC

FATORES AMBIENTAIS

FATORES GENÉTICOS

SUBSTRATOS NEUROBIOLOGICOS

FENÓTIPOS CLÍNICOS DO TOC

• Módulo 1- caracterização fenotípica• Módulo 2: caracterização genética (estudo genético epidemiológico)• Módulo 3: caracterização genética (estudos genéticos moleculares) • Módulo 4: caracterização laboratorial (substratos neurobiológicos) • Módulo 5: caracterização neurorradiológica (substratos neurobiológicos) • MÓDULO 6: TRATAMENTO (FATORES PREDITIVOS DE RESPOSTA)

Objetivos do EstudoObjetivos do Estudo

Objetivo GeralObjetivo Geral

Identificar fatores clínicos que Identificar fatores clínicos que diferenciam os pacientes com diferenciam os pacientes com

TOC que respondem TOC que respondem adequadamente aos tratamentos adequadamente aos tratamentos

convencionais dos pacientes convencionais dos pacientes refratários a esses tratamentos.refratários a esses tratamentos.

Justificativa do EstudoJustificativa do Estudo É uma das dez doenças da medicina que mais causam morbidade É uma das dez doenças da medicina que mais causam morbidade

aos seus portadores aos seus portadores ((Murray CL, Lopez AD. The global burrion of diseases: a Murray CL, Lopez AD. The global burrion of diseases: a comprehensive assesment of mortality and disability from diseases. Cambridge,Massk; Harvar comprehensive assesment of mortality and disability from diseases. Cambridge,Massk; Harvar University Press,1996)University Press,1996)

É responsável por importantes dispêndios financeiros aos sistemas É responsável por importantes dispêndios financeiros aos sistemas públicos de saúde (o ECA estimou o custo de pacientes com TOC públicos de saúde (o ECA estimou o custo de pacientes com TOC nos Estados Unidos, em 1990, em torno de $6 bilhões de dólares).nos Estados Unidos, em 1990, em torno de $6 bilhões de dólares).

Deterioração da qualidade de vida dos pacientes e familiares Deterioração da qualidade de vida dos pacientes e familiares ((Koran Koran L. Quality of life in Obsessive-Compulsive Disorder. Psych Clin North America 2000;509-517).L. Quality of life in Obsessive-Compulsive Disorder. Psych Clin North America 2000;509-517).

A inserção da família como fator mantenedor ou ativador dos A inserção da família como fator mantenedor ou ativador dos sintomas no TOC (reforço negativo) sintomas no TOC (reforço negativo) ((Guedes ML. Guedes ML. Transtorno Obsessivo-Transtorno Obsessivo-Compulsivo: um estudo do processo de acomodação familiar. São Paulo, 1997. 80p. Dissertação Compulsivo: um estudo do processo de acomodação familiar. São Paulo, 1997. 80p. Dissertação (Mestrado) – Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo.)(Mestrado) – Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo.)

O conhecimento das características clínicas do TOC refratário pode O conhecimento das características clínicas do TOC refratário pode orientar e facilitar as decisões terapêuticas, justificando, desta orientar e facilitar as decisões terapêuticas, justificando, desta maneira, maiores investimentos na área de saúde pública voltada maneira, maiores investimentos na área de saúde pública voltada ao TOC.ao TOC.

As características clínicas dos pacientes refratários podem permitir As características clínicas dos pacientes refratários podem permitir a montagem de estratégias adequadas de tratamento precoce a montagem de estratégias adequadas de tratamento precoce para este subgrupo de pior prognóstico. para este subgrupo de pior prognóstico.

Transtorno Obsessivo-CompulsivoTranstorno Obsessivo-Compulsivo

Conteúdo das Obsessões e compulsõesConteúdo das Obsessões e compulsões

Transtorno Obsessivo-CompulsivoTranstorno Obsessivo-Compulsivo

TOC

TOC

TOC

TOCTOC

TOCTOC

TOC

TOC

Tratamento convencional do TOCTratamento convencional do TOC

PsicoterapiaPsicoterapia• Terapia Cognitivo-Terapia Cognitivo-

ComportamentalComportamental Técnica de Técnica de

exposição/prevenção exposição/prevenção de resposta (20 h)de resposta (20 h)

• 70 a 75 % têm 70 a 75 % têm algum benefícioalgum benefício (Cordioli 2003).(Cordioli 2003).

PsicofarmacoterapiaPsicofarmacoterapia• Inibidores da Inibidores da

Recaptação da Recaptação da Serotonina (16 Serotonina (16 semanas)semanas)

(60 a 80% com algum (60 a 80% com algum benefício)benefício)

Clomipramina Clomipramina Até 300 Até 300 mg/diamg/dia

Fluoxetina Fluoxetina Até 80 Até 80 mg/diamg/dia

Fluvoxamina Fluvoxamina Até 300 Até 300 mg/diamg/dia

Sertralina Sertralina Até 250 Até 250 mg/diamg/dia

Paroxetina Paroxetina Até 60 Até 60 mg/diamg/dia

Citalopram Citalopram Até 60 Até 60 mg/diamg/dia

Escitalopram Escitalopram Até 30 Até 30 mg/diamg/dia

E/PR + IRSE/PR + IRS Tentar 3 IRS (um deles a Tentar 3 IRS (um deles a

clomipramina)clomipramina) Clomipramina +ISRSClomipramina +ISRS IRS + Neuroléptico IRS + Neuroléptico IRS + ClonazepamIRS + Clonazepam

Tratamento convencional do Tratamento convencional do TOCTOC

TOC RefratárioTOC Refratário x x

TOC Resistente TOC ResistenteResistentes = pacientes que se submetem a um

ensaio com alguma terapia de primeira linha, mas sem obter resposta satisfatória.

(Dr. Michael Jenike)

“Refratários” seriam aqueles que não

respondem adequadamente a

exaustivos tratamentos administrados de

maneira adequada.

TOC RefratárioTOC Refratário ConceitoConceito a) menos de 25% de melhora de acordo com a Y-BOCS a) menos de 25% de melhora de acordo com a Y-BOCS

após tratamentos adequados;após tratamentos adequados; b) não mais do que melhora mínima na CGI no final de b) não mais do que melhora mínima na CGI no final de

tratamentos adequados com medicações;tratamentos adequados com medicações; c) ter usado pelo menos 3 fármacos de primeira linha c) ter usado pelo menos 3 fármacos de primeira linha

(clomipramina, fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, (clomipramina, fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, paroxetina e citalopram), sendo um necessariamente a paroxetina e citalopram), sendo um necessariamente a clomipramina, pelo período de 16 semanas, em dose clomipramina, pelo período de 16 semanas, em dose máxima recomendada ou tolerada;máxima recomendada ou tolerada;

d)ter passado por um programa de Terapia Cognitivo-d)ter passado por um programa de Terapia Cognitivo-Comportamental (Exposição/Prevenção de Resposta) de, Comportamental (Exposição/Prevenção de Resposta) de, no mínimo, 20 horas, ou ter participado por algum tempo no mínimo, 20 horas, ou ter participado por algum tempo e não ter tido aderência; e não ter tido aderência;

Conceito (cont.)Conceito (cont.)

e) ter usado pelo menos duas terapias farmacológicas e) ter usado pelo menos duas terapias farmacológicas potencializadoras (como benzodiazepínicos, outro potencializadoras (como benzodiazepínicos, outro inibidor da recaptação da serotonina ou inibidor da recaptação da serotonina ou neurolépticos), sem resposta satisfatória; neurolépticos), sem resposta satisfatória;

f) consenso de Especialistas em TOC sobre a f) consenso de Especialistas em TOC sobre a refratariedade. Estimativa do Diagnóstico (Best refratariedade. Estimativa do Diagnóstico (Best Estimate Diagnosis). Estimate Diagnosis).

TOC RefratárioTOC Refratário

TOC RespondedorTOC Respondedor

ConceitoConceito

a)mais de 40% de melhora de acordo com a Y-a)mais de 40% de melhora de acordo com a Y-BOCS após tratamentos adequados; BOCS após tratamentos adequados;

b) melhor ou muito melhor na CGI após b) melhor ou muito melhor na CGI após tratamentos adequados; tratamentos adequados;

c) consenso da equipe de que o paciente c) consenso da equipe de que o paciente responde ao tratamento (Estimativa do responde ao tratamento (Estimativa do Diagnóstico - Best Estimate Diagnosis); Diagnóstico - Best Estimate Diagnosis);

d) ter respondido a umas das terapêuticas d) ter respondido a umas das terapêuticas recomendadas para TOC, quer seja recomendadas para TOC, quer seja farmacológica, psicoterápica ou combinadas; e farmacológica, psicoterápica ou combinadas; e

e) ter mantido o nível de melhora por pelo menos e) ter mantido o nível de melhora por pelo menos 1 ano.1 ano.

Preditores clínicos de resposta à terapêutica em pacientes com TOCPreditores clínicos de resposta à terapêutica em pacientes com TOC(adaptado livremente de Moreno e col.,1995) (adaptado livremente de Moreno e col.,1995)

Fatores de Bom PrognósticoFatores de Bom Prognóstico Fatores de Mau PrognósticoFatores de Mau Prognóstico

Sintomas levesSintomas levesCurta duração dos sintomasCurta duração dos sintomasQuadro atípicoQuadro atípicoAusência de sintomas motores Ausência de sintomas motores (tiques)(tiques)Depressão secundáriaDepressão secundáriaCurso intermitenteCurso intermitenteAusência de Transtorno de Ausência de Transtorno de Personalidade Personalidade Resposta terapêutica inicial Resposta terapêutica inicial completacompletaAusência de histórico familiar de Ausência de histórico familiar de Transtorno PsiquiátricoTranstorno PsiquiátricoHistória familiar de TOC História familiar de TOC

Início precoceInício precoceComorbidade com Fobia SocialComorbidade com Fobia SocialPersistência dos sintomas após ter Persistência dos sintomas após ter iniciado na infânciainiciado na infânciaSer solteiroSer solteiroHistória familiar de qualquer História familiar de qualquer Transtorno Psiquiátrico do Eixo ITranstorno Psiquiátrico do Eixo IAdaptação social inadequadaAdaptação social inadequadaGravidade dos sintomas mesmo após 5 Gravidade dos sintomas mesmo após 5 semanas com clomipraminasemanas com clomipraminaTranstorno de Personalidade Prévia Transtorno de Personalidade Prévia (Obsessiva, Esquizotípica, Esquizóide, (Obsessiva, Esquizotípica, Esquizóide, Evitativa e Limítrofe)Evitativa e Limítrofe)Transtorno de TiquesTranstorno de TiquesPredominância de CompulsõesPredominância de CompulsõesPresença de fenômenos SensoriaisPresença de fenômenos SensoriaisPresença de Obsessões de Presença de Obsessões de Colecionamento e SomáticasColecionamento e SomáticasInsight pobre Insight pobre

Objetivos do EstudoObjetivos do EstudoObjetivos Específicos e hipóteses:

Pacientes refratários apresentarão como fatores associados:

1- Mais freqüentemente não terão cônjuges; 2- Maior intensidade de sintomas: Obsessivo-compulsivos,

depressivos e ansiosos, e juízo crítico pobre; 3- Maior freqüência de sintomas de colecionamento; 4- Maior freqüência de início precoce ou menor idade média de início

dos sintomas;5- Maior freqüência de história familiar de Transtornos Psiquiátricos

ou de TOC;6- Maior freqüência do curso crônico dos sintomas;7- Mais freqüentemente apresentarão alguma forma de Fenômeno

Sensorial;8- Maior número de comorbidades psiquiátricas de Eixo I;9- Maior freqüência de comorbidade com Transtornos de Tiques;10- Maior envolvimento dos familiares na expressão dos sintomas.

CASUÍSTICA E MÉTODOSCASUÍSTICA E MÉTODOS

Delineamento do estudoDelineamento do estudo • estudo observacional, analítico de caso-estudo observacional, analítico de caso-

controle.controle.

• Grupo Refratário x Grupo RespondedorGrupo Refratário x Grupo Respondedor

(n=23)(n=23) (n=26) (n=26)

CASUÍSTICA E MÉTODOSCASUÍSTICA E MÉTODOS Amostra e amostragem

•Critérios de Exclusão para ambos grupos:a) história de traumatismo crânio-encefálico com amnésia pós-traumática; b) história atual de outras doenças sistêmicas ou neurológicas, ou de uso de medicamentos capazes de induzir manifestações psicopatológicas; c) gestantes ou lactentes; d) não concordar em participar do estudo; e e) idade abaixo de 18 e acima de 65.

“Best Estimate Diagnosis”Vinhetas clínicas para avaliação por psiquiatras independentes cegos para a condição de refratariedade (RGS e ACL). A confiabilidade entre os entrevistadores para a condição de refratariedade dos pacientes da amostra (interrater reliability) foi de 0,90 (entre YAF e RGS o α foi de 0,96; entre YAF e ACL foi de 0,84; e entre RGS e ACL foi de 0,76).

Avaliação da melhora dos pacientes Índice de melhora (IM), com a seguinte fórmula: IM = (YBOCS basal – YBOCS atual) / (YBOCS basal) Percentual de Melhora (PM) = relato subjetivo do

paciente

CASUÍSTICA E MÉTODOSCASUÍSTICA E MÉTODOS

RefratáriosRefratáriosMédia(DP)Média(DP)

RespondedoresRespondedoresMédia(DP)Média(DP) tt pp

YBOCS YBOCS médio basalmédio basal

30,55 (5,28)30,55 (5,28) 31,08 (5,15)31,08 (5,15) (0,35)(0,35) 0,730,73

IMIM 10,15(7,34)10,15(7,34) 50,99 (12,48)50,99 (12,48) (13,37)(13,37) P<0,001P<0,001

PMPM 9,7(6,17)9,7(6,17) 65,96(13,19)65,96(13,19) (18,71)(18,71) P<0,001P<0,001

Seleção de pacientes e recrutamentoSeleção de pacientes e recrutamento• composição amostral ocorreu de modo composição amostral ocorreu de modo

consecutivo consecutivo • as amostras não diferiram quanto à as amostras não diferiram quanto à

origem de recrutamento no que diz origem de recrutamento no que diz respeito à distribuição da condição de respeito à distribuição da condição de refratariedade.refratariedade.

CASUÍSTICA E MÉTODOSCASUÍSTICA E MÉTODOS

Avaliação Psiquiátrica (instrumentos)Avaliação Psiquiátrica (instrumentos)

CASUÍSTICA E MÉTODOSCASUÍSTICA E MÉTODOS

DiagnósticosSCID e SIDP

Dados pessoaisApostila PROTOC

Hist FamApostila PROTOC

Hist MédicaApostila PROTOC

Sint. Depres.HAMD/BDI

Sint. AnsiososHAMA/BAI

SOCYBOCS/DYBOCS

Juízo CríticoBABS

CursoUSP/PSR

Qualidade VidaSF-36

TiquesYGTSS

Fen.SensorialUSP-Harvard

Func.FamiliarEsc.Acom.Familiar

Análise EstatísticaAnálise Estatística• Análise univariada- testes paramétricos: o teste t de

Student para amostras independentes (bicaudais), quando se tratava de variáveis contínuas com distribuição normal. Todas as variáveis contínuas foram testadas quanto a sua homogeneidade de variâncias. Testes não-paramétricos (como Mann-Whitney) foram utilizados para variáveis sem distribuição normal. Foram necessários cálculos de qui-quadrado entre os desempenhos nas escalas e os diagnósticos. O nível estatístico de significância foi de 5%.

• Análise Multivariada- regressão logística pelo método “stepwise” foi utilizada para variáveis que permaneceram associadas à condição de refratariedade a tratamentos convencionais após controle de outras variáveis de confusão. Para tal, introduzimos no modelo as variáveis que obtiveram um p menor do que 0,10 na análise univariada.

• Utilizou-se para tal o Statistical Package for Social Science (SPSS), Utilizou-se para tal o Statistical Package for Social Science (SPSS), versão 10.0(SPSS Inc. versão 10.0(SPSS Inc. Statistical Package for Social Science (SPSS), Statistical Package for Social Science (SPSS), 10.0. 10.0. Chicago, EUA.)Chicago, EUA.)

CASUÍSTICA E MÉTODOSCASUÍSTICA E MÉTODOS

Considerações ÉticasConsiderações Éticas• Termo de consentimento

• O projeto teve aprovação dos comitês de ética locais

• Risco mínimo

CASUÍSTICA E MÉTODOSCASUÍSTICA E MÉTODOS

ResultadosResultados

Características Características

sócio-demográficas, Histórico sócio-demográficas, Histórico Médico e FamiliarMédico e Familiar

APOSTILA

RefratárioRefratário(n=23)(n=23)

RespondedorRespondedor

(n=26)(n=26)pp OROR

(IC 95%)(IC 95%)

SexoSexo femininofeminino masculino masculino

11(47,83%)11(47,83%)12(52,17%) 12(52,17%)

16 (61,54%)16 (61,54%)

10 (38,46%)10 (38,46%) 0,337 0,337 11

1,75(0,56– 5,44)1,75(0,56– 5,44) Estado civil Estado civil atualatual com cônjugecom cônjuge sem cônjuge sem cônjuge

5 (21,74%)5 (21,74%)18(78,26%) 18(78,26%)

21 (80,77%)21 (80,77%)5 (19,23%) 5 (19,23%)

0,0130,013 11

4,91(1,39– 17,3)4,91(1,39– 17,3)

EscolaridadeEscolaridade Até I grau Até I grau Até II grauAté II grau III grau III grau

10(43,48%)10(43,48%)6 (26,09%)6 (26,09%)7 (30,43%) 7 (30,43%)

5 (19,23%)5 (19,23%)7 (26,92%)7 (26,92%)14 (53,85%) 14 (53,85%)

0,0540,054 **

*Teste de Mann-Whitney (U=204,5, Z=-1,927).

Tabela 1 - Comparação de variáveis sócio-demográficas categóricas entre pacientes com TOC refratário e TOC respondedor aos tratamentos convencionais.

Tabela 2 – Comparação de variáveis sócio-demográficascategóricas entre pacientes com TOC refratário e TOC

respondedor aos tratamentos convencionais

RefratárioRefratário(n=23)(n=23)

RespondedorRespondedor

(n=26)(n=26)pp OROR

(IC 95%)(IC 95%)

OcupaçãoOcupação empregadoempregado desempregado desempregado

9(39,13)9(39,13)14(60,87%) 14(60,87%)

20(76,92)20(76,92)

6(23,08%)6(23,08%) 0,0020,002 11

7,62(2,13 – 27,2)7,62(2,13 – 27,2) ReligiãoReligião católicacatólica outras outras

13(56,52%)13(56,52%)

10(43,48%)10(43,48%) 17(65,38%)17(65,38%)9 (34,62%) 9 (34,62%)

0,526 0,526 0,69 (0,22– 2,18)0,69 (0,22– 2,18)

1 1

EtniaEtnia CaucasianosCaucasianos Não-caucasianosNão-caucasianos

21(91,30%)21(91,30%)

2 (8,70%)2 (8,70%) 24(92,31%)24(92,31%)

7 (7,69%)7 (7,69%) 0,8980,898 0,875 (0,11-6,77)0,875 (0,11-6,77)

11

ClasseClasse RefratáriosRefratários(n=23)(n=23)

RespondedoresRespondedores(n=26)(n=26)

AA 1(4,3%) 2(7,7%)

BB 5(21,7%) 13 (50,0%)

CC 14(60,9%) 11(42,3%)

DD 3(13,0%) 0

Tabela 3 – Comparação da classificação socioeconômica de acordo com a ABIPEME.

Pelo teste de Mann-Whitney obteve-se U=189,5, Z=-2,43, com p=0,015.

RefratáriosRefratários(n=23)(n=23)

Respondedores Respondedores (n=26)(n=26)

ΧΧ2 2 YatesYates

pp

TCCTCC 23(100%)23(100%) 19(73,1%)19(73,1%) ** 0,0110,011

InternaçõesInternações 15 (65,2%)15 (65,2%) 6 (23,1%)6 (23,1%) 7,217,21 0,0070,007

ECTECT 4 (17,4%)4 (17,4%) 1 (3,8%)1 (3,8%) ** 0,170,17

AntipsicóticosAntipsicóticos 23 (100%)23 (100%) 12(46,2%)12(46,2%) ** <0,001<0,001

Estabilizador Estabilizador do Humordo Humor

17(73,9%)17(73,9%) 8(30,8%)8(30,8%) 9,099,09 0,0040,004

TricíclicosTricíclicos 14(60,9%)14(60,9%) 7(26,9%)7(26,9%) 5,745,74 0,0220,022

BZDBZD 20(87%)20(87%) 19(73,1%)19(73,1%) ** 0,300,30

Tabela 4- Comparação de Tratamentos Psiquiátricos

GravidezGravidezRefratáriosRefratários

(n=22)(n=22)RespondedoresRespondedores

(n=26)(n=26) χχ2 2 pp

Complicações Complicações 8 (36,36%)8 (36,36%) 6 (23,08%)6 (23,08%) 0,22*0,22* 0,640,64

Cigarro Cigarro 1 (4,55%)1 (4,55%) 2 (7,69%)2 (7,69%) **** 1,001,00

Álcool Álcool 0 (0%)0 (0%) 1 (3,85%)1 (3,85%) 2,523 2,523 0,470,47

Café (+ 3 xícaras)Café (+ 3 xícaras) 3 (13,64%)3 (13,64%) 6 (23,08%)6 (23,08%) **** 0,460,46

Drogas ilícitasDrogas ilícitas 4 (18,18%)4 (18,18%) 3 (11,54%)3 (11,54%) **** 1,001,00

Parto hospitalarParto hospitalar 16 (72,7%)16 (72,7%) 16 (61,54%)16 (61,54%) 0,2030,203 0,900,90

Parto normalParto normal 17 (77,27%)17 (77,27%) 21 (80,77%)21 (80,77%) **** 0,400,40

Uso do fórcepsUso do fórceps 2 (9,09%)2 (9,09%) 0 (0%) 0 (0%)

2,3212,321 0,510,51Intercorrência no Intercorrência no partoparto 8 (36,36%)8 (36,36%) 6 (23,08%)6 (23,08%) 0,20*0,20* 0,660,66

Parto prematuroParto prematuro 2 (9,09%)2 (9,09%) 1 (3,85%)1 (3,85%) **** 0,610,61

Intercorrência Intercorrência médica pós-partomédica pós-parto 4 (18,18%)4 (18,18%) 2 (7,69%)2 (7,69%) **** 0,390,39

Mãe com Mãe com problemas problemas emocionais emocionais 8 (36,36%)8 (36,36%) 8 (30,77%)8 (30,77%) 0,04*0,04* 0,850,85

Tabela 5 - Fatores epigenéticos de pacientes com TOC refratário e TOC respondedor aos tratamentos convencionais

23%

23%

11%9%

7%

6%

4%4%

13%

Inf. Garganta Enxaqueca TremoresAsma TCE ConvulsõesHipotireoidismo HAS Outras

Gráfico 1- Histórico Médico- Condições Clínicas

Qualidade de Vida

SF-36

ResultadosResultados

RefratáriosRefratários(n=21)(n=21)

RespondedoresRespondedores

(n=26)(n=26)Teste Teste

estatísticoestatísticopp

Capacidade funcional 66,90(21,53)66,90(21,53) 74,42(18,51)74,42(18,51) t=1,287t=1,287 0,205 0,205

Limitação p/ aspectos físicos* 60,71(41,51)60,71(41,51) 63,46(39,52)63,46(39,52)

U=261U=261

Z=(0,27)Z=(0,27) 0,7870,787

Dor 65,81(28,11)65,81(28,11) 70,92(25,08)70,92(25,08) t=0,658t=0,658 0,514 0,514

Estado Geral de Saúde 54,57(20,66)54,57(20,66) 62,27(19,35)62,27(19,35) t=1,316t=1,316 0,195 0,195

Vitalidade 36,91(21,99)36,91(21,99) 54,61(18,27) 54,61(18,27) t=3,017 t=3,017 0,0040,004

Aspectos

Sociais 37,50(24,04)37,50(24,04) 68,85(21,26)68,85(21,26) t=4,740t=4,740 <0,001<0,001

Aspectos

Emocionais* 20,15(33,18)20,15(33,18) 47,44(40,20)47,44(40,20) U=207,5U=207,5

Z=(1,46)Z=(1,46) 0,144 0,144

Saúde Mental 33,91(16,13)33,91(16,13) 57,54(16,08)57,54(16,08) t=5,002 t=5,002 <0,001<0,001

Tabela 6- Comparação entre os grupos Refratário e Respondedor nas dimensões de qualidade de vida da escala SF-36

0102030405060708090

100

Cap.F

unc.

Asp.F

ísic

osDor

Est.G

eral

Saú

de

Vitalid

ade

Asp.S

ociai

s

Asp.E

moc

ionai

s

Saúde

Men

tal

RefratáriosRespondedores

*

**

**

*p=0,004**p<0,001

Gráfico 2- Comparação da Qualidade de Vida entreOs grupos de acordo com a SF-36

SF-36SF-36 – Escore Total Médio – Escore Total Médio

Refratários = 48,31(DP=14,95) Refratários = 48,31(DP=14,95)

XX

Respondedores= 62,44(DP=15,65)Respondedores= 62,44(DP=15,65)

(t= -3,14; (t= -3,14; p=0,003p=0,003))

Intensidade de SintomasIntensidade de Sintomas

Obsessivo-CompulsivosObsessivo-Compulsivos

DepressivosDepressivos

AnsiososAnsiosos

Juízo CríticoJuízo Crítico

ResultadosResultados

RefratáriosRefratários(n=22)(n=22)

RespondedoresRespondedores(n=24)(n=24) tt pp

YBOCS YBOCS ObsObs 13,64(2,98) 13,64(2,98) 8,67 (4,47)8,67 (4,47) 4,394,39 <0,001<0,001

YBOCS YBOCS CompComp 14,18(4,00)14,18(4,00) 8,75(4,29)8,75(4,29) 4,434,43 <0,001<0,001

YBOCS YBOCS TotalTotal 27,82(6,09) 27,82(6,09) 17,42(7,74)17,42(7,74) 5,035,03 <0,001<0,001

DYBOCS DYBOCS TotalTotal 21,65(4,26) 21,65(4,26) 14,69(4,42)14,69(4,42) 5,605,60 <0,001<0,001

Tabela 7 – Comparação entre os grupos de pacientes com TOC refratário e TOC respondedor quanto ao desempenho na escala Y-BOCS e DYBOCS

RefratárioRefratário(n=23)(n=23)

RespondedorRespondedor(n=26)(n=26) tt pp

BDIBDI 22,04(9,45)22,04(9,45) 14,85(10,72)14,85(10,72) 2,482,48 0,0170,017

HAMDHAMD 13,3(5,21)13,3(5,21) 6,89(3.77)6,89(3.77) 4,984,98 <0,001<0,001

BAIBAI 20,5(10,29)20,5(10,29) 12,73(9,15)12,73(9,15) 2,772,77 0,0080,008

HAMAHAMA 13,7(5,37) 13,7(5,37) 7,54(4,72) 7,54(4,72) 4,27 4,27 <0,001<0,001

Correlações positivas entre BDI e HAMD (r=0,532; p<0,001) e BAI e HAMA (r=0,475; p<0,001) (intensidades regulares).

Tabela 8 – Comparação entre os grupos de pacientes com TOC refratário e TOC respondedor quanto ao desempenho nas escalas de depressão BDI e HAMD e de ansiedade BAI e HAMA

Juízo Crítico sobre os sintomas obsessivo-compulsivos

BABS

Refratários = 7,45 (+/-4,44)Respondedores = 6,67 (+/- 5,24)

(t=0,547; p=0,587)

PsicopatologiaPsicopatologia

Lista de sintomas da YBOCS e DYBOCSLista de sintomas da YBOCS e DYBOCSIdade de Início e Duração da DoençaIdade de Início e Duração da Doença

História FamiliarHistória FamiliarCursoCurso

Fenômeno SensorialFenômeno SensorialComorbidades de Eixo I e IIComorbidades de Eixo I e II

ResultadosResultados

2019

1617

8 9

5

911

15

911

2121

0

5

10

15

20

25

Agre

ssiv

idad

e

Conta

min

ação

Sexuai

s

Cole

cionis

mo

Rel

igio

sas

Somat

izaç

ão

Div

ersas

Refratários Respondedores

Gráfico 3 – Comparação entre o grupo de pacientes com TOC refratário e TOC respondedor quanto ao tipos de obsessões de acordo com a lista de sintomas da Y-BOCS.

171716

23

1818

97

9

13

5

9

2021

0

5

10

15

20

25

Limpez

a

Verifi

caçã

o

Rep

etição

Conta

gem

Ord

enaçã

o

Cole

cionis

mo

Div

ersas

Refratários Respondedores

Gráfico 4 – Comparação entre o grupo de pacientes com TOC refratário e TOC respondedor quanto ao tipos de compulsões de acordo com a lista de sintomas da Y-BOCS.

18

1516

10

1819 19

16

5

10

2020

0

5

10

15

20

Agre

ssiv

a

Sex

ual/R

eligio

sa

Sim

etria/

Ord

em

Limpez

a/Conta

min

ação

Cole

cionis

mo

Div

ersos

Refratários Respondedores

Gráfico 5 – Comparação entre o grupo de pacientes com TOC refratário e TOC respondedor quanto ao tipos de DIMENSÕES de sintomas de acordo com a lista de sintomas da DY-BOCS.

*

* χ2Yates =4,11; p=0,043

RefratáriosRefratários(n=22)(n=22)

Média (DP)Média (DP)

RespondedoresRespondedores(n=24)(n=24)

Média(DP)Média(DP)tt pp

Idade início Idade início dos SOCdos SOC

13,5 (6,46) 13,5 (6,46) 17,00 (8,82) 17,00 (8,82) (1,524)(1,524) 0,135 0,135

Duração da Duração da doençadoença

22,27(10,55)22,27(10,55) 25,46(12,63)25,46(12,63) (0,924)(0,924) 0,3610,361

Idade no Idade no início do início do tratamentotratamento

23,95 (7,04) 23,95 (7,04) 32,17 (9,42) 32,17 (9,42) (3,324)(3,324) 0,0020,002

Intervalo de Intervalo de tempo para tempo para iniciar o iniciar o tratamentotratamento

10,32 (7,88) 10,32 (7,88) 15,17 (10,45) 15,17 (10,45) (1,764)(1,764) 0,0850,085

Tabela 9- Comparação entre pacientes com TOC Refratário e TOC Respondedor quanto à idade de início e tempo de evolução dos sintomas

17

22

9 106 6

0

5

10

15

20

25

Tra

nst

.Psi

q.

TOC

Tiq

ues

Refratários Respondedores

Gráfico 6- Comparação entre pacientes com TOC Refratário e TOC Respondedor quanto à presença de história familiar de TOC, Tiques ou Transtornos Psiquiátricos

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Refratário Respondedor

Crônico Intermitente

p=0,0027

Os pacientes refratários e respondedores não diferiram quanto ao início da doença ser abrupto ou gradual (χ2=2,151; p=0,341).

Gráfico 7 - Comparação do curso dos sintomas obsessivo-compulsivos entre pacientes com TOC refratário e pacientes com TOC respondedor

0123456

Sub-clín

ico

Clín

ico

Pior e

pisódio

Atu

al

Refratário Respondedor

***

**

* p=0,086**p<0,001

Gráfico 8- Comparação do curso de acordo com a PSR entre pacientes com TOC refratário e pacientes com TOC respondedor

RefratárioRefratário RespondedorRespondedor χχ2Yates 2Yates pp

Cognições Cognições 20(86,9%) 20(86,9%) 24(96,0%) 24(96,0%) * * 0,338 0,338

Ansiedade Física Ansiedade Física 17(73,9%) 17(73,9%) 14(56,0%) 14(56,0%) 0,989 0,989 0,32 0,32

Qualquer Qualquer Fenômeno Fenômeno Sensorial Sensorial

20(86,9%) 20(86,9%) 22(88,0%) 22(88,0%) 0,000 0,000 0,57 0,57

Sensação Mental Sensação Mental 18(78,3%) 18(78,3%) 20(80,0%) 20(80,0%) 0,000 0,000 1,00 1,00

Sensação Física Sensação Física 6(26,1%) 6(26,1%) 6(24,0%) 6(24,0%) 0,000 0,000 1,00 1,00

Estar Legal Estar Legal 14(60,9%) 14(60,9%) 15(60,0%) 15(60,0%) ** 0,96 0,96

Incompletude Incompletude 4(17,4%) 4(17,4%) 3(12,0%) 3(12,0%) ** 0,696 0,696

Energia Energia 5(21,7%) 5(21,7%) 3(12,0%) 3(12,0%) ** 0,4540,454Ter Que Ter Que 11(47,8%) 11(47,8%) 9(36,0%) 9(36,0%) 0,289 0,289 0,591 0,591

Legenda: * Teste Exato de Fisher

Tabela 10 - Comparação entre os grupos refratário e respondedor quanto a presença de fenômenos sensoriais específicos

Comorbidades Psiquiátricas

• Eixo I - No grupo refratário 21 dos 23 pacientes (90,9%) apresentaram alguma comorbidade enquanto no grupo respondedor 21 dos 26 pacientes (80,8%) apresentaram alguma comorbidade (Teste exato de Fisher com p=0,42).

• Não diferiram quanto a Transtornos Psiquiátricos específicos de Eixo I

• Número de comorbidades de Eixo I - ponto-de-corte - até uma x mais de uma comorbidade.

Refratário = 17 (77,3%) pacientes com mais de uma comorbidade Respondedores = 14 (53,8%) pacientes

(χ2 Yates=1,93; p=0,165).

- como variável contínua – Teste de Mann-Whitney: U=212,5, Z=-1,566, com p=0,117.

Influência de Tiques na Refratariedade

• Número pequeno de pacientes (n=9) com tiques na amostra total (18,4%).

• YGTSS= os 5 pacientes refratários com tiques (21,7% do grupo) apresentaram média de 23,2 (DP=13,88) no escore total, enquanto os 4 pacientes com tiques do grupo respondedor (15,4%) mostraram média de 21,75 (DP=22,07) (Teste de Mann-Whitney: U=8,00, Z=-0,49, e p=0,624 ).

• Idades de início dos tiques: média de 13,75 anos(± 5,38) para os pacientes refratários contra 21,5 anos (± 12,87) para os respondedores (t=1,111; p=0,309).

RefratáriosRefratários RespondedoresRespondedores Teste de Fisher - Teste de Fisher - pp

Grupo AGrupo A 3 (13,64%)3 (13,64%) 4 (15,38%)4 (15,38%) 1,001,00

TP ParanóideTP Paranóide1 (4,5%)1 (4,5%) 3 (11,5%)3 (11,5%) 0,61 0,61

TP EsquizóideTP Esquizóide2 (9,0%)2 (9,0%) 1 (3,8%)1 (3,8%) 0,59 0,59

Grupo BGrupo B1 (4,5%)1 (4,5%) 1 (3,8%)1 (3,8%) 1,001,00

TP HistriônicoTP Histriônico1 (4,5%)1 (4,5%) 00 0,46 0,46

TP NarcisistaTP Narcisista 001 (3,8%)1 (3,8%) 1,001,00

Grupo CGrupo C 10 (45,45%)10 (45,45%) 8 (30,77%)8 (30,77%) 0,45*0,45*

TP EvitativoTP Evitativo4 (18,2%)4 (18,2%) 3 (11,50%)3 (11,50%) 0,69 0,69

TP DependenteTP Dependente3 (13,6%)3 (13,6%) 1 (3,80%)1 (3,80%) 0,32 0,32

TP AnancásticoTP Anancástico3 (13,6%)3 (13,6%) 4 (15,40%)4 (15,40%) 1,001,00

Qualquer TPQualquer TP7 (31,82%)7 (31,82%) 8 (30,77%)8 (30,77%) 0,81** 0,81**

Legenda- TP= Transtorno de Personalidade; *χ2 de Yates=0,56; **χ2 de Yates=0,05.

Tabela 11- Comparação de Comorbidades psiquiátricas de Eixo II

Funcionamento Familiar

ResultadosResultados

RefratárioRefratário(n=21)(n=21)

RespondedorRespondedor(n=26)(n=26) tt pp

Participação Participação FamiliarFamiliar

11,71(6,02)11,71(6,02) 5,08(4,32)5,08(4,32) 4,3994,399 <0,001<0,001

Modificação Modificação funcional da funcional da famíliafamília

8,05(4,51)8,05(4,51) 2,00(2,15)2,00(2,15) U=65U=65Z=(4,482)Z=(4,482)

<0,001<0,001

IAFIAF 19,76 (9,35)19,76 (9,35) 7,08 (5,68)7,08 (5,68) U=64,5U=64,5Z=(4,470) Z=(4,470)

<0,001<0,001

IDFIDF 3,29(2,83) 3,29(2,83) 1,27 (0,92) 1,27 (0,92) 3,423 3,423 0,0010,001

Conseqüência Conseqüência para o para o PacientePaciente

5,24(3,00) 5,24(3,00) 3,31(2,62) 3,31(2,62) 2,355 2,355 0,0230,023

Legenda:IAF = Índice de Acomodação Familiar; IDF = Índice de desgaste familiar; e Conseq Pac.= Conseqüência para o paciente (ansiedade, agressividade, lentidão) da não participação do familiar na doença.

Tabela 12- Comparação entre pacientes Refratários e Respondedores quanto ao desempenho médio na Escala de Acomodação Familiar

Regressão Logística

Modelo 1 – Variáveis Intrínsecas do TOCModelo 2 – Variávies Extrínsecas ao TOC

ResultadosResultados

Variávies IntrínsecasVariávies Intrínsecas

p<0,10 na univariada e/ou relevância p<0,10 na univariada e/ou relevância clínica:clínica:

escore total da Y-BOCS, escore total da Y-BOCS, período de tempo entre o início dos período de tempo entre o início dos

sintomas e o início do tratamento,sintomas e o início do tratamento, curso do TOC, curso do TOC, presença de SOC sexuais/religiosos presença de SOC sexuais/religiosos

de acordo com a lista de sintomas da de acordo com a lista de sintomas da DYBOCS. DYBOCS.

VariávelVariávelCoeficienteCoeficiente

(erro padrão)(erro padrão) ppRazão Razão

de de chanceschances

IC 95%IC 95%

Sintomas Sintomas Sexuais/Sexuais/Religiosos Religiosos

1,66 (0,824) 1,66 (0,824) 0,0440,044 0,19 0,19 (0,04 – 0,95) (0,04 – 0,95)

Gravidade Gravidade medida medida pela pela YBOCS YBOCS

0,198 (0,058) 0,198 (0,058) 0,0010,001 1,22 1,22 (1,09 – 1,37) (1,09 – 1,37)

Nota: Variável que entrou na etapa 1: gravidade medida pela YBOCS Variável que entrou na etapa 2: Sintomas Sexuais/Religiosos

Tabela 13 - Resultados da Regressão Logística para as variáveis intrínsecas ao TOC associadas à condição de refratariedade

Variávies ExtrínsecasVariávies Extrínsecas

p<0,10 na univariada e/ou relevância p<0,10 na univariada e/ou relevância clínica:clínica:

estado civil atual (com cônjuge x sem estado civil atual (com cônjuge x sem cônjuge),cônjuge),

anos estudados,anos estudados, ocupação(empregado x desempregado),ocupação(empregado x desempregado), nível sócioeconômico de acordo com a nível sócioeconômico de acordo com a

ABIPEME,ABIPEME, qualidade de vida de acordo com a SF-36, qualidade de vida de acordo com a SF-36, Índice de Acomodação Familiar.Índice de Acomodação Familiar.

VariávelVariávelCoeficienteCoeficiente

(erro padrão)(erro padrão) ppRazão de Razão de chanceschances IC 95%IC 95%

ABIPEME ABIPEME 3,031 (1,369) 3,031 (1,369) 0,0270,027

20,72 20,72 (1,42–303,3) (1,42–303,3)

IAF IAF 0,423 (0,162) 0,423 (0,162) 0,0090,009

1,527 1,527 (1,11 – 2,10) (1,11 – 2,10)

Nota: Variável que entrou na etapa 1: Índice de acomodação familiar Variável que entrou na etapa 2: Classificação sócio-econômica pela ABIPEME

Tabela 13 - Resultados da Regressão Logística para as variáveis extrínsecas ao TOC associadas à condição de refratariedade

ConclusõesConclusões

Aspectos extrínsecos à fenomenologia descritiva do TOC:

Aspectos sócio-demográficos:•mais freqüentemente não possuem um cônjuge;•possuem menor número médio de anos estudados;•estão mais freqüentemente desempregados;•estão situados em classes sócio-econômicas menos privilegiadas;

Aspectos familiares:•tiveram maiores índices de acomodação familiar, de desgaste familiar e de conseqüências caso não participassem dos rituais do paciente.

Aspectos intrínsecos da fenomenologia descritiva do TOC:

•apresentaram maior intensidade de sintomas obsessivo-compulsivos, depressivos e ansiosos;

•apresentaram maior freqüência de sintomas obsessivo-compulsivos de conteúdo sexual/religiosos de acordo com a lista de sintomas da DYBOCS;

•apresentaram mais freqüentemente o curso crônico da doença;

•apresentaram maior gravidade desde o início dos sintomas, de acordo com a PSR;

Aspectos secundários à gravidade do TOC:

•utilizaram com maior freqüência medicamentos antipsicóticos, estabilizadores do humor e antidepressivos tricíclicos;

•tiveram mais freqüentemente internações hospitalares por causa do TOC;

•apresentaram menor qualidade de vida em geral de acordo com a SF-36, mas especialmente nas aspectos relativos a vitalidade, sociabilidade e saúde mental; e

•apresentaram menor idade média no início do tratamento.

Regressão logística

Perspectivas FuturasPerspectivas Futuras

EspecíficasEspecíficas• Intervenção Terapêutica para famílias de Intervenção Terapêutica para famílias de

pacientes com TOC refratário com alta pacientes com TOC refratário com alta Acomodação Familiar.Acomodação Familiar.

• Projetos investigativos: clínicos, de Projetos investigativos: clínicos, de neuroimagem, de genética clínica e molecular neuroimagem, de genética clínica e molecular em pacientes com SOC com conteúdo em pacientes com SOC com conteúdo sexual/religioso predominante.sexual/religioso predominante.

• Estudo prospectivo para testar se as variáveis Estudo prospectivo para testar se as variáveis são preditoras de resposta a tratamentosão preditoras de resposta a tratamento

Perspectivas FuturasPerspectivas Futuras AmplasAmplas

• Seguir estudando e aprimorando o Seguir estudando e aprimorando o conhecimento científico nesta linha conhecimento científico nesta linha de pesquisade pesquisa

• Difusão do conhecimentoDifusão do conhecimento• Montagem/expansão de núcleo de Montagem/expansão de núcleo de

pesquisa(pesquisador independente)pesquisa(pesquisador independente)• Colaboração/parceriasColaboração/parcerias

•Aplicar o conhecimento gerado Aplicar o conhecimento gerado pela pesquisa na prática clínica pela pesquisa na prática clínica •Processo de busca da saúde do homemProcesso de busca da saúde do homem