Cheniaux-Manual de Psicopatologia

Nova edio, novo formato: Mais prtico e porttil!

Este manual constitui uma proposta de sntese e reviso dos conceitos da psicopatologia descritiva. Aps o estudo dos principais autores, procurou-se produzir um texto que fosse um somatrio de todos os outros textos, privilegiando-se, nos casos de divergncia entre eles, as formulaes mais comuns. Em cada captulo, alm da apresentao das alteraes quantitativas e qualitativas de cada funo psquica (com diversos exemplos clnicos), h uma introduo psicolgica e um estudo de como essas alteraes se manifestam nos principais transtornos mentais e, ainda, um estudo da tcnica de exame daquela funo psquica H tambm uma discusso sobre descobertas das neurocincias e formulaes tericas da psicanlise relacionadas com a funo estudada. Esta quarta edio contm modificaes, entre elas a incluso de um novo captulo, que aborda as principais sndromes psicopatolgicas.

MANUAL DE PSICOPATOLOGIA

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Cheniaux | Manual de Psicopatologia - Amostras de pginas no sequenciais e em baixa resoluo.

MANUAL DE PSICOPATOLOGIA

Elie CheniauxProfessor-Adjunto da Faculdade de Cincias Mdicas (FCM)

da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ);Docente do Programa de Ps-Graduao em

Psiquiatria e Sade Mental do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPUB/UFRJ);

Mestre e Doutor em Psiquiatria pelo IPUB/UFRJ;Ps-Doutor pelo Programa de Engenharia de Sistemas e

Computao e rea Interdisciplinar de Histria das Cinciase das Tcnicas e Epistemologia da COPPE/UFRJ;

Membro Associado e Docente da Sociedade Psicanaltica doRio de Janeiro (SPRJ).

Quarta Edio



O autor deste livro e a editOra guanabara kOOgan ltda. empenharam seus melhores esforos para assegurar que as informaes e os procedimentos apresentados no texto estejam em acordo com os padres aceitos poca da publicao, e todos os dados foram atualizados pelo autor at a data da entrega dos originais editora. entretanto, tendo em conta a evoluo das cincias da sade, as mudanas regulamentares governamentais e o constante fluxo de novas informaes sobre teraputica medicamentosa e reaes adversas a frmacos, recomendamos enfaticamente que os leitores consultem sempre outras fontes fidedignas, de modo a se certificarem de que as informaes contidas neste livro esto corretas e de que no houve alteraes nas dosagens recomendadas ou na legislao regulamentadora.

O autor e a editora empenharam-se para citar adequadamente e dar o devido crdito a todos os detentores dos direitos autorais de qualquer material utilizado neste livro, dispondo-se a possveis acertos caso, inadvertidamente, a identificao de algum deles tenha sido omitida.

direitos exclusivos para a lngua portuguesaCopyright 2011 byeditora guanabara koogan ltda.uma editora integrante do gen | grupo editorial nacional reservados todos os direitos. proibida a duplicao ou reproduo deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrnico, mecnico, gravao, fotocpia, distribuio na internet ou outros), sem permisso expressa da editora.

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1a edio: 20022a edio: 2005 reimpresso: 20073a edio: 2008 reimpresso: 20094a edio: 2011

editorao eletrnica: Genesis

CiP-braSil. Catalogao na Fonte SindiCato naCional doS editoreS de liVroS, rJ C447m 4.ed.

Cheniaux Junior, elie, 1965-. Manual de psicopatologia / elie Cheniaux. 4.ed. rio de Janeiro : guanabara koogan, 2011. il.

apndice inclui bibliografia iSbn 978-85-277-1670-3

1. Psicopatologia Manuais, guias etc. i. ttulo.

10-1604. Cdd: 616.89 Cdu: 616.89

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Prefcio

Observa-se que boa parte dos psiquiatras, hoje em dia, pouco se interessa por psicopatologia descritiva, apresentando um raciocnio mais ou menos assim: perda de tempo distinguir-se uma ideia delirante de uma ideia deliroide, ou uma alucinao verdadeira de uma pseudoalucinao, j que os antipsicticos iro atuar sobre esses sintomas do mesmo jeito.

Esse esprito parece refletir-se nos critrios diagnsticos dos sistemas classifi-catrios psiquitricos atuais DSM-IV* e CID-10.** Neles, embora sejam listadas as alteraes caractersticas de cada transtorno mental, no h uma preocupao em definir precisamente os sinais e sintomas, nem em explicar como eles devem ser reconhecidos na prtica.

Todavia, esse aparente descaso quanto semiologia no exclusivo da psiquia-tria, e o desenvolvimento de mtodos complementares de investigao diagns-tica cada vez mais precisos talvez esteja entre as principais causas disso. Muitos cardiologistas, por exemplo, j no auscultam o corao de seus pacientes, pois consideram mais prtico solicitar logo um ecocardiograma.

Em psiquiatria, na grande maioria dos casos, os exames complementares por enquanto so pouco teis para a formulao do diagnstico, que eminente-mente clnico. Da a importncia fundamental da semiologia psiquitrica e da psicopatologia. Alm disso, para a criao e utilizao das escalas de sintomas, e para o emprego adequado dos critrios diagnsticos, necessrio conhecer os conceitos psicopatolgicos e saber identificar as alteraes nos pacientes.

Por outro lado, faltam universalidade e uniformidade aos conceitos e termi-nologia da psicopatologia descritiva. Comparando-se os principais textos nessa rea, observa-se, por exemplo, que: (1) um mesmo termo utilizado com diferen-tes sentidos pelos diversos autores; (2) determinados conceitos so considerados por alguns autores, mas so ignorados por outros; e (3) um mesmo conceito designado por termos diferentes.

Essa falta de consenso, que afeta alguns dos principais tpicos da psicopatolo-gia descritiva, ir, inevitavelmente, refletir-se em qualquer discusso de um caso

*Quarta edio do sistema classificatrio da Associao Psiquitrica Americana.**Dcima edio da Classificao Internacional de Doenas, da Organizao Mundial da Sade.



viii Prefcio

clnico, prejudicando qualquer argumentao, pela ausncia de uma linguagem comum. Isso bastante ntido em sesses clnicas de servios de psiquiatria, como as que tenho frequentado nos ltimos anos: na Unidade Docente-Assistencial de Psiquiatria da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) e no Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPUB).

Este manual constitui uma proposta de sntese e reviso dos conceitos da psi-copatologia descritiva. Aps o estudo dos principais autores, procurou-se produ-zir um texto que fosse um somatrio de todos os outros textos, privilegiando-se, nos casos de divergncia entre eles, as formulaes mais comuns.

Em cada captulo, alm da apresentao das alteraes quantitativas e qualita-tivas de cada funo psquica (com diversos exemplos clnicos), h uma introdu-o psicolgica e um estudo de como essas alteraes se manifestam nos princi-pais transtornos mentais e, ainda, um estudo da tcnica de exame daquela funo psquica. Inclui-se tambm uma discusso sobre descobertas das neurocincias e formulaes tericas da psicanlise relacionadas funo estudada.

A obra dirigida a alunos de graduao e ps-graduao e profissionais das reas de psiquiatria, psicologia e sade mental.

Esta quarta edio contm diversas modificaes, entre elas a incluso de um novo captulo, que aborda as principais sndromes psicopatolgicas.



Contedo

1 Psicopatologia: Questes Gerais, 1 Definio de Psicopatologia, 1 O Mtodo Fenomenolgico, 2 Semiologia Psiquitrica, 3

2 Entrevista e Anamnese Psiquitrica, 5 A Entrevista Psiquitrica: Aspectos Gerais, 5 Estrutura e Contedo da Anamnese Psiquitrica, 6 O Exame Psquico, 9 Smula Psicopatolgica, 10 O Exame Fsico, 10 Exames Complementares, 11 O Diagnstico Psiquitrico, 11

3 Aparncia, 14 Introduo, 14 Alteraes na Aparncia, 14 A Aparncia nos Principais Transtornos Mentais, 15

4 Atitude, 16 Introduo, 16 Alteraes da Atitude, 16 O Exame da Atitude, 18 A Atitude nos Principais Transtornos Mentais, 18

5 Conscincia (Vigilncia), 20 Introduo, 20 Alteraes Quantitativas Fisiolgicas, 21 Alteraes Quantitativas Patolgicas, 22 Alteraes Qualitativas Fisiolgicas, 24 Alteraes Qualitativas Patolgicas, 24



x Contedo

O Exame da Conscincia (Vigilncia), 25 A Conscincia (Vigilncia) nos Principais Transtornos

Mentais, 26 Contribuies da Psicanlise, 27 Contribuies das Neurocincias, 28

6 Ateno, 33 Introduo, 33 Alteraes Quantitativas, 34 Alteraes Qualitativas, 34 O Exame da Ateno, 36 A Ateno nos Principais Transtornos Mentais, 37 Contribuies da Psicanlise, 38 Contribuies das Neurocincias, 39

7 Sensopercepo, 41 Introduo, 41 Alteraes Quantitativas, 43 Alteraes Qualitativas, 44 O Exame da Sensopercepo, 49 A Sensopercepo nos Principais Transtornos Mentais, 50 Contribuies da Psicanlise, 51 Contribuies das Neurocincias, 51

8 Memria, 54 Introduo, 54 Alteraes Quantitativas, 59 Alteraes Qualitativas, 62 O Exame da Memria, 63 A Memria nos Principais Transtornos Mentais, 65 Contribuies da Psicanlise, 67 Contribuies das Neurocincias, 68

9 Linguagem, 72 Introduo, 72 Alteraes da Linguagem, 73 Alteraes Quantitativas, 73 Alteraes Qualitativas, 76 O Exame da Linguagem, 79 A Linguagem nos Principais Transtornos Mentais, 79 Contribuies da Psicanlise, 80 Contribuies das Neurocincias, 80



Contedo xi

10 Pensamento I (Exceto Delrio), 82 Introduo, 82 Alteraes do Pensamento, 84 Alteraes Quantitativas, 84 Alteraes Qualitativas, 85 O Exame do Pensamento, 88 O Pensamento nos Principais Transtornos Mentais, 88 Contribuies da Psicanlise, 89 Contribuies das Neurocincias, 90

11 Pensamento II: Delrio, 93 Introduo, 93 Delrio Primrio, Delrio Secundrio e Ideia Sobrevalorada, 95 Classificao, 97 O Exame do Delrio, 102 O Delrio nos Principais Transtornos Mentais, 102 Contribuies da Psicanlise, 104 Contribuies das Neurocincias, 105

12 Inteligncia, 107 Introduo, 107 Alteraes da Inteligncia, 109 O Exame da Inteligncia, 109 A Inteligncia nos Principais Transtornos Mentais, 111 Contribuies das Neurocincias, 112

13 Imaginao, 114 Introduo, 114 Alteraes da Imaginao, 114 O Exame da Imaginao, 115 A Imaginao nos Principais Transtornos Mentais, 115 Contribuies da Psicanlise, 116 Contribuies das Neurocincias, 116

14 Conao, 117 Introduo, 117 Alteraes Quantitativas, 118 Alteraes Qualitativas, 119 O Exame da Conao, 123 A Conao nos Principais Transtornos Mentais, 123 Contribuies da Psicanlise, 125 Contribuies das Neurocincias, 127



xii Contedo

15 Pragmatismo, 130 16 Psicomotricidade, 131 Introduo, 131 Alteraes Quantitativas, 131 Alteraes Qualitativas, 133 O Exame da Psicomotricidade, 135 A Psicomotricidade nos Principais Transtornos

Mentais, 136 Contribuies das Neurocincias, 137

17 Afetividade, 139 Introduo, 139 Alteraes Quantitativas, 141 Alteraes Qualitativas, 142 O Exame da Afetividade, 144 A Afetividade nos Principais Transtornos Mentais, 144 Contribuies da Psicanlise, 146 Contribuies das Neurocincias, 147

18 Orientao Alopsquica, 152 Introduo, 152 Alteraes da Orientao Alopsquica, 153 Alteraes Quantitativas, 154 Alteraes Qualitativas, 155 O Exame da Orientao Alopsquica, 156 A Orientao Alopsquica nos Principais Transtornos

Mentais, 156 Contribuies das Neurocincias, 158

19 Conscincia do Eu, 159 Introduo, 159 Alteraes da Conscincia do Eu, 160 Alteraes Quantitativas, 160 Alteraes Qualitativas, 161 O Exame da Conscincia do Eu, 163 A Conscincia do Eu nos Principais Transtornos

Mentais, 164 Contribuies da Psicanlise, 165 Contribuies das Neurocincias, 166

20 Prospeco, 168



Contedo xiii

21 Conscincia de Morbidade, 169 Introduo, 169 Alteraes na Conscincia de Morbidade, 170 O Exame da Conscincia de Morbidade, 170 A Conscincia de Morbidade nos Principais Transtornos Mentais, 170

22 As Principais Sndromes Psiquitricas, 172 Sndrome de Ansiedade, 172 Sndrome Fbica, 173 Sndrome Obsessivo-compulsiva, 174 Sndrome de Converso, 175 Sndrome Dissociativa, 175 Sndrome Hipocondraca, 176 Sndrome Depressiva, 177 Sndrome Manaca, 177 Estado Misto, 178 Sndrome Delirante-alucinatria, 178 Sndrome Paranoide, 179 Sndrome Alucinatria, 179 Sndrome Hebefrnica, 179 Sndrome Catatnica, 179 Sndrome Aptico-ablica, 180 Retardo Mental, 180 Autismo, 180 Delirium, 181 Sndrome Amnstica, 182 Demncia, 182 Sndrome Anorxica, 182 Sndrome Bulmica, 183 Sndrome de Despersonalizao-desrealizao, 183

Bibliografia, 184

Apndice Psicopatologia Descritiva: Existe Uma Linguagem Comum?, 190

Introduo, 190 Exemplos de Divergncias Entre os Autores Quanto a Algumas

Alteraes Psicopatolgicas, 191 Discusso, 197 Concluso, 199 Referncias, 200

ndice Alfabtico, 202



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As principais sndromes psiquitricas

SNDROME DE ANSIEDADEJJ

A ansiedade definida como uma sensao vaga e difusa, desagradvel, de apreenso ou tenso expectante, que se acompanha de diversas manifestaes fsicas, tais como dispneia, taquicardia, tenso muscular, sudorese, tremor etc. Distingue-se do medo por no estar ligada a um objeto ou situao especfica.

A ansiedade representa um estado afetivo normal, que bastante til, pois faz com que o indivduo fique atento a um perigo iminente e tome as medidas ade-quadas para lidar com a situao. Assim como a dor, a ansiedade nos diz que algo est errado e leva a um aumento das chances de sobrevivncia do indivduo.

No entanto, a ansiedade pode se tornar patolgica em determinadas condi-es: quando excessiva, quando leva a um sofrimento subjetivo intenso, ou quando causa algum prejuzo significativo nas atividades scio-ocupacionais ou na sade fsica.

Na sndrome de ansiedade, h basicamente uma exaltao afetiva, mas, alm da afetividade, outras funes psquicas podem se alterar. Observam-se muitas vezes labilidade da ateno; hipomnsia antergrada (alterao da memria); logorreia e diminuio da latncia da resposta (linguagem); acelerao do curso do pen-samento; insnia inicial ou intermediria; aumento ou diminuio do apetite; aumento da sede e impulsividade (conao); e hipercinesia (psicomotricidade).

A sndrome de ansiedade encontrada principalmente no transtorno de ansiedade generalizada e no transtorno de pnico, mas pode ocorrer tambm nos outros transtornos de ansiedade e em diversos outros transtornos mentais, como a esquizofrenia e a depresso. Outras causas da sndrome de ansiedade so: abstinncia de nicotina, benzodiazepnicos ou opioides; intoxicao por cafena,

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176 Captulo 22 / As principais sndromes psiquitricas

(afetividade) e, muitas vezes, alteraes da conscincia dos limites do eu. Os qua-dros dissociativos que cursam com estreitamento da conscincia ocorrem no transtorno de transe e possesso, includo na CID-10, mas no no DSM-IV.

Na fuga dissociativa e no transtorno dissociativo de identidade (antigo trans-torno de personalidade mltipla), est alterada a conscincia da identidade do eu. Na fuga dissociativa, o indivduo aparece em um lugar distante de onde vivia, l assumindo uma nova identidade pessoal, esquecendo-se por completo da anterior. No transtorno dissociativo de identidade, personalidades distintas se sucedem no controle das funes mentais e do comportamento do paciente. Se a personalidade assumida a de uma criana, observa-se pedolalia (alterao da linguagem).

Nos quadros dissociativos, as alteraes de memria so bem diferentes das observadas na demncia ou na sndrome amnstica, pois iniciam-se abrupta-mente, apresentam completa e sbita remisso e so reconhecidas pelo prprio paciente. Na sndrome dissociativa, a amnsia pode ser seletiva, lacunar ou gene-ralizada; e ainda retrgrada ou retroantergrada. A amnsia dissociativa e a fuga dissociativa so os transtornos dissociativos em que as alteraes da memria so as mais importantes.

Uma forma especial de sndrome dissociativa a sndrome de Ganser. Nesta, que grosseiramente simula uma demncia, o indivduo sistematicamente comete erros nas situaes mais corriqueiras, o que o faz parecer mentalmente pertur-bado. Na sndrome de Ganser podem ser observadas respostas aproximadas (alterao da linguagem).

As sndromes de converso e dissociativa apresentam vrios elementos em comum: as caractersticas da atitude, a sugestionabilidade patolgica (alterao da conao), o incio e o desaparecimento sbitos dos sintomas e a relao tem-poral com um evento de estresse.

A sndrome dissociativa est presente no apenas nos transtornos dissociati-vos, mas tambm no transtorno do estresse agudo e, eventualmente, no trans-torno de personalidade borderline.

SNDROME HIPOCONDRACAJJ

Na sndrome hipocondraca, h uma preocupao excessiva com a sade e um medo intenso de contrair uma doena grave, o que acarreta uma constante pro-cura por ajuda mdica e a submisso a diversos exames complementares.

O indivduo muitas vezes acredita que est sofrendo de uma doena fsica, mas essa convico no tem a intensidade de uma ideia delirante, representando no mximo uma ideia sobrevalorada (alterao do contedo do pensamento). Tal convico pode se basear em uma exacerbao das sensaes corporais (hipe-restesia; alterao da sensopercepo), que falsamente indicariam alguma anor-malidade em um rgo. O paciente pode ter dificuldade em desviar sua ateno dessas sensaes corporais, constituindo assim um estado de rigidez da ateno. Por fim, a conscincia de morbidade parcial ou ausente, pois o indivduo no reconhece estar apresentando um transtorno mental.

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Captulo 22 / As principais sndromes psiquitricas 181

padro de comportamento bastante restrito e repetitivo. Observam-se embota-mento afetivo e incontinncia afetiva; ecolalia, hipoprosdia e neologismos (alte-raes da linguagem); hipomimia, maneirismos, estereotipias e agitao (psico-motricidade); alm de impulsividade e comportamentos autolesivos (conao). A resposta a estmulos sensoriais pode estar exacerbada (hiperestesia) ou dimi-nuda (hipoestesia). comum o paciente referir a si prprio usando o pronome na terceira pessoa (ele ou ela), o que indica alterao com relao cons-cincia do eu. Na grande maioria dos casos, o nvel de inteligncia est abaixo do normal. No entanto, paradoxalmente, alguns raros indivduos apresentam ilhas de genialidade, isto , habilidades cognitivas extremamente desenvolvi-das, relacionadas a msica, arte, clculos matemticos, orientao visuoespacial e memria (hipermnsia de fixao). Sintomas autistas so encontrados no trans-torno autista, no transtorno de Rett, no transtorno desintegrativo da infncia e no transtorno de Asperger.

DELIRIUMJJ

O delirium uma sndrome que se caracteriza pelo rebaixamento do nvel da conscincia (ou obnubilao), um prejuzo global da cognio e um curso agudo. Todas as demais alteraes psicopatolgicas nesse quadro so decorrentes da alte-rao da conscincia. H desorientao alopsquica; hipotenacidade (alterao da ateno); hipomnsia de fixao e de evocao, alomnsias e hipomnsia lacunar a posteriori (memria); empobrecimento do pensamento; e deteriorao intelectiva.

Os quadros de delirium podem ser classificados em hipoativos e hiperativos, em funo de como se encontra a psicomotricidade e em funo da ausncia ou presena de sintomas psicticos. No delirium hipoativo, ou estado confusio-nal simples, alm das alteraes supracitadas, podem se encontrar: uma atitude indiferente; hipocinesia ou estupor (alteraes da psicomotricidade), hipobu-lia ou abulia e hipersonia (conao); embotamento afetivo; alentecimento do curso do pensamento; mutismo (linguagem); hipomobilidade da ateno; hipo-estesia (sensopercepo); e diminuio da capacidade imaginativa. No delirium hiperativo, ou estado confuso-oniroide, pode haver: hipercinesia e ecopraxia (psicomotricidade); impulsividade e insnia (conao); micropsias, macrop-sias, dismegalopsias, iluses e pseudoalucinaes predominantemente visuais (sensopercepo); ideias deliroides (pensamento); exaltao e labilidade afetiva; hipermobilidade da ateno; falsa orientao alopsquica; dj vu, hipermnsia de evocao e ecmnsia (memria); e acelerao do curso, perseverao e desa-gregao do pensamento.

H muitas causas possveis para um quadro de delirium, as quais afetam de forma difusa o metabolismo cerebral. Podem ser citadas: intoxicao por dro-gas (p. ex., barbitricos), abstinncia de substncias psicoativas (como lcool; o delirium tremens), meningoencefalites, septicemia, distrbios metablicos (como a cetoacidose diabtica), traumatismos cranianos, insuficincia respiratria ou cardaca, distrbios vasculares, entre outras.

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