Op<;;5es Tecnicas para Corre<;;ao Endovascular do Aneurisma da Aorta Abdominal com Arteria Ilfaca Comum Ectasica, Aneurismatica ou Curta Christopher K. Zarins Evert Waasdorp

Introdu~ao

A corre~ao endovascular do aneurisma requer boa fixa~ao proximal e distal da endoprotese para exclusao do aneurisma da circula~ao e preven~ao de sua ruptura. A importancia da anatomia do colo da aorta infra-renal e da fixa~ao proximal e bem reconhe­cida. Sao varias as op~oes tecnicas disponfveis para a abordagem das varia~oes anat6micas do colo aortico, como, por exemplo, os mecanismos de fixa~ao infra­renal e supra-renal com ou sem componentes pene­trantes como ganchos e farpas e os diversos tamanhos de endoprotese para permitir 0 adequado oversizing (superestima~ao do tamanho) da mesma. Pouca aten­~ao, no entanto, foi dispensada aos problemas rela­cionados a fixa~ao Ilfaca. Os diametros do ramo IIfaco da endoprotese sao fixos em rela~ao ao diametro pro­ximal da mesma, sendo a sele~ao do tamanho deste, baseada no diametro do colo proximal, 0 que pode re­sultar em dispositivo de tamanho inadequado para as dimensoes da arteria ilfaca. Nao obstante 0 diametro da arteria Ilfaca e a presen~a de estenoses na mesma seja fator de importancia reconhecida para 0 acesso aortico e para a libera~ao bem sucedida do dispositivo em questao, a relevancia da fixa~ao iliaca na preven­~ao da migra~ao da endoprotese a longo prazo, so foi reconhecida recentemente(· ).

Os objetivos do presen e Capitu lo sao enfatizar

a importancia da fixa~ao IIfaca na durabllidade a longo prazo da corre~ao endovascular do aneurisma da aorta abdominal (CEAAA) e rever as op~oes tecnicas destina­das a abordagem de anatomia IIfaca desfavoravel, seja ela ectatica, aneurismatica ou curta.

Importancia da Fixa~ao lliaca

A importancia da fixa~ao Ilfaca na preven~ao da migra~ao da endoprotese foi inicialmente descrita por' Heikkinen em 2006, quase uma decada apos 0 apare­cimento dos primeiros relatos de casos de migra~ao de endoprotese(2). Enquanto grande aten~ao tem sido dis­pensada as dificuldades relacionadas a fixa~ao proximal da endoprotese ao colo aorticd2·5), pouca ou nenhuma aten~ao tem sido dada a fixa~ao distal na arteria ilfaca. Heikkinen demonstrou que nao obstante afixa~ao aortica proximal seja um fator de risco importante na migra~ao da endoprotese, nenhuma migra~ao foi verificada em pa­cientes com boa fixa~ao ilfaca. Mesmo na eventualidade de fixa~ao aortica subotima, nenhuma migra~ao ocorreu, exceto quando a fixa~ao ilfaca tambem era inadequa­da. Avalia~ao quantitativa dos comprimentos de fixa~ao proximal e Ilfaca com auxflio de TC com reconstru~ao 3D revelou comprimentos proximal e distal mais curtos nos pacientes que apresentaram migra~ao da endoprotese. Analise multivariada revelou que nao obstante os com­primentos de fixa~ao distal e proximal fossem fatores

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preditores independentes de migra~ao, a fixa~ao iliaca inadequada foi 0 fator isolado mais importante de migra­~ao da endoprotese em periodo de dois anos(1).

Estudos subsequentes tem mostrado que a fixa­~ao iliaca tambem e importante na preven~ao da migra­~ao de endoproteses com fixa~ao supra-renal. Benharash e cols demonstraram que a migra~ao pode ocorrer tan­to com a fixa~ao infra-renal quanto com a supra-renal da endoprotese e que a migra~ao em ambos os grupos, so ocorre nos pacientes com fixa~ao iliaca inadequada. Apesar da inclusao de grande numero de pacientes com colos proximais curtos, angulados e/ou largos, nenhum paciente com boa fixa~ao iliaca apresentou migra~ao da endoprotese, mesmo quando 0 comprimento de fixa~ao proximal era inadequado. Outro ponto importante e que os dispositivos infra esupra-rena is utlizados neste estudo tinham apenas suporte colunar longitudinal sem ganchos ou farpas. Alem disso, so a fixa~ao na iliaca comum foi estudada, sendo excluidos os pacientes com ramos iliacos para a arteria iliaca externa(6) Outro aspecto ainda nao esclarecido e se a fixa~ao iliaca tem realmente um papel importante na fixa~ao de dispositivos com mecanismos penetrantes de fixa~ao (ganchos, farpas).

A fixa~ao distal da endoprotese aarteria iliaca comum pode ser definida em termos de comprimento de contato e proximidade da sua borda distal com a arteria hipogastrica. Ambos os fatores ja tiveram 0

seu papel na preven~ao da migra~ao demonstradd1, 6). Portanto, 0 desafio tecnico em maximizar a fixa~ao iliaca, consiste em aumentar ao maximo 0 compri­mento de contato da endoprotese com a arteria ili­aca comum e estende-Io 0 mais proximo possivel do ostio da arteria iliaca interna, sem ocluir este vaso. Caso isto nao seja factivel, a endoprotese deve ser estendida ate a arteria iliaca externa para obten~ao da fixa~ao distal.

Exames de Imagem Pre e Pos-Operatorios

Nao obstante 0 diametro da arteria iliaca seja cuidadosamente avaliado nos exames de imagem pre­operatorios, 0 comprimento da iliaca raramente e levado em considera~ao no momenta da sele~ao do paciente para 0 procedimento endovascular. Isto se deve ao me­nos em parte, ao fato das imagens axiais obtidas com 0

exame de TC serem geralmente adequadas para ava lia­~ao do colo aortico infra-renal e dos diametros iliacos. A curvatura e a tortuosidade das arterias il'2cas pode tor­

nar complicada a mensura~ao de seu comprimento. Para mensura~ao precisa do comprimento iliaco geralmente e necessario reconstru~ao tridimensional com recurso de centraliza~ao. E importante ressaltar que as medidas dos comprimentos iliacos podem mudar durante 0 pro­cedimento de implante da endoprotese, em virtude da inser~ao de fios-guias e introdutores. A determina~ao do comprimento de fixa~ao iliaco pos-implante e ain­da mais complexo e, portanto, raramente realizado na pratica clinica atual. Desta forma, 0 metodo mais facil e confiavel de mensurar a adequa~ao da fixa~ao iliaca e atraves da proximidade da borda distal da endopro­tese a arteria hipogastrica. Esta medida deveria ser incorporada as avalia~6es subsequentes realizadas no seguimento pos-operatorio.

Op~6es Tecnicas para Obten~ao de Fixa~ao IHaca Adequada

A fixa~ao iliaca adequada e conseguida com a aposi~ao total da endoprotese aarteria iliaca comum com a borda distal da endoprotese situ ada a 1 cm do ostio da arteria hipogastrica (Figura 1). Isto pode ser um grande desafio nos casos em que a arteria iliaca e ectasica, angulada, aneurismatica ou curta. As op~6es tecnicas para resolu~ao de tais condi~6es incluem 0 uso de uma variedade de exten­sores, como por exemplo as extens6es retas, conicas, as extens6es proximais e molas para emboliza~ao da arteria iliaca interna e a extensao da endoprotese ate a arteria iliaca externa. As op~6es terapeuticas tambem incluem a revasculariza~ao da arteria iliaca interna com enxerto ou endoprotese para preserva­~ao do fluxo sanguineo para a pelvis e endoprotese aorto-uniiliaca com enxerto femoro-femoral cruzado. A angiografia intra-operatoria e essencial para a de­fini~ao dos pontos distais de fixa~ao da endoprote­se, uma vez que os fios-guias rigidos, introdutores e os modulos da endoprotese pod em alterar 0 com­primento e a angula~ao das iliacas. A angula~ao do intensificador de imagem do bra~o em C e geral­mente necessaria para melhor defini~ao da bifurca­~ao iliaca (obliqua anterior direita para a bifurca~ao iliaca esquerda e obliqua anterior esquerda para a bifurca~ao iliaca direita). Desta forma, e possivel 0

posicionamento preciso dos modulos extensores a 1 cm da arteria iliaca interna para obten~ao do compri­mento maximo de fi x a~ao.

Cap. 31. Opc;6es Tecnicas para CEAAA com Arteria Il iaca Comum Ectasica, Aneurismatica ou Curta 353

Arterias lliacas Ectasicas

Arterias lIiacas comuns nao aneurismaticas, porem com diametros superiores ao normal, sao con­sideradas ectasicas. Esta condi~ao nao impede a rea­liza ~ao de corre~ao endovascular do aneurisma nem preclui a obtell~ao de bons resultados(7, 8), 0 limite da superior da normalidade em termos de diametro iliaco e de aproximadamente 14mm. Arterias i1 iacas com di­amtreos entre 16 e 20mm sao co nsideradas ectasiadas, o diametro da arteria i1iaca comum, no entanto, nao e

Figura 1 - Angiografia com reconstru~ao 3D de superficie. A - P roJe~ao ron­tal da a impressao de arterias iliacas curtas, ectasiadas e aneurlsmaticas !lila­teralmente. B - Proje~ao lateral demonst ra comprimento iliaco sufic iente com aneurism as iliacos bilaterais. C- Corre~ao endovascular de aneurisma co co­l oca~ao de m6dulos extensores a6rticos bilate ra is para cobrir completamente as arteri as iliacas aneurismaticas. Este procedimento preserva 0 flu )'o sangui­neo em ambas as arterias iliacas internas. Aesquerda a arteria iliaca retorna ao ca librenormal logo acima da bifurca~ao.lmagem obliqua com magnifica~ao de cada uma das bifurca~6es iliacas foi utilizada para 0 posicionamento preciso da borda distal do extensor a6rtico aproximadamente Smm do 6stio da arteria iliaca interna.

uniforme, podendo apresentar segmentos estenosados e ectasiados (Figura 1). A fixa~ao iliaca segura geral­mente requer oversizing (superestima ~ao do tamanho) da endopr6tese em 10%. Nos casos de ectasi a iliaca, 0

ramo iliaco fica frequentemente subestimado em ter­mos de tamanho em virtude da sele~ao da endopr6tese ser feita com base no diametro do colo a6rtico proximal; o diametro do ramo iliaco e fixo. Nesta eventualidade, pode-se selecionar m6dulo primario mais curto, para permitir 0 aumento do calibre do ramo iliaco na zona de fixa~ao iliaca atraves da se le~ao de extens6es ilia­

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cas de maior diametro, extens6es c6nicas ou proximais. o ramo ilfaco contralateral tambem pode ser maior ou pode-se optar por ramo c6nico para conferir 0 oversi­zing necessario nos casos em que a arteria iliaca e ectasiada. Os segmentos iliacos proximais estreitos ou estenosados podem ser dilatados apos 0 implante da endoprotese. Todo cuidado e pouco ao dilatar-se a por­~ao distal da endoprotese, com vistas apreven~ao de ruptura da arteria iliaca.

Arterias Iliacas Aneurismaticas

Arterias iliacas comuns maiores que 20 mm sao consideradas aneurismaticas. Arterias iliacas comuns com 20 a 26 mm de diametro podem ser tratadas da mesma forma que as arterias iliacas ectasiadas, ou seja, atraves do uso de endoproteses modulares de tamanho superestimado. Ramos iliacos de diametros maiores ou c6nicos variando entre 20 a 28mm estao disponiveis no mercado, assim como modulos extensores aorticos com diametros ate 28mm. Estes podem ser usados para recobrir a parte interna do aneurisma, prevenindo o risco de ruptura (Figura 2). Tais modulos devem ser posicionados 0 mais proximo possivel do ostio da arte­ria illaca interna. Nos casos em que 0 diametro da arteria iliaca comum ultrapassa 28 a 30mm, ou 0 aneurisma se estende ate 0 ostio da arteria iliaca interna, pode-se proce­der aemboliza~ao com molas e estender 0 ramo iliaco da endoprotese ate a arteria iliaca externa (Figura 2/9,10). Ha que se considerar, no entanto, que a oclusao da arteria iliaca interna pode acarretar claudica~ao do quadril e nadegas e ate mesmo incapacidade significativa(11. 12) Desta forma, preferimos manter 0 fluxo na arteria iliaca intern aatraves de ponte com a arteria hipogastrica sem­pre que possivel(13) .

Arterias lliacas Curtas

Arterias iliacas comuns curtas, principalmente quando associadas a aneurisma da aorta comprometen­do a bifurca~ao e portando alargando 0 espa~o entre os ostios das arterias iliacas, pode ocasionar comprimento de fixa~ao distal insuficiente para a estabilidade a longo pra­zo da endoprotese. Nos casos em que um comprimento de fixa~ao de 2, Scm nao possa ser obtido em decorrencia de arterias illacas curtas, deve-se considerar a extensao da endoprotese ate a arteria iliaca externa. Alternati amen­te, pode-se optar por endoprotese aorto-u iiliaca com

Figura 2 - Paciente com aneurisma bilateral dasarterias iliacas. A arteria iliaca aneurismatica esquerda foi coberta com extensao iliaca ciinica ate 0 nivel das hipogastricas para conferir maior comprimento de fixa~ao, com preserva~ao do fluxo nas arterias hipogas tricas. No lade direito, molas foram posicionadas na arteria iliaca interna e 0 ramo diaco estendido ate a arteria iHaca externa .

oclusao da arteria illaca curta com bloqueador e ponte femora-femoral cruzada. Nos casos de arterias iliacas muito anguladas, os dois ramos da endoprotese devem ser cruzados para aumentar 0 comprimento de fixa~ao iliaca distal (Figura 1C). 0 cruzamento dos ramos iliacos aumenta 0 suporte colunar longitudinal, minimizando eventuais dobras do ramo iliaco. Este e 0 metodo preferi­do para posicionamento da endoprotese na maioria dos pacientes.

Conclusao

A fixa~ao iliaca distal segura associada a boa fixa~ao proximal sao indispensaveis para a durabilidade a longo prazo da corre~ao endovascular do aneurisma. As endoproteses devem ser posicionadas logo abaixo das arterias rena is e devem recobri r toda a extensao da arteria iliaca comum para maximizar 0 comprimento de fixa~ao. Extensores iliacos c6nicos ou aorticos devem ser usados nos casos de arterias iliacas ectasiadas ou aneurismaticas para otimiza~ao da fixa~ao iliaca.

Agradecimentos

Os autores reconhecem a colabora~ao do Dr. Chengpei Xu, MD, PhD

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