Ciencia y prácticaCiencia y práctica

Implantología multidisciplinar (Parte XXX)Tratamiento del maxilar superior atrófico, sin injertos óseos,

mediante cuatro implantes y una restauración fija

148 MAXILLARIS, septiembre 2008

Dr. Pedro Peña MartínezAUTORES

Dr. Pedro Peña Martínez. Médico.Odontólogo. Cirujano oral. Director del Fórum Implantológico Europeo.

caracas5local@yahoo.es. Madrid.

Dr. Ramón Palomero Langner.Odontólogo. Posgrado en Implantología

y Prótesis sobre Implantes. FórumImplantológico Europeo.

Dr. Ramón Palomero Rodríguez. Médicoestomatólogo. Especialista en Cirugía Oral yMaxilofacial. Ex jefe de Servicio del Hospital

Virgen del Camino.

El maxilar superior desdentado padece un tipo especial deatrofia consecuencia no sólo de la pérdida de la dentición,sino del efecto aditivo que la neumatización del seno maxi-lar supone. Como consecuencia de la suma de ambas, nor-malmente nos encontramos con pacientes que disponende hueso únicamente en el sector anterior (de canino a cani-no) y que son tributarios de tratamiento con implantes ysobredentaduras generalmente.

La colocación de implantes inclinados en los sectoresposteriores aprovechando la trayectoria de la pared ante-rior del seno maxilar, junto a dos implantes anteriores(modalidad de tratamiento denominada All on Four), per-mite aumentar la base de sustentación de la restauraciónimplantosoportada, lo que hace posible en muchas ocasio-nes finalizar el tratamiento con una restauración fija atorni-llada sobre transepiteliales (prótesis híbrida también llama-da en la literatura anglosajona “fija-removible”).

Es requisito fundamental, por tanto, que el sistema deimplantes utilizado disponga de transepiteliales ”angula-dos” para recibir una prótesis atornillada que corrijan esafalta de paralelismo entre los implantes anteriores y poste-riores que nuestro plan de tratamiento ha generado previa-mente. Los más habituales son los de 17º y 30º.

Caso clínico

En nuestra consulta se presenta una paciente de medianaedad, desdentada total en sus sectores posteriores desdehace más de 20 años y que ha conservado hasta hace menosde medio año ambos caninos, que servían de apoyo y reten-ción para una prótesis parcial removible. Ambos tuvieron queser extraídos hace cinco meses por presentar movilidad.

Material y métodos

Se planifica la intervención mediante una tomografía com-putarizada de la paciente portando su prótesis, previamen-te marcada con bolas de gutapercha de un determinadovolumen (TC, General Electric). Los datos del escáner seenvían al consultorio en un soporte CD que contiene losarchivos Dicom de la exploración radiológica. A continua-ción, realizamos la conversión de los datos en un modelotridimensional mediante un software específico que nospermite, además, planificar la colocación exacta de losimplantes y generar la orden de fabricación de la férula este-reolitográfica (Procera 2.0).

Tras realizar el bloqueo anestésico (Articaína con 1 mgde Epinefrina, Inibsa) de ambos nervios infraorbitarios y elnasopalatino, se procede a la fijación de la férula, al fresadode los neoalveolos mediante el sistema de cirugía guiada(Nobelguide Surgical kit, Nobel Biocare, Suecia) y a la colo-cación de los implantes previamente planificados (Replant4,3 x 13 mm, ImplantDirect, California, EEUU).

Tras la colocación de los implantes, estos se van apretan-do hasta conseguir el torque necesario para realizar la cargainmediata (>30N/cm) y, a continuación se dará el momentode giro a los implantes posteriores para que la correccióncon los transepiteliales angulados de 30º (30º Angled Abut-ments, Implant Direct) haga coincidir la vía de inserción delos cuatro implantes para una prótesis atornillada.

Para la carga inmediata se utilizaron Uclas provisionalesde titanio (Implant Direct) y la propia prótesis de la pacienteque hizo las veces de cubeta individual y registro de mordi-da. De este modo tan sencillo, se dio toda la información allaboratorio en un solo paso. La impresión se realiza ahue-cando la prótesis en los lugares de inserción de los implan-tes e inyectando acrílico autopolimerizable (New Outline,Denor) mediante una jeringa de plástico de 5 cc y una pun-ta de las que usamos para aplicar ácido.

Una vez fraguado el acrílico, se desatornillan los Uclas yse envían al laboratorio para su vaciado en escayola y fabri-cación de la prótesis provisional en menos de 24 h.

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Resultados

Todos los pacientes que han recibido esta modalidad de tratamiento están plenamente satisfechos tanto por la cirugía sininflamación ni dolor, como por la posibilidad de ser portadores de una prótesis fija atornillada. La prótesis se coloca en elmismo día o al día siguiente de la cirugía, que es un procedimiento muy preciso, indoloro y altamente apreciado por lospacientes. La tasa de éxito de los implantes colocados siguiendo este plan de tratamiento es similar a la de los colocadosde forma convencional.

Conclusiones

La utilización de implantes inclinados para salvar accidentes anatómicos diversos ha sido ampliamente descrita en la lite-ratura por Ericsson, Aparicio, Maló y otros. Esta modalidad de tratamiento supone una simplificación de la rehabilitaciónde los maxilares desdentados con atrofia posterior que permite, mediante la colocación de cuatro implantes, dos de ellosinclinados 30º, la utilización de una prótesis fija atornillada por estos pacientes, lo que evita procedimientos de injerto queencarecerían y prolongarían el tratamiento.

En este caso hemos presentado una paciente rehabilitada mediante el concepto All on Four, cirugía guiada medianteuna férula estereolitográfica y la utilización novedosa de un transepitelial angulado de 30º en dos piezas para corregir laangulación de los implantes posteriores.

Figs. 1 y 2. Modelo tridimensional del hueso y la prótesis de la paciente que servirá para planificar virtualmente la posición de los implantes.

Figs. 3 y 4. El programa nos permite hacer más transparente o prescindir de las estructuras óseas para así apreciar mejor la posición de los implantes entre sí.

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Figs. 5 y 6. Férula estereolitográfica, haz y envés.

Figs. 7 y 8. Vista del paladar al comienzo de la intervención y tras colocar los cuatro implantes a través de la férula computarizada.

Figs. 9 y 10. Los implantes se colocan en apenas un cuarto de hora y se hacen coincidir perfectamente con las posiciones prefijadas en la planificación virtual.Vista de los transportadores de los implantes que se pueden utilizar para realizar una impresión rápida con cubeta cerrada.

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Figs. 13 y 14. Vistas oclusal y frontal de los cilindros de titanio provisionales colocados en la boca.Se han protegido las entradas a los mismos mediante pequeñas bolas de teflón.

Figs. 11 y 12. A continuación, se colocan los transepiteliales rectos en los implantes anteriores y los angulados de dos piezas en los posteriores.Todos ellos se aprietan a un torque de 30N/cm con llave dinamométrica.

Figs. 15 y 16. La prótesis se agujerea y se hace coincidir con la emergencia de los cilindros de titanio, de manera que no toque ninguno y asiente perfectamentesobre la mucosa. La figura de la derecha muestra un diagrama de la ingeniosa solución para corregir la angulación de 30º de los implantes posteriores.

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Figs. 17 y 18. Visita de la prótesis una vez tomada la impresión con acrílico autopolimerizable. Al ser exotérmico,en su proceso de fraguado se debe proteger la mucosa con una fina capa de vaselina para evitar quemaduras superficiales.

Figs. 19 y 20. La prótesis de la paciente sirve ahora para, una vez colocadas las réplicas de transepitelial PPA,crear el modelo maestro con la aplicación de silicona rosa (Gingifast) y escayola (Fuji Rock).

Figs. 21 y 22. Aspectos intraoral y en el modelo de escayola de los transepiteliales para prótesis atornilladas (PPA 30º Angled Abutment) que,gracias a la angulación de 30º de los posteriores, ofrecen una vía de inserción común con los anteriores.

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Figs. 23 y 24. El laboratorio ha aplicado un opaquer rosa sobre los cilindros provisionales de titanio y una estructura de fibra de vidrio embebida en resina,que feruliza los cilindros y servirá de esqueleto para reforzar la prótesis.

Figs. 25 y 26. Vistas de la prótesis tal y como la entrega el laboratorio a las 24 h de la cirugía. Es muy importante el diseño de las áreas en contacto con la encía,que deben tener contornos suaves y no retentivos, además de un pulido perfecto.

Figs. 27 y 28. Vistas frontal en el modelo y oclusal en la boca. La paciente apreciará tanto la ausencia de movilidad como la no presencia de paladar en la prótesis provisional y definitiva.

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Figs. 29 y 30. Aspecto intraoral de la paciente y sonrisa final tras la colocación de la prótesis provisional de cargainmediata 24 h después de la cirugía. Tanto la paciente como nuestro equipo hemos quedado altamente

satisfechos con el resultado.

Agradecimientos:Al laboratorio Ávila Mañas, de Madrid, por su trabajo bien hecho.

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Terapia de la luxación mandibular:revisión de la literatura

y presentación de un caso clínico

Resumen

Se presenta el caso clínico de una paciente de 65 años de edadcon luxación unilateral de la articulación temporomandibular(ATM) posterior a un tratamiento endodóntico. La pacientepresentaba, además, contractura, dolor muscular, dolor articu-lar, inoclusión, palpación dolorosa de los músculos masticato-rios, rubor, desviación de la línea media y un cuadro de ansie-dad importante, con la imposibilidad de realizar las maniobrasde reducción de forma manual convencionales.

La infiltración de lidocaína con adrenalina del músculomasetero en profundidad consigue de forma instantánea larelajación muscular y la analgesia, lo que hace que se puedareducir de forma rápida y casi espontánea la luxación. El cua-dro de ansiedad se soluciona con Midazolam.

El objetivo de este artículo es, después de realizar una revi-sión de la literatura, presentar un caso práctico para solucio-nar una emergencia odontológica. Tratamos la luxación y, ade-

más, solventamos el cuadro de ansiedad extrema de la pacien-te que podía derivar en una complicación médica grave.

Palabras clave: luxación de ATM, anestésicos locales.

Introducción

La ATM está compuesta por un conjunto de estructurasanatómicas que, con la ayuda de grupos musculares espe-cíficos, permite a la mandíbula ejecutar variados movi-mientos aplicados a la función masticatoria (apertura, cie-rre, protrusión, retrusión y lateralidad). Existe, además, unaoclusión dentaria entre ambos maxilares, que mantieneuna relación de interdependencia con la ATM. Cualquiertrastorno funcional o patológico localizado en ellas serácapaz de alterar la integridad de sus respectivos elemen-tos constitutivos.

Dr. Julián López Jiménez

Dr. Julián López Jiménez. Estomatólogo.Doctor en Medicina y Cirugía.

Hospital Niño Dios de Barcelona.

Dr. Antonino Nucera. Odontólogo.Endodoncista. Práctica privada.

Dra. María José Giménez Prats. Médicoodontólogo. Doctora en Medicina y Cirugía.

Hospital Niño Dios de Barcelona.

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La ATM está formada por el cóndilo de la mandíbula, lacavidad glenoidea y el cóndilo del hueso temporal. Entreellos existe una almohadilla fibrosa (disco o menisco articu-lar). Por encima y por debajo de este disco existen pequeñoscompartimentos en forma de saco denominados cavidadessinoviales. Toda la ATM está rodeada de una cápsula articularfibrosa. La cara lateral de esta cápsula es más gruesa y se lla-ma ligamento temporomandibular, evita que el cóndilo sedesplace demasiado hacia abajo y hacia atrás, además deproporcionar resistencia al movimiento lateral. Los cóndilosmandibulares son los únicos elementos activos participantesen la dinámica articular, por lo que se considera a esta articu-lación una diartrosis bicondílea. Es la única articulación móvilentre los huesos de la cabeza1.

Patología de la ATM

Las alteraciones patológicas de la ATM adquirieron importan-cia a principios de 1930, cuando Good Friend publica su tra-bajo original en 1933, seguido poco después por el trabajoampliamente difundido de Costen en 1934. Una consecuen-cia de este trabajo fue la aparición del término síndrome deCosten. En 1955 Schwartz utiliza el término de síndrome dolordisfunción de la ATM. Más tarde apareció el término “altera-ciones funcionales de la ATM”, acuñado por Ramfjord y Ash.Algunos términos describían los factores etiológicos sugeri-dos, como es el caso de trastorno oclusomandibular y mioar-tropía de la ATM. Otros resaltaban el dolor, como el síndrome

de dolor disfunción y el síndrome de dolor disfunción tem-poromandibular2, 3, 4.

La disfunción temporomandibular (TMD) o síndrome deCosten es una entidad patológica relacionada con problemasfuncionales de la ATM y/o de los músculos masticatorios5, 6, 7.

Dado que los síntomas no siempre están limitados a laATM, algunos autores creen que estos términos son dema-siado restrictivos y que debe utilizarse una denominaciónmás amplia, como la de trastorno craneomandibular. Bellsugirió el término trastorno temporomandibular, que haido ganando popularidad. Esta denominación no sugieresimplemente problemas limitados a la ATM, sino que inclu-ye todos los trastornos asociados con la función del siste-ma masticatorio.

Los trastornos de la ATM incluyen problemas relativos a lasarticulaciones y músculos que la circundan. A menudo, la cau-sa del trastorno de la ATM es una combinación de tensión mus-cular y problemas anatómicos dentro de las articulaciones8, 9.

La literatura alude que estas disfunciones afectan a un por-centaje muy elevado de la población mundial (80%)10, conuna edad media de 34 años y una proporción de tres mujerespor cada hombre11. Este dato es muy interesante, porque losestudios precisan que las mujeres de edades comprendidasentre los 25 y los 35 años presentan trastornos temporoman-dibulares (TTM) con más asiduidad12, 13.

Al parecer, la condición estrogénica de las mujeres haceque este grupo de población sea uno de los más afectados,aunque deben darse otros factores de oclusión y parafun-ción mandibular.

Fig. 1. Simulación de administración de anestesia local infiltrativa en la zona dolorosa (musculatura maseterina).

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De forma resumida, los TTM reconocen en su etiología dis-tintos factores14, 15 pueden ser causados por otitis, mastoiditis,parotiditis, sífilis, tuberculosis, gonorrea, neumonía, procesostumorales, artritis reumatoide, fibromialgia, esclerosis múltiple,psoriasis, artritis, traumatismos, tensión emocional o neurosis.

Dentro de las causas odontológicas, muchos investigado-res han reportado15, 16 que los factores que ocasionan los tras-tornos de la ATM son el bruxismo, la pérdida de dientes, peri-coronaritis de los terceros molares inferiores, prótesis u obtu-raciones mal ajustadas, maloclusiones, tratamientos ortodón-ticos incompletos y traumas mandibulares.

Los trastornos de la ATM son un problema muy frecuente,aproximadamente el 80% de la población general tiene almenos un signo clínico de esta disfunción (ruidos, desviaciónmandibular, bloqueo). Alrededor del 33% tiene síntomascomo dolor y limitación funcional. El inicio suele manifestar-se en la adolescencia16.

El que esta disfunción sea tan frecuente no quiere decirque en todos los casos necesite tratamiento, pues sólo entreel 5 y el 6% lo necesitan. Los demás afectados padecerán sin-tomatología clínica leve e incluso transitoria17, 18, 19, 20, 21.

Entre la etiología de la patología de la ATM destacaremos:

1. Contusión articular: las que con mayor frecuencia ocu-rren. Son provocadas por un trauma, que producen unainflamación interarticular, un daño de los tejidos blan-dos y dolor en la articulación. Se puede decir que esta-mos en presencia de una artritis traumática, una infla-

mación de la articulación con dolor para abrir y cerrarla boca, dolor a la palpación.Se caracteriza por:• Dolor de la articulación.• Impotencia funcional ósea, hay dificultad de hacer movi-

mientos con la mandíbula.• Si se produce un edema o hemorragia intraarticular lla-

mado hemartros, se puede producir una distracción dela rama hacia abajo y se produce una mordida abierta enel lado afectado.

• Desviación de la línea media hacia el lado contralateral.

2. Luxación de la ATM: se pueden producir por un trau-ma, pero con mayor frecuencia se producen por accio-nes odontológicas o por una apertura bucal muy exa-gerada. Los pacientes más propensos a que ocurra unaluxación son: los de edad avanzada, los que presentanpérdida de la dimensión vertical y los pacientes conlaxitud ligamentosa.

Son dislocaciones en las que, por el gran esfuerzo, se pro-duce una alteración de la eminencia condilar respecto asu relación normal con la cavidad glenoidea. Es probableque el paciente, al abrir mucho la boca durante muchotiempo, pueda padecer una luxación.La sintomatología clínica se caracteriza por:• Dolor en la articulación.• Boca abierta.• Contractura y espasmo muscular (de los músculos

masticadores).

Fig. 2. Visión extraoral de la zona donde se va a administrar el anestésico.

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• Desviación de la línea media mandibular hacia el ladocontralateral cuando es unilateral (las menos de lasveces, porque generalmente son bilaterales).

• Inoclusión del lado afectado cuando es unilateral.• Inoclusión total cuando es bilateral (si es dentado).• Falso prognatismo, cuando es bilateral.

3. Fracturas de la ATM

Tratamiento de la Luxación

La mayoría de los autores reducen la luxación mandibularpracticando las maniobras de Nelaton (si es una luxaciónbilateral) o Dupuis (si es unilateral), que consisten básica-mente en empujar con los pulgares los molares hacia aba-jo al tiempo que se eleva el mentón. Esto permite que elcóndilo “salte” la eminencia articular anterior y la presiónnegativa de la articulación lleve el cóndilo hacia atrás.Empujar hacia atrás es contraproducente, porque no ven-ce el espasmo de los músculos elevadores y puede dañarel tejido retrodiscal22.

Otros autores proponen, para que haya reducciónespontánea de la luxación, suministrar anestésico local (de2 a 5 ml de lidocaína 1%) peri o intrarticulares y en el áreade inserción del músculo pterigoideo externo .

Pueden ser útiles, si tiene ansiedad, las benzodiazepi-nas (Diazepam 5-10 mg EV o Midazolam 3-5 mg EV) por suefecto relajante muscular y un narcótico (por un adultosano medio, 25 mg EV o 50 mg IM Meperidina)23. Ademásde medidas higiénicas para que no se repita.

El tratamiento de la luxación crónica o de la aguda (si nopuede reducirse con las maniobras descritas) es quirúrgico bajoanestesia general, para conseguir una relajación muscular.

El tratamiento de la luxación recurrente es quirúrgico,se resuelve con una eminoplastia y el desplazamiento deun colgajo de músculo temporal para inhibir el desplaza-miento excesivamente anterior del cóndilo23, 24.

Caso clínico

Paciente de sexo femenino de 65 años de edad. La historiaclínica relata antecedentes de trastorno a cargo de la articula-ción temporomandibular con frecuentes episodios de sublu-xación de la mandíbula, que consigue reducir por sí misma.El motivo de la consulta fue por dolor intenso del diente 24.

En la observación clínica y examen intraoral del diente24 se observa presencia de dolor espontáneo constantesevero localizado y caries profunda ócluso-mesial.

Los test de vitalidad y pruebas endodónticas revelanrespuesta al frio (criotest) con dolor aumentado severo; ala percusión lateral, un dolor moderado y a la percusiónvertical una respuesta dolorosa aumentada.

El análisis radiográfico preoperatorio permite observaren el diente 24 una extensa caries profunda en la coronaque afecta a la cámara pulpar. La línea periodontal y el áreaperiapical tienen un aspecto normal.

Basándonos en la observación obtenida tanto clínicacomo radiográfica, el diagnóstico es de pulpitis irreversi-ble y se indica tratamiento endodóntico.

Se prepara a la paciente para el tratamiento endodónti-co, se infiltra anestesia (lidocaína) y se coloca el dique degoma para aislar el campo operatorio. Se procede a la tera-pia endodóntica.

Al final del tratamiento se remueve el dique y se obser-va una luxación unilateral izquierda mandibular. La pacien-te refiere dolor en la ATM del lado izquierdo y desviacióncontralateral con imposibilidad de cerrar la boca. Se inten-ta tranquilizar a la paciente y se practica la maniobra deDupuis. No se consigue reducir la luxación y en cada inten-to refiere más dolor y ansiedad; se observa también unaimportante contractura muscular con enrojecimiento dela zona que empeora progresivamente.

Se administra Midazolam 5 mg por vía sublingual(ansiolítico). Decidimos también la administración deanestesia local infiltrativa en la zona dolorosa (musculatu-ra maseterina). Como tratamiento sintomático para redu-cir el dolor, lidocaína con adrenalina, con abordaje intrao-ral (figs. 1 y 2).

Al cabo de pocos minutos, la paciente se encuentratranquila. El dolor y la contractura desaparecen de formainstantánea tras la infiltración con anestesia; el rubor detoda la zona persiste. Se reintenta la maniobra de Dupuisy se consigue reducir la luxación con una gran facilidad,casi de forma espontánea.

Administramos también de forma local infiltrativa dexa-metasona fosfato 4 mg (Fortecortin) para reducir el efectoflogístico posterior.

Se dan medidas higiénicas para que no se repita. Se lamantiene en observación por una hora y se la da de alta(acompañada) después de comprobar un efecto sedantedescendente del Midazolam.

Se prescribe medicación analgésica y antiinflamatoria:Ibuprofeno 600mg/8h acompañada de un protector gás-trico: Omeprazol 40mg/día.

Se mantiene contacto telefónico los días siguientes ycontrol en consulta a la semana. La paciente no había teni-do dolor posterior ni presentaba sintomatología alguna.

Discusión

Hipócrates describe por primera vez la técnica de reduc-ción manual de mandíbula en el siglo IV aC25.

Ambroise Pare (1633) describe una técnica de reduc-ción manual de mandíbula interponiendo una cuña entrelos molares para recolocar el cóndilo en su posición26.

Las luxaciones crónicas que persisten por más de unmes son muy difíciles de reducir.

En una revisión bibliográfica, Gottlieb27 afirma que sólo tresde 24 casos de luxación se han podido reducir manualmente.

Otra revisión28 valora que desde el 1949 hasta el 1976,sólo cuatro de 24 casos de luxación se han podido reducirmanualmente.

La anestesia local de los grupos musculares contracturadostiene un efecto analgésico y de relajación muscular total. Todoello va a facilitar la reducción de la luxación y puede constituirla principal alternativa de tratamiento en los casos en los queno se ha podido conseguir una reducción manual inmediataexclusivamente.

Es una alternativa mucho más fácil, sencilla, poco invasiva yambulatoria que otra descrita clásicamente como conseguirla relajación muscular con fármacos por vía endovenosa,opción que requiere un quirófano con anestesista por la rela-jación de la musculatura respiratoria asociada.

Buscar una anestesia local de la cápsula articular puedetener únicamente un efecto anestésico no relajante muscular.Si se consigue la relajación muscular será por la difusión de lainfiltración de forma colateral. Además, el dolor es consecuen-cia de la contractura muscular fundamentalmente. Otra ven-taja de esta técnica es que se puede abordar la infiltración delmasetero de forma intraoral (importante desde un punto devista médico-legal para el odontólogo).

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Hay un artículo29 que presenta un caso de luxación crónicapersistente por más de 16 meses reducida manualmente.

Otra técnica conservadora de reducir la mandíbula con-siste en anestesiar la zona condilar. El anestésico reduce elespasmo muscular que se crea como reflejo al dolor y per-mite la reducción manual de la mandíbula30. Un estudiopresente en literatura expone el caso de una mujer tratadacon reducción manual después de haber pasado 10 minu-tos desde la inyección de 2,0 cc de Prilocaína30.

Posiblemente el éxito en el tratamiento de la luxación demandíbula debe ser la reducción manual inmediata. A medi-da que van pasando los minutos se va produciendo unaelongación muscular y capsular que quizás sea la causa dela contractura muscular y el dolor que se va agravando deforma progresiva.

Si el paciente presenta una imposibilidad para cerrar laboca y un dolor importante que va aumentando con el tiem-po y con los intentos de reducción, además se va a producirun cuadro de ansiedad asociado.