Circulação Pulmonar - Itarget

Circulação Pulmonar

RESUMINDO E RECORDANDO

Profilaxia da tromboembolia venosano doente cirúrgico

TEMAS EM DESTAQUE

Estado atual e perspectivas dotratamento da HAP

2 Pneumologia Paulista Vol. 22, No.7/2009

Pneumologia Paulista Vol. 22, No.7/2009 3

DIRETORIA - BIÊNIO 2008/2009 SUMÁRIO

NOSSA CAPA

PNEUMOLOGIA PAULISTAÓrgão Informativo da Sociedade Paulista de Pneumologia e Tisiologia

Editor Responsável: Jaquelina Sonoe Ota ArakakiEditoração Eletrônica: Miriam Miranda

Impressão: Gráfica Riopedrense • Tiragem: 1500 exemplares

DIRETORIAPresidente: José Eduardo Delfini CançadoVice-Presidente: Jaquelina Sonoe Ota ArakakiSecretária Geral: Regina Maria de Carvalho Pinto1º Secretário: Ricardo Millinavicius2ª Secretária: Valéria Cristina Vigar MartinsDiretor de Finanças: Oliver Augusto NascimentoDiretor de Assuntos Científicos: Gustavo F. PradoDiretor de Divulgação: Paulo Manuel Pêgo FernandesDiretor Informática: Eduardo Henrique Genofre

COMISSÕESAssuntos do Interior: Alex Gonçalves MacedoDefesa Profissional: José Eduardo Gregório RodriguesEnsino: Mônica Corso PereiraPromoções: Nephtali Segal GrinbaumAssuntos da Grande São Paulo: Sidney Bombarda

DEPARTAMENTOSCirurgia Torácica:Roberto Saad Júnior; João Aléssio Juliano Perfeito; RodrigoCaetano de SouzaEndoscopia Respiratória:Viviane Rossi Figueiredo; Miguel Lia Tedde; Nilza Sayuri AbePediatria:Maria Helena Bussamra; Marina Buarque de AlmeidaAna Clara Toschi Gianotti de SouzaFisioterapia Respiratória:Lara Maris Nápolis; Priscila Batista de SouzaMarisa Afonso A. BrunherottiConselho Fiscal - Efetivos:Ana Luisa Godoy Fernandes; Alberto Cukier;Carlos Alberto de Castro PereiraSuplentes:Rafael Stelmach; Roberto Stirbulov; Mário Terra FilhoConselho DeliberativoFernando Augusto Fiuza de Melo; Francisco Vargas SusoJorge Nakatani; José Antônio Baddini Martinez; Manuel Lopes dosSantos; Maria Vera Cruz de Oliveira CastellanoMiguel Bogossian; Nelson Morrone; Ricardo Beyruti; Sonia MariaFaresin; Virgílio Alexandre Nunes de Aguiar

REGIONAISRegional do ABCPresidente: Marcelo Gervilla GregórioSecretário: Márcio Abreu NeisRegional de Araraquara / Bauru / BotucatuPresidente: Eduardo Ferraz HageSecretário: José Eduardo Bergami AntunesRegional de CampinasPresidente: Ana Maria CaminoSecretária: Márcia DinizRegional de MariliaPresidente: Virgínia Maria Cavallari Strozze CatharinSecretária: Gisele César de Rossi AgostinhoRegional de Ribeirão PretoPresidente: Ana Carla Souza de AraujoSecretário: Hugo Alejandro Veja OrtegaRegional de SantosPresidente: Fabiola Gomes RodriguesSecretário: Thiago Fernandes LeomilRegional de São José dos CamposPresidente: Douglas Carlyle BelculfinéSecretária: Maria Helena Magalhães RezendeRegional de São José do Rio PretoPresidente: Benedito Aparecido CaielSecretária: Elaine Mara Cesaretti de Paula

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A Disciplina de Pneumologia da Escola Paulista de Medicina do Departamentode Medicina da Universidade Federal de São Paulo tem como característicaprincipal a visão humanista de ensino, que valoriza a formação dopneumologista para transferência de conhecimento, o trabalho em equipe einvestigação científica para além do universo acadêmico, levando resultadosà sociedade. Hoje com 59 anos de atividades e 34 do curso de pós-graduação, já formou mais de 240 profissionais que atualmente exercemimportantes funções, como mestres, médicos e pesquisadores em instituiçõesem quase todo o país.Para atender à demanda assistencial conta com leitos em enfermaria eunidade de terapia intensiva próprios, localizados estes no Hospital SãoPaulo, ambulatório de sub-especialidades, laboratórios de função pulmonare fisiologia clínica do exercício e serviço de reabilitação pulmonar. A Disciplinadestaca-se também pelo seu Pronto-Atendimento pneumológico, pioneiro nosetor público, permitindo alta resolutividade, ensino e pesquisa. As principaislinhas de pesquisa são: doenças intersticiais e ocupacionais, doençasobstrutivas, fisiologia e fisiopatologia respiratória e do exercício, infecçõesrespiratórias e oncologia torácica. Há extensa produção científica derivadadestas linhas de investigação, com dezenas de artigos publicados anualmenteem periódicos nacionais e internacionais.

Ana Luisa Godoy Fernandes - Profa. Adjunta e Chefe da DisciplinaJosé Alberto Neder - Professor Titular

EDITORIAIS• 13o.Congresso Paulista de Pneumologia e

Tisiologia:contagem regressiva• Avanços crescentes e fascínios da circulação

pulmonar

TEMAS EM DESTAQUE• Tromboembolia pulmonar aguda e gravidez• Papel dos testes de exercício no manejo do paciente

com hipertensão arterial pulmonar• Estado atual e perspectivas do tratamento da HAP• Classificação e avaliação diagnóstica da hipertensão

pulmonar

RESUMINDO E RECORDANDO• TEV: quanto tempo anticoagular?• Hipertensão Pulmonar e DPOC• Avaliação Hemodinâmica Invasiva da Hipertensão

Pulmonar – muito além das medidas de pressões• Profilaxia da tromboembolia venosa no doente cirúrgico• Hipertensão Pulmonar Tromboembólica Crônica –

quando operar?

IMAGEM EM PNEUMOLOGIAMalformação arteriovenosa pulmonar

EPIDEMIOLOGIA CLÍNICAIntrodução à regressão logística

FUTURO DA PNEUMOLOGIATromboembolia Pulmonar crônica hipertensiva:perspectivas do tratamento clínico

CONTROVÉRSIATromboembolia Pulmonar Aguda sem fator de riscoaparente – quando investigar neoplasias?

OPINIÕES E AÇÕES• Direitos do Paciente Portador de Tuberculose• Protocolo de São Paulo para o tratamento da HAP -

modelo a ser seguido• Fugindo à responsabilidade

LINGUAGEM MÉDICAEmbolia, Embolismo,Tromboembolia,Tromboembolismo?

HISTÓRIA DA PNEUMOLOGIAHistória natural da Tromboembolia Pulmonar


PALAVRA DO PRESIDENTE

13o. Congresso Paulista de Pneumologia e Tisiologia:

contagem regressiva

Prezados sócios,

Nesta edição da revista Pneumologia Paulista o tema éCirculação Pulmonar. Com a cooperação de vários colegas,especialistas dessa sub-área, estamos atualizando erevisando a Tromboembolia Pulmonar Aguda e Crônica(TEP) da profilaxia ao tratamento, Hipertensão ArterialPulmonar (HAP), a avaliação hemodinâmica, sua novaclassificação, a conduta atual e os futuros tratamentos, entreoutros, temas de grande importância e difícil manejo na nossaprática clínica.

Dentro da programação científica da SPPT de 2009,realizamos em 25 de agosto a Jornada de “EmergênciasRespiratórias” na qual revisamos e discutimos de maneirainterativa temas como a avaliação e conduta na dispnéia,hemoptise, procedimentos cirúrgicos para o pneumologistae via aérea difícil.

Realizamos também jornadas em várias regionais e outrasjá estão agendadas. Confira a programação completa denossos eventos acessando nosso site: www.sppt.org.br.

As reuniões de Pizza Cirúrgica e Clínica continuamprestigiadas e são hoje uma grande oportunidade deaprendizado, discussão e confraternização dos colegaspaulistas da área respiratória.

E não se esqueça que você é sócio da SPPT, tem direito ater página própria na internet com todo conteúdo de nossosite. Se você ainda não a tem, entre em contato no 0800171618ou pelo e-mail [email protected]. Esta é uma excelenteferramenta para você divulgar seu trabalho aos seus colegasde outras especialidades e clientes.

Iniciamos a fase final da organização do 13o. CongressoPaulista de Pneumologia e Tisiologia, que será realizado de19 a 22 novembro de 2009, no Centro de Convenções daFecomércio, em São Paulo. O programa científico está quaseconcluído.

Teremos a presença dos professores: Kevin Brown, deDenver, que irá abordar doenças do interstício pulmonar,

Rodney Jerome Landreneau, de Pittsburgh, referênciamundial em câncer de pulmão e Gustavo Javier Rodrigo, deMontevidéu, conhecido por suas publicações sobre otratamento da asma na emergência e de manutenção.

Os cinco cursos pré-Congresso serão realizados no dia19 de novembro. Quatro deles no Centro Fecomércio deEventos e o de Endoscopia Respiratória, que acontecerá noHospital das Clínicas-INCOR. Lembramos que os sócios daSPPT que se inscreverem no 13o. Congresso Paulista dePneumologia e Tisiologia até o dia 1 de outubro, terão direitoa escolher e participar gratuitamente de um dos cursos pré-Congresso. Não perca essa oportunidade.

Ainda dentro do Congresso, teremos uma grandeconfraternização na cerimônia de abertura que será realizadano próprio Centro Fecomércio de Eventos, no dia 19 denovembro, à noite. Dos dias 20 a 22 de novembro,conferências, mini-conferências, mesas redondas, debates,sessões de perguntas e respostas englobarão os maisvariados temas da área respiratória. Programamos, também,um dia inteiro de sessões interativas sobre os mais variadostemas de nossa especialidade e workshops para discutir eaprimorar os protocolos do tratamento de alto custo dospacientes portadores de DPOC e HAP.

Estamos trabalhando para elaborar uma programaçãosócio-cultural, que possibilite a confraternização econgregação dos colegas durante todos os dias do 13o.

Congresso Paulista de Pneumologia e Tisiologia. Dessaforma, teremos happy hour ao final do programa científiconos dias 20 e 21 de novembro.Não percam a oportunidade de inscrever-se antecipadamentecom desconto, podendo participar de um dos cursos pré-Congresso gratuitamente. Todas as informações e novidadesdo 13o. Congresso Paulista de Pneumologia e Tisiologia estãono nosso site: www.inscricaofacil.com.br/pneumologia.

José Eduardo Delfini CançadoPresidente da SPPT

[email protected]


PALAVRA DO EDITOR

Avanços crescentes e fascínios

Os recentes avanços no tratamento da hipertensão arterialpulmonar (HAP) despertaram grande interesse pela classemédica para este grupo de doenças, até a pouco tempoesquecidas.

Nesta edição apresentamos em diferentes seções asatualizações e recomendações oriundas do IV SimpósioMundial de Hipertensão Pulmonar , que ocorreu em 2008 emDana Point e recém publicadas. Rogério Souza, professor dadisciplina de pneumologia da Faculdade de Medicina daUniversidade de São Paulo, fez parte do grupo de médicose pesquisadores deste Simpósio.

Segundo o Registro Frances, a prevalência de HAP foi de15 casos/milhão de habitantes adultos e a incidência de 2,4casos/milhão de habitantes adultos/ano. Considerando apopulação brasileira 192 milhões de habitantes, deveremoster por volta de 2880 pacientes com HAP no Brasil. Masacredito que pelas nossas particularidades locais essenúmero seja maior. Infelizmente, ainda fazemos parte de umazona endêmica de esquistossomose, que apesar do controle,ainda é grande o número de infectados. Lapa e cols,demonstraram uma prevalência de 4,6% de HAP empacientes com esquistossomose hepatoesplenica. Aesquistossomose é considerada hoje, talvez a principal causade HAP no mundo, com um número estimado de 400000pacientes com HAP associada à esquistossomose.

No Brasil esses números devem ser preocupantes, sendomandatória a manutenção das medidas para controle eerradicação da esquistossomose e a realização de estudospara definir se as drogas disponíveis para o tratamento daHAP, também são eficazes e seguras para a HAP associadaà esquistossomose.

A cardiopatia congênita associada a HAP também éreflexo de um sistema de saúde precário, sendo outra

da circulação pulmonar

importante causa em nosso meio. O Registro Brasileiro deHipertensão Pulmonar encontra-se em andamento. Estesdados serão fundamentais para o conhecimento da nossarealidade.

O ecocardiograma é um excelente método para avaliaçãoinicial em casos suspeitos de hipertensão pulmonar, poréma sua acurácia é limitada, além de, exceto quando mostraalterações do lado esquerdo do coração ou constata apresença de cardiopatia congênita, a presença de HP aoecocardiograma abre um leque de possibilidadesdiagnósticas com terapêuticas específicas para cada caso.Não devemos banalizar este achado. Portanto, apesar dabaixa prevalência da HAP, a HP é comum em várias outrasdoenças, determinando a necessidade do diagnósticoadequado.

Outro importante tema abordado nesta edição é atromboembolia pulmonar(TEP) ou seria tromboembolismopulmonar? Veja texto esclarecedor do Dr. Joffre de Rezendesobre Linguagem Médica.

Embora medidas profiláticas possam diminuir de formasignificativa a mortalidade de TEP em pacienteshospitalizados, ela ainda é subutilizada. O seu diagnósticodepende do grau de suspeita clínica e a utilização de escalaspara estabelecer o grau de probabilidade é útil para direcionarou priorizar os exames para confirmação diagnóstica. Estese outros fascinantes temas na área da circulação pulmonarsão discutidos nesta edição.

Boa leitura.

Jaquelina Sonoe Ota ArakakiEditora

[email protected]


TEMAS EM DESTAQUE

Tromboembolia pulmonar aguda e gravidezAutora: Adriana Ignacio de Padua1

Serviço: Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo

1Médica assistente. Doutora em Clínica Médica

INTRODUÇÃOGravidez e puerpério são fatores de risco bem estabelecidos

para o desenvolvimento de tromboembolismo venoso.O tromboembolismo venoso (TEV) é uma doença vascular

de patogênese multifatorial que resulta em duas manifestaçõesclínicas, intimamente, relacionadas: tromboembolia pulmonar(TEP) e trombose venosa profunda (TVP).

A incidência de TEV é de 0,5 a 3 casos para cada 1000gestações e ocorre cerca de cinco vezes mais nas mulheresgrávidas em relação às mulheres não gestantes de faixa etáriasemelhante. Essas complicações são mais comumenteobservadas no período que antecede o parto ou nopuerpério.1,5

Segundo dados do Center for Diseases Control de 1991 a1999, a TEP foi a causa mais comum de morte em gestantesnos Estados Unidos (20%), superando os casos de hemorragia(17%) e eclâmpsia (16%).6

PATOGÊNESEPodemos observar durante a gravidez e no puerpério a

presença de todos os três componentes da tríade de Virchow:estase venosa, injúria endotelial e estado dehipercoagulabilidade.2

O aumento da estase venosa é o fator mais importante eestá relacionado com a compressão da veia cava inferior e daveia ilíaca esquerda pelo útero gravídico.7,8

A gestante também apresenta um estado dehipercoagulabilidade onde se observa uma redução dos níveisde proteína S, elevação dos fatores de coagulação I, VII, VIII,X e resistência progressiva à atividade da proteína C. Estasalterações com caráter trombogênico, provavelmente, sãorecursos preparatórios para o parto, reduzindo os riscos desangramentos letais na mãe.9

A lesão endotelial pode ser promovida pelo trauma cirúrgicono pós parto, história de TVP prévia e tabagismo. O risco detrombose parece aumentado durante o terceiro trimestre dagestação e na fase puerperal imediata, porém, há evidênciasclínicas de que o tromboembolismo venoso possa ocorrercom freqüências semelhantes em todos os três trimestres.10

QUADRO CLÍNICODurante a gravidez os sintomas como dispnéia e taquipnéia

são inespecíficos e podem mascarar o espectro clínico da

TEP. O estado gestacional é considerado como fatorindependente para a TEP, assim pelas diretrizes da BritishThoracic Society todas as gestantes são consideradas nomínimo como risco intermediário na avaliação clínica inicial.11

A avaliação da probabilidade clínica pode ser feita pelo escorede Wells, devido a sua simplicidade, podendo ser realizado àbeira do leito ou na sala de emergência.12

Porém é importante

ressaltar que esta escala não foi validada na população degestantes.

AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICAA gasometria arterial é um exame muito sensível, porém

pouco específico para o diagnóstico de TEP. A presença dealcalose respiratória é um achado comum tanto na gravidezquanto na TEP.13,14

O nível sérico de dímeros-D é muito sensível, porém poucoespecífico para o diagnóstico de TEP e tem grandeaplicabilidade na prática clínica, porém durante a gestação osníveis de dímeros-D estão naturalmente aumentados e seelevam progressivamente no decorrer da gestação, sendoinútil a avaliação rotineira dos níveis séricos de dímeros-D nainvestigação de TEV na gravidez.15

AVALIAÇÃO RADIOLÓGICANão existem dados suficientes na literatura que avaliem a

eficácia e a segurança de diferentes testes diagnósticos nasgestantes. Muitos dados são extrapolados de estudospopulacionais de não gestantes. Portanto, a escolha dométodo de imagem para o diagnóstico de TEV em gestantes,além da disponibilidade local do exame, deverá ser baseadana eficácia diagnóstica e na segurança do feto em relação àradiação ionizante.

Os potencias efeitos deletérios da radiação ao feto sãoteratogênese, malignidade e mutações genéticas. A doseacumulativa aceitável da radiação ionizante durante a gravidezé de 5 rad (0,05 Gray ) e não há nenhum exame de diagnósticoque exceda este valor máximo. Aproximadamente 71000radiografias simples de tórax ou 50 angiotomografias de tóraxou 30 cintilografias de ventilação e perfusão (V/Q) seriamnecessárias para expor o feto à radiação total equivalente de 5rad.16

A cintilografia de V/Q pode ser realizada como um exameseguro para o diagnóstico de TEP considerando-se a exposição


radioativa baixa que varia de 0,006 a 0,018 rad para perfusão ede 0,001 a 0,035 rad para ventilação. Se a cintilografia for oexame disponível, a de perfusão deverá ser realizada emprimeiro lugar e sendo negativa, a de ventilação pode serdispensada e o diagnóstico de TEP excluído com segurança,evitando-se assim, a exposição adicional e desnecessária àradiação.16

A tomografia computadorizada helicoidal de tórax éconsiderada um método alternativo seguro e rápido comexposição da radiação ionizante menor do que aquela realizadapor cintilografia em todos três trimestres, cuja dose varia de0,00033 rad no primeiro trimestre à 0,01308 rad no terceirotrimestre.16

A angiografia pulmonar é considerada como padrão-ouropara diagnóstico de TEP, porém, o seu uso na prática clínicaestá declinando por ser exame invasivo, dispendioso e comrisco de complicações. Portanto, este exame deve serreservado para pacientes que não puderam ser diagnosticadosou excluídos com métodos não invasivos.

A carga de contraste da angiografia pulmonar é semelhanteà aplicada pela tomografia pulmonar helicoidal.16

TRATAMENTOO tratamento do TEP durante a gravidez baseia-se

principalmente na heparinização. Ambas, heparina nãofracionada e heparina de baixo peso molecular atravessam aplacenta ou podem ser encontradas no leite materno. Algunsestudos sugerem que a heparina de baixo peso molecular sejamais segura durante a gravidez.

A anticoagulação oral não é recomendada durante oprimeiro trimestre devido ao risco de embriopatias e durante oterceiro trimestre devido a uma maior incidência desangramentos. Existem relatos do emprego de anticoagulantesorais durante o segundo trimestre em pacientes portadorasde valvulopatias, mas essa conduta deve ser evitada sempreque possível.

Recomenda-se que o tratamento com anticoagulantes seestenda até três meses após o parto.

A respeito do emprego de agentes trombolíticos durante agestação, é descrito a sua utilização em pacientes com TEPmaciço. A droga mais freqüentemente utilizada foi aestreptoquinase, apesar de não atravessar a barreiraplacentária, existe uma maior incidência de sangramento.Sendo assim, pelo risco/benefício, o tratamento comtrombolíticos só devem ser considerados em casosextremos.17

A indicação para o emprego de filtro de veia cava são asmesmas que para mulheres não gestantes.18

CONCLUSÃOA gestação e o puerpério são fatores de risco bem

estabelecidos para TEV. O diagnóstico de TEP durante agestação é mais difícil devido a alterações fisiológicas queocorrem neste período e ausência de dados suficientes naliteratura que avaliem a eficácia e a segurança de diferentestestes diagnósticos nas gestantes. Muitos dados sãoextrapolados de estudos populacionais de não gestantes, alémda relutância à exposição do feto à radiação. Quanto ao

tratamento, é recomendado que seja mantido até 3 meses, apóso parto.

REFERÊNCIAS1. Marik, PE, Plante, LA. Venous thromboembolic disease and

pregnancy. N Engl J Med 2008; 359:2025.2. Greer, IA. Thrombosis in pregnancy: Maternal and fetal issues.

Lancet 1999; 353:1258.3. Prevention of venous thrombosis and pulmonary embolism.

NIH Consensus Development. JAMA 1986; 256:744.4. Kujovich, JL. Hormones and pregnancy: thromboembolic risks

for women. Br J Haematol 2004; 126:443.5. Heit, JA, Kobbervig, CE, James, AH, et al. Trends in the

incidence of venous thromboembolism during pregnancy orpostpartum: a 30-year population-based study. Ann InternMed 2005; 143:697.

6. Chang, J, Elam-Evans, LD, Berg, CJ, et al. Pregnancy-relatedmortality surveillance—United States, 1991—1999. MMWRSurveill Summ 2003; 52:1.

7. Goodrich, S, Wood, JE. Peripheral venous distensibility andvelocity of venous blood flow during pregnancy or during oralcontraceptive therapy. Am J Obstet Gynecol 1964; 90:740.

8. Wright, H, Osborn, S, Edmunds, D. Changes in the rate of flowof venous blood in the leg during pregnancy, measured withradioactive sodium. Surg Gynecol Obstet 1950; 90:481.

9. Mallick S, Petrtkova D. Investigating suspected pulmonaryembolism during pregnancy. Respir Med 2006; 100: 1682-7.

10. Toglia MR, Weg JG. Venous thromboembolism duringpregnancy. N Engl J Med 1996; 335: 108-14

11. British Thoracic Society guidelines for the management ofsuspected acute pulmonary embolism. Thorax 2003; 58:470-83

12. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Derivation of a simpleclinical model to categorize patients probability of pulmonaryembolism:increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost 2000; 83: 416-20

13. Stein, PD, Goldhaber, SZ, Henry, JW. Alveolar-arterial oxygengradient in the assessment of acute pulmonary embolism. Chest1995; 107:139.

14. Stein, PD, Goldhaber, SZ, Henry, JW, Miller, AC. Arterialblood gas analysis in the assessment of suspected acutepulmonary embolism. Chest 1996; 109:78.

15. Kline JA, Williams GW, Hernandez-Nino j. D-dimerconcentrations in normal pregnancy: new diagnostic thresholdsare needed. Clin Chem 2005; 51: 825-9

16. Yoo HHB. Investigando a tromboembolia pulmonar na gestação.Pneumol Paulista 2007; 20:6-7.

17. Chunival SD, Bates SM. Venous Thromboembolism inpregnancy: diagnosis, management and prevention. ThrombHaemost 2009 ; 10(3):428-38.

18. Hartung O, Barthelemy P, Arnoux P, Bonfi M, Alimi YS.Management of pregnancy in women with previous left ilio

caval stenting. J Vasc Surg 2009; 50(2): 355-9.

Adriana Ignacio de [email protected]


Análise crítica dos escores de probabilidadeclínica da tromboembolia pulmonar aguda

AUTORES: Liana Sousa Coelho1; Hugo Hyung Bok Yoo2

SERVIÇO: Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho - Faculdade de Medicina de Botucatu -Disciplina de Pneumologia – Departamento de Clínica Medica

1Médica Pneumologista2Professor Assistente Doutor

INTRODUÇÃOA tromboembolia pulmonar (TEP) é um problema mundial,

principalmente em indivíduos que apresentam fatores derisco para o seu desenvolvimento. Nos Estados Unidos,estima-se que ocorram 300.000 mortes/ano decorrentes deTEP agudo e, muitas vezes, o diagnóstico é incidental com arealização da autópsia.1 No Brasil a realidade não é diferente.Estudo que avaliou uma série de 5.621 autópsias realizadasconsecutivamente em hospital universitário, de 1979 à 2002,foram identificados 544 casos de TEP, dos quais 86,4% nãoapresentaram suspeita clínica antemortem e, em 40%, a TEPfoi considerada fatal.2

Os sinais e sintomas de TEP como dispnéia e dor torácicasúbita podem ser sugestivos, mas não são sensíveis ouespecíficos. Dependendo da reserva cárdiopulmonar de cadapaciente, os trombos podem se desenvolver de formasilenciosa e apresentar-se como TEP fatal.1

Com o intuito de minimizar as indicações desnecessáriasdos exames de custo elevado e invasivos para o diagnósticode TEP, foram realizados estudos para predizer aprobabilidade de TEP antes de exames específicos,combinando-se os achados clínicos com fatorespredisponentes. Deste modo, foram elaborados escores deprobabilidade pré-teste de TEP, sendo os mais recomendadosatualmente os escores de PISA, de Wells e de Genebrarevisado, que podem direcionar o algoritmo diagnóstico emelhorar a interpretação dos resultados obtidos.

Escore de PISAO escore de PISA foi derivado de 1100 pacientes atendidos

com suspeita clínica de TEP no Institute of ClinicalPhysiology, de Pisa da Itália. Este modelo foi baseado naavaliação de sinais e sintomas clínicos relevantes para odiagnóstico de TEP e na identificação de sinaiseletrocardiográficos (ECG) sugestivos de cor pulmonaleagudo. Incluem, também, variáveis que estão negativamenteassociadas à ocorrência de TEP, o que proporciona maiorflexibilidade ao modelo (tabela1) e, permite de forma maiseqüitativa a probabilidade de confirmação ou exclusão dodiagnóstico. A probabilidade é estimada pela somatória doscoeficientes de regressão de respectivas variáveisrelacionadas. O cálculo pode ser realizado diretamenteutilizando-se o software, disponível no http://www.ifc.cnr.it/pisamodel que podem ser obtidos via internet para recursoeletrônico disponível como computador, notebook, palm tope telefones celulares.3 Embora as validações internas eexternas apresentem as áreas sob as curvas de ROC de 0,88,é importante frisar que a validação externa realizada em 400pacientes com suspeita clínica de TEP, a maioria (71%) eraminternados. Se as validações fossem aplicadas na maioriaem pacientes admitidos na sala de emergência é possívelque os resultados tenham sido diferentes, em outras palavras,a acurácia da probabilidade clínica de TEP depende da fontede derivação do modelo (internado ou da sala de emergência)e do tipo de população onde o modelo é aplicado.

Escore de WellsO escore de Wells utiliza a combinação de sete variáveis

obtidas através de história clínica e exame físico (tabela 2).As variáveis são pontuadas com diferentes pesos e a

VARIÁVEIS ASSOCIADAS COM MAIOR RISCO DE TEP

Idade avançada

Gênero masculino

Imobilização prolongadaHistória da TVP

Dispnéia súbita

Dor torácicaSíncopeHemoptise

ECG com sinais de cor pulmonale agudo

VARIÁVEIS ASSOCIADAS COM DIMINUIÇÃO DO RISCO DE TEP

Doença pulmonar prévia

Doença cardíaca prévia

OrtopnéiaFebre alta

Creptações ou sibilos na ausculta

TVP: trombose venosa profunda; ECG: eletrocardiograma

Tabela 1. Modelo PISAPED


VARIÁVEL

Idade

60-79 anos

> 80 anos

TEP ou TVP prévias

Cirurgia recente

Frequência cardíaca > 100 bpm

PaCO2

< 36,2 mmHg

36,2 – 38,9 mmHg

PaO2

< 48 mmHg

48,8 – 59,9 mmHg

60 – 71,2 mmHg

71,3 – 82,4 mmHg

Radiograma de tórax

Atelectasia laminar

Elevação de hemidiafragma

Probabilidade

Baixa

Intermediária

Alta

PONTUAÇÃO

1

2

2

3

1

2

1

4

3

2

1

1

1

0 – 4

5 – 8

> 9

Tabela 3. Escore de Genebra – original

TEP: tromboembolia pulmonar; TVP: trombose venosa profunda;bpm: batimentos por minuto; PaCO

2: pressão parcial artéria de

gás carbônico; PaO2: pressão parcial arterial de oxigênio

probabilidade clínica categorizada em baixa, intermediáriaou alta.4 O escore é criticado devido à variável diagnósticoalternativo menos provável do que TEP (com pontuação3,0) considerada subjetiva e depende fundamentalmente daexperiência do profissional que está conduzindo o caso.

Esta probabilidade pré-teste quando combinada com osresultados de dímero-D tem implicação significativa nacondução diagnóstica dos pacientes com suspeita clínicade TEP, uma vez que pode reduzir a necessidade de realizaçãode exames sofisticados para diagnóstico de TEP aguda.

O uso do dímero-D é considerado como abordagem inicialem pacientes com suspeita de TEP: se o resultado for normale a suspeita clínica baixa ou intermediária, o diagnóstico deTEP é excluído, enquanto que se o nível do dímero-D foralto, recomenda-se investigação de TEP por exames deimagem. De forma alternativa e equivalente, o escore de Wellspode ser dicotomizado, classificando a TEP como improvável(< 4,0 pontos) ou provável (> 4,0 pontos). Em pacientesclassificados como TEP improvável com a dosagem dedímero-D normal, o diagnóstico pode ser afastado e arealização de exames de imagem é desnecessária. Osresultados normais de dímero-D podem dispensar anecessidade adicional de exames de imagem em torno de30% de pacientes com suspeita clínica de TEP.5

Recentemente, Douma et al6 propuseram a simplificaçãodo escore de Wells, pontuando igualmente as variáveis. Ouso deste modelo não alterou a acurácia da predição clínicana comparação ao escore de Wells original,6,7 entretanto, avalidação prospectiva deverá ainda ser estimulada em outroscentros para aplicação mais consistente do modelo.

Escore de GenebraO escore de Genebra8 avalia somente variáveis objetivas,

incluindo gasometria arterial e radiografia de tórax e, de formasemelhante ao escore de Wells, atribui diferentes pesos aessas variáveis (tabela 3). Entretanto, os examescomplementares como gasometria arterial e radiografia detórax na sala de emergência nem sempre estão disponíveis erealizados a tempo, o que limitava para aplicação rotineira deescore de Genebra. Em 2006, Le Gal et al8 propuseram o

escore de Genebra revisado, que exclui os examescomplementares e com acurácia semelhante ao de Wellsauxilia na probabilidade pré-teste de TEP em pacientesadmitidos na sala de emergência.

Recentemente o escore de Genebra revisado esimplificado9 foi elaborado, pontuando-se as variáveisigualmente (tabela 4). De forma similar ao demonstrado como escore de Wells, este estudo mostrou que é possívelsimplificar o escore revisado sem diminuir a acurácia dapredição clínica. Obviamente, mais estudos prospectivosde validação também serão necessários para a aplicaçãouniversal do modelo.

PONTUAÇÃO

SIMPLIFICADO

PONTUAÇÃO

ORIGINAL

Tabela 2. Escores de Wells – original e simplificado

TVP: trombose venosa profunda; bpm: batimentos por minuto; TEP: tromboembolia pulmonar

VARIÁVEL

Sinais clínicos de TVP 3 1

Frequência cardíaca > 100 bpm 1,5 1

Imobilização ou cirurgia recente 1,5 1

TEP ou TVP prévias 1,5 1

Hemoptise 1 1

Câncer 1 1

Diagnóstico alternativo menos provável que TEP 3 1

TEP provável > 4 > 1

TEP improvável < 4 < 1


VARIÁVEL

Idade > 65 anos

TEP ou TVP prévios

Cirurgia ou fratura de membros

inferiores no último mês

Doença maligna ativa ou

considerada curada há

menos de 1 ano

Dor em membros inferiores,

unilateral

Hemoptise

Frequência cardíaca

75 – 94 bpm

> 95 bpm

Dor à palpação ou edema

unilateral de membros inferiores

Probabilidade

Baixa

Intermediária

Alta

TEP improvável

TEP provável

PONTUAÇÃO

REVISADO

1

3

2

2

3

2

3

2

4

0 – 3

4 – 10

> 11

-

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0 – 1

2 – 4

> 5

0 - 2

e” 3

PONTUAÇÃOREVISADO

SIMPLIFICADO

TEP: tromboembolia pulmonar; TVP: trombose venosa profunda;bpm: batimentos por minuto.

Tabela 4. Escore de Genebra – revisado e revisadosimplificado

É importante salientar que os escores mais utilizadosatualmente como os de Wells e de Genebra revisadocontemplam as variáveis que são detectáveis pela simplesanamnese e exame físico e, o de PISA, excetuando-se anecessidade de ECG, também valoriza os dados clínicos.

CONCLUSÃOA aplicação de escores de probabilidade clínica deve

ser realizada inicialmente e é obrigatória em todos ospacientes com suspeita clínica de TEP.

Entretanto, é necessário que os escores estejam àdisposição do médico para consulta (ou memorizados) emlocal visível nas salas de emergência e/ou nas unidades deinternação. É o ponto de partida para direcionarmos pararealização futura ou não de exames mais específicos. Osescores de Wells e de Genebra revisado apresentamacurácia melhor em pacientes admitidos na sala deemergência, enquanto que o de PISA parece ser melhor empacientes internados.

Considerando-se que em nosso meio há poucos centrosmédicos com estrutura para realizar exames de laboratório,como o dímero-D e de imagem (cintilografia, tomografiahelicoidal, angio-tomografia e arteriografia pulmonar) atempo, a probabilidade clínica de TEP pode auxiliar noalgoritmo diagnóstico de forma mais prática e sensata em

pacientes com suspeita clínica de TEP evitando assim,exames dispendiosos e invasivos na prática diária.

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Liana Sousa [email protected]


Papel dos testes de exercício no manejo dopaciente com hipertensão arterial pulmonar

AUTORES: Eloara Vieira Machado Ferreira1; Priscilia Boaventura Barbosa de Figueiredo2; Juliana de CássiaOliveira Moura2; Jaquelina Sonoe Ota Arakaki3

SERVIÇO: Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina

1Médica pneumologista. Doutoranda da Disciplina de Pneumologia. Coordenadora Médica do Setor deFunção Pulmonar e Fisiologia do Exercício (SEFICE) e Médica do Grupo de Circulação Pulmonar2Fisioterapeuta. Mestranda da Disciplina de Pneumologia. Setor de Função Pulmonar e Fisiologia doExercício (SEFICE) e Grupo de Circulação Pulmonar3Médica pneumologista. Coordenadora do Grupo de Circulação Pulmonar

A hipertensão pulmonar (HP) é um estado hemodinâmicocaracterizado pela intolerância progressiva ao exercício,decorrente do aparecimento da insuficiência cardíaca direitae perda dos mecanismos de adaptação do VD.1

Classicamente, quando avaliamos gravidade e incapacidadede indivíduos com hipertensão arterial pulmonar (HAP),utilizamos a classe funcional pela New York HeartAssociation (CF-NYHA).2 Entretanto, com o maiorentendimento da doença e desenvolvimento de novasterapias, testes com parâmetros objetivos e reprodutíveisprecisaram ser incorporados na avaliação clínica destesindivíduos. Desta forma, uma vez que os sintomasmanifestam-se predominantemente durante as atividadesfísicas, a utilização de testes realizados durante o exercício,seja o teste da caminhada em 6min (TC6), seja o teste deexercício cardiopulmonar (TECP), tornaram-se importantespara avaliação destes pacientes acerca da gravidade,prognóstico e manuseio terapêutico, assim como desfechoem ensaios clínicos para avaliação de intervenção.

Teste da caminhada de seis minutos (TC6)O TC6 é um teste simples, reprodutível, de fácil

aplicabilidade e mais próximo das atividades cotidianas(andar = caminhada). É o teste de campo mais utilizado paraavaliação de incapacidade funcional aos esforços empacientes com HP, sendo considerado habitualmente umteste submáximo. Contudo, para pacientes mais graves podese tornar um teste “quase-máximo”, já que o dispêndiometabólico-energético (V’O

2) aproxima-se de um teste

máximo limitado por sintomas.3 Até o momento, é consideradoo melhor instrumento para avaliar a gravidade e o impactode medidas terapêuticas em indivíduos com HP3

, sendo

considerado desfecho primário na maioria dos ensaiosclínicos para avaliação de novas drogas.

A distância caminhada no TC6 (DC6) correlaciona-seinversamente com a gravidade pela CF-NYHA, isto é,pacientes que apresentam maior limitação funcional são osque caminham menos durante o teste4-6 (Fig. 1). Além da sua

Fig. 1 -Relação entre distância percorrida no teste da caminhadaem 6minutos e classe funcional pela NYHA em pacientes comhipertensão pulmonar [ref. 7].

Abrevitaturas CF-NYHA: classe funcional pela New York HeartAssociation.

relação com a gravidade, correlaciona-se com a hemodinâmicacentral e com algumas variáveis obtidas no TECP.7,8 Numestudo com 43 indivíduos com hipertensão arterial pulmonaridiopática (HAPI), a DC6 correlacionou-se positivamente comdébito cardíaco (DC) em repouso e negativamente comresistência vascular pulmonar (RVP). Em relação às variáveisobtidas pelo TECP máximo (subgrupo de 27 pacientes), adistância correlacionou-se com o consumo de oxigênio nopico de exercício (V’O

2PICO), o pulso de oxigênio (pulso O

2) e

o equivalente ventilatório para a produção de gás carbônico(V’E/V’CO

2).7 Entretanto, vale ressaltar, que as informações

obtidas pelo TC6 devem ser consideradas complementaresao TECP e não substitutivas.3

A distância caminhada foi fator de risco independentepara mortalidade em vários estudos, com ponto de cortevariável na literatura: classicamente < 332m7, mas também <250m9, < 300m8

, < 399m.10 Outro dado obtido pelo TC6 que se

correlaciona com a mortalidade é a queda na saturação


Idade (anos) Altura (cm) Peso (Kg) Constante

Homens - 5,02 7,57 - 1,76 - 309

Mulheres - 5,78 2,11 - 2,29 667

Tabela 1- Equações de regressão linear para a previsão da distância caminhada no teste de caminhada em 6min (em metros),para homens e mulheres saudáveis. (Enright, 1998)

periférica de oxigênio (SpO2) ³10% em relação ao repouso

(aumenta o risco de mortalidade em 2,9%).8

O TC6 é uma das ferramentas utilizadas para avaliação daeficácia de diferentes classes de medicamentosdesenvolvidos para HAP.7,11-13 No BREATHE-1, estudoplacebo-controlado com bosentana, houve melhora de 36mno TC6.14 No estudo SUPER (278 pacientes com HAPsintomática) para avaliação de diferentes doses de sildenafila(20, 40 e 80 mg), após 12 semanas de tratamento, houvemelhora na distância caminhada em 45, 46 e 50m,respectivamente.15 Na avaliação de terapia combinada (aoacrescentar bosentana a pacientes em tratamento comprostanóides) houve melhora de 58m.16

A padronização do TC6 segue a recomendaçãoestabelecida pela American Thoracic Society e deve serrealizado em um corredor de 30m, plano, livre do tráfego depessoas e sem estímulo verbal. 17 Todavia, o TC6 pode seradaptado para ser realizado em esteira. Num estudo brasileiro,esta modalidade correlacionou-se com marcadores degravidade clínicos e hemodinâmicos, sendo inclusiveassociado ao prognóstico (maior mortalidade naqueles quecaminharam uma distância menor do que 377m na esteira),podendo ser futuramente útil na avaliação da HAP, apósnovos estudos para sua validação.18

A DC6 é extremamente variável em indivíduos normais etêm relação principalmente com a idade, sexo, peso e altura.Apesar de utilizarmos valores absolutos, existem equaçõesde regressão preditivas para o TC619 (Tabela 2). Em nossomeio, valores de referência estão sendo avaliados por umgrupo de pesquisadores.

Caso a opção para determinar o predito para a DC6 sejapelo uso do índice de massa corpórea (IMC), utilizaremos aseguinte equação:Distância (homens) = 1140 - 6,94.idade (anos) - 5,61.IMCDistância (mulheres) = 1017 - 5,83.idade (anos) - 6,24.IMC

Para o cálculo do limite inferior da normalidade, subtrairdo valor calculado 153m para o sexo masculino e 169m parao feminino.

As vantagens do uso do TC6 são: teste simples, fácil deser aplicado na prática clínica e de baixo custo, uma vez quenão requer equipamentos avançados para sua realização.Como seu principal objetivo é determinar a maior distânciaque um indivíduo é capaz de percorrer, na velocidade impostapelo examinado, num tempo pré-estabelecido, torna-se umteste de avaliação submáxima (ou quase-máximo) deavaliação da capacidade funcional, não estabelecendo ascausas subjacentes à possível limitação ao esforço17, as quaisserão determinadas pelo TECP. Paradoxalmente, o maiorproblema teórico do TC6 é a sua simplicidade, o que abre

espaço para complicadores externos, como o esforçodispendido, a colaboração do examinado e a heterogeneidadeda “carga de trabalho” (marcha).17

Teste de exercício cardiopulmonar (TECP)O TECP incremental (teste máximo), limitado por sintomas,

diferentemente do TC6, é um teste complexo, comnecessidade de profissionais treinados e de equipamentossofisticados e caros, como computadores, carro metabólico,eletrocardiograma e ergômetro (esteira ou bicicleta) – todoscom leitura e comandos simultâneos para sua realização (Fig. 2).Entretanto, é um teste reprodutível e uma gama deinformações pode ser obtida: parâmetros metabólicos,cardiovasculares, ventilatórios e de trocas gasosas (Fig. 3);sendo as alterações nestas variáveis compreendidas pormeio da fisiopatologia da HP22 (Fig. 4). O teste tem sidoutilizado, principalmente para avaliação de prognóstico esobrevida, mas também para a elucidação da causa dalimitação funcional na investigação de intolerância aosesforços, na avaliação de gravidade e da respostaterapêutica.20,21 No Brasil, Neder e cols desenvolveram osvalores preditos para o TECP em cicloergômetro para apopulação normal.23

Fig.2 - Laboratório de Função Pulmonar e Fisiologia Clínica doExercício (SEFICE), UNIFESP/EPM. Paciente com HAPrealizando teste de exercício cardiopulmonar em cicloergômetro,acoplada ao carro metabólico para captação dos gases respiração-a-respiração, com monitorição contínua eletrocardiográfica e dodébito cardíaco não-invasivo (Cardioimpedância elétricatranstorácica - PhysioFlowTM) e avaliação muscular da extraçãoperiférica de oxigênio (Espectofotometria por raios quasi-infravermelhos - NIRS).


Fig. 3 - Limitação ao exercício em Hipertensão Arterial Pulmonar(fisiopatologia). Vide explicação no texto para melhor compreensão.[Modificado da referência 21].

Abreviaturas: (�): aumento ou alta; (�): diminuição ou baixa;RVP: resistência vascular pulmonar; V/Q: ventilação-perfusão;DC: débito cardíaco; V

EM/V

C: relação do volume do espaço morto

pelo volume corrente; O2: oxigênio; CO

2: gás carbônico; ATP:

adenosina trifosfato.

Fig.4 - Variáveis obtidas no teste te exercício cardiopulmonar:metabólicas (V’O

2, V’CO

2), ventilatórias (FR, Vc, V’E), trocas

gasosas (PEFCO2, PEFO

2, SpO

2) e cardiovasculares (FC, PA).

[Modificado da referência 20].

Abreviaturas: CO2: dióxido de carbono; O

2: oxigênio; ECG:

eletrogardiograma; FR: freqüência respiratória; VC: volumecorrente; V’E: ventilação; V’CO

2: produção de CO

2; V’O

2:

consumo de oxigênio; PEFCO2: pressão expiratória final de CO

2;

PEFO2: pressão expiratória final de O

2; PA: pressão arterial

sistêmica; FC: freqüência cardíaca; PQRST: ondas/ complexosdo ECG; V’E/V’CO

2: equivalente ventilatório para o CO

2; V’E/

V’O2: equivalente ventilatório para o O

2; RER: V’CO

2/V’O

2; LA:

limiar anaeróbio; V’O2PICO

: consumo de oxigênio no pico doexercício máximo; pulso O

2: relação do consumo de oxigênio pela

freqüência cardíaca (V’O2/FC); DV’O

2/DWR: inclinação da

relação entre o consumo de oxigênio pela carga; SpO2: saturação

periférica de O2; SpO

2: saturação arterial de O

2

Parâmetros metabólicos e cardiovascularesIndivíduos com HAP apresentam RVP aumentada (devido

ao maior tônus vascular e remodelamento estrutural deartérias e arteríolas) e capacidade de vasodilatação reduzida,elevando a sobrecarga imposta ao ventrículo direito (VD) aotrabalhar em condições de pós-carga aumentada.22,24-26 Estasalterações dificultam o aumento do débito cardíaco (DC)durante o exercício e influenciam diretamente a resposta do

V‘O2, uma vez que o incremento do DC é um dos

responsáveis diretos pela sua elevação durante o esforço,como observado pelo princípio de Fick:25

V’O2 = DC x C(a – v)O

2

Sendo: V’O2: consumo de oxigênio, DC: débito cardíaco;

C(a-v)O2: diferença artério-venosa de oxigênio.

Logo, quanto pior a resposta do DC ao esforço, menorserá o V’O

2PICO. Desta forma, a medida do V’O

2PICO é um bom

parâmetro para avaliar gravidade e prognóstico nestespacientes. Sun e cols demonstraram que o V’O

2PICO (%predito)

correlacionou-se significativamente com a CF – NYHA, ouseja, quanto menor o V’O

2PICO, mais graves eram os

pacientes.22 Além disso, seu valor reduzido (V’O2PICO

< 10,4ml/kg/min) teve relação com pior prognóstico e menorsobrevida em 1 ano em indivíduos com HAP.27 Em outroestudo, houve maior mortalidade naqueles com V‘O

2PICO <

13,2 ml/kg/min) no seguimento de 4 anos.10

O VO2PICO

é uma variável consagrada na avaliação dedisfunção cardiocirculatória, entretanto, outras variáveistambém estão relacionadas ao DC reduzido, como porexemplo, o pulso O

2 (ml/bat)

, que geralmente encontra-se

diminuído nestes pacientes. O pulso O2 máximo aproxima-se

do volume sistólico (VS), caso considerarmos que ocorrapouca modificação na extração periférica de O

2 durante o

exercício máximo, ou seja, pelo princípio de Fick expostoanteriormente, V’O

2 = DC x C(a – v)O

2, entretanto, DC = VS x

FC, se substituirmos o DC, teremos,V’O

2/ FC (pulso O

2) = VS x C(a – v)O

2

Onde: V’O

2: consumo de oxigênio; FC: frequência

cardíaca; VS: volume sistólico; C(a-v)O2: diferença artério-

venosa de oxigênio.Além disso, em resposta a um VS insuficiente, na tentativa

de se manter um DC adequado, ocorre um aumento da FC,com resposta taquicárdica para uma dada demandametabólica ao exercício (relação DFC/DV’O

2, bat/L). Essa

inabilidade em aumentar a oferta de O2 durante o esforço faz

com que a capacidade aeróbia e o pulso O2 se tornem

reduzidos e o limiar anaeróbio (LA) ocorra precocemente(maior produção de ácido lático pela musculatura periférica),sendo todos eles marcadores de gravidade.22,24 Comoconsequência, a carga máxima atingida é menor assim comoa eficiência de trabalho (�V’O

2/�WR) 28 e o tempo de

tolerância ao esforço24, refletindo nas atividades de vidadiária destes pacientes.

Parâmetros ventilatórios e de troca gasosaA diminuição do lúmen vascular e a incapacidade de

recrutar a vasculatura pulmonar durante o exercício acarretamno desequilíbrio na relação ventilação-perfusão (V/Q) (áreasbem ventiladas e mal perfundidas), aumentando a relaçãodo espaço morto fisiológico com o volume corrente (V

EM/

VC), que em pacientes com HP, em resposta ao esforço pode

permanecer normal ou aumentar, enquanto em indivíduossaudáveis, espera-se que se reduza.22,24,29 Este parâmetroapresentou sensibilidade de 73% e especificidade de 71%para o diagnóstico de HP quando seu valor foi > 0,34 nopico do exercício.30


Estas alterações explicam em parte a resposta ventilatóriaexacerbada, com “desperdício” da ventilação para aprodução de dióxido de carbono (CO

2), desde o repouso e

durante o exercício, evidenciada pelo aumento do equivalenteventilatório de CO

2 (relação V’

E/V’CO

2) e diminuição da

pressão expiratória final de CO2 (P

EFCO

2). Estas variáveis,

quando analisadas de forma isolada ou combinadas, sãoúteis tanto para o diagnóstico quanto para o prognóstico daHAP.22,24,29,31,32

A probabilidade de HP na avaliação de dispnéia aesclarecer aumenta quanto maior o V’

E/V’CO

2 e

menor a

PEF

CO2, ambos avaliados no LA

, com valores em torno de 38

(ou mais altos) e 30 mmHg (ou mais baixos),respectivamente.29 A relação V’

E/V’CO

2 aumentada teve

relação com pior prognóstico10,24,29, sendo maior a mortalidade

naqueles com inclinação da relação (DV’E/DV’CO

2) ³ 48 ou

no com V’E/V’CO

2 no nadir ³ 52 (menor ponto durante o

TECP, geralmente próximo do limiar anaeróbio).10 Já os valoresreduzidos da P

EFCO

2 correlacionaram-se diretamente com

V’O2PICO

e inversamente com a CF-NHYA, ou seja, quantomenor a P

EFCO

2 maior a gravidade da HAP.29 Não devemos

confundir a pressão arterial parcial de CO2 (paCO

2) com a

PEF

CO2.

A paCO

2 (medida no sangue arterial) é ligeiramente

maior do que a PEF

CO2 (medida na boca) no repouso, com

maior alargamento desta diferença durante o exercício,principalmente em indivíduos com alteração da área de trocasgasosas.33 Vale ressaltar que a paCO

2 reduzida no repouso

(< 32 mmHg) foi um fator prognóstico independente naavaliação de sobrevida para pacientes com HAP. 34

Por fim, a queda da SpO2 é mais acentuada quanto maior a

gravidade e o aumento progressivo da carga de trabalho.29

Esta queda está associada com a redução da pressão venosamista de O

2, inadequação da relação V/Q e com a presença

de shunt intracardíaco direita-esquerda.35,36

Avaliação de resposta terapêuticaNa avaliação do efeito pré e pós-administração de Iloprost

inalatório, houve melhora tanto nos parâmetros do TECP,melhora do V’O

2PICO e diminuição da V’

E/V’CO

2, quanto nos

hemodinâmicos, redução da RVP e aumento do DC.37

Achados semelhantes foram demonstrados com o uso dasildenafila: com incremento do V’O

2PICO, do pulso O

2 e da

carga atingida no pico do exercício, assim como aumento daP

EFCO

2 e diminuição da relação V’

E/V’CO

2 após 4 a 6 meses

do TECP basal.38 A limitação de ambos estudos foi a ausênciade grupo placebo. Em contrapartida, na avaliação da respostaao sitaxsentan (100 e 300 mg) com o V’O

2PICO como desfecho

primário, houve melhora na CF-NYHA, na DC6, no índicecardíaco e na RVP, entretanto o V’O

2PICO só foi capaz de

detectar melhora significativa no grupo de 300 mg 39 Algunsquestionamentos devem ser levantados com estes achados:importância da familiaridade com o teste, (tanto do avaliadorcomo do paciente),40 a escolha do protocolo (incremental oucarga contante) e a própria utilização do teste incrementalem rampa na avaliação de resposta terapêutica, quando talveza melhor maneira seria a de utilizar testes de carga constante,como recomendado pelo consenso de TECP.21

CONCLUSÃO E NOVAS PERSPECTIVASDo que foi exposto, a simplicidade e ampla utilização do

TC6 e o melhor entendimento das variáveis obtidas no TECP,permite-nos enfatizar que não são testes substitutivos, mascomplementares. O avanço na compreensão da fisiopatologiada HAP e o advento do tratamento, com a diversidade dedrogas específicas, numa população com importantelimitação funcional para suas atividades, remete-nos aobservar que provavelmente, a melhor maneira de avaliarum paciente com HAP, tanto no que tange a gravidade,quanto ao prognóstico, é a utilização de vários parâmetrosclínicos e laboratoriais, seja em relação aos testes de exercício,ou mesmo associados com biomarcadores.41 Hoeper e colsdemonstraram maior sobrevida no grupo em que a terapêuticafoi direcionada a objetivos pré-estabelecidos quando nareavaliação pós-introduçao de nova droga (DC6, V’O

2PICO e

a pressão arterial sanguínea sistólica) do que no grupo emque as modificação foram de acordo com a deterioraçãoclínica.42 Desta maneira, baseando-se nos indicadores deprognóstico e sobrevida, estudos futuros devem avaliar oescalonamento de terapia combinada de acordo comobjetivos clínicos, funcionais e laboratoriais pré-definidos.Outra possibilidade do uso de testes de exercício é duranteo ecodopplercardiograma de estresse, sendo atualmenteavaliado em diversos estudos para detecção precoce deHAP43 e também, durante o cateterismo cardíaco direito, paraavaliação de HP induzida pelo esforço ou por exemplo, nodiagnóstico diferencial de HP por insuficiência diastólica.44

Em resumo, a utilização de testes de exercício sãofundamentais para melhor avaliação dos pacientes com HAP,uma vez que, como já mencionado, os sintomas sãopredominantemente aos esforços. A escolha entre o TC6 e oTECP deve ser baseada de acordo com o objetivo do exame(ou seja, quais informações especificamente queremos obter)e a disponibilidade da realização do método escolhido.

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Eloara Vieira Machado [email protected]


Estado atual e perspectivas dotratamento da HAP

O tratamento farmacológico atual da hipertensão arterialpulmonar (HAP) é resultado da incorporação de novas drogasque foram desenvolvidas nos últimos anos. Desde o início dadécada de 1980 até o presente, o tratamento evoluiu e ébaseado no uso de drogas que tem como objetivo tratar asconseqüências da HAP e interferir nas principais viasenvolvidas na sua patogênese.

Podemos, didaticamente, dividir o tratamento em doisgrandes grupos:

- Tratamento não específico: contempla drogas que agemprimordialmente sobre as conseqüências da HAP, tais comoanticoagulantes, diuréticos, oxigenoterapia e digoxina; osbloqueadores de canais de cálcio, também fazem parte dessacategoria, mas para uma subpopulação específica de pacientescom HAP.

- Tratamento específico da HAP: drogas que agem em viasfisiopatológicas específicas, como as prostaciclinas e seusanálogos, antagonistas de receptores de endotelina einibidores da fosfodiesterase-5.

O conhecimento acumulado até o momento foi discutidopor um grupo de especialistas de todo o mundo no 4º simpósioda Organização Mundial de Saúde para Hipertensão Pulmonar,em Dana Point (EUA) em 2008. As recomendações para otratamento da HAP, considerando seus níveis de evidência,foram recentemente publicadas.

Discutiremos a seguir, os aspectos práticos do tratamentofarmacológico da HAP baseado na publicação desse grupode trabalho.

Tratamento não específico:Os tratamentos com oxigênio, diuréticos, anticoagulantes

e bloqueadores de canais de cálcio são resultantes de estudosnão controlados, realizados no final da década de 1970 e iníciodos anos de 1980. Apesar de não apresentarem níveis deevidência robustos, e de sua inquestionável aplicabilidadeclínica garantiu sua permanência no algoritmo de tratamento.

1)Anticoagulantes: Estudos não controlados publicados na década de 1980/

19901,2 demonstraram que os pacientes com hipertensão arterialpulmonar idiopática (HAPI), hipertensão arterial pulmonarhereditária ou hipertensão arterial pulmonar associada ao usode anorexígenos que receberam anticoagulantes apresentaramuma sobrevida significativamente maior, do que aqueles quenão o fizeram no período de 3 a 5 anos de seguimento.Atualmente, 70% dos pacientes com HAP que participaram

de ensaios clínicos randomizados estavam sob anticoagulaçãocom antagonistas de vitamina K.

2)Diuréticos, oxigênio e digoxina:Com a progressão da hipertensão pulmonar e a sobrecarga

de câmaras direitas, a elevação da pressão de átrio direito(PAD) pode ser tratada com diuréticos e seu emprego nãonecessita de ensaios randomizados para que seja justificado.Um levantamento recente demonstrou que cerca de 50% a70% dos pacientes incluídos em ensaios clínicos randomizadospara HAP recebiam diuréticos. O tipo ou classe de diuréticodeve ser escolhido pela equipe que assiste o paciente. Apesarde não haver benefícios em termos de ação inotrópica positiva,o uso de digitais em pacientes com HAP demonstrou umaredução nos níveis circulantes de noradrenalina, com potencialbenefício em termos de redução da resistência vascularpulmonar (RVP).3 Além disso, em pacientes com taquicardiapor arritmias (como fibrilação atrial), a digoxina é umaalternativa para o controle da freqüência cardíaca. O uso deoxigênio obedece a indicação do especialista e geralmente, éadministrado em pacientes com SaO

2 < 89% em ar ambiente

ou que dessaturam aos esforços. O uso de oxigenoterapiadomiciliar contínua como terapia vasodilatadora pulmonar paraos pacientes com HAP, não teve sua eficácia comprovada emqualquer estudo randomizado, apesar de haver alguns relatosde casos de pacientes que se beneficiaram de seu uso.4

3) Bloqueadores de canais de cálcio (BCC):Os BCC estão indicados como tratamento da HAP em um

seleto grupo de pacientes. Estudos realizados na década de1980 (em centros únicos, não randomizados e não controlados)foram capazes de demonstrar, tanto em adultos como emcrianças, efeitos prognósticos favoráveis.5

Entretanto, aqueles que podem se beneficiar dessetratamento são selecionados pelo teste agudo comvasodilatador, que pode ser realizado com diversos fármacos,tais como óxido nítrico inalatório, prostaciclina endovenosa,adenosina endovenosa ou iloprost inalatório e são chamadosde “respondedores”. São candidatos ao tratamento com BCCaqueles que, durante o teste de vasorreatividade, apresentamqueda da pressão de artéria pulmonar média (PAPm) >10mmHg para níveis menores que 40 mmHg, com melhora ounormalização do índice cardíaco.6

Aproximadamente 8% dos pacientes com HAP apresentamresposta sustentada ao BCC, ou seja, após um ano de

AUTOR: Carlos Jardim1

SERVIÇO: Disciplina de Pneumologia InCOr/HCFMUSP

1Médico assistente doutor da Disciplina de Pneumologia


tratamento mantém a melhora do débito cardíaco e queda daPAPm.

É muito importante ressaltar alguns pontos referentes aouso dos BCC:

- Apesar da relativa pequena porcentagem de pacientesque se beneficiam de seu uso, trata-se de um tratamentoextremamente eficaz para aqueles que, efetivamente,respondem à droga. Há séries de casos de diversos centrosdo mundo em pacientes estão sob tratamento contínuo eexclusivo com BCC há até 20 anos;

- Os BCC são de posologia simples, de baixo custo e queestão associados a poucos efeitos colaterais;

- Não se deve iniciar o tratamento empírico com BCC parapacientes com HAP, sem que seja feito antes o teste devasorreatividade. Há relatos de efeitos colaterais graves(hipotensão, choque e até morte) em pacientes que não sãorespondedores ao teste de vasorreatividade. Pelo mesmomotivo, não se deve fazer o teste agudo com BCC.

O tratamento com BCC é realizado com diltiazem, amlodipinaou nifedipina. Inicia-se com doses baixas e de acordo com amelhora clínica e tolerância pode-se incrementar a dose até omáximo possível (por exemplo, existem relatos de pacientesque usam até 720 mg/dia de diltiazem).

Tratamento Específico:O tratamento específico atual da HAP é baseado no uso de

medicações que agem nas 3 vias fisiopatológicas maisestudadas até o momento: as vias da prostaciclina, daendotelina e do óxido nítrico.

Prostaciclina sintética e seus análogos:A prostaglandina I

2 é o principal produto do ácido

aracdônico no endotélio pulmonar e induz o relaxamento domúsculo liso celular pela estimulação da produção de AMPcíclico e inibe o crescimento de células musculares lisas, alémde inibir a agregação plaquetária. A prostaciclina e seuanálogos agem nessa via fisiopatológica.

A prostaciclina endovenosa (epoprostenol) foi a primeiradroga específica que aumentou a sobrevida de pacientes comHAP idiopática ou hereditária. Em outros grupos de pacientescom HAP houve melhora hemodinâmica, dos sintomas e dacapacidade de exercício, entretanto, sem benefício em termosde sobrevida.7,8 O epoprostenol endovenoso é a droga deescolha como primeira linha de tratamento em pacientes emclasse funcional IV da OMS.

O epoprostenol endovenoso é administrado por um cateterde longa permanência que é conectado a um sistema ligado auma bomba de infusão contínua. O paciente é internado paratitulação da medicação e após a determinação da dose ideal éorientado sobre o acondicionamento (deve ser mantidoresfriado) e a preparação da droga em casa, que é trocadageralmente a cada 12 horas.

Os efeitos colaterais podem ser vasodilatação periférica,eritema facial, dor mandibular, entre outros. Deve-se ter cuidadocom o funcionamento da bomba, pois a interrupção repentinada infusão da droga pode causar hipertensão pulmonar rebotee morte súbita.

Diversos análogos de prostaciclina também se mostraramúteis e capazes de promover melhora hemodinâmica, melhorade sintomas e da capacidade de exercício em pacientes comHAP. As drogas avaliadas foram o iloprost (inalatório ouendovenoso)8, treprostinil (subcutâneo ou endovenoso)9 ouberaprost (via oral).11 As doses e regimes de administraçãosão variáveis e obedecem critérios de gravidade, quadro clínicoe disponibilidade das drogas.

Inibidores de Endotelina:A endotelina-1 (ET-1) é um potente vasoconstritor e seus

níveis estão aumentados em pacientes com HAP. A ET-1 exerceum efeito vasoconstritor direto, estimula a proliferação decélulas musculares lisas, é indutor de fibrose e aumenta aexpressão de moléculas de adesão, contribuindo para a gênesee a manutenção da HAP. A ET-1 age em dois receptorespresentes nas células endoteliais, o ET

A e ET

B-.

A ativação do ETA causa vasoconstrição e proliferação das

células musculares lisas, enquanto a ativação do ETB tem efeito

contrarregulador, como o clearance de endotelina pulmonar eindução de produção de óxido nítrico e prostaciclina peloendotélio pulmonar. No entanto, existem evidências que naHAP o ET

B pode ter sua ação reduzida ou até mesmo apresentar

comportamento semelhante ao ETA. Os antagonistas de

receptores de endotelina podem exercer ação seletiva (sobreo ET

A ou ET

B-) ou sobre ambos os receptores.

O primeiro antagonista de receptor de endotelina aprovadopara uso em pacientes com HAP foi a bosentana. Trata-se deum fármaco com ação não seletiva (bloqueia ambos osreceptores) e que foi capaz de melhorar a capacidade deexercício (avaliada pelo teste de caminhada de 6 minutos),além de promover melhora hemodinâmica. O estudo quedemonstrou a eficácia da bosentana teve duração de 12semanas.12,13

A bosentana tem metabolização primariamente hepática.Em pacientes adultos, inicia-se o tratamento com uma dose de62,5 mg duas vezes ao dia por 30 dias (pacientes adultos commenos de 40 kg devem ficar permanentemente com essa dose).Nesse período, deve-se monitorizar as enzimas AST e ALT,além da bilirrubina. Se ao final do primeiro mês de tratamentonão houver elevação significativa de enzimas hepáticas (maisdo que 3 vezes o limite superior do laboratório e sem sintomasou sinais de dano hepático) e bilirrubina < 2 vezes o limitesuperior, aumenta-se a dose para 125 mg, duas vezes ao dia(dose alvo). A partir de então, deve-se monitorizar as enzimashepáticas e a bilirrubina, mensalmente.

Se houver elevação das enzimas hepáticas (assintomática),mas essas não ultrapassarem 3 vezes o valor do normal, segue-se o tratamento.

Se houver elevação entre 3 e 5 vezes o limite superior(independentemente da presença de sintomas), a dependerdos sintomas e dos níveis de bilirrubina, pode-se reduzir ouinterromper o tratamento. Após monitorização de enzimashepáticas e bilirrubina a cada 2 semanas, quando os valoresvoltarem ao normal, pode-se reintroduzir ou aumentar a doseda bosentana.

Elevações que ultrapassem entre 5 e 8 vezes o limite superior


de AST e ALT indicam suspensão imediata do tratamento.Após cuidadosa monitorização das enzimas e do retorno aonormal, pode-se considerar a reintrodução da bosentana nadose inicial (62,5 mg, duas vezes ao dia).

Elevações de transaminases maiores que 8 vezes o limitesuperior, indicam suspensão imediata do tratamento e não sedeve reintroduzir a medicação, mesmo após a normalizaçãodos níveis de transaminases.

Outro cuidado que deve ser tomado é com a anticoagulação.A administração concomitante de bosentana e varfarina levaà redução da biodisponibilidade do anticoagulante. Assim, éimportante monitorizar o tempo de protrombina ao longo otratamento e, frequentemente, é necessário aumentar a doseda varfarina para obtenção de nível adequado deanticoagulação. A bosentana também interage com aciclosporina: a administração concomitante desses doisfármacos reduz a ação da ciclosporina e aumenta a toxicidadeda bosentana.

Outros dois antagonistas do receptor de endotelina já foramaprovados para uso em pacientes com HAP, mas não estãocomercialmente disponíveis no Brasil: a sitaxsenstana14 e aambrisentana.15 Ambos são antagonistas seletivos do ET

A.

A dose aprovada de sitaxsentana é de 100 mg, 1 vez ao diae não há incremento de dose. Deve-se ter o mesmo cuidadocom as enzimas hepáticas: elevações entre 3 e 8 vezes indicaminterrupção do tratamento e deve-se considerar posteriorreintrodução; elevações acima de 8 vezes o limite superiorindicam suspensão do tratamento, sem reintrodução posterior.

A interação com a varfarina é oposta àquela da bosentana:pacientes em uso de sitaxsentana devem ter a dose de varfarinareduzida a 20% da habitual (por exemplo, de 5 mg para 1 mg),por aumento do efeito anticoagulante. Deve-se monitorizar otempo de protrombina juntamente com as enzimas hepáticas,mensalmente.

A sitaxsentana se mostrou útil para o tratamento dospacientes com HAP pela melhora do teste de caminhada,qualidade de vida e hemodinâmica.

Ao contrário da bosentana e sitaxsentana, a ambrisentanaé um antagonista de receptor de endotelina que não é dogrupo das sulfonamidas, o que confere menor toxicidadehepática e interação com a varfarina. A monitorização deenzimas hepáticas ou tempo de protrombina não é necessária.As dose são 5 mg ou 10 mg, 1 vez ao dia, a depender daindicação/avaliação médica.

Inibidores de Fosfodiestarse-5Os inibidores de fosfodiesterase-5 (PDE-5) tem efeito

vasodilatador pela redução da degradação do GMP cíclico,que age na via do óxido nítrico.

Desde o não 2000 alguns relatos de caso já propunhamque a sildenafila teria um papel vasodilatador pulmonar empacientes com HAP.

Em 2005 foi publicado um trabalho que demonstrou a eficáciada sildenafila em termos de redução da resistência vascularpulmonar, melhora do teste de caminhada e classe funcionalem pacientes com HAP.16 Além disso, demonstrou-se queesse efeito é dose dependente. Foram avaliados três regimes

de administração: 20 mg 3 x dia, 40 mg 3 x dia e 80 mg 3 x dia.Apesar de haver uma curva dose-resposta hemodinâmica,foi aprovada a dose de 20 mg 3 x dia pois o desfecho primárioera o teste de caminhada de 6 minutos que melhorou de maneirasemelhante com qualquer uma das 3 doses.

Os cuidados para administração da sildenafila sãorelacionados a eventual hipotensão sistêmica (poucofrequente) e os efeitos colaterais mais comuns são: cefaléia,dispepsia e rubor facial. Pacientes que usam antirretrovirais(como ritonavir) não devem receber sildenafila.

Recentemente, foram publicados dados que reforçam opapel dos inibidores de PDE-5 como tratamento eficaz paraHAP. A tadalafila (40 mg 1 x dia) se mostrou útil em termos demelhora de capacidade de exercício, qualidade de vida eredução de piora clínica.17

Terapia Combinada e Novos FármacosO uso da terapia combinada para pacientes com HAP foi e

é objeto de diversos estudos. A associação entre as diferentesclasses de drogas e vias de administração mostra que existempotenciais benefícios, principalmente para os pacientes maisgraves. Não existe consenso sobre qual a melhor associaçãoou sobre o melhor momento de administrá-la.18,19,20Algunsautores sugerem que em casos graves a terapia combinadadeveria ser a primeira escolha, enquanto outros a defendemcomo escalonamento do tratamento. Não se deve esquecerque o fato de um fármaco que isoladamente tem ação benéficanos casos de HAP pode ter sua ação reduzida, ou suatoxicidade aumentada, quando administrado com outrofármaco; assim, a associação nem sempre representa a somade dois efeitos positivos.

Atualmente, está em curso o primeiro trabalho randomizado,duplo cego e placebo controlado que tem como objetivo avaliaro papel da associação entre bosentana e sildenafila. Osprimeiros resultados são esperados para 2010.

O crescente interesse pela HAP, também estimulou a buscade novos alvos terapêuticos. Para os próximos anos, espera-se o lançamento de novos antagonistas de receptores deendotelina, novos análogos de prostaciclina (formas maisestáveis) e estimuladores da guanilato ciclase.

CONCLUSÃOO tratamento da HAP baseia-se em medidas que tem como

objetivo a redução da sobrecarga das câmaras direitas e suasconsequências. O tratamento não específico inclui oxigênio,diuréticos e anticoagulação. Uma pequena parcela dospacientes pode se beneficiar do tratamento com bloqueadoresde canais de cálcio (após rigorosa avaliação hemodinâmica).O tratamento específico atual é baseado em fármacos queagem sobre as três principais vias fisiopatológicas exploradasaté o momento: as vias da prostaciclina, endotelina e óxidonítrico. O papel definitivo da terapia combinada ainda é alvode investigação.

(Adaptado de: Barst RJ, Gibbs SR, Ghofrani HA, et al. UpdatedEvidence-based treatment algorithm in pulmonary arterialhypertension. J Am Coll Cardiol 2009; 54:S78-84).


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Medidas Gerais e Suporte

Anti coagulante oral: HAPI/ HAPHDiuréticos (SN)Oxigênio (SN)Digoxina (SN)

Teste agudo de vasorreatividade

Grau de recomendação OMSCF II OMSCF III OMSCF VI

A

B

C

E/B

E/C

Não recomendado

Ambrisetan,Bosentan,Sildenafil

Sitaxsentan Tadalafil, Sitaxsentan,TadalafilTreprostinil SC

Ambrisetan, BosentanEpoprostenol EV,lloprost IN, Sildenafil

Ambrisetan, BosentanSildenafil, Sitaxsentan,Tadalafil

Beraprost

lloprost EV, TreprostinilEV

Treprostinil IN Treprostinil IN

Epoprostenol EV

lloprost IN

Treprostinil SC

lloprost EV, TreprostinilEV, terapia combinadainicial (ver abaixo)

OMSCFI-IVAmlodipina, diltiazem, nifedipina

Respostamantida

(OMSCFI - II)Não

Sim

Amlodipina, diltiazem, nifedipina

Resposta clínica inadequada

Fig. 1 - Tratamento medicamentoso atual da hipertensão arterial pulmonar

Carlos [email protected]


AUTORES: Roberta Pulcheri Ramos1; Eloara Vieira Machado Ferreira2; Jaquelina Sonoe Ota Arakaki3

SERVIÇO: Disciplina de Pneumologia da UNIFESP

1Médica pneumologista. Doutoranda da Disciplina de Pneumologia.2Médica pneumologista. Doutoranda da Disciplina de Pneumologia. Coordenadora Médica do Setor deFunção Pulmonar e Fisiologia do Exercício (SEFICE) e Médica do Grupo de Circulação Pulmonar3Médica assistente e Coordenadora do Grupo de Circulação Pulmonar

Classificação e avaliação diagnóstica dahipertensão pulmonar

Fig. 1 - Diferentes mecanismos de aumento na pressão média deartéria pulmonar (PAPm).RVP: resistência vascular pulmonar; DC: débito cardíaco; POAP:pressão ocluída de artéria pulmonar (que reflete pressões nascâmaras esquerdas do coração); HAP: hipertensão arterialpulmonar; HPTEPC: hipertensão pulmonar tromboembólicacrônica; VE: ventrículo esquerdo.

INTRODUÇÃOA circulação pulmonar é um circuito de vasos sanguíneos

que se caracteriza por apresentar baixa pressão, baixaresistência e elevada complacência, características quefavorecem o funcionamento adequado dos pulmões,responsável por receber virtualmente todo o débito cardíacopara a realização das trocas gasosas.

O aumento da resistência na vasculatura pulmonar leva àelevação da pressão na artéria pulmonar e seus ramos,podendo acarretar consequências importantes ao pacienteem decorrência da maior oposição ao fluxo sanguíneolevando à falência ventricular direita, seguida dasmanifestações de baixo débito que caracterizam ahipertensão pulmonar, uma condição hemodinâmica quepode ocorrer em diferentes doenças.

O aumento das pressões no sistema arterial pulmonartambém pode ser passivo (pelo aumento da pressãohidrostática advinda das câmaras cardíacas esquerdas oupor situações de hipervolemia) ou decorrente de hiperfluxo(resultante do aumento do débito cardíaco através dacirculação pulmonar). Nesses últimos casos, a gravidadedas manifestações clínicas e o prognóstico dos pacientessão diferentes, justificando-se a correta avaliaçãodiagnóstica nos casos de hipertensão pulmonar antes doinício de tratamento específico.

Os valores normais de pressão média na artéria pulmonar(PAPm) são de 8 a 20mmHg (medida através de cateterismocardíaco direito). Valores acima de 25mmHg no repouso sãoconsiderados como anormais, sendo diagnóstico dehipertensão pulmonar (HP). Anteriormente, considerava-sevalores de PAPm durante o exercício > 30mmHg também comodiagnóstico de HP, entretanto, devido a falta de estudosque demonstrem claramente o comportamento da circulaçãopulmonar durante as diversas modalidades de exercício e/ou stress cardiovascular, tal definição foi retirada doscritérios diagnósticos de HP durante o IV Simpósio Mundialde Hipertensão Pulmonar, realizado em 2008 na cidade deDana Point, Califórnia.1

CLASSIFICAÇÃONo IV Simpósio Mundial de Hipertensão Pulmonar de Dana

Point (2008), propôs-se uma adaptação à classificação anteriorde Veneza, baseada nos avanços obtidos em relação aosconhecimentos fisiopatológicos de diversas causas dehipertensão pulmonar.2 (Tab.1)

Uma modificação importante na Classificação de DanaPoint foi a transferência da esquistossomose do Grupo IVpara o Grupo I, fruto da contribuição principalmente, depesquisadores brasileiros. Inicialmente, acreditava-se que ahipertensão pulmonar observada em pacientes comesquistossomose ocorria devido à obstrução vascular porovos de Shistossoma, porém estudos de anatomia patológicamostraram que além da obstrução vascular por ovos, asalterações histológicas são semelhantes às observadas naHAPI, inclusive com lesões plexiformes.

Estima-se que atualmente o número de infectados pelas 3espécies de Schistossoma no mundo seja de 200 milhões dehabitantes, sendo que 4 a 8% apresentam a formahepatoesplênica3. Lapa e cols. mostraram a prevalência de4,6% de HAP e 3% de HP venosa em pacientes com a formahepatoesplenica da esquistossomose, reforçando anecessidade do cateterismo cardíaco direito para definiçãodiagnóstica4. A esquistossomose deve ser uma das principaiscausas de HAP em nosso meio, tornando mandatória arealização de estudos clínicos para definir o benefício e asegurança do tratamento com medicamentos comprova-damente eficazes para outras formas de HAP.


1. Hipertensão Arterial Pulmonar (HAP)1.1. HAP idiopática1.2. HAP hereditária

1.2.1. BMPR21.2.2. ALK1, endoglina (associada ou não a telangiectasia hemorrágica hereditária)1.2.3. Desconhecido

1.3. HAP induzida por drogas e toxinas1.4. HAP associada com:

1.4.1. Doenças do tecido conectivo1.4.2. Infecção por HIV1.4.3. Hipertensão Portal1.4.4. Cardiopatias congênitas1.4.5. Esquistossomose1.4.6. Anemia hemolítica crônica

1.5 Hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido1’. Doença veno-oclusiva pulmonar e hemangiomatose capilar pulmonar

2. Hipertensão Pulmonar devido doenças de câmaras cardíacas esquerdas2.1. Disfunção sistólica2.2. Disfunção diastólica2.3. Doença valvar

3. Hipertensão Pulmonar devido doenças pulmonares e/ou hipóxia3.1. Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)3.2. Doenças intersticiais3.3. Outras doenças pulmonares com padrão misto de obstrução e restrição3.4. Distúrbios respiratórios do sono3.5. Hipoventilação alveolar3.6. Exposição crônica a altas altitudes3.7. Anormalidades do desenvolvimento

4. Hipertensão Pulmonar tromboembólica crônica (HPTEC)

5. Hipertensão pulmonar com mecanismos multifatoriais desconhecidos5.1. Doenças hematológicas: distúrbios mieloproliferativos, esplenectomia5.2. Doenças sistêmicas: sarcoidose, histiocitose de células de Langerhans, linfangioleiomiomatose, neurofibromatose, vasculites5.3. Doenças metabólicas: glicogenoses, doença de Gaucher, doenças da tireóide5.4. Outros: obstrução tumoral, mediastinite fibrosante, insuficiência renal crônica em hemodiálise

Tabela 1. Classificação Clínica da Hipertensão Pulmonar (Dana Point, 2008)

QUADRO CLÍNICOOs sinais e sintomas iniciais dos pacientes com hipertensão

pulmonar são decorrentes da diminuição acentuada da redevascular pulmonar e do baixo débito cardíaco. Com a evoluçãoda doença, os sintomas relacionados à inabilidade em aumentaro débito cardíaco dominam o quadro clínico dos pacientescom HP: fadiga crônica, letargia, tontura, síncope e dispnéia,em geral, ao exercício. Dor torácica, notadamente ao esforço,pode estar presente, seja por dilatação do tronco da artériapulmonar e/ou isquemia do ventrículo direito. Em menorfrequência são descritos: tosse, hemoptise e rouquidão (porcompressão do ramo esquerdo do nervo laríngeo recorrentepela artéria pulmonar principal dilatada).

Ao realizar-se o exame físico, o primeiro achado indicativode HP é a hipersonoridade da segunda bulha no focopulmonar, que pode estar desdobrada. Pode-se observarainda o murmúrio de ejeção sistólico e, nos casos maisavançados, o de regurgitação diastólica. São sinais típicosde hipertrofia do ventrículo direito: onda A jugularproeminente, quarta bulha audível à direita e impulsoparaesternal esquerdo ou subxifóide com direção caudal. A

falência do ventrículo direito associa-se aos sinais dehipertensão venosa sistêmica: onda V jugular ampla, terceirabulha direita e murmúrio de regurgitação tricúspide. Taisachados auscultatórios podem ser intensificados pelainspiração profunda, mas podem estar obscurecidos peladoença de base, por exemplo, pelo aumento do diâmetroântero-posterior do tórax na doença pulmonar obstrutivacrônica (DPOC). Estase jugular, hepatomegalia e edema demembros inferiores são indicadores de insuficiência cardíacadireita descompensada.5,6

Para a avaliação clínica dos pacientes com HP é importantea utilização da classificação funcional modificada da NewYork Heart Association (NYHA) 7 de acordo com OrganizaçãoMundial de Saúde, 1998:

CLASSE I: pacientes com HP mas sem limitação dasatividades físicas. Atividades físicas habituais não causamdispnéia ou fadiga excessiva, dor torácica ou pré-síncope.

CLASSE II: pacientes com HP resultando em discreta limitaçãodas atividades físicas. Esses pacientes estão confortáveis aorepouso, mas atividades físicas habituais causam dispnéiaou fadiga excessiva, dor torácica ou pré-síncope.


CLASSE III: pacientes com HP resultando em importantelimitação das atividades físicas. Esses pacientes estãoconfortáveis ao repouso, mas esforços menores que asatividades físicas habituais causam dispnéia ou fadigaexcessiva, dor torácica ou pré-síncope.

CLASSE IV: pacientes com HP resultando emincapacidade para realizar qualquer atividade física semsintomas. Esses pacientes manifestam sinais de falênciaventricular direita. Dispnéia e/ou fadiga podem estarpresentes ao repouso, e o desconforto aumenta em qualqueresforço.

AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICANa maioria das vezes, o diagnóstico é tardio e os

indivíduos são atendidos nos Centros de Referência já emfase avançada da doença, após extensa investigação paradispnéia aos esforços, ou às vezes por tontura, síncope e/ou dor precordial. Além das manifestações clínicas, faz-senecessário uma investigação diagnóstica direcionada paraa conclusão da causa da HP.

Na radiografia de tórax são sugestivos de HP: o aumentono diâmetro do ramo descendente da artéria pulmonar(>16mm à direita e >18mm à esquerda), abaulamento do troncoda pulmonar e pobreza vascular periférica. O aumentoventricular direito é melhor observado na radiografia de perfil,com redução do espaço retroesternal, mas podem estarinaparentes pelos sinais de hiperinsuflação pulmonar,cifoescoliose, doença intersticial pulmonar ou aumentoventricular esquerdo.6

Os sinais eletrocardiográficos de sobrecarga ventriculardireita, associados ou não com o aumento atrial direito, sãoespecíficos (poucos pacientes sem a doença os apresentam),mas pouco sensíveis (muitos pacientes com a doença nãoos apresentam). Destacam-se, dentre eles, o desvio de eixopara a direita com relação das ondas R/S >1 na derivação V1,onda P pulmonale em D2 e padrão de bloqueio completo ouincompleto de ramo direito. Taquiarritmias supraventricularessão também frequentes.6

Tanto a radiografia de tórax, quanto o eletrocardiogramasão exames utilizados para detectar ou excluir outras doenças,não sendo indicados para o rastreamento da HP.

O ecodopplercardiograma transtorácico é um exame não-invasivo, de fácil acesso, considerado como método deescolha para o rastreamento da HP nos pacientes sobinvestigação de dispnéia8 e naqueles em grupos de risco,como pacientes com esclerodermia9, história familiar de HAPidiopática10 e antecedentes de tromboembolia pulmonar.11

Além disso, possui importante papel na avaliação diagnósticae prognóstica destes pacientes. Além de diagnosticar a HP,pode contribuir para a elucidação da causa, como a presençade disfunção cardíaca esquerda e cardiopatia congênita. Nestecaso, pode-se sensibilizar o método com a utilização demicrobolhas para avaliar presença de shunt ou na suspeitadeste, a realização de ecocardiograma transesofágico.12

A HP é avaliada pela medida da pressão arterial pulmonarsistólica, estimada pela medida do refluxo tricúspide, aplicando-se a equação modificada de Bernoulli simplificada13:

PAPs = 4(VRT

)2 + PADonde: PAPs= pressão de artéria pulmonar sistólica; V

RT=

velocidade de regurgitação da tricúspide e PAD= pressão

de átrio direito.Embora o ecodopplercardiograma seja uma ferramenta útil

na triagem dos indivíduos com HP, faz-se necessário aconfirmação do diagnóstico pelo cateterismo direito devidoàs seguintes limitações do método: (i) discordânciainterobservador, (ii) sub ou superestimação da pressãoarterial pulmonar sistólica, por basear-se na velocidade deregurgitação tricúspide e (iii) presença de pressão arterialpulmonar sistólica >40 mmHg em 6% dos indivíduos normaisacima de 50 anos e em 5% daqueles com índice de massacorpórea >30 kg/m2.14 Outra importante desvantagem dométodo é o fato de que, em pacientes com doença pulmonaravançada, o ecodopplercardiograma mostrou-se menosacurado do que o cateterismo direito para a medida dapressão arterial pulmonar sistólica.15 Em vários estudos comHP, a medida do diâmetro do átrio direito (se aumentado) e apresença de derrame pericárdico foram preditores demortalidade.16,17 Ao longo do tempo, o método vem sendomais utilizado para o diagnóstico precoce da HP, seja aorepouso ou durante o exercício18, além do acompanhamentodas alterações da geometria e função do ventrículo direitoapós intervenções.

A avaliação funcional do ventrículo direito também podeser realizada através de ressonância nuclear magnética,exame que mostra-se útil em algumas situações, podendocomplementar as informações ecocardiográficas.19

Os exames laboratoriais sanguíneos devem sersolicitados durante a investigação clínica para as doençasrelacionadas à HP: sorologias para HIV20, hepatites B e C (eoutras doenças hepáticas que cursem com hipertensãoportal21), autoanticorpos para doenças do tecido conectivo(DTC) – fator antinúcleo (FAN), fator reumatóide (FR) eANCA (anticorpo anticitoplasma de neutrófilo) – se FANpositivo e suspeita clínica para DTC, prosseguir com osdemais anticorpos, principalmente relacionados àesclerodermia22,23 – e dosagem de hormônio tireoidiano(TSH).24

Os testes de função pulmonar no repouso (espirometria,medidas dos volumes pulmonares estáticos e capacidadede difusão pulmonar) podem ser valiosos na identificação equantificação do dano funcional associados à doençaparenquimatosa subjacente à HP. Vale salientar que pacientescom HAPI também podem apresentar alterações naespirometria (distúrbio restritivo leve ou obstrutivo), alémda diminuição da capacidade de difusão pulmonar, hipoxemiae hipocapnia leve.25,26,27

Pacientes com HP devem, sempre que possível, seravaliados quanto à hipoxemia noturna por meio de oximetriade pulso noturna.28 Naqueles com esta alteração ou sinais esintomas sugestivos de síndrome da apnéia obstrutiva dosono, a polissonografia deve ser realizada.29

A cintilografia pulmonar30-33 de inalação/perfusão (V’/Q’) é indicada como método de triagem para HP por TEPc(tromboembolia pulmonar crônica); se normal, exclui este


diagnóstico; se alterada, faz-se necessário prosseguir ainvestigação. Por ser uma causa comum de hipertensãopulmonar e pela possibilidade de tratamento curativo atravésde cirurgia, a cintilografia pulmonar deve sempre sersolicitada na triagem inicial de pacientes em investigação deHP, mesmo nos que possuem outros fatores etiológicos maisprováveis. Após confirmação de defeitos perfusionaissugestivos de tromboembolia crônica, deve-se prosseguir aavaliação com outros exames de imagem, como tomografiacomputadorizada, arteriografia ou ressonância nuclearmagnética, para avaliar indicação cirúrgica em pacientes comHPTEPC – tais pacientes devem ser encaminhados paracentros de referência nos quais é realizada avaliaçãomultidisciplinar para decidir-se sobre tratamento cirúrgico.

A tomografia computadorizada de tórax permite a avaliaçãoconjunta da circulação pulmonar (angiotomografia) e doparênquima pulmonar. Alguns achados são sugestivos deHP: aumento ventricular direito, dilatação das artériaspulmonares centrais e relação artéria/ brônquio aumentada.Quando associada a septos espessados, áreas de vidrodespolido e padrão em mosaico com predomínio nas bases,sugere o diagnóstico de doença veno-oclusiva pulmonar. Apresença de trombos excêntricos nos ramos centrais, áreasde infarto pulmonar e padrão em mosaico são sugestivos deHPTEPC; entretanto, a ausência destes achados não excluio diagnóstico.

A angiografia convencional deve ser realizada apenasnos casos em que a investigação inicial for inconclusiva ouapós o diagnóstico de HPTEPc, para planejamento cirúrgicoadequado, de acordo com a experiência da equipe assistente.

No Brasil, em virtude da Esquistossomose Mansônica seruma doença endêmica e nos pacientes infectados haver umachance em torno de 5% de desenvolvimento da HP, deve-sefazer a investigação, principalmente em pacientes de áreasendêmicas, como Minas Gerais34 e Bahia. Esta investigaçãoé composta de: 3 amostras de parasitológico de fezes, quepodem ser negativas devido ao longo tempo dacontaminação; ultrasonografia de abdome para avaliaçãohepática, mostrando fibrose periportal, aumentopredominante de lobo esquerdo e circulação colateral; e, sea suspeita for alta, a realização de biópsia de válvula retalpara identificação de ovos do S.mansoni.35,36

A biópsia pulmonar cirúrgica com finalidade diagnósticatem sido indicada em situações clínicas em que haja suspeitade doença intersticial pulmonar associada à HP. Mesmonesta situação existem objeções a tal conduta, sob oargumento de que os riscos do procedimento não justificamos benefícios. Na HAP não é recomendada visto o alto índicede complicações e pouco acréscimo na evolução diagnóstica.

As biópsias transbrônquica e transtorácica (agulhas) sãocontra-indicadas em qualquer circunstância, devido aosriscos de lesão vascular e hemoptises maciças.

O cateterismo cardíaco direito constitui o padrão áureopara o diagnóstico e a quantificação da HP, além de propiciara análise pressórica, do débito cardíaco e das resistências,como é discutido em outra seção desta edição.

O diagnóstico de hipertensão arterial pulmonar idiopática

(HAPI) é um diagnóstico de exclusão, desta forma, faz-senecessário a realização de exames subsidiários para aelucidação da causa da HP, uma vez que isto irá influenciarna terapêutica proposta aos pacientes.

AVALIAÇÃO DE GRAVIDADEAlém da avaliação da classe funcional, dos achados

ecocardiográficos e das medidas hemodinâmicas invasivas,outros parâmetros contribuem para avaliação da gravidade.

O peptídeo natriurético do tipo B plasmático (BNPp) éutilizado como marcador de doença em pacientes cominsuficiência cardíaca esquerda37; posteriormente, observou-se que seus níveis estão mais elevados quando se associaum componente de disfunção direita.38,39

É secretado, principalmente, pelos ventrículos cardíacose sua liberação é afetada pelo estiramento miocárdico, injúriae isquemia ventricular. Na HAP, seus níveis estão maiselevados na sobrecarga pressórica do que na volumétricado ventrículo direito. Nagaya et al demonstraram que o BNPpaumenta em proporção ao grau de disfunção do ventrículodireito na HP, correlacionando-se positivamente com asalterações hemodinâmicas da pressão artéria pulmonar média,pressão de átrio direito, pressão diastólica final do ventrículodireito e resistência vascular pulmonar e, negativamente como débito cardíaco, além de apresentar valores maiores quantopior a classe funcional pela New York Heart Association.Vários estudos mostraram sua importância em relação àgravidade e ao prognóstico da HP (preditor independentede mortalidade), mas também como indicador da eficácia dotratamento e como guia terapêutico. O BNPp não deve serusado como medida isolada, mas seu acompanhamentoseriado pode contribuir para o manejo destes pacientes.40

O teste de caminhada 6min (TC 6’) é amplamente utilizadopara avaliação de gravidade e acompanhamento dadeterioração clínica e também da melhora após introduçãodo tratamento específico. É de fácil execução, podendo serrealizado no corredor do hospital (pelo menos 30m deextensão), necessitando de um oxímetro para conferir minutoa minuto a saturação de oxigênio e a frequência cardíaca.Correlaciona-se com a gravidade da doença, principalmentecom o débito cardíaco, sendo inversamento proporcional adistância caminhada com a classe funcional pela NYHA. Emestudo prévios, demonstrou-se que aqueles que caminhammenos de 332m tem um pior prognóstico (o TC 6’ é um preditorindependente de mortalidade). O TC 6’ tem valor na avaliaçãoseriada dos pacientes com HP.41,42

O teste de exercício cardiopulmonar com avaliaçãocardiovascular, ventilatória e metabólica (consumo deoxigênio ou V’O2) e da troca gasosa pulmonar (gasometriaarterial), vem sendo progressivamente utilizado em HP, comoé discutido em outra seção desta edição.

CONCLUSÃOA HP pode estar associada a diversas doenças comuns

na prática diária, manifestando-se, principalmente, pordispnéia aos esforços. Após suspeita clínica inicial, atravésde achados da história, exame físico, radiografia de tórax e


Fig. 2. Proposta de abordagem diagnóstica em Hipertensão Pulmonar. A sequência de exames pode variar, de acordocom a suspeita clínica inicial.RX: radiograma; ECO TE: ecocardiograma transesofágico; VE: ventrículo esquerdo; PPF: protoparasitológico de fezes,cate E: cateterismo esquerdo. Modificado de JACC Vol. 53, No 17, 2009.

eletrocardiograma, o ecocardiograma é um método dediagnóstico importante para investigação, porém de acurácialimitada. O algoritmo diagnóstico deve ser guiado de acordocom a suspeita etiológica, lembrando-se que doençascoexistentes podem contribuir para o aumento pressóricona circulação pulmonar. As causas mais comuns devem serexcluídas através dos exames citados anteriormente (Fig.2).43

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Roberta Pulcheri [email protected]


RESUMINDO E RECORDANDO

TEV: quanto tempo anticoagular?

AUTORES: Alex Macedo1

SERVIÇO: Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina

1Mestre em Pneumologia

INTRODUÇÃOO termo Tromboembolia Venosa (TEV) inclui a associação

de duas doenças de grande importância que são a TromboseVenosa Profunda (TVP) e o Tromboembolia Pulmonar (TEP),sendo esta uma doença potencialmente fatal com umaincidência anual estimada de 0,1% na população americanada raça branca aumentando nos negros. A incidência é amesma entre homens e mulheres e cerca de metade dos casosocorrem sem fatores de risco aparentes sendo classificadoscomo espontâneos ou idiopáticos. É especialmente relevantenos mais idosos, pois em pacientes menores de 15 anos deidade a incidência é < 5 em 100.000 indivíduos por ano eaumenta progressivamente chegando a 450-600 em 100.000em pacientes por ano na faixa etária acima de 80 anos.1

OBJETIVO DO TRATAMENTOO nosso maior objetivo quando insistimos no diagnóstico

e consequentemente no tratamento é prevenir a progressãodo trombo e a ocorrência de novo ou recorrente evento deTEV, assim como evitar em longo prazo as sequelas maisfrequentes, dentre elas a síndrome pós-trombótica, a TEVrecorrente, a tromboembolia pulmonar crônica hipertensiva.A diminuição da mortalidade com a anticoagulação inicial jáé sabida desde o início da década de 1960, porém o quepermanece ainda em discussão é por quanto tempo devemosmanter esta medida terapêutica. O que também encerra dúvidainclusive na prescrição inicial é o risco benefício entre adiminuição dos eventos citados anteriormente com o iníciodo tratamento e o risco de sangramento que vem aumentandoem algumas populações especiais.

RISCO DE SANGRAMENTOO risco de sangramento com cumarínicos mantendo um

Tempo de Protrombina com a relação normatizadainternacional (INR) de 2-3 é de 1% a 3 % por ano deanticoagulação e é maior nos primeiros 2 meses iniciais damedicação, sendo cerca de 3% por mês nos primeiros 2 mesesbaixando para 0,8% nos seguintes meses no primeiro ano ediminuindo para 0,3% nos meses do ano seguinte.

Em revisão sistemática avaliando estes casos desangramentos em anticoagulação, concluiu-se que cerca de13% destes foram casos fatais.2 O risco de sangramento esta

associado também a presença de comorbidades comodiabetes, hipertensão, insuficiência renal, sangramentogastrointestinal prévio, presença de neoplasia e usoconcomitante de outras drogas, em especial, antiagregantesplaquetários.

Dois protocolos validados têm sido utilizados parapredizer risco de sangramento com uso de cumarínicos empacientes não internados. Beyth e colaboradoresidentificaram idade > 65 anos, história de sangramentogastrointestinal, história de acidente vascular cerebral e umou mais dos quatro fatores: infarto agudo do miocárdiorecente, insuficiência renal, anemia e diabetes.

Estes pacientes foram acompanhados por 2 anos sendoclassificados como pacientes de:

- baixo risco (nenhum dos fatores) com incidência desangramento de 3%;

- risco moderado (1-2 fatores de risco) com sangramentode 12%;

- alto risco (3-4 fatores de risco) com sangramento de53%;

Kuijer e colaboradores usaram sexo, idade e presença demalignidade em seu modelo e observaram, após 1 ano deseguimento, pacientes de:

- baixo risco com incidência de 1% de sangramento;- moderado risco com 4% de sangramento;- alto risco com 7% de sangramento;3

Portanto a anticoagulação após o quadro inicial de TEV eseu respectivo tratamento não é isento de risco e suaduração deve ser avaliada pesando-se o risco benefício destaterapêutica. Não é objetivo deste, determinar qual aterapêutica a ser escolhida mais discutir por quanto tempodevemos manter esta medida.

TEMPO DE ANTICOAGULAÇÃOComo medida geral, os pacientes com evento de TEV

deverão ser mantidos anticoagulados por no mínimo por 3meses, mantendo-se o INR entre 2-3. Estudos têmevidenciado menor recorrência de TEV quando mantido pormaior tempo sendo esta recorrência de 6,8% com manutençãopor 1 mês e caindo para 3,2% quanto estendido para 3 meses.4

A duração da anticoagulação em pacientes com TEVespontâneo, ou seja sem fator de risco determinado, é


controverso. Os pacientes tratados por 3 meses comcumarínicos tem um risco de recorrência após a parada de10%-27% e com 6 meses de tratamento este risco cai paracerca de 10%, porém este risco fica semelhante no final doprimeiro ano. Nesta balança do risco de recorrência do TEVe do risco de sangramento, algumas propostas têm sidopublicadas. Dentre algumas optamos por duas que são muitoparecidas e que podem ajudar a tomada de decisãoterapêutica. Uma delas tem como opções as seguintessituações com exemplo na tabela 1.3

É claro que dentro destas recomendações existem opçõesque podem e devem ser discutidas e devem funcionar comoum guia geral de orientação para uma decisão clínica pessoal.

Outra recomendação que deve ser avaliada e que podeservir como orientação, são as informações contidas noconsenso da ACCP de 20095 que tem como base as seguintesdeterminações. O grau de recomendação é categorizado emforte (Grau 1) ou fraco (Grau 2) e a qualidade da evidênciaem alta (A), moderada (B) ou baixa (C).

a) Nos pacientes TEV e com fator de risco reversível -manter cumarínicos por 3 meses( Grau 1A);

b) Nos pacientes com TEV sem fatores de risco - manterpor no mínimo 3 meses (Grau 1A) e após serem avaliadospara: primeiro evento de TEV e sem risco para sangramentoe bom controle da anticoagulação manter por 6 meses oumais (Grau 1A). Segundo episódio de TEV manteranticoagulacão prolongada (Grau 1A);

c) Nos pacientes com TEV e Câncer iniciar anticoagulaçãocom Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM) e manterpor 3 meses até 6 meses (Grau 1 A). Após manter comcumarínicos ou HBPM por tempo indeterminado ou até aresolução da neoplasia (Grau 1C).

d) A anticoagulação com cumarínicos deverá ter comoobjetivo manter o INR entre 2-3 também chamada deanticoagulação convencional. (Grau 1A). A anticoagulaçãode baixa intensidade (INR entre 1,5 e 1,9) pode ser utilizadaapós 3 meses de INR com anticoagulação convencional, noprimeiro evento de TEV e sem fatores de risco e que tenha-se por opção estender o tratamento, principalmente empacientes que tem maior dificuldade de controle do INR,pois este poderá ser realizado em intervalos maiores(Grau1A).

CONCLUSÃOComo observamos acima a manutenção da anticoagulação

após um evento de TEV é discutida principalmente no quese relaciona ao custo-benefício entre a recorrência de novoepisódio de TEV ou risco de sangramento, principalmenteassociado à dificuldade do controle da anticoagulaçao e decomorbidades que possam estar associadas. Portanto, cabeao médico que assiste a um paciente após um evento deTEV, pesar custo benefício de quanto tempo manter aanticoagulação, baseado em informações técnicas para quepossa garantir uma terapêutica segura.

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CENÁRIO TEV DURAÇÃO DO TRATAMENTO

Fator de risco maior transitório(a) 3 meses

Fator de risco menor(b) e sem risco alto para trombofilia 6 meses

TEV espontâneo com ou sem baixo risco para trombofilia(c) > 6 meses

TEV espontâneo com alto risco para trombofilila(d) Indefinido

Câncer ou fator de risco persistente Indefinido ou enquanto durar o fator de risco

Tabela 1: Recomendação para duração de anticoagulação no TEV.

(a)Cirurgia com >30min de anestesia,Trauma em membros inferiores que necessitaram tratamento cirúrgico, doenças clínicas maiores.

(b)Doença transitória clínica inespecífica, viagem aérea, contraceptivo oral ou terapia de reposição

(c)Fator V leyden heterozigótico e mutações do gene da protrombina, hiperhomocisteinemia

(d)Anticorpo antifosfolípide, Fator V Leyden homozigótico ou mutações do gene da protrombina ou combinação, proteína C e proteína S.

Alex [email protected]


Hipertensão Pulmonar eDoença Pulmonar Obstrutiva Crônica

AUTORES: Mônica Corso Pereira1; Ilma Aparecida Paschoal2

SERVIÇOS: Universidade de Campinas (UNICAMP)

1Professora Doutora da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUCC);Médica Assistente da Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Ciências Médicas2Professora Associada da Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Ciências Médicas

INTRODUÇÃOA prevalência da hipertensão pulmonar (HP) nos pacientes

com DPOC não é conhecida, pois embora seja um eventocomum nos pacientes portadores de insuficiência respiratóriacrônica - que cursam com hipoxemia crônica - a identificaçãodesta condição e consequentemente, a avaliação de suafrequência depende de alguns fatores, como a definição deHP utilizada e os métodos diagnósticos aplicados em cadasituação.1,2

A maioria dos estudos que avalia hemodinamicamenteportadores de DPOC, é feita em pacientes com doença grave.Em um trabalho que avaliou 120 pacientes com enfisema eestadiamento IV pelo GOLD 3 (VEF

1 médio de 27% do previsto,

PaO2 de 66 mmHg), pressão média na artéria pulmonar (PMAP)

maior que 20 mmHg foi encontrada em 91% dos pacientes. Amaioria dos doentes (86%) apresentavam PMAP entre 25 e 35mmHg, o que os caracterizava como portadores de HP leve,enquanto apenas 5% deles tinha PMAP maior que 35 mmHg.Houve correlação inversa da PMAP com a PaO

2 e com a

gravidade do enfisema, e correlação direta com a Pressão decapilar pulmonar (PcapP), que esteve > 12 mm Hg em 61% dosdoentes. Na análise de regressão múltipla a PaO

2 isoladamente

não foi capaz de predizer a presença de HP, e não houvecorrelação com outros parâmetros que caracterizam agravidade do enfisema (escore de alterações tomográficas edifusão de CO). A elevação da PcapP poderia ser explicadapela eventual presença de disfunção diastólica; no entanto,apesar de pressões de enchimento diastólico elevadas, nãoforam detectados sinais de disfunção sistólica ou diastólica.

Em um estudo com 175 pacientes com DPOC moderada/grave (VEF

1 % = 40.2 ± 11.1%, relação VEF

1/CVF de 40% e

40.6% com PaO2 <60 mmHg), em 62 doentes (35%) a PMAP

foi > 20 mmHg.4 A PMAP média do estudo foi 19.8 ± 7.6mmHg. Resultados semelhantes foram encontrados em 53pacientes com DPOC grave (VEF

1%, 39.8 ± 16.2): a PMAP foi

de 19.0 ± 4.3 e 23 (43%) tinham HP (PMAP >20 mmHg).5

Dezessete de 27 pacientes (63%) dos pacientes com hipoxemialeve/moderada tinham hipertensão pulmonar.

Em um estudo retrospectivo com 998 pacientes6, HPmoderada - definida pela evidência de PMAP maior ou igual a

40 mmHg - esteve presente em 27 doentes. Em 16 indivíduosdeste grupo, havia outras causas que poderiam explicar aelevação dos níveis de pressão. Em 11 pacientes (1,1% dogrupo total), no entanto, nenhum outro fator foi encontradoque pudesse contribuir para a HP. Este pequeno subgrupo dedoentes foi analisado e teve suas características funcionaiscomparadas com o restante dos pacientes: apresentavamquadro espirométrico não tão grave (média do VEF

1= 50% do

previsto), hipoxemia grave (PaO2 média de 46 mmHg),

hipocapnia (PaCO2 média de 32 mm Hg) e taxa de difusão de

CO bastante rebaixada. A sobrevida observada nos doentescom PMAP > 40 mm Hg foi bem menor que dos pacientes comPMAP < 40 mm Hg (p < 0,01). Estes achados sugerem quehaja um subgrupo de portadores de DPOC com HP grave,com um perfil funcional um pouco diferente do habitualmenteencontrado nos doentes hipoxêmicos graves portadores decor pulmonale, que apresentam fluxos muito reduzidos ehipercapnia.

Outro trabalho7 que identificou um subgrupo de doentescom DPOC grave e hipertensão pulmonardesproporcionalmente alta, analisou 215 pacientes com VEF

1

médio de 24% que eram candidatos à cirurgia redutora devolume pulmonar ou transplante. Avaliadoshemodinamicamente, a PMAP média era de 26.9 mm Hg. Em50,2% deles a PMAP foi maior que 25 mmHg, de níveismoderados (PMAP entre 26 e 35 mmHg) em 9,8%, ou graves(> 35 mmHg) em 3,7%. Tratamento estatístico dos dados paraanálise de “clusters” identificou um subgrupo de pacientes(n=16, 7,4%) caracterizados por comprometimentoespirométrico moderado (VEF

1 médio de 48,5%), que

contrastava com níveis elevados de hipertensão pulmonar(PMAP média de 39,8 mmHg) e hipoxemia profunda (PaO

2

média de 46,2 mmHg. Este grupo pode representar pacientesnos quais o componente vascular é mais importante, talvezpor uma resposta anormal à vasoconstrição hipóxica, talvezpredisposição genética, talvez vários fatores simultâneos.

Analisando os dois trabalhos acima em conjunto, aprevalência de HP moderada nos pacientes com DPOC varioude 1% a algo em torno de 10%, dependendo do nível de corteavaliado (PMAP de 35 ou 40 mmHg).


QUADRO CLÍNICO E INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICAChaouat e col.6, de 998 pacientes estudados, nos quais

havia 27 com PMAP > 40 mmHg, encontraram 16 com outrasdoenças que podiam explicar a HP, como uso de inibidores deapetite, colagenose, hipertensão portal, doença cardíacaesquerda, doença tromboembólica, apnéia obstrutiva do sonoe doença pulmonar restritiva. Este achado enfatiza anecessidade de obter uma história clínica cuidadosa, queinclua uso prévio de algumas medicações (supressores deapetite e quimioterápicos), queixas relativas a articulações,pele e outros sistemas (gastrintestinal, urinário), risco parainfecções virais (hepatites B e C, HIV). Deve-se lembrar aindaque o tabagismo predispõe não apenas à DPOC, mas a doençascardiovasculares, que devem ser investigadas nestes doentes.Presença de tromboembolismo deve ser procurada, pois éuma causa frequente de exacerbações em portadores de DPOC.

Processos intersticiais pulmonares devem também serdescartados. Cottin e col descreveram 61 doentes comenfisema de campos pulmonares superiores e doençaparenquimatosa intersticial fibrosante em zona pulmonaresinferiores, dos quais 47% apresentavam HP. 8

Como os sintomas de HP e DPOC são superponíveis, deve-se estar atento para o desenvolvimento de HP, especialmenteem pacientes hipóxicos. Piora da capacidade funcional e deexercício, apesar de manutenção da função pulmonar estávelsugere envolvimento vascular.9 Hiperfonese de B2,levantamento ventricular direito, sopro de regurgitaçãotricúspide indicam a presença de HP.9 Pressão venosa jugularelevada, refluxo hepatojugular, fígado pulsátil sugereminsuficiência tricúspide. Edema de membros inferiores,hepatomegalia, estase jugular sugerem insuficiência cardíacadireita.

Na prática médica nem sempre é factível a realização de umcateterismo cardíaco nestes doentes, especialmente selevarmos em conta que o estabelecimento inequívoco de umdiagnóstico de HP não resultará em mudança significativa naterapêutica.

As alterações eletrocardiográficas são relativamenteespecíficas (86%) porém o exame tem baixa sensibilidade (51%)e nenhuma correlação com a gravidade da HP.10 Achadossugestivos de HP incluem a presença de P pulmonar, bloqueiocompleto ou incompleto de ramo direito, desvio de eixo para adireita, padrão S1Q3,depressão segmento ST e inversão deonda T em V1-V4, ondas S profundas em V5, V6, D1 e AVL,QRS com baixa amplitude.10;11

O ecocardiograma transtorácico é o exame de escolha parainvestigação da presença de hipertensão pulmonar nosportadores de DPOC. Tem a vantagem de ser não invasivo ereprodutível. Algumas desvantagens são a limitação da janelaacústica, pela presença de aprisionamento aéreo edeslocamento cardíaco, e a necessidade que haja insuficiênciatricúspide para estimar a pressão sistólica na artéria pulmonar(PSAP).

A técnica mais frequentemente utilizada é a detecção dojato regurgitante tricúspide (v) medido por eco Dopplercontínuo, que, por meio do princípio de Bernoulli, permitecalcular o gradiente máximo trans-tricúspide (4v2). A PSAP é

considerada igual à pressão sistólica no ventrículo direito(VD) desde que não haja obstrução na via de saída do mesmo.A pressão sistólica no VD é igual à soma do gradiente trans-tricúspide com a pressão estimada do átrio direito. Considera-se a pressão estimada do átrio direito conforme a presença ounão de colapso da veia cava inferior durante a inspiração:nenhum colapso, 15 mmHg; colapso parcial, 10 mmHg; colapsototal, 5 mmHg.12-13

É possível estimar a PSAP em 26-66% dos pacientes comDPOC.12-14 Em uma série de 374 pacientes em avaliação paratransplante pulmonar, Arcasoy e col. foram capazes de estimara PSAP em 38% dos portadores de DPOC, versus 54 dosdoentes com intersticiopatias e 67% daqueles com doençavascular. Um volume residual > 150% do valor previsto reduza taxa de sucesso do ecocardiograma Doppler. Em 52% dasmedidas houve baixa acurácia (mais de 10 mmHg de diferençaentre a medida do eco e a invasiva), e em 48% dos pacientes,o diagnóstico de HP pelo ecocardiograma não foi confirmadopela avaliação invasiva. A sensibilidade, especificidade, valorpreditivo positivo e negativo foram 85%, 55%, 52%, e 87%,respectivamente. Isto significa que existe um risco razoávelde resultados falsos-positivos, ou uma tendência asuperdiagnosticar HP nestes indivíduos pelo ecocardiograma.

Laaban e col.14 compararam a medida de PAP por ecoDoppler com a obtida por cateterismo de coração direito em41 pacientes com DPOC estável. A PMAP diretamente medidafoi de 38.5 ± 14.9 mmHg. PSAP pode ser estimada porecodoppler em 27 pacientes (66%), e houve correlaçãosignificante com as medidas hemodinâmicas (r = 0.65, p <0.001). Vale lembrar que no ecocardiograma, a PSAP éconsiderada normal até 30 mmHg, podendo-se classificar comoHP leve quando a PSAP está entre 36 a 51 mmHg (VRT entre2,8 a 3,4 m/s)2, critério colocado arbitrariamente para osportadores de HAP do grupo I. No entanto, não há umaclassificação específica para os portadores de HP e DPOC.

A HP na DPOC em geral apresenta níveis menores que aencontrada nos pacientes com HAP idiopática, e raramentesupera uma PMAP de 35 a 40 mmHg (2;6;15) . A taxa de elevaçãodos níveis de PSAP é lenta e gradativa, com crescimento anualem torno de 0,4 a 0,7 mm Hg.2;16

É relativamente frequente que estes pacientes desenvolvamdisfunção diastólica de VD com altas pressões de enchimento.Nesta situação podem surgir retenção hídrica e edema, que seacentuam nas exacerbações, fato provavelmente associado àpiora dos níveis gasométricos. Normalmente, não há reduçãodo débito cardíaco, o quê ocorre somente em fases muitoadiantadas desta situação. De uma maneira geral, odesenvolvimento de insuficiência cardíaca direita ocorretardiamente na evolução da DPOC. O edema presente nestesdoentes se deve não apenas ao aumento da pressão deenchimento no VD, mas ao hipofluxo renal.

Ainda que os níveis pressóricos não sejam muito elevados,a presença de HP afeta negativamente o prognóstico esobrevida dos doentes com DPOC. Em um estudo com 84pacientes com DPOC em tratamento com oxigenoterapiadomiciliar, a sobrevida em 5 anos foi 36% nos indivíduos comPMAP maior que 25 mm Hg e 62% naqueles com PMAP


menor que 25 mm Hg. Neste estudo, as variáveis gasométricase espirométricas não foram preditivas da mortalidade.17 Notrabalho de Chaouat e col., menos que 20 % dos pacientes comPMAP e” 40 mm Hg tiveram uma sobrevida maior que 5 anos.6

FISIOPATOGENIAA patogênese das alterações vasculares que levam à HP

nos portadores de DPOC não está totalmente esclarecida eparece ser resultado de vários fatores combinados, comofatores anatômicos, mecânicos e funcionais. Dentre os fatoresanatômicos e mecânicos, destacam-se antecedentes deressecções cirúrgicas pulmonares, obliteração vascular pordoença tromboembólica e a presença de lesões enfisematosas,que pelo aprisionamento aéreo geram um aumento da pressãointra-alveolar e consequente compressão dos vasos intra-alveolares.18 Dentre os funcionais, há os eventos associadosa diversos fenômenos como hipóxia alveolar, acidose,hipercapnia, hiperviscosidade e hipervolemia. Todos estesfatores, juntamente com os efeitos tóxicos do tabaco19 levamà inflamação20, disfunção endotelial21 e angiogênese.22

Dentre todos os fatores mencionados destaca-se o papelda hipóxia alveolar, que pode ser aguda ou crônica.Agudamente a baixa disponibilidade de oxigênio produzreflexamente vasoconstricção, fenômeno conhecido desde194623, e um aumento transitório da resistência vascularpulmonar. A vasoconstricção hipóxica tem sido sempreinterpretada como um mecanismo “protetor”, pois ao diminuira perfusão em áreas pouco ventiladas ou não ventiladas edesviar o sangue para regiões com melhor ventilação, temcomo resultado imediato a minimização das áreas dedesigualdade V/Q.

No paciente crônico, no entanto, este fenômeno se perpetuae o que se segue são alterações estruturais na microcirculaçãopulmonar. Tanto a vasoconstrição quanto alteraçõesremodeladoras vasculares ocorrem nas pequenas artérias pré-capilares por meio de mecanismos não totalmentecompreendidos. Embora o “sensor” celular da hipóxia nãoseja conhecido, acredita-se que os efeitos sejam mediadospor ações diretas e indiretas da hipoxemia sobre as célulasmusculares lisas dos vasos.24 Como ação direta da hipóxia,considera-se o fechamento dos canais de potássio nas célulasmusculares lisas dos vasos, levando à despolarização damembrana e influxo de cálcio, e consequente constriçãovascular.25 Indiretamente, a hipóxia estimula a vasculaturapulmonar pela produção de fatores de transcrição26 hipóxia-induzidos, como o hypoxia-inducible factor-1 (HIF-1)27, comliberação de diversas substâncias vasoativas comoangiotensina II28, endotelina 129 e fatores de crescimentovascular.22;26

Habitantes saudáveis de grandes altitudes, chamados“healthy highlanders” que vivem em altitudes maiores que3500 m vivem com um PaO

2 entre 45 e 60 mmHg, apresentam

alterações nos vasos pulmonares compatíveis comremodelamento vascular muito semelhantes às encontradasem DPOC hipóxicos 30, corroborando a importância da baixadisponibilidade de oxigênio nas alterações na microcirculaçãopulmonar.

Existem ainda as situações de hipóxia intermitente, porexemplo, em pacientes com enfisema que dessaturam noesforço, no sono ou nas exacerbações, e cujos efeitos aindaestão longe de serem entendidos.

Propõe-se que a sequência de eventos que leva à HP nosdoentes com DPOC começa pelo comprometimento da funçãoendotelial, observada em pacientes com DPOC sem HP20 ecom HP.31 Tal disfunção leva à menor liberação de agentesvasodilatadores derivados do endotélio (óxido nítrico eprostaciclina) e aumento da expressão dos fatores decrescimento.32

Barberà e col. demonstraram que nas artérias pulmonaresmusculares de pacientes com DPOC ocorre espessamentoimportante da camada íntima com intensa proliferação decélulas musculares lisas e deposição de fibras elásticas, o queleva à diminuição da luz vascular.11

Embora exista uma correlação entre o PaO2 e a HP, nem

todos os pacientes são afetados da mesma maneira, e algunsapresentam alterações na microcirculação pulmonardesproporcionais aos níveis de PaO

2. Para estudar se haveria

alguma predisposição genética para tal fato, Eddahibi e col.investigaram o polimorfismo do gene transportador deSerotonina (5HTT) em 103 pacientes com DPOC e hipoxemialeve/moderada. Foram detectados 3 genótipos (LL, LS e SS), eo genótipo LL (relacionado com maior expressão do 5HTTnas células musculares lisas das artérias pulmonares) esteveassociado a níveis mais altos de pressões pulmonares, paraum mesmo grau de obstrução ao fluxo aéreo e PaO

2.33

Embora ainda não seja clara a importância da inflamação noremodelamento vascular que caracteriza histopatologicamentea HP na DPOC, existem evidências de que seja um eventofrequente nesta situação.11;20 Além disto, marcadores deinflamação sistêmica como proteína C reativa e fator denecrose tumoral (TNF-alfa) estão aumentados em doentescom DPOC e HP.34

Outro fato interessante é que foi demonstrada umacorrelação entre a presença de inflamação na parede depequenas vias aéreas e remodelamento vascular: o número decélulas inflamatórias infiltrando a adventícia das pequenasartérias pulmonares está correlacionado com a disfunçãoendotelial e o espessamento da íntima.11

A produção de citocinas vasoativas está desregulada emambientes hipóxicos29 e quando há exposição a toxinas, comoo tabaco.22

O óxido nítrico é sintetizado pelas células endoteliais(sistema da NO-sintase constitutiva) e tem potente efeitovasodilatador e anti-proliferativo.35 A expressão da NO-sintaseendotelial está diminuída nas artérias pulmonares de pacientescom DPOC e HP.36 Outros autores demonstraram que o NOexalado também está diminuído em pacientes com DPOC e HP.31

Redução na síntese de NO leva a um aumento da expressãode genes de fatores de crescimento, tais como o vascularendothelial growth factor (VEGF), fator produzido peloendotélio, que estimula a proliferação celular e oremodelamento vascular e aumenta a permeablilidade. SegundoSantos e col., fumantes e portadores de DPOC têm aumentona expressão do VEGF nos músculos lisos dos vasos, e este


achado se correlaciona com a espessura da parede vascular.22

Hipóxia estimula a produção de VEGF (via HIF-1).27 Fator decrescimento derivado de plaqueta (PDGF) é outro mediadorque deve estar envolvido no remodelamento vascular naDPOC e hipoxemia, com ação mitogênica sobre célulasmusculares lisas.

A prostaciclina é outro agente vasodilatador produzidopelo endotélio que tem efeitos antiproliferativos e inibe aagregação plaquetária. É sintetizada pela prostaciclina-sintasevia ácido araquidônico, e embora esteja reduzida nas HPidiopáticas e em doentes com enfisema, há poucas informaçõessobre a expressão deste sistema enzimático nas outras HPsecundárias, inclusive nos portadores de DPOC.13

A endotelina é um potente agente vasoconstrictorproduzido pelo endotélio com efeito mitogênico e proliferativosobre as células musculares lisas das artérias pulmonares.37

Sua expressão está aumentada nas artérias pulmonares nasformas primárias e secundárias de hipertensão pulmonar, comona DPOC, doenças intersiticiais pulmonares e ICC.36 Parte daatividade da endotelina sobre as células musculares lisas émediada por um aumento nas espécies reativas de oxigênio.37

Barberà e col. demonstraram haver redução na expressãoda NO sintase nas artérias pulmonares de pacientes comdoença avançada e também, em indivíduos fumantesassintomáticos (sem DPOC).38 Nestas pessoas, embora aexpressão da NO-sintase esteja reduzida, a expressão daendotelina-1 nas artérias pulmonares não difere daquela dosnão fumantes. Diante deste achado levanta-se a possibilidadede que substâncias presentes no fumo do tabaco seriam osfatores iniciais na lesão endotelial em pacientes fumantessusceptíveis. Esta agressão pelo fumo levaria a uma diminuiçãoda atividade da NO-sintase e a um prejuízo de várias funçõesendoteliais.38

TRATAMENTOObviamente que o primeiro passo do tratamento destes

doentes inclui as medidas apropriadas para o tratamento deDPOC, destacando-se a cessação do tabagismo, o uso debroncodilatadores de ação prolongada, uso decorticoesteróides inalatórios quando apropriado, vacinaçãoanti-influenza e anti-pneumocóccica, oxigenoterapia quandoindicado.39 O tratamento visa manter o paciente minimamentesintomático, prevenir exacerbações, detectar e tratarcomplicações, melhorar a qualidade de vida, e melhorar asobrevida.

A oxigenoterapia continuada domiciliar está indicada paraos DPOC hipoxêmicos. Trabalhos clássicos realizados nadécada de 80 do século passado demonstraram melhora dasobrevida40;41, com estabilização ou discreta melhora nosparâmetros hemodinâmicos dos pacientes.

O uso de outras medidas, como diuréticos na vigência deICC direita, deve ser usado conforme a demanda.1;13

Não há estudos controlados e randomizados que tenhamavaliado a eficácia das drogas específicas para HAP associadaà DPOC, de modo que não há evidências suficientes querecomendem seu uso. Pode-se especular que aqueles pacientesque apresentam níveis desproporcionalmente altos de pressão

e resistência vascular pulmonar, talvez se beneficiassem. Estesdoentes – como aqueles identificados no trabalho de Thabute col.7 – parecem ter um “componente vascular intrínseco” nasua hipertensão pulmonar, talvez uma “reatividade” exageradaà hipoxemia ou alguma predisposição genética.

Os bloqueadores de canal de Cálcio eventualmente reduzemos níveis de PAP em doentes com DPOC, mas além destaredução não resultar em benefício clínico, o efeito não semantém.42

Uma consequência importante do uso de vasodilatadoressistêmicos é a ocorrência de piora dos gases sanguíneos: aoliberar a vasocostricção hipóxica, ocorre desvio e aumento dofluxo sanguíneo para áreas não ventiladas ou hipoventiladas,o que acentua a desigualdade V/Q (efeito shunt).42 Emboraestes vasodilatadores reduzam a resistência vascularsistêmica, eles não têm efeito na resistência vascular pulmonar.Se houver incapacidade de manter um débito cardíacosuficiente, o paciente evoluirá com hipotensão sistêmica epossível exacerbação ou precipitação de isquemia ventriculardireita.

O uso de prostanóides por via endovenosa em pacientescom DPOC produziu vasodilatação não seletiva transitória, epiora dos gases sanguíneos.43 Sobre os antagonistas dereceptor de endotelina (Bosentana) existem relatos esparsos,alguns com resultados favoráveis.44 Estudos em HP associadaà outras doenças respiratórias não mostraram piora dos gasessanguíneos e melhora em alguns desfechos (tempo até morteou deterioração clínica).1

Em uma série de seis pacientes com DPOC e HP foi utilizadasildenafila endovenosa inicialmente, e por via oral durante 3meses (50 mg 12/12h); observou-se melhora hemodinâmica(PMAP e RVP) e da capacidade de exercício (TC6).45

O uso de vasodilatadores pulmonares por via inalatória seriaatraente nestes doentes, especialmente se utilizado juntamentecom Oxigênio. Desta maneira, o vasodilatador seria entreguesomente nas áreas ventiladas, minimizando o efeito de piorados gases sanguíneos observado com outras medicações.

O uso de prostaciclina inalatória demonstrou bons resultadosem outras doenças respiratórias (fibrose pulmonar)1; porém,em altas doses o risco de queda de PaO

2 persiste.

O uso de Óxido Nítrico (NO) induz à vasodilatação seletivapulmonar e tem a vantagem da meia-vida extremamente curta(rapidamente inativado pela hemoglobina).

O uso de NO e Oxigênio foi testado em um estudo de trêsmeses randomizado, controlado e duplo cego, em 40 pacientescom DPOC, hipoxemia e PAPM > 25 mm Hg. Foram comparadosos efeitos de NO + O

2 versus uso isolado de O

2, e observou-

se redução da pressão arterial pulmonar e da resistênciavascular pulmonar; a PaO

2 não se alterou, mas a PaCO2 caiu

de 56 para 50 mmHg, e houve melhora subjetiva dos sintomasno grupo com NO e O

2.46 Em outro trabalho que testou NO

inalatório em pessoas com DPOC, no entanto, houve piora darelação V/Q e queda da PaO

2.47

CONCLUSÕES• HP na DPOC hipóxica e grave é um evento relativamente

comum, associado com pior prognóstico, independentemente


dos níveis pressóricos – que não costumam ser muito elevadosnestes pacientes.

• Parece existir um subgrupo de doentes com níveispressóricos desproporcionalmente elevados, que talvez tenhaum componente maior de reatividade vascular.

• Dos fatores associados à gênese da HP destacam-se ahipoxemia e o fumo, que levam à disfunção endotelial e àalteração na síntese/expressão de diversas substânciasvasoativas.

• O tratamento inclui as medidas para a DPOC, a cessaçãodo tabagismo, e a oxigenoterapia prolongada. Não hárecomendações consensuais para tratamentos com drogasmais específicas.

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Mônica Corso [email protected]


Avaliação Hemodinâmica Invasiva daHipertensão Pulmonar – muito além das

medidas de pressões

AUTOR: Mauri Monteiro Rodrigues1

SERVIÇOS: Serviço de Doenças do Aparelho Respiratório do Hospital do Servidor Público doEstado de São Paulo1

1Médico pneumologista, responsável pelo ambulatório de circulação pulmonar

INTRODUÇÃOA hipertensão pulmonar (HP) é caracterizada pelo

aumento persistente da pressão arterial pulmonar (PAP) esobrecarga hemodinâmica do ventrículo direito que se tornadilatado e hipertrofiado. Quando estes mecanismosadaptativos não conseguem mais compensar a sobrecargahemodinâmica, o ventrículo direito fica insuficiente e adoença passa a ter um pior prognóstico.1

A classificação mais recente divide a HP em 5 gruposbaseados na fisiopatologia e características clínicas2:

1. Hipertensão arterial pulmonar (HAP)2. HP devido à doença cardíaca esquerda3. HP associada à doença pulmonar e ou hipóxia4. HP tromboembólica crônica5. HP de causa multifatorial ou por mecanismos indefinidosA HP é definida como PAP média > 25 mmHg, em repouso,

mensurada através de cateter na artéria pulmonar.1

Entretanto, não há consenso sobre o nível de PAP média apartir do qual pode ser considerado HP. Assim, emindivíduos saudáveis com idade entre 6 e 45 anos, e emrepouso, a PAP média permanece entre 14±3 mmHg. Acredita-se que a PAP é pouco influenciada pela idade. Indivíduossaudáveis com idade entre 60 e 83 anos apresentam PAPmédia de 16 ± 3 mmHg. Logo, valores de pressão > 18 mmHg,20 mmHg e 25 mmHg são propostos como valores de cortepara o diagnóstico de HP.

No 4o. Simpósio Mundial de Hipertensão Pulmonar queaconteceu em Dana Point em 2008, após revisão da literaturaestabeleceu-se como definição de hipertensão pulmonar:PAPm > 25mmHg ao repouso. A escassez de estudos quetenham avaliado o comportamento da circulação pulmonarno esforço retirou o critério relacionado ao esforço. A HAPé caracterizada pela presença de HP e Pressão de Oclusãoda Artéria Pulmonar < 15mmHg.2

A causa de HP tem influência sobre o perfil hemodinâmico.HP de grau leve (PAP média entre 25 a 35mmHg) e moderada(PAP média de 35 a 45 mmHg) são mais frequentes na doençacardíaca esquerda ou DPOC, enquanto HP grave.

Recomenda-se como parte da investigação diagnóstica deHP, o cateterismo cardíaco direito (CAT D)1, a fim de seremobtidas informações diagnósticas de valor. O CAT D permite:(1) estabelecer de forma precisa o diagnóstico de HP; (2)distinguir entre as duas principais formas de HP – hipertensãoarterial pulmonar (HAP) e hipertensão venosa pulmonar(HVP); (3) determinar a gravidade da doença e suarepercussão sobre o ventrículo direito; (4) avaliar a reservavasodilatadora da artéria pulmonar através do teste devasorreatividade.

FISIOPATOLOGIA DAS MUDANÇAS HEMODINÂMICASNA HIPERTENSÃO PULMONAR

Pressão na artéria pulmonarO gradiente de pressão através da circulação pulmonar,

ou seja, da artéria pulmonar (PAP) ao átrio esquerdo, quepode ser obtida através da medida da pressão de oclusão daartéria pulmonar (POAP), é conhecido como gradiente depressão transpulmonar (GPT).1

GPT = PAP média – POAP

Fazendo-se uma analogia com a Lei de Ohm – teoriamatemática da condução elétrica nos circuitos –, o GPT éigual à RVP multiplicada pelo débito cardíaco (DC). Logo:

PAP média – pressão de oclusão da artéria pulmonar= RVP x DC

Reescrevendo a equação:

PAP média = RVP x DC + POAP

Considerando como valores normais de PAP média ePOAP, 25mmHg e 15mmHg, respectivamente, então o GPTnormal é < 10mmHg.

A circulação pulmonar é um circuito com baixa resistência,com pouco ou nenhum tônus vascular em repouso, capazde acomodar grandes aumentos no fluxo sanguíneo compequenas variações na pressão. Os fatores mais importantes


que influenciam a PAP média são: a pressão hidrostática, apressão intra-alveolar e a pressão atrial esquerda.1

O pulmão é dividido em 3 zonas fisiológicas de fluxosanguíneo, as quais são baseadas na relação entre a pressãoalveolar, PAP média e pressão do capilar pulmonar (PCP). APCP pode ser considerada uma estimativa acurada da pressãodo átrio esquerdo (pressão venosa), somente quando excedera pressão alveolar. Esta situação ocorre na zona 3, localizadana região do pulmão mais dependente da ação da gravidade,onde a pressão intravascular é maior. Portanto, durante oCAT D a ponta do cateter deve ser alocada nos segmentospulmonares que estão na zona 3 (Fig. 1).

Fig.1 - Zonas de perfusão do pulmão e sua influência sobre a PCPbaseada na relação entre a pressão alveolar (P

A ), pressão arterial

pulmonar média (Pa

) e pressão do capilar pulmonar (Pc ). A

pressão do capilar pulmonar se aproxima da pressão atrialesquerda (P

LA ), quando a pressão intravascular exceder a pressão

alveolar. Quando a ponta do cateter é alocada fora da zona 3, apressão do capilar pulmonar sofrerá interferência da pressãoalveolar.

Fig. 2 - Curva de decaimento da pressão arterial pulmonar*modelo bi-exponencial. PCP: pressão do capilar pulmonarestimada pelo retro-extrapolação do componente lento do modelobi-exponencial.

Pressão de oclusão da artéria pulmonar e pressão docapilar pulmonar

A determinação da PCP é feita através da aplicação de ummodelo matemático bi-exponencial na curva de decaimentoda pressão em artéria pulmonar após a oclusão com balão.Esse modelo pressupõe a circulação pulmonar como ummodelo tri-dimensional (arterial, capilar e venoso). A curvade decaimento da PAP, após a oclusão com balão, fornecediretamente as pressões do compartimento arterial (PAPmédia) e do compartimento venoso – pressão de oclusão daartéria pulmonar (POAP). A retro-extrapolação docomponente lento do modelo bi-exponencial permite estimara pressão no compartimento capilar pulmonar (PCP) nomomento da oclusão com balão3 (Fig. 2).

Como o fluxo sanguíneo aproxima-se de zero na regiãoonde os capilares estão ocluídos, a pressão distal ao baloneteinsuflado (POAP) está em equilíbrio com a das junçõesvenosas de capilares ocluídos e não ocluídos. Em condiçõesnormais, esta pressão é intermediária entre a PCP e a pressãoatrial esquerda, tendo uma diferença em torno de 2mmHg.Na ausência de obstrução entre o átrio esquerdo e o

ventrículo esquerdo, a POAP correlaciona-se com a pressãodiastólica final do ventrículo esquerdo.

De acordo com as variáveis envolvidas na determinaçãoda PAP média, a pressão pode elevar-se:

• De forma passiva – em decorrência do aumento da PCP;• De forma hiperdinâmica – por aumento do fluxo de sangue

nos pulmões;• Aumento da RVP – devido à mudança estrutural vascular

e/ou vasoconstrição;Apesar da HP em algumas situações ser de causa

multifatorial – vários mecanismos hipertensivos atuandosimultaneamente – duas formas de HP estão bem definidas:a HVP (ou pós-capilar), que é uma forma passiva de HP,caracterizada por aumento da POAP > 15 mmHg e com GPTnormal, e a HAP (ou pré-capilar), definida por POAP normale GPT aumentado (> 10mmHg), por conta do aumento do DCou da RVP.

Esta distinção entre as duas formas de HP ilustra aimportância do CAT D em determinar não somente a PAPmédia e o DC, mas também a POAP.

Resistência Vascular PulmonarA RVP caracteriza-se por alterações estruturais e

funcionais, principalmente das arteríolas, e quantifica agravidade de tais alterações.1 Os principais mecanismosfisiopatológicos envolvidos no aumento da RVP são: aremodelação da parede vascular, a formação de trombos insitu e a vasoconstrição. Portanto, a RVP pode ser fixa oupotencialmente reversível.

Em algumas situações o aumento do tônus vascular podeser responsável por mais de 50% da resistência,predominando o componente reversível, motivo pelo qual oteste de vasorreatividade deve ser realizado durante o estudohemodinâmico.

Baseada na equação da PAP média, a RVP pode sercalculada:

RVP = PAP média – POAP DC


• RVP é expressa em unidades Wood – 1 UW =1mmHg.L.min-1,que corresponde a 80 dyna.s.cm-5

• O valor de referência da RVP é de 3 UW ou 240 dynaConsiderando que a resistência é inversamente

proporcional à quarta potência do raio (1/r4), pequenasvariações no diâmetro vascular têm grandes repercussõesna resistência. Deste modo, a RVP é considerada o principalindicador do estado funcional do sistema vascular pulmonar.

Diferente da PAP, que pode ser comparada entreindivíduos de biótipos diferentes sem levar em conta à áreada superfície corpórea, algumas variáveis, como volume, sãoproporcionais ao tamanho do sistema. O índice de resistênciavascular pulmonar (IRVP) é definido como o GPT divididopelo índice cardíaco (IC). Nos pacientes com índice de massacorpórea alto, o uso da RVP, ao invés do IRVP, subestima a HP.

Débito Cardíaco e Índice CardíacoO DC é determinado pelo produto do volume sistólico

multiplicado pela frequência cardíaca (FC). Ele representa ocomponente circulatório mais importante, por ser o principaldeterminante do transporte de oxigênio para os tecidos.

A determinação do DC e do IC pode ser feita pelo métodode termodiluição ou de Fick (usando o princípio de Fick).4

Na ausência de shunt intracardíaco significante, os fluxospulmonar e sistêmico são equivalentes. A equação de Fick éexpressa:

VO2 = DC x (CaO2 – CvO2)

• VO2 = consumo de oxigênio• CaO2 = conteúdo de oxigênio no sangue arterial• CvO2 = conteúdo de oxigênio no sangue venoso misto

Reescrevendo a equação:

DC = VO2 (CaO2 – CvO2)

Esta fórmula mostra que a diferença arteriovenosa deoxigênio é inversamente proporcional ao DC. Na prática, oVO2 pode ser considerado o basal – 125ml de O2/min/m2,porém este valor pode subestimar o cálculo do DC empacientes muito graves, porque o VO2 é maior.

Valores normais do DC variam de 4 a 8 l/min e do IC de 2,6a 4,2 l/min/m2. Baixo IC tem valor prognóstico nos pacientescom HAP idiopática.5 Contudo, a avaliação isolada do ICnegligencia o impacto da frequência cardíaca sobre o DC e oIC. Portanto, o índice sistólico, isto é, o ajuste do IC à FC (IC/ FC) também deve ser avaliado no estudo hemodinâmico depacientes com HP. Um exemplo prático é ilustrado na tabela1, onde ambos os pacientes com HP têm os mesmos valores

Paciente Índice Cardíaco

(L/min/m2)

A 2 100 20

B 2 50 40

FC

(bpm)Índice Sistólico

(ml/m2)

de IC, mas FC diferentes. Quando calculados os índices devolumes, o paciente B tem um índice duas vezes maior que opaciente A, o que sugere melhor função do ventrículo direito.

Teste de VasodilataçãoO componente de vasoconstrição, potencialmente

tratável, pode ser o principal mecanismo determinante daRVP nas diferentes formas de HP. O teste de vasodilatação érealizado para avaliar o grau de reversibilidade arterial e podesugerir benefício com bloqueadores dos canais de cálcio(BCC). O vasodilator mais utilizado é o óxido nítrico inalado,devido à sua ação rápida e fugaz, e por ser mais seletivo nacirculação pulmonar.

Outros vasodilatadores, como epoprostenol e adenosina,ambos i.v., também são utilizados no teste. Em razão da PAPmédia e o IRVP variarem espontaneamente até 20%, somentevariações hemodinâmicas superiores à espontânea sãoconsideradas efeito do vasodilatador. Resposta significativaao teste de vasodilatação é definida como redução na PAPmédia ou no IRVP > 20%. Outras definições incluem reduçãona PAP média > 10 mmHg ou aumento no IC > 30%.

A manutenção da resposta a longo prazo aos BCC foiavaliada em 557 pacientes com HAP idiopática.6 Apenas13,5% dos pacientes tiveram resposta positiva ao teste devasolidatação pulmonar aguda – queda > 20% da PAP médiae da RVP – com óxido nítrico ou epoprostenol. Após 1 anode tratamento com BCC, 54% dos respondedores ao teste, oque corresponde a 7% da amostra, permaneceram em classefuncional NYHA I – II e com melhora hemodinâmicasustentada. Deste modo, somente a minoria dos pacientescom HAP idiopática se beneficiam com os BCC a longo prazo,e podem ser identificados através do teste de vasodilataçãorealizado no CAT D.

Portanto, são atualmente considerados como critérios deresposta ao teste de vasorreatividade pulmonar aqueles queapresentam queda da PAP média > 10 mmHg e nível dePAPm inferior a 40 mmHg, sem redução do DC.6

O teste é indicado principalmente para pacientes comHAP, particularmente na forma idiopática.

Deve-se evitar ou realizar com cautela o teste devasorreatividade pulmonar nos pacientes com pressão deenchimento do ventrículo esquerdo ou POAP elevadas, oucom suspeita de doença venooclusiva pulmonar, porque oaumento rápido do fluxo de sangue para os pulmões, emconsequência da vasodilatação arterial, pode causar edemaagudo.

CONCLUSÃO- A condução dos pacientes com HP requer avaliação

cuidadosa do perfil hemodinâmico. O CAT D permite:• Estabelecer o diagnóstico preciso de HP;• Distinguir as duas principais formas de hipertensão – HAPvs HVP;• Determinar a gravidade da HP e suas conseqüências sobreo ventrículo direito;• Avaliar a reserva vasodilatadora dos pacientes com HP e identificaraqueles que podem se beneficiar com BCC a longo prazo;


- Apenas uma pequena percentagem (7%) dos pacientescom HAP podem se beneficiar a longo prazo com BCC.

- Os BCC só devem ser indicados após o CAT D, nospacientes com teste de vasorreatividade positivo – quedada PAP média > 10 mmHg e nível de PAP < 40mmHg, semredução do DC.

- A indicação inadequada dos BCC pode piorar a funçãodo ventrículo direito, devido ao efeito inotrópico negativo.

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Mauri Monteiro [email protected]


Profilaxia da tromboembolia venosano doente cirúrgico

AUTORAS: Erika Cristine Treptow1; Fabiana Stanzani2; Sonia Maria Faresin3

SERVIÇO: Universidade Federal de São Paulo

1Médica Residente da Disciplina de Pneumologia2 Médica Assistente da Disciplina de Pneumologia - Mestre em Ciências3Professora Afiliada da Disciplina de Pneumologia - Doutora em Medicina

INTRODUÇÃOA tromboembolia venosa (TEV) inclui a trombose venosa

profunda (TVP), em geral dos membros inferiores, e oembolismo da circulação pulmonar. A TVP pode ser distal(TVPD) quando acomete as veias da panturrilha ou proximal(TVPP) quando ocorre acima do joelho e, nestaeventualidade, torna-se clinicamente importante.

Medidas para previnir a TEV no doente cirúrgico tem sidolargamente estudadas por muitas razões: sua alta incidênciano pós-operatório, o custo do seu tratamento, a mortalidadeassociada a sua ocorrência e as complicações advindas daprópria terapêutica.

Nos Estados Unidos é estimado que mais de 900.000pessoas desenvolvam TEV por ano.1 Entre mais de 7 milhõesde doentes que receberam alta de 944 hospitais americanos,a TEV pós operatória foi a segunda complicação maisfrequente, a segunda maior causa de tempo de internaçãoprolongado e a terceira maior causa de acréscimo namortalidade e excesso de gastos.2

Por ano são realizadas cerca de 23 milhões de cirurgiasnos EUA3 e, em geral, sem profilaxia a TVP e a tromboemboliapulmonar (TEP) ocorrem, respectivamente, em cerca de 20%e 1 a 2% dos procedimentos operatórios de grande porte.Entre os grandes procedimentos ortopédicos, em torno de50% são complicados por TVP e mais de 30% evoluem paraTEP se o tratamento profilático não for instituído.4 No ReinoUnido, a TEV mata por ano 25.000 doentes cirúrgicos.5

Embora a TEP seja a causa mais prevenível de mortalidadeintra hospitalar, sua profilaxia ainda é subutilizada. O estudomulticêntrico ENDORSE avaliou 68.183 doentes em 358hospitais de 32 países. Destes, 35.329 (51,8%) apresentavamindicação de profilaxia. Todavia, apenas 50,2% (17.732)efetivamente a receberam, sendo 11.613 (58,5%) doentescirúrgicos e 6.119 (39%) clínicos. No Brasil foram incluídos1.295 doentes e apesar de, em 299 (46%) doentes clínicos e 421(66%) cirúrgicos haver risco para TEV, a profilaxia conformerecomendada pelas diretrizes, foi prescrita para apenas para176 (59%) doentes clínicos e 192 (46%) cirúrgicos.6

São dados alarmantes, que não se justificam, a medidaque inúmeros estudos e metanálises confirmam a eficácia datromboprofilaxia.

A Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ),

responsável por melhorar a qualidade dos cuidados com asaúde nos EUA, evidenciou que de 79 práticas aplicadaspara reduzir a probabilidade de eventos adversos resultantesda exposição de doentes ao sistema de saúde, onze tiveramalto impacto. O primeiro lugar coube ao uso apropriado deprofilaxia para prevenir o tromboembolismo em doentes derisco.2

Tanto intervenções farmacológicas quanto mecânicasforam avaliadas na prevenção da TEV. As medidasfarmacológicas incluem heparina não fracionada(HNF),heparina de baixo peso molecular (HBPM), fondaparinux,varfarina e aspirina.7,8 Os métodos mecânicos incluem asmeias de compressão graduada, a compressão pneumáticaintermitente, a bomba venosa para os pés e a colocação defiltro na veia cava inferior.9,10,11

INCIDÊNCIAA incidência destes eventos no pós-operatório é dispare

entre os diversos estudos porque:a) a população cirúrgica é heterogênea, os doentes tem

idade cada vez mais elevada e apresentam associação defatores de risco;

b) os estudos alocam doentes submetidos aos maisvariados e complexos procedimentos operatórios;

c) os métodos usados para o diagnóstico de TVP ou deTEP apresentam sensibilidade e especificidades diferentes;

d) a medida de desfecho pode ser um evento clínicosignificante ou o resultado de procura sistemática semrelevância clínica;

e) muitos estudos só se preocuparam com os eventosque ocorreram durante a internação, quando sabemos queem vários procedimentos operatórios o período de risco seestende por tempo mais prolongado;

f) estudos atuais, em geral, são realizados com doentesque são incentivados a deambular precocemente, sãosubmetidos a maior número de anestesias regionais e querecebem tromboprofilaxia.

Na última diretriz do American College of Chest Physicians(ACCP)12 sobre prevenção de TEV foram mencionadas suaincidência em um grande número de procedimentosoperatórios nos quais não foi utilizada tromboprofilaxia(Tabela 1).


A tabela 2 foi retirada da revisão sistemática encomendadapela AHRQ13 e mostra a média de incidência de inúmerosestudos sobre o risco de TVP no doente cirúrgico e o quantoeste risco diminuiu quando se utilizou os métodosprofiláticos.14

FATORES DE RISCOO risco de TEV em procedimentos cirúrgicos é determinado

por uma combinação de fatores inerentes ao doente, pelotipo de cirurgia e anestesia a ser realizada.5

Fatores de risco bem estabelecidos para o desenvolvi-mento de TEV incluem idade avançada, presença deneoplasia, TEV prévio, cirurgia ou trauma,hipercoagulabilidade, uso de anticoncepcional e reposiçãohormonal.15,16

Procedimento operatório Incidência de eventos sem profilaxia %

TVP* EP EP fatal

Geral 15 a 30 2,0 0,2 a 0,9

Vascular 15 a 25 _ _

Ginecológico grande porte 15 a 30 2,0 0,2 a 0,9

Urológico grande porte 1 a 5 _ _

Laparoscópico 0,03 a 0,3 0,06 0,02

Bariátrico 0,1 a 3,4 0,2 a 1,1 0,2

Torácico 18 a 51α; 4 a 14β 5 1,3

Revascularização miocárdica 0,3 a 0,5 0,2 a 3,9 0,06 a 0,7

PTQ eletiva 42 a 57 0,9 a 28 0,1 a 2,0

PTJ eletiva 41 a 85 1,5 a 10 0,1 a 0,7

Artroscopia joelho 0,6 _ _

Fratura de quadril 46 a 60 3 a 11 0,3 a 7,5

Fraturas abaixo joelhos 0,43 0,17 _

Neurológicos 31 _ _

TVP* = Trombose venosa profunda assintomática; MEG = Meia elástica graduada; CPI = Compressão pneumática intermitente; HNF= Heparina não fracionada; HBPM = Heparina de baixo peso molecular; αEstudos com fibrinogênio marcado; βEstudos comultrassonografia e Doppler; PTQ = Prótese de quadril; PTJ = Prótese de joelho.

Tabela 1- Incidência de TEV no pós-operatório de procedimentos realizados sem tromboprofilaxia

Cirurgia Geral 25% MEG 44% 3CPI 88% 2

HNF 68% 47HBPM 76% 21

PTQ 54% HBPM 70% 30

Varfarina 59% 13PTJ 64% HBPM 52% 13

CPI 73% 6

Neurocirurgia 28% HBPM 38% 3

HNF 72% 1a

Risco de TVPsem profilaxia

Procedimentooperatório

Método profiláticoutilizado

Redução de riscocom profilaxia

Número deestudos

TVP = Trombose venosa profunda; MEG = Meia elástica graduada; CPI = Compressão pneumática intermitente; HNF = Heparina nãofracionada; HBPM = Heparina de baixo peso molecular; 1a = TVP diagnosticada com fibrinogênio marcado; PTQ = Prótese de quadril;PTJ = Prótese de joelho.

Tabela 2 - Risco de TVP e sua diminuição de acordo com o método profilático utilizado e o procedimento operatório emquestão.

A incidência de TEV em idosos é 10 a 20 vezes maior queem adultos jovens. Condições crônicas como neoplasia,aterosclerose, insuficiência cardíaca e imobilizaçãocontribuem para este elevado risco.17

Há poucos estudos avaliando o risco de TEV em doentescandidatos à cirurgia torácica, o que poderia subestimar suareal incidência. Fatores de risco adicionais nestes doentessão: a presença de neoplasia, idade avançada e mobilizaçãotardia. A TEP ocorre em até 5% dos pós operatórios decirurgia torácica, sendo maior sua incidência nos casos deressecção pulmonar. Casos fatais são observados em até1,3% das cirurgias.12

Um estudo de coorte avaliou 118.258 doentes até otrigésimo dia do pós operatório de diversos procedimentoscirúrgicos e determinou a influência de múltiplas variáveis


Risco Baixo Idade menor 40 anos Sem fatores de risco adicionais Anestesia geral com duração menor de 30 minutos Doentes que deambulam

Risco Intermediário* Cirurgia pequena em paciente com fatores de risco Idade 40-60 anos em cirurgia com anestesia geral com duração maior de 30 minutos Risco moderado de TEV associado alto risco sangramento Doentes clínicos acamados

Risco Alto Idade maior 60 anos Idade 40-60 anos com fatores de risco adicionais Risco elevado TEV associado a alto risco sangramento Prótese total de quadril ou joelho Trauma grave Traumatismo raquimedular Cirurgia de fratura de quadril

Quadro 1 - Estratificação de risco de TEV

* A maioria dos procedimentos urológicos, torácicos,ginecológicos e neurocirúrgicos encontram-se nesta classificação

no desenvolvimento de TEV. Ocorreram 805 casosconfirmados, sendo 545 de TVP, 260 de TEP e 34 associaçõesde ambos. Idade avançada, sexo masculino, valores maisbaixos de albumina e hematócrito estiveram associados coma sua maior ocorrência. No pós operatório os fatoresintensamente associados a TEV foram hemorragianecessitando transfusão, infarto do miocárdio, paradacardiorrespiratória e pneumonia.15

Nos últimos anos foram desenvolvidos diversos modelosde estratificação de risco. Atualmente, prefere-se umaestratificação grupo-específica em detrimento da avaliaçãoindividual de cada doente. Esta abordagem é reforçadaatravés da maioria dos ensaios clínicos, nos quais o risco deTEV é calculado conforme o grupo ao qual o doente pertence.

Tanto a sétima quanto a oitava diretriz da ACCP sobreprevenção de TEV classificam os doentes em baixo, médio ealto risco, de acordo com o motivo da internação hospitalare as características do próprio doente (Quadro 1).12,18

PROFILAXIAAs medidas profiláticas, não farmacológicas, mais

encontradas nos hospitais brasileiros são as meias elásticasde compressão gradual (MEG), a compressão pneumáticaintermitente (CPI) e a bomba venosa para os pés, ao passoque as farmacológicas mais empregadas são a HNF e aHBPM.

Geralmente, para os doentes classificados como baixorisco, submetidos a procedimentos operatórios de pequenoporte, deve ser recomendado apenas, deambulação precocee frequente.14

Medidas farmacológicas são superiores às mecânicas naprofilaxia de TEV após procedimentos operatórios de médioe grande porte. Medidas mecânicas, isoladamente, só devemser usadas enquanto o risco de sangramento for elevado.

Porém, assim que houver redução do risco é recomendávelassociar profilaxia farmacológica às medidas mecânicas oumesmo substituí-las integralmente.14 Tal recomendação deve-se à constatação que, apesar da CPI e da MEG reduzirem aincidência global de TVPD, a incidência de TVPP ou de TEPcontinuam elevadas.12

HBPM tem eficácia comparável a HNF na prevenção deTEV em cirurgia geral, e pode ser mais efetiva na profilaxiade TVPP e EP.12 HBPM é o fármaco de escolha nas cirurgiasortopédicas.

A associação de qualquer medida mecânica com profilaxiafarmacológica está indicada nos doentes com múltiplosfatores de risco candidatos à procedimentos de grandeporte.14 Revisão recente mostrou que a combinação deprofilaxia farmacológica com a CPI reduziu a incidência deTEP sintomático de 3% para 1% e de TVP de 4% para 1%. Asduas modalidades combinadas reduziram para 0,65% aincidência de TVP, valor inferior aos 4,21% observado com aprofilaxia farmacológica isolada.9

Na cirurgia torácica, doentes candidatos a procedimentode grande e moderado porte devem receber HBPM, HNF ouFondaparinux, tal qual na cirurgia geral.14 Embora aimportância desta medida já esteja estabelecida, ainda faltamestudos que determinem a melhor terapêutica a ser utilizada.Nas últimas três décadas, foram identificados apenas doisensaios clínicos randomizados de profilaxia nestes pacientes.Desta forma, as diretrizes recomendam seguir as mesmasorientações profiláticas usadas para os doentes submetidosà cirurgia geral.

Em decorrência do número e da qualidade dos estudos,alguns procedimentos, como os bariátricos, ortopédicos elaparoscópicos, parecem se beneficiar de recomendaçõesespecíficas.

Nos procedimentos bariátricos, embora a literatura aindanão tenha padronizado a melhor conduta, sugere-se dosesprofiláticas mais altas (Enoxaparina 40 mg via subcutânea acada 12 horas ou HNF 7.500 UI via subcutânea a cada 8horas) combinadas ao uso de CPI antes do início do atooperatório.

Nos procedimentos eletivos do quadril, doses elevadasde HBPM devem ser iniciadas 12 horas antes ou nas 12 a 24horas após, ou ainda, 4 a 6 horas após o procedimento commetade da dose, sendo subsequentemente, aumentada nodia seguinte.14

Nos procedimentos laparoscópicos abdominais, apesardo trauma operatório ser menor comparado ao da cirurgiaaberta, ocorre a ativação da cascata pró-coagulante quaseou na mesma intensidade. Além disso, o tempo operatóriocostuma ser maior e, tanto o pneumoperitôneo quanto aposição do doente (Trendelenburg reverso) favorecem aestase venosa nos membros inferiores. Portanto, paradoentes com alto a moderado risco recomenda-se o usorotineiro de profilaxia farmacológica com HBPM ou HNFassociada ou não ao uso de CPI e/ou MEG antes doprocedimento.12

Pela falta de estudos metodologicamente adequados ecom número satisfatório de doentes doses profiláticas de


Fármaco Meia vida (horas) Pico máximo de ação (horas)

HNF IV 1 - 2 imediatamente

HNF SC 8 - 12 2 - 2,5

HBPM 4 - 7 3 - 4

Fondaparinux 17 - 20 1 - 2

Tabela 3 - Meia vida e pico máximo de ação de anticoagulantes em doentes com depuraçãode creatinina normal.

HNF IV = heparina não fracionada intravascular; HNF SC = Heparina não fracionadasubcutânea; HBPM = Heparina de baixo peso molecular.

cada droga preconizadas para cada categoria de risco nãoestão definidas. Estudos futuros mostrarão recomendaçõesmais consistentes para cada situação.

TEMPO DE PROFILAXIAQuanto ao tempo de profilaxia, a ACCP sugere que, para

doentes estratificados com alto risco para TEV, candidatos aprocedimentos gerais de grande porte para câncer ou comhistória prévia de TEV, a profilaxia deva se estender após aalta hospitalar, utilizando HBPM, por até 28 dias. A falta deestudos consistentes sobre este ponto não permite definirqual seria o intervalo de tempo mínimo, após a alta hospitalar,no qual a profilaxia deveria ser feita para todos osprocedimentos operatórios. Exceção ocorre nas cirurgiasginecológica e ortopédica, principalmente para quadril. Nasginecológicas com risco alto a moderado recomenda-semanter a profilaxia por 7 a 10 dias, e, no mínimo, até a altahospitalar. Entretanto, para doentes com múltiplos fatoresde risco, o tempo de profilaxia deve se prolongar até o 28o.

dia de pós-operatório utilizando HBPM. Nas cirurgiaseletivas de quadril e joelho, a profilaxia deve ser realizada,no mínimo até o 10°. dia de pós-operatório e mantida, nodomicílio, com HBPM ou fondaparinux ou varfarina por atécompletar 35 dias de pós-operatório.12

A categorização do risco do doente associado ao portedo procedimento, levando em consideração inclusive o inícioda profilaxia farmacológica e a duração da mesma após a altahospitalar são pontos fundamentais para a redução dosfenômenos tromboembólicos. A maneira mais concreta deatingir este objetivo é estimulando equipes multiprofissionaisa desenvolverem protocolos de profilaxia para TEV tomandopor base as diretrizes atuais. Medidas educativas comopalestras não obtiveram o mesmo efeito na indicação detromboprofilaxia quanto a atuação destas equipes ou autilização de bilhetes eletrônicos recomendando esta prática.

ANESTESIA REGIONAL VERSUS ANESTESIA GERALGlotzbecker et al entrevistaram ortopedistas e

neurocirurgiões, habituados a operarem tumores e traumasespinhais, sobre o uso e o início da profilaxia para TEV. Avariabilidade de respostas foi grande e a maioria dosentrevistados se baseava apenas em suas experiênciaspessoais (63%). Setenta por cento dos cirurgiõessuperestimaram o risco de ocorrência de hematoma epidural,embora a maior parte da literatura mostre que este risco éinferior a 1%.19

Estudos são contraditórios com relação ao menor riscode mortalidade e morbidade , incluindo o TEV, na anestesiaregional em relação a anestesia geral.20,21 Entretanto, emdoentes usando agentes anticoagulantes, incluindo osutilizados para a profilaxia de TEV, existe a possibilidade deocorrência de eventos indesejáveis como sangramento eformação de hematomas nos locais do bloqueio.

BLOQUEIO NEUROAXIALA ocorrência de hematoma espinhal epidural é uma

complicação rara, porém devastadora do bloqueio neuraxiale pode levar a paraplegia permanente se não for drenadonas primeiras 6 a 12 horas após o início dos sintomas (dorlombar, alterações sensoriais, paralisia progressiva,incontinência urinária). Os fatores de risco associados comsua ocorrência são: sexo feminino, idade avançada, doençaortopédica, espondilite anquilosante, insuficiência renal,coagulopatia ou o uso de fármacos antitrombóticos, múltiplastentativas de punções, inserção e retirada de cateter.22

Estimativas prévias apontavam risco de hematomaepidural de 1:150.000 após anestesia epidural e 1:220.000após anestesia espinhal. Entretanto, este valor é subestimadoe trabalhos mais recentes23 estimam o risco de hematomaepidural de 1:40.000 após anestesia espinhal e 1:3100 apósanestesia epidural, e muitos deles ocorreram no momento daretirada do cateter em doentes idosos. Levantamentorealizado na Suécia com 1.260.000 anestesias espinhais e450.000 anestesias epidurais, verificou a prevalência de umhematoma epidural espinhal para cada 100.000 anestesiasepidurais em parturientes e um hematoma em cada 3.600mulheres com doença ortopédica.24 Provavelmente, a altaprevalência em doentes ortopédicos deva-se a associaçãode terapia antiplaquetária e antitrombótica em presença deinsuficiência renal assintomática.

A partir daí, diversos países desenvolveram diretrizes pararealizar bloqueio neuroaxial baseados na evolução dos casosdescritos na literatura e na farmacocinética das drogasenvolvidas. O ideal seria remover o cateter neuroaxial apóso tempo correspondente a duas meias vidas doanticoagulante utilizado (Tabela 3). Após este prazo, apenas25% da medicação encontrar-se-á ativa e a eliminação serámais lenta, motivos pelos quais não haveria benefício empostergar a remoção do cateter.25

Heparina de baixo peso molecular: é o principal fármacoutilizado na tromboprofilaxia de doentes de moderado e alto


risco.12,18,26 Recomenda-se a realização de bloqueio neuroaxialapós 10 a 12 horas após a última dose de enoxaparina e, seHBPM foi administrada em altas doses, o intervalo mínimodeverá ser de 24 horas. Este cuidado faz-se necessário paraevitar um maior risco de sangramento.

HNF e HBPM são acumuladas em portadores deinsuficiência renal e por isto aumentam o risco decomplicações hemorrágicas. Nestes pacientes recomenda-se prolongar o intervalo entre as doses ou monitorizar aatividade anti-fator Xa. Por ser a dosagem de creatininapouco sensível na detecção de insuficiência renal insipiente,deve-se calcular o clearence de creatinina pela fórmula deCockroft. HBPM e fondaparinux são contraindicadas empacientes com insuficiência renal grave na Europa (Cl Cr <30mL/min). O FDA recomenda metade da dose de HBPMnestes casos.

Fondaparinux: inibidor sintético do fator Xa que mostrouser superior na prevenção de TVP em doentes submetidos aartroplastia de quadril e joelho quando comparado comHBPM.27 A redução de risco estimada é de cerca de 50% com2,5mg do fármaco ao dia. Esta é a primeira drogaantitrombótica aprovada na Europa para ser iniciada no pós-operatório como profilaxia de TEV. Nestes casos a retiradado cateter deve ocorrer 22 horas após a última dose e pelomenos 2 horas antes da próxima dose.

Devido a pobreza de dados, a meia vida longa de 18 horase seu acúmulo em doentes renais, ênfase deve ser dada nointervalo entre a última dose e a remoção do cateter nestesubgrupo. Em países como a Áustria, Bélgica e Alemanhaeste intervalo foi prolongado para 36 a 42 horas após a últimadose do medicamento. Outra advertência importante é que,em doentes que sofreram múltiplas punções na tentativa depassar o cateter ou que apresentem um curativo sangrento,o início do medicamento seja postergado.

Ácido acetilsalicílico: inibição completa e irreversível dotromboxane A2 plaquetário ocorre com doses tão baixasquanto 100 mg ao dia, ao passo que inibição daciclooxigenase 2 necessária para os efeitos analgésico eantiinflamatório só ocorre com doses mais elevadas emintervalos mais curtos. A realização de bloqueio neuroaxial ésegura em doentes que utilizam antiinflamatórios nãoesteróides ou aspirina e baseou-se em três grandes estudoscom mais de 9.000 e 1.000 doentes, respectivamente.Considera-se ingestão positiva quando ocorreu até umasemana antes do procedimento operatório, embora saiba-seque os efeitos diminuam após 3 dias da última tomada.Entretanto, nenhum estudo foi feito na presençaconcomitante de fármacos profiláticos para TEV.

Por estes motivos, muitas diretrizes consideram que obloqueio neuroaxial não está contraindicado em doentes quetomam ácido acetil salícilico, desde que não haja usoconcomitante de tromboprofilaxia. Na Europa onde atromboprofilaxia é iniciada no pré-operatório, drogas anti-plaquetárias são suspensas previamente para evitar talconcomitância e nos EUA prefere-se realizar o bloqueio em

vigência dos antiplaquetários e só iniciar HBPM após aretirada do cateter.

A ocorrência de hematoma epidural espinhal comsubsequente paraplegia foi de 2% quando doentes em usode ácido acetil salicílico receberam heparina uma hora apóspunção lombar.29 O risco de hematoma após anestesiaepidural que é de 1:150.000 na presença de aspirina, subiupara 1:62.000 com HNF e chegou a 1:8.500 na presença deambas.28 Assim, cabe ao médico decidir a estratégia a serusada para cada paciente individualmente, desde que ambasdrogas não sejam administradas concomitantes ao bloqueio.

Antagonistas do ADP: clopidogrel e ticlopidina sãotienopiridinas que bloqueiam específica e irreversivelmenteo receptor P2Y

12 ADP plaquetário. Maior sangramento tem

sido descrito em várias cirurgias realizadas na vigência deambos, bem como uma maior incidência de hematoma epiduralespinhal após bloqueio neuroaxial. A recuperação da funçãoplaquetária é observada 6 a 7 dias após a retirada doclopidogrel e 10 a 14 dias após a da ticlopidina.

BLOQUEIO NERVO PERIFÉRICOO bloqueio de nervos periféricos superficiais como do

plexo axilar, do nervo femural ou ciático não estácontraindicado na presença de aspirina ou anticoagulantes.Sempre que possível, entretanto, o intervalo estabelecidoentre o início da HBPM e a inserção ou retirada do cateter,deve ser seguido para que não ocorram no pico de ação dofármaco.

É aconselhável interromper o uso de profilaxia para TEV ede antiagregantes plaquetários, incluindo aspirina, no casode bloqueios profundos ou de difícil acesso.

CONCLUSÃONos últimos 20 anos, houve importante progresso na

prevenção, diagnóstico e tratamento de TEV. O uso rotineiroda tromboprofilaxia reduz morbimortalidade e é uma medidacusto efetiva.

O doente cirúrgico apresenta riscos adicionais para aocorrência de TEV inerentes do próprio procedimento. Assim,o emprego correto da profilaxia objetiva não somente reduziros eventos tromboembólicos, mas proporcionar umarecuperação precoce e redução do tempo de internação.

A presença de equipes multiprofissionais nos hospitais,o uso de lembretes eletrônicos, o esclarecimento profissionalsobre riscos e benefícios das medicações e a criação dediretrizes mostrou-se essencial no estabelecimento daprofilaxia adequada.

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Erika Cristine [email protected]


Hipertensão Pulmonar Tromboembólica Crônica– quando operar?

AUTORES: Ricardo Henrique de Oliveira Braga Teixeira1; Mário Terra Filho 2

SERVIÇO: Disciplina de Pneumologia do Instituto do Coração – HCFMUSP

1Médico Assistente Doutor2Professor Associado. Coordenador do ambulatório de Hipertensão Pulmonar Tromboembólica

A hipertensão pulmonar secundária, a tromboemboliapulmonar crônica (TEPCH) é uma condição clínica causadapor único ou vários episódios de tromboembolia pulmonar(TEP), com consequente obstrução ou obliteração do leitovascular, resultando em um tecido organizado, aderido à parededa artéria, com aumento da resistência vascular pulmonar,levando à hipertensão pulmonar e progressiva falência doventrículo direito (cor pulmonale).1 O desenvolvimento dealterações microvasculares, causando a arteriopatia pulmonarhipertensiva, é importante fator de progressão da doença.1

A real incidência de TEPCH é subestimada pela falta dediagnóstico em muitos casos. Os sintomas são inespecíficose a doença possui apresentação variável. Além disso, umestudo demonstrou ausência de sintomas prévios de TEPaguda em 63% dos pacientes com TEPCH.2 De acordo comestudos em autópsia, a incidência de TEPCH é de 0,5 a 1%,após um episódio de TEP aguda.3 Entretanto, dadosepidemiológicos prospectivos mostram incidência de TEPCHsintomática de 1% no sexto mês, 3,1% no primeiro ano e 3,8%no final do segundo ano, após episódio agudo de TEP.2

Define-se, como hipertensão pulmonar, a pressão arterialpulmonar média (PAPm) superior a 25 mmHg , através de medidadireta, por cateterismo cardíaco direito.4 A taxa de mortalidadeé próxima a 30%, em cinco anos, para PAPm superior a 30mmHg, aumentando para 70%, em cinco anos, para PAPmsuperior a 40 mmHg e para 90%, quando a PAPm é superior a50 mmHg.1,5

A razão pela qual alguns pacientes, após episódio de TEP,apresentam resolução incompleta do trombo, ainda não estádeterminada. A identificação de defeito na atividade fibrinolíticaé rara, sendo mais comum a presença de anticorpoantifosfolípide e anticorpo anticardiolipina, positivos em 10 a20% dos pacientes com tromboembolismo crônico.6 Outrasalterações hematológicas que podem estar relacionadas aodesenvolvimento de CTHP são: presença de Fator V de Leiden,deficiência de proteína S ou C, presença de protrombinamutante, deficiência de antitrombina III e níveis elevados dehomocisteína sérica (hiperhomocisteinemia).

Pelo grande número de pacientes que mantêm algum graude obstrução vascular após episódio tromboembólico, não éclaro porque apenas uma pequena proporção destesindivíduos desenvolve hipertensão pulmonar e quais os fatoresque determinam a progressão de sua doença. Embora o graude obstrução vascular tenha papel central, outros fatores

parecem colaborar com o desenvolvimento da hipertensãopulmonar: o efeito vasoconstritor circulante (elevação dosníveis séricos de endotelina, diminuição da atividade dafosfodiesterase com diminuição da produção de óxido nítrico),eventos imunomediados, predisposição genética e odesenvolvimento de arteriopatia pulmonar hipertensiva distal.7

A teoria clássica, para o desenvolvimento da hipertensãopulmonar secundária a tromboembolismo crônico (HPTC),conhecida como hipótese embólica8,9, implica que estacondição se inicia após único ou recorrentes episódios deembolia pulmonar, provenientes de locais de trombose venosa.A falência na resolução destes êmbolos leva à obstruçãosegmentar do fluxo arterial pulmonar, com aumento da tensãona parede dos vasos das áreas não-ocluídas, causandohipertensão pulmonar progressiva, secundária aoremodelamento das pequenas artérias e arteríolas pulmonares.

Entretanto, há outra teoria, denominada hipótesetrombótica10, que sugere que a arteriopatia primária e disfunçãoendotelial levam a trombose local nos vasos pulmonares,contribuindo, também, para falência na resolução destetrombo. Entretanto, a teoria mais aceita8,11 é a da hipóteseembólica, com importante papel da trombose local (in situ),para a progressão da hipertensão pulmonar.

Entre o evento tromboembólico e o início dos sintomas dehipertensão pulmonar, podem se passar meses a anos, períodochamado de fase de “lua de mel”, no qual o pacientepermanece, quase sempre, assintomático. O diagnóstico dehipertensão pulmonar tromboembólica, geralmente, é feitoquando os níveis pressóricos já estão elevados, comresistência vascular pulmonar superior a 600 dynas.s.cm-5.2

A fisiopatologia da progressão da hipertensão pulmonar, nesteperíodo, permanece inexplicada. Acredita-se que, em algunspacientes, a piora dos sintomas e da hemodinâmica estejarelacionada com eventos embólicos recorrentes ou à formaçãode trombose in situ nos grandes ramos da artéria pulmonar epelo aumento da tensão na parede dos vasos das áreas não-ocluídas, causando hipertensão pulmonar progressiva,secundária ao remodelamento das pequenas artérias earteríolas pulmonares.

Esta hipótese é suportada pelo estudo de Moser et al7, queutilizou biópsia pulmonar, realizada durantetromboendarterectomia, revelando alterações na microvas-culatura, similares a aquelas encontradas em pacientes comhipertensão arterial pulmonar idiopática, nos leitos vasculares


distais, em áreas sem obstrução vascular central.Os mecanismos para o desenvolvimento da doença

vascular de pequenas artérias podem ser divididos em trêscategorias12,13:

a)Obstrução de pequenas artérias elásticassubsegmentares: presença de oclusões com estenoses,coágulos e bandas fibróticas.

b) Arteriopatia pulmonar clássica, de pequenas artériasmusculares e arteríolas, distais a artérias elásticas proximais,não obstruídas: presença de proliferação intimal,espessamento da camada elástica, desenvolvimento de lesõesplexiformes, disfunção endotelial relacionada a aumentopressórico.

c) Arteriopatia pulmonar de pequenas artérias muscularese arteríolas, distais a artérias elásticas proximais, parcial outotalmente obstruídas: presença de disfunção endotelialrelacionada à pouca perfusão e às anastomoses entre acirculação brônquica e pulmonar.

TROMBOENDARTERECTOMIA PULMONARPara pacientes selecionados, a tromboendarterectomia

pulmonar (PTE) é a terapêutica de escolha, oferecendo quasenormalização dos valores hemodinâmicos, aumentando atolerância ao exercício e com melhora significativa da qualidadede vida.1 Não há limite de idade para este procedimento.14 Amaioria dos pacientes, quando indicados ao procedimentocirúrgico, apresentam RVP superior a 300 dynas.s.cm-5. Emvários centros de referência para esta cirurgia, a RVPencontrada, na média dos pacientes, encontra-se entre 700 e1.100 dynas.s.cm-5.15 Em indivíduos, com RVP inferior a 300dynas.s. cm-5, mas com obstrução de ramo arterial principal(com consequente exclusão pulmonar) ou com importantepiora da hipertensão pulmonar ao exercício, atromboendarterectomia pode ser indicada.4

Os principais critérios de indicação para tromboendarte-rectomia são:

a) Tromboembolismo crônico considerado operável, pelapresença de obstrução vascular predominantemente central(Fig. 1 e Fig. 2);

b) Resistência vascular pulmonar igual ou superior a 300dynas.s.cm-5 (ou 3,75 W);

Os principais critérios de contraindicação são:a) Predominância de obstrução vascular periférica;b) Resistência vascular pulmonar inferior a 300 dynas.s.cm5

(ou 3,75W);c) Depuração plasmática de creatinina inferior a 60 ml/min,

com BNP reduzido ou normal;d) Presença de neoplasia;e) Presença de insuficiência cardíaca congestiva moderada

ou grave, por comprometimento ventricular esquerdo;f) Presença de doença pulmonar obstrutiva ou restritiva

importante.O procedimento cirúrgico da tromboendarterectomia

envolve esternotomia mediana, circulação extracorpórea eperíodos de parada circulatória em hipotermia. A vantagem daesternotomia, em relação à toracotomia, é o acesso aos vasoscentrais de ambos os pulmões, evitando o risco potencial de

Fig. 1 - Arteriografia direita: Vasos tortuosos sugestivos dehipertensão pulmonar, vasos não preenchidos compatíveis comtrombos proximais no lobo lobo superior, parte do médio e inferiordireito. Resistência vascular pulmonar= 750 dynas

Fig .2 - Arteriografia esquerda: Ausência de contraste no loboinferior esquerdo, compatível com trombos proximais.


ruptura de vasos da circulação colateral brônquica e aderênciaspulmonares, que podem se desenvolver em consequência àobstrução arterial pulmonar. Além disso, esta cirurgia é umaverdadeira tromboendarterectomia, não uma embolectomia. Aneoíntima deve ser, meticulosamente, dissecada e separadada íntima nativa, sendo necessária considerável experiênciacirúrgica para identificar o correto plano de dissecação.16

Nos pacientes, submetidos a PTE, o período perioperatório,constituído pelos três primeiros meses, é a fase mais crítica,com maior morbi-mortalidade. Vários fatores influenciam aevolução desta fase: experiência da equipe clínica e cirúrgica,presença de comorbidades, sexo feminino e gravidade da HPdo paciente, determinada pela resistência vascular pulmonar(pior se > 1.100 dynas.s.cm-5)4,17 e pelo nível sérico de BNP.18

No trabalho de Jamieson e cols, a avaliação de 500 pacientesconsecutivos, submetidos a PTE, revelou mortalidadeperioperatória de 16%, antes de 1990, 7%, no período entre1990 e 1999, e 4% entre 1999 e 2002.4

Após o terceiro mês pós-operatório, o paciente já apresentamelhora significativa do quadro clínico, com estabilidade dosparâmetros hemodinâmicos, por vários motivos, dentre osquais, melhora da relação ventilação/perfusão e diminuiçãoda pós-carga ventricular direita. Esta melhora hemodinâmicapode prosseguir até o final do primeiro ano pós-operatório.19

A principal causa de mortalidade, no pós-operatório recente,é o edema de reperfusão e, no pós-operatório tardio, ahipertensão pulmonar residual. Entretanto, na maior parte dospacientes operados, as pressões de artéria pulmonar e a RVPreduzem dramaticamente, com quedas superiores a 70%, emmédia, atingindo RVP entre 200 e 350 dynas.s.cm-5.4 Asobrevida em cinco anos, após tromboendarterectomiapulmonar, é de 75 a 80%.4

CONCLUSÕESA real incidência de TEPCH ainda é subestimada. Estudo

epidemiológico mostrou a incidência de 3,8% de TEPCH apósdois anos do episódio agudo de TEP. A mortalidade em 5 anosé superior a 50%, quando a PAPm é maior que 50mmHg. Otratamento de escolha para o TEPCH é cirúrgico, entretanto,quando os trombos não forem centrais ou acessíveis, ouhouver contraindicação a este tipo de procedimento, ou aHP persistir após a PTE, o tratamento clínico deve serconsiderado, como discutido em outro artigo desta edição.Não há um consenso na caracterização da obstruçãocentral e distal, bem como da acessibilidade cirúrgica,portanto pacientes com TEPCH devem ser avaliados emcentros com experiência no manuseio clínico e cirúrgicodesta entidade.

REFERÊNCIAS1. Tapson VF, Humbert M. Incidence and prevalence of chronic

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Ricardo Henrique de Oliveira Braga [email protected]


Malformação arteriovenosa pulmonar

INTRODUÇÃOA malformação arteriovenosa pulmonar (MAVs), também

conhecida como hemangioma cavernoso benigno,angiomatose arteriovenosa pulmonar, angiomahamartomatoso do pulmão, aneurisma arteriovenoso e fístulaarteriovenosa pulmonar correspondem a um espectro decomunicações anormais entre as artérias e veias pulmonares.Neste espectro são encontradas desde comunicaçõesmicroscópicas até grandes aneurismas envolvendo diversasartérias e veias, que podem acometer até um lobo pulmonar.Os sinais e sintomas das MAV’s dependem de seu número etamanho, sendo assintomáticas quando pequenas e isoladase apresentando classicamente dessaturação arterial, cianose,baqueteamento digital e policitemia, devido ao shuntintrapulmonar, podendo estar relacionadas a episódios deembolia paradoxal ou abscesso cerebral. A manifestaçãoclínica, quando presente, ocorre usualmente na segunda outerceira década, embora grandes fistulas arteriovenosas semanifestam precocemente, na infância.

A MAV apresenta incidência de 2 a 3 por 100.000 pessoase o sexo feminino é mais frequentemente afetado. Lesõesmúltiplas e bilaterais podem ser encontradas, na maioria doscasos relacionadas à doença de Rendu-Osler-Weber(telangiectasia hemorrágica hereditária), embora existamoutras causas hereditárias como os síndromes de Fanconi epoliesplenia. Quando se refere ao termo malformaçãoarteriovenosa, a etiologia de lesão congênita está usualmenteimplícita, mas lesões adquiridas também são causa de fístulasarteriovenosas, destacando-se as lesões traumáticas,infecciosas (esquistossomose), cirrose hepática, carcinomametastático e amiloidose, entre outras.1

ACHADOS DE IMAGEM A manifestação radiológica mais comum da MAV é o

nódulo pulmonar. Nas radiografias este nódulo usualmentenão apresenta calcificações, embora possam existir raramentecalcificações vasculares (flebólitos), podendo apresentaraspecto lobulado e variando de milímetros e centímetros.Em relação à sua localização, há predomínio nos lobosinferiores e nas porções centrais. A suspeita radiológica deveser feita quando se caracterizam a(s) artéria(s) nutriente(s) e

a(s) veia(s) de drenagem, sendo que à fluoroscopia commanobra de Valsalva, o nódulo pode variar de dimensõesdevido às alterações hemodinâmicas. A radiografia simplesde tórax apresenta sensibilidade em torno de 70% na detecçãode MAV’s em pacientes com Rendu-Osler-Weber (Fig1a.1b.).2

Mesmo quando o aspecto radiológico é característico, aconfirmação deste diagnóstico deve ser realizada por outrosmétodos, já que as lesões podem ser múltiplas e detalhesanatômicos e funcionais relevantes não podem ser obtidosapenas com base nas radiografias. Diversos métodos podemser utilizados nesta confirmação, entre eles a tomografiacomputadorizada (TC), a cintilografia pulmonar de perfusão,a ecocardiografia com contraste e a angiografia pulmonar.

A cintilografia e a ecocardiografia com contraste podemconfirmar a presença do shunt, e no caso da cintilografiaquantificar o mesmo, mas usualmente exames como a T.C oua angiografia pulmonar são empregados para o planejamentoterapêutico, devido à capacidade de caracterizaçãomorfológica destes testes, necessária quando a embolizaçãoterapêutica é considerada.3

A aquisição das imagens deve ser realizada no modovolumétrico e o emprego de contraste intravenoso não énecessário, embora auxilie na reconstrução de modelostridimensionais. A espessura dos cortes deve ser a menor

Fig.1 - (a)Radiografia e (b)reconstrução coronal de T.C de umacriança de 9 anos que apresenta uma MAV gigante no lobo inferiordireito. Na reconstrução coronal ficam mais evidentes o grandeaumento do calibre da artéria e principalmente da veia pulmonarassociadas à MAV.

IMAGEM EM PNEUMOLOGIA

AUTORES: Dany Jasnowodolinski1

SERVIÇOS: Depto. de Radiologia de Diagnóstico por Imagem da UNIFESP - Escola Paulista de Medicina1

Fleury Medicina Diagnóstica2

1 Médico colaborador2 Médico Radiologista


possível e o modo de aquisição volumétrico (ex:helicoidal).Os achados tomográficos são bastante típicos e

consistem de um nódulo ou massa, usualmente lobulados,conectados a estruturas vasculares, devendo sercaracterizados ao menos uma artéria nutridora e uma veia dedrenagem (Fig.2). Além do diagnóstico, devem sercaracterizados na TC o calibre dos vasos e sua arquiteturapara que seja possível um planejamento adequado daembolização terapêutica, quando clinicamente indicada4.

A especificidade da TC é bastante elevada, ao redor de98%, embora a sensibilidade deste método seja inferior aoecocardiograma com contraste, que apresenta sensibilidadee valor preditivo negativo de 92 % e 97 % respectivamente,já que caracteriza shunts em paciente com microfístulas, quepodem não ser detectadas na TC ou na arteriografia. Diversosartigos demonstram sensibilidade acima de 97% para a TC,mas como nestas séries o padrão áureo é a angiografiapulmonar e as microfístulas não podem ser caracterizadospor nenhum destes dois métodos, estes números temlimitação na sua interpretação. A arteriografia apresentasensibilidade inferior à TC devido a superposição deestruturas, sendo assim, indicada apenas após a realizaçãoda TC, quando a emboloterapia está indicada.

A ressonância magnética com contraste pode demonstraro mesmo aspecto caracterizado na TC, mas a menor resoluçãoespacial limita a caracterização de lesões menores que 0,5cm, embora sua maior resolução temporal possibilite a análisefuncional do shunt, sendo uma alternativa diagnóstica.5

Após o procedimento terapêutico de embolização,diversos pacientes permanecem com o exame deecocardiograma com contraste positivo, possivelmenterelacionado às microfístulas, enquanto a T.C. demonstrade maneira eficaz a redução das MAV’s, com oclusão dasartérias nutridoras. Nos exames de seguimento após aemboloterapia deve-se realizar o exame de T.C. comcontraste para avaliar a resposta.6,7

Fig. 2 - (a) Radiografia, (b) corte axial e (c) reconstrução coronal de T.C com contraste, de paciente do sexo feminino de 38 anos comdoença de Rendu-Osler-Weber, demonstrando nódulo lobulado no lobo inferior esquerdo, que apresenta aspecto serpiginoso, comconexão arterial (seta larga) e venosa (setas duplas e finas).

DISCUSSÃOAs malformações artério-venosas pulmonares (MAVs)

podem corresponder a um achado de imagem, sem sinais esintomas relevantes, ou associadas a importante quadroclínico, dependendo de suas dimensões e número. Os examesde imagem podem auxiliar na detecção do shunt e/ou nacaracterização morfológica das MAV’s.

Dependendo do cenário clínico os algoritmosdiagnósticos diferem, pois em pacientes assintomáticos énecessário um exame com alta especificidade, como a TC,enquanto que no paciente sintomático, a característica maisimportante do exame deve ser sua elevada sensibilidade.

Pelo acima exposto, quando uma lesão é identificada naradiografia e se deseja confirmar o diagnóstico de MAV, alémdos testes funcionais para determinação do shunt, a TC semcontraste deve ser realizada pois pode confirmar odiagnóstico e demonstrar a anatomia da lesão, possibilitandoo planejamento terapêutico. A ressonância com contraste éuma alternativa para o diagnóstico anatômico não invasivo,embora sua menor resolução espacial, custo elevado, menordisponibilidade e menor experiência clínica sejam aindalimitantes na maioria dos centros médicos, com rarasexceções.

A presença de lesões microscópicas deve ser consideradaquando se pensa no rastreamento de pacientes com doençade Rendu-Osler-Weber ou seus familiares sem diagnóstico,ou naqueles pacientes que se investiga dispnéia e cianosede origem indeterminada. Neste contexto os exames iniciaisdevem ser a radiografia de tórax e o ecocardiograma comcontraste. Nos pacientes em que se confirma a presença deshunt ou que apresentam alteração nas radiografias, a TCpassa a ser indicada para a caracterização da lesão conformea discussão pregressa.8,9

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and pulmonary arteriovenous malformations: issues in clinicalmanagement and review of pathogenic mechanisms.Thorax1999; 54:714 -729

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Dany [email protected]


EPIDEMIOLOGIA CLÍNICA

Introdução à regressão logísticaAUTORA: Valdelis Novis Okamoto

SERVIÇO: Hospital AC Camargo – Unidade de Terapia Intensiva

Doutora em Ciências (Área de concentração: Pneumologia) pela Faculdade de Medicina da Universidadede São Paulo

Na série sobre métodos multivariados, vimos que existeuma importante família de modelos multivariados, todosderivados de uma mesma equação. São os modelos linearesgeneralizados (generalized linear models, em inglês). Emtodos eles, encontramos o termo “= β

0 + β

1 * X

1 + β

2 * X

2 +

… + βk * X

k”

, onde X

1, X

2, ..., X

k são as variáveis preditoras

(ou independentes). β0 é o chamado intercepto – é o valor de

Y se todos os X’s forem zero. β1 a β

k são os coeficientes da

regressão. Na última edição do Pneumologia Paulista,discutimos a regressão linear múltipla, em que Y = β

0 + β

1 *

X1 + β

2 * X

2 + … + β

k * X

k . Na regressão linear múltipla, Y é

sempre uma variável contínua. Os coeficientes de regressãocorrespondem ao “peso” de cada uma das variáveisindependentes (ou preditoras, ou X

1 ...X

k) sobre a variável

dependente (Y). O exemplo que estudamos foi a capacidadevital forçada (CVF), como função do sexo, altura e idade.Nunca é demais frisar que a regressão linear múltipla sepresta apenas para variáveis de desfecho contínuas. E se avariável de desfecho for categórica?

As variáveis categóricas são aquelas em que somentealguns valores são válidos. No caso mais simples, existemapenas duas categorias, por exemplo: estado vital: 0= vivo e1= morto, sexo: 0= masculino e 1= feminino. Variáveiscategóricas com apenas dois valores possíveis sãodenominadas dicotômicas ou binárias. Quando a variávelde desfecho (o Y) for dicotômica, utilizamos a regressãologística.

A regressão logística é um método multivariado muitoutilizado na ciência biomédica por suas características, comoveremos a seguir. Ela também faz parte da família dos modeloslineares generalizados (GLM, do inglês, generalized linearmodels ). Sua fórmula geral é (não se assustem): Log (odds)= β

0 + β

1 * X

1 + β

2 * X

2 + … +β

k * X

k . Log (odds) também é

chamado logito, e daí deriva o nome regressão logística. Éclaro que ainda não deu para entender o que significam log(odds), logito e, muito menos, o p. Então, vamos lá:

Quando a variável de desfecho é dicotômica ou binária,somente dois valores são possíveis. Então, o que meinteressa saber é qual a probabilidade da ocorrência de umdeles. Denominamos a probabilidade de um desses valores(geralmente aquele que codificamos como 1) de p. Aliás, seeu souber qual a probabilidade de um dos valores,

Idade (anos) Altas N (%) ÓbitosN (%) TotalN

30 99 0 99

40 109 1 110

50 132 12 144

60 144 33 177

70 68 25 93

80 18 9 27

Tabela 1- Ocorrência de altas e óbitos durante internação naunidade de terapia intensiva, conforme idade (hipotética)

Idade (anos) Altas N (%) ÓbitosN (%) TotalN

30 99 (100%) 0 (0%) 99

40 109 (99%) 1 (1%) 110

50 132 (92%) 12 (8%) 144

60 144 (81%) 33 (19%) 177

70 68 (73%) 25 (27%) 93

80 18 (67%) 9 (33%) 27

Tabela 2 - Probabilidade de alta e óbito durante internaçãona unidade de terapia intensiva, conforme idade (hipotética)

consequentemente, saberei qual a probabilidade do outrovalor, pois a soma deles deve totalizar 100% (ou 1). Porexemplo, em uma amostra de pacientes internados emUnidade de Terapia Intensiva (UTI), quero saber quais osfatores relacionados à mortalidade. Para derivar um modelomultivariado explanatório da ocorrência de mortalidade,preciso computar, em meu banco de dados, quem morreu equem sobreviveu à internação. Por convenção e comodidade,codificamos os óbitos com o valor 1 e as altas com o valor 0.Somente esses dois valores fazem sentido. O meu modelodeve, então, explorar os fatores associados com aprobabilidade de óbito (ou probabilidade da ocorrência de1, ou simplesmente p). Em um caso mais simples, em que euquero correlacionar a probabilidade de óbito somente com aidade, posso construir uma tabela, correlacionando aocorrência de morte (Y=1) com a faixa etária do indivíduo:

Podemos, com esses dados, construir uma tabela deprobabilidade de óbito (e de alta), com os seguintes valores:


Com os dados da Tabela 2, podemos construir a seguintecurva:

Fig. 1- Probabilidade de óbito durante a internação em unidadede terapia intensiva, conforme a idade (hipotético)

A função que descreve a curva que associa aprobabilidade de óbito à idade é a chamada função logísticae é a base dos modelos de regressão que levam o mesmonome (Fig. 1). A probabilidade de óbito está entre zero e 1.Podemos observar que a probabilidade de óbito aumentacom a idade até atingir um plateau.

Para modelar a relação entre probabilidade de óbito e idade,através da regressão logística, precisamos utilizar o conceitode odds. O odds é um conceito muito utilizado no glamorosocírculo das apostas em cavalos de corrida, mas pode sermeio chato de entender para quem não transita por essesmeios. Odds é p / (1-p); ou seja, é a probabilidade de umevento acontecer sobre a probabilidade dele não acontecer.A tradução para o português de odds é razão de chance (porisso, vamos ficar com odds mesmo). Quanto maior o odds deum evento, maior a probabilidade de ele ocorrer. Podemoscomparar o odds de um evento entre dois grupos. Fazemosisso através do odds ratio (que se traduz em portuguêscomo razão de razões de chance). O odds ratio é, então oodds (p / 1-p) do evento em um dos grupos dividido peloodds (p / 1-p) do mesmo evento no outro grupo, quegeralmente é o grupo de referência. Se o odds ratio for maiorque 1, isso significa risco aumentado do evento no grupo deinteresse, em relação ao grupo de referência. Se o odds ratiofor menor que 1, é o contrário, o grupo de interesse tem umamenor chance do evento do que o grupo referência. Se oodds ratio for igual a 1, ambos os grupos têm a mesma chancede ocorrência do evento.

Para a regressão logística, nós utilizamos o conceito deodds ratio, através de uma transformação logarítmica, poislog odds ou log (p / 1- p) = β

0 + β

1 * X. No nosso exemplo,

queremos modelar a probabilidade de óbito durante ainternação na unidade de terapia intensiva, como função daidade. Nossa equação seria Log odds ÓBITO = β

0 + β

1 *

IDADE.

Quem são os coeficientes dessa equação?Vamos calcular o efeito do acréscimo de um ano de idade

sobre a probabilidade de óbito na UTI. Para isso, vamosconsiderar as idades x e x + 1:

Tenho Log odds ÓBITO na idade (x+1) = β0 + β

1 * (x+1) e

Log odds ÓBITO na idade (x) = β0 + β

1 * (x). Para calcular o

efeito do acréscimo de um ano de idade sobre a chance deóbito na UTI, subtraímos os dois Log odds:

[Log odds ÓBITO na idade (x+1)] - [Log odds ÓBITO naidade (x)]

= [β0 + β

1 * (x+1)] - [β

0 + v

1 * (x)] = β

1

Então, o que é β1? É a diferença estimada no log odds de

óbito para uma diferença de 1 ano de idade. Em tempo, o logodds também é chamado de logito de p. Por uma propriedadedos logaritmos, temos que [Log odds ÓBITO na idade (x+1)]- [Log odds ÓBITO na idade (x)] pode ser reescrito comoLog [(odds ÓBITO na idade (x+1) / Log odds ÓBITO naidade (x)], que é o logaritmo do odds ratio comparandogrupos que diferem em 1 ano de idade! O odds ratio é aexponencial de β

1.

Então, como interpretar uma equação de regressãologística? As exponenciais de β

1, β

2, ..., β

k são os odds ratios

do grupo de interesse em relação ao grupo de referência. Seβ for zero, a exponencial de β é 1, ou seja, odds ratio de 1.Isso significa que a chance do evento é a mesma nos gruposde interesse e de referência. A escolha do grupo de referênciaé feita conforme a conveniência – podemos, assim estudar oefeito de variáveis contínuas ou categóricas sobre aprobabilidade do desfecho de interesse.

Assim, utilizamos a regressão logística para avaliar ainfluência de variáveis contínuas (divididas em faixas deinteresse) e categóricas sobre a probabilidade de ocorrênciade um desfecho dicotômico. Na regressão logística, asexponenciais dos coeficientes são os odds ratios daocorrência do desfecho no grupo de interesse, comparadocom o grupo de referência. Os resultados de uma equaçãode regressão logística, geralmente, são apresentados em umatabela, com os coeficientes devidamente transformados emodds ratios. É preciso muita atenção para a interpretaçãodos grupos de referência e de interesse – isso é fundamentalpara a compreensão do modelo.

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Valdelis Novis [email protected]


FUTURO DA PNEUMOLOGIA

Tromboembolia Pulmonar crônica hipertensiva:perspectivas do tratamento clínico

AUTORES: Roberta Pulcheri Ramos1; Jaquelina Sonoe Ota Arakaki2

SERVIÇO: Disciplina de Pneumologia da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina

1Médica pneumologista. Doutoranda2Médica assistente. Coordenadora do Grupo de Circulação Pulmonar

O diagnóstico de tromboembolia pulmonar crônicahipertensiva (TEPCH), durante a investigação de pacientescom hipertensão pulmonar traz ao pneumologista a satisfaçãode oferecer possibilidade de tratamento curativo para doentestão graves. Em pacientes bem selecionados, após discussãomultidisciplinar, a tromboendarterectomia pulmonar pode serrealizada, ocasionando uma melhora significativa da dispnéiae dos exames de avaliação funcional em poucas semanas depós-operatório. Entretanto, ao mesmo tempo em que a cirurgiapode ser indicada a esses pacientes, cerca de 30% desse gruponão recebem tratamento cirúrgico (Fig. 1), seja por contra-indicação clínica ao ato operatório ou pela presença de lesõesperiféricas que não podem ser tratadas cirurgicamente. Somam-se, também, os pacientes que são submetidos à cirurgia, masque mantêm hipertensão pulmonar residual no pós-operatório.O tratamento medicamentoso disponível para esses pacientesainda é limitado e com poucas evidências científicas de suaeficácia clínica.

Atualmente, o tratamento indicado aos pacientes com

Fig. 1. Paciente de 28 anos com hipertensão pulmonar e história de tromboembolia pulmonar aguda prévia há 2 anos. Evoluiu comdispnéia progressiva principalmente aos esforços. A tomografia de tórax confirma lesões trombóticas de aspecto crônico – presença defalhas de enchimento com formação de bandas intraluminas (seta) em decorrência da recanalização parcial (1-A). O parênquimapulmonar mostra sinais indiretos sugestivos de embolia crônica, como a perfusão em mosaico (1-B). A ausência de lesões centraisacessíveis impossibilitou o tratamento cirúrgico.

TEPC ainda é a tromboendarterectomia pulmonar, realizadaapós avaliação de risco através da análise da situaçãohemodinâmica. A presença de trombos centrais comresistência vascular pulmonar (RVP) proporcional ao graude obstrução e com estimativa subjetiva de redução maiorque 50% de seu valor após o ato operatório, possibilita aindicação de tratamento cirúrgico. Os pacientes semindicação de tromboendarterectomia podem ser avaliadospara transplante pulmonar. A utilização de medicaçõesespecíficas ainda não tem benefício claramente demonstrado,como será discutido adiante. (Fig. 2)

Os sintomas de dispnéia, principalmente aos esforços,apresentados pelos pacientes com TEPCH decorrem dadisfunção cardiocirculatória que advém da falênciahemodinâmica pelo aumento da pós carga do ventrículodireito. Além das lesões trombóticas crônicas, sabe-se queesses pacientes também apresentam arteriopatia distalsemelhante à encontrada em pacientes com HAP idiopática.1

Tais alterações são presentes tanto em regiões sem lesões


Fig. 2. Proposta de tratamento para pacientes com TEPCH. Otratamento clínico com medicações específicas é discutível e deveser feito em centros de referência com protocolos de pesquisa,visto que seu benefício ainda não foi claramente demonstradonesse grupo de doentes. (Hoper M, Mayer E, Simonneau G, RubinL. Circulation 2006;113:2011-2020).

trombóticas proximais (que recebem o fluxo sob alta pressãodesviado das áreas obstruídas) quanto em vasos distais aum ponto obstrutivo. Entretanto, diferentemente dahomogeneidade das lesões encontradas nos pacientes comHAPI, os pacientes com TEPCH apresentam lesõesperiféricas heterogêneas, com gravidade variável, podendo-se encontrar lesões graves e áreas sem alteração importantena mesma região do parênquima pulmonar.

Esses achados estimularam a realização de estudos parase definir o papel de medicações vasodilatadoras eremodeladoras em pacientes com TEPCH sem indicaçãocirúrgica. Algumas séries de casos foram publicadas2,3,4,5

mostrando melhora hemodinâmica e da classe funcional commedicações, atualmente comprovadas, como eficazes notratamento de HAPI. O uso de sildenafila durante 1 anodemonstrou melhora da distância caminhada após 12 mesesde tratamento em 104 pacientes num estudo unicêntrico esem grupo controle.6 O primeiro estudo duplo cego econtrolado realizado, especificamente, para a população deTEPCH demonstrou melhora hemodinâmica e de classefuncional após 12 semanas de sildenafila na dose de 40mg 3vezes ao dia em 19 pacientes com TEPCH. Não ocorreumelhora na tolerância ao exercício, avaliada pelo teste dacaminhada de 6 minutos. 7

O estudo BENEFiT (Bosentan for Treatment of InoperableChronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension), primeiroestudo duplo-cego, randomizado e controlado com placebopara tratamento clínico de pacientes com HPTEPC, recrutou157 pacientes (80 para placebo e 77 para bosentana) e avaliouo estado hemodinâmico por cateterismo cardíaco direito e oestado funcional por teste da caminhada de 6 minutos, após16 semanas de tratamento. A melhora hemodinâmica foievidenciada pela diminuição da resistência vascular pulmonare aumento do débito cardíaco. Entretanto, ao contrário doque se poderia esperar, e em conformidade com o estudoanterior, tal melhora não refletiu em maior tolerância ao exercícioavaliada pelo teste de caminhada de 6 minutos.8

A discrepância entre a melhora hemodinâmica e funcionalapresentada pelos pacientes é decepcionante, sendojustificada pelos autores devido ao pouco tempo deacompanhamento ou pela idade dos pacientes - que, em geral,são mais velhos que os pacientes com HAPI. Entretanto,tais resultados revelam, de fato, o pouco entendimento dafisiopatologia da doença em questão. O delineamento dosdiversos estudos foi baseado em dados e desfechos obtidosde ensaios clínicos para pacientes com HAPI. Sabe-se,contudo, que apesar de alguma semelhança fisiopatológica,as diferenças entre essas duas populações9,10 podemdesencadear comportamento diverso frente ao mesmo graude acometimento hemodinâmico. Apesar das medicaçõesatuarem beneficamente na circulação pulmonar, deve-selembrar que a manutenção de lesões trombóticas, mesmoque distais, pode manter um estado hemodinâmicodesfavorável, principalmente durante o exercício. Aheterogeneidade das lesões também pode ser consideradaao se tentar entender os motivos de não melhora funcional.A indisponibilidade de exames que quantifiquem o grau deacometimento por arteriopatia periférica, torna difícil preverou estimar possível desbalanço perfusional com o uso dedrogas na circulação pulmonar. Além disso, sabe-se que após-carga ao ventrículo direito é o principal limitante aoaumento do débito cardíaco que é necessário durante oexercício; e a resistência vascular pulmonar, um dos principaisdesfechos hemodinâmicos nos estudos clínicos commedicações em pacientes com hipertensão pulmonar, podenão refletir, verdadeiramente, o grau de oposição ao fluxosanguíneo em pacientes com TEPCH. Pacientes com TEPCH,mesmo distal, apresentam lesões trombóticas que, atravésde mecanismos pouco estudados, como maior reflexão deonda11 e maior impedância ao fluxo durante o exercício,podem levar a uma pior intolerância ao esforço do que sepoderia esperar pelos dados hemodinâmicos de repouso.As medidas hemodinâmicas de repouso podem indicarsituações diferentes durante o exercício na dependência dotipo de lesão encontrada na circulação pulmonar.

Os pacientes com TEPCH periférica são pouco estudados,mas o melhor entendimento da hemodinâmica e física dacirculação sanguínea pode ajudar a esclarecer possíveisdiferenças entre essas populações de pacientes e justificarrespostas diversas ao tratamento.

CONCLUSÃOA TEPCH é uma doença que apresenta semelhanças

anatomopatológicas com HAPI, justificando o estudo demedicações vasodilatadoras e remodeladoras, também nessegrupo de pacientes. Ainda não existem dados suficientespara se indicar tais medicações nessa situação clínica. Adisparidade entre a melhora hemodinâmica e funcional podeindicar que a simples avaliação hemodinâmica de repousonão seja capaz de predizer o grau de intolerância ao esforçoem pacientes com TEPCH. O acoplamento entre o ventrículodireito e a circulação pulmonar durante o exercício pode serdiferente em relação aos pacientes com HAPI, além dapossibilidade de que outros fatores possam estar envolvidos


na intolerância ao esforço desses pacientes. Oacompanhamento a longo prazo é necessário para se definiros efeitos tardios das medicações.

Em resumo, a principal mensagem é que apesar dassemelhanças, a HAPI e a TEPCH são entidades clínicasdiferentes e o conhecimento sobre os mecanismosverdadeiros que levam às alterações hemodinâmicas,principalmente durante o exercício, é importante para servirde alicerce para pesquisas futuras que estudem os efeitosde medicações na circulação pulmonar em cada tipo dedoença. Conhecendo-se tais fatores, poderemos definir asmelhores modalidades de avaliação funcional e entender commaior clareza as consequências de medidas terapêuticas empacientes com TEPCH.

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6. Reichenberger F, Voswinckel R, Enke B, et al. Long-termtreatment with sildenafil in chronic thromboembolicpulmonary hypertension. Eur Respir J 2007;30:922–7.

7. Suntharalingam J, Treacy CM, Doughty NJ, et al. Longtermuse of sildenafil in inoperable chronic thromboembolicpulmonary hypertension. Chest 2008; 134: 229–236.

8. Jaïs X et al. BENEFiT (Bosentan Effects in iNopErableForms of chronIc Thromboembolic pulmonaryhypertension), a randomized, placebo-controlled trial. J AmColl Cardiol. 2008 Dec 16;52(25):2127-34.

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11. Castelain V, Hervé P, Lecarpentier Y, Duroux P, SimonneauG, Chemla D. Pulmonary artery pulse pressure and wavereflection in chronic pulmonary thromboembolism andprimary pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol. 2001Mar 15;37(4):1085-92.

Roberta Pulcheri [email protected]


Tromboembolia Pulmonar Aguda sem fator derisco aparente – quando investigar neoplasias?

AUTORA: Patrícia Kittler Vitório1

SERVIÇO: Hospital Servidor Público Estadual de São Paulo

1Médica assistente do Serviço de Doenças do Aparelho Respiratório

INTRODUÇÃOA Tromboembolia Pulmonar (TEP) aguda é uma

emergência cardiorrespiratória relativamente comum, e aindasubdiagnosticada, apesar dos avanços tecnológicos.

Infelizmente, não só o diagnóstico inicial é difícil.Identificar os pacientes com maior risco de complicações,ou mesmo, o que provocou o evento tromboembólico agudo,são desafios na prática clínica diária.1

Os sinais e sintomas são inespecíficos, variando dequadros típicos, com o aparecimento súbito de dispnéia,dor torácica e hemoptise, até quadros graves de insuficiênciarespiratória e instabilidade hemodinâmica. Portanto, aidentificação de fator de risco para TEP trata-se de recursoimprescindível na avaliação diagnóstica.

Mas, há circunstâncias onde não encontramos fator derisco aparente. A proporção de casos de TEP aguda semfator de risco conhecido é de aproximadamente 20%2, e aassociação com câncer deve ser considerada neste grupo.

FATORES DE RISCOOs fatores de risco para TEP incluem idade, história prévia

de trombose venosa profunda (TVP) ou TEP, câncer ematividade, doenças neurológicas com paresia deextremidades, doenças clínicas que cursam com imobilizaçãoprolongada, trombofilias congênitas ou adquiridas, uso deanticoncepcional oral, terapia de reposição hormonal eprocedimentos cirúrgicos de grande porte.3 Eventoscardiovasculares como, infarto do miocárdio e acidente

CONTROVÉRSIA

Cirurgia:

Obstétricos:

Membros inferiores:

Malignidade:

Mobilidade reduzida:

FATOR DE RISCO MENOR

Cardiovascular:

Estrógenos:

Miscelânia:

Outros:

Abdominal/pélvicaPrótese de quadril e joelho

Síndrome nefrótica; renal crônico dialítico;doença mieloprolifeativa; hemoglobinúria; paroxística noturna

FraturasVarizes

Abdominal/pélvica

HospitalizaçãoCasa de repousoTEP ou TVP prévia comprovada

FATOR DE RISCO MAIOR

Doença cardíaca congênitaInsuficiência cardíaca congestivaHipertensão

Contraceptivos oraisTerapia de reposição hormonal

DPOCSequelas neurológicasDoença maligna oculta

3° trimestre gestacional

Tabela 1- Fatores de risco para Tromboembolismo Venoso.

Adaptado: BTS Guidelines. Thorax 2003; 58: 472

Pós operatório em unidadede terapia intesivaParto cesareanaPuerpério

Avançada /metastática

Trombose venosa superficialCateterização venosa central

TrombofiliasViagens de longa distânciaObesidade


TROMBOFILIAS

Deficiência de antitrombina

Deficiência de proteína C

Deficiência de proteína S

Fator V de Leiden

Resistência a proteína C ativada sem fator V Leiden

Mutação do gene da protrombina

Disfibrinogenemia

Deficiência de plasminogênio

Anticoagulante lúpico

Anticorpo antifosfolípides

Hiperhomocisteinemia

Tabela 2 - Investigação de trombofilias

vascular cerebral demonstram forte associação comtromboembolia venosa (TEV).4 Obesos, fumantes eportadores de hipertensão arterial sistêmica e síndromemetabólica, também são mais suscetíveis à eventostromboembólicos (Tabela 1).

Em jovens com TEP aguda, sem causa aparente, umainvestigação completa de trombofilias (Tabela 2) faz-senecessária3. Mas, devemos lembrar que, frequentemente,fazemos diagnóstico tardio de trombofilias, em pacientescom mais de 60 anos de idade. Assim, a investigação detrombofilias é o passo inicial diante de um TEV sem fator derisco aparente, excluindo estas, devemos estar atentos paraa forte associação de TEV e câncer.

A incidência de TEP aguda aumenta com a idade, tantonos casos de TEP aguda secundária, quanto nos casos deTEP aguda sem fator de risco conhecido. A idade média paraTEV é de 62 anos, sendo que aproximadamente 65% têmidade superior a 60 anos.5 Estudo realizado em Baltimore(USA), encontrou doença maligna como o fator de risco maisfrequente tanto do grupo de idosos (idade igual ou superiora 65 anos) quanto no grupo de jovens (idade inferior a 65anos).6

Desde os primeiros relatos de TEV, por Trousseau, em1865, a associação de câncer e TEV mostrou-sefrequente.Estudos sugerem que aproximadamente 10 a 20%dos pacientes com TEP aguda apresentam doença malignana ocasião do diagnóstico ou no primeiro ano de seguimento.Autores descrevem episódio tromboembólico precedendoem até 10 anos o câncer. O diagnóstico conjunto de câncere TEP aguda em até 1 ano após evento tromboembólicoinicial, relaciona-se com uma razão de mortalidade 3 vezesmaior.7 Por sua vez, o risco de recorrência também é maiornesta associação, acarretando em um tempo deanticoagulação prolongado, que cursa com maior risco desangramentos.

O risco de TEV difere entre vários subgrupos de neoplasiasmalignas. A associação com certos sítios é bemdocumentada, como nos tumores de pâncreas, estômago,cérebro, ovário, rim, pulmão e na vigência de doençametastática. Estudos recentes sugerem forte relação com

Sítios primários de câncer mais relacionados

com Tromboembolismo Venoso:

• Trato Gastrointestinal

• Sistema Nervoso Central

• Pulmonar

• Ginecológico

• Renal

• Hematológico

Tabela 3 - Neoplasias malignas por ordem de frequênciamais associadas com TEV e câncer oculto

doenças hematológicas malignas, em especial linfomas(Tabela 3).8

Com todos estes argumentos, a investigação de umaneoplasia maligna oculta, quando frente a um caso de TEPaguda sem fator de risco aparente parece imprescindível. Osestudos que propõem rastreamento na identificação de umcâncer oculto inclui: análise detalhada e dirigida da históriaclínica e exame físico (pelve, retal e mamas). Os testeslaboratoriais incluem: velocidade de hemossedimentação,citometria diferencial, função hepática e função renal, urinaI, eletroforese de proteínas, radiografia de tórax e osmarcadores tumorais séricos (antigeno carcinoembrionário,PSA, CA-125 e CA 19,9). Na suspeita de neoplasia apósestes exames iniciais parte-se para uma investigação maisdetalhada do sítio suspeito.9,10,11

Na presença de emagrecimento significativo e/ou anemiamicrocítica, sugere-se a realização de endoscopia digestivaalta, colonoscopia e tomografia de abdôme. Se dorepigástrica, endoscopia digestiva alta e tomografia deabdomen. Endoscopia digestiva alta e colonoscopia, nasuspeita de hemorragias do trato gastrointestinal oualteração do hábito intestinal. Ultrassonografia transretalcom biópsia, quando exame digital de próstata alterado.Biópsia aspirativa de nódulos em tireóide e mamas, se estesforem identificados através de respectivas ultrassonografiase mamografia, no caso de nódulos mamários. Biópsia demedula óssea, quando alteração da celularidade. Tomografiade tórax e broncoscopia, quando radiografia de tórax anormal.

Na maioria dos rastreamentos, os pacientes sãoacompanhados por 1 ano após o evento tromboembólicoagudo e os pacientes idosos com TEP aguda, sem fator derisco aparente, são os mais acometidos por neoplasia malignaoculta. Os resultados de uma exaustiva investigação, nãosão tão promissores. Na ocasião do TEV identifica-seaproximadamente metade dos pacientes com doença maligna,mas a outra metade não é identificada no início, apesar darealização de investigação com métodos avançados deimagem.9,10,11,12 Portanto, uma investigação inicial direcionadapelos sintomas, sinais, ou seja uma boa história clínica, examefísico detalhado e marcadores séricos elevados sãofundamentais na detecção de um câncer oculto neste grupode pacientes, determinando assim, aqueles que devem ounão ser submetidos a exames complementares de imagem.


Em uma análise através de regressão logística, verificou-seuma significativa associação entre TEV sem fator de riscoaparente e câncer oculto nos pacientes com mais de 70 anosde idade (p<0,001). Nos casos de TEV secundário afrequência de câncer oculto foi de 0,35% em pacientes commenos de 70 anos e de 3,51% nos pacientes com mais de 70anos de idade. Nos casos de TEV sem fator de risco conhecidoas frequências foram de 3,15% e 9,30%, respectivamente.9

O tempo de seguimento também é determinante, poismuitos casos de câncer ocorrem até 10 anos após o TEVinicial. O custo elevado, o tempo (de quanto em quanto temporealizar) e a baixa sensibilidade, tornam uma investigação decâncer oculto nos casos de TEP aguda sem fator de riscoaparente, ainda pouco viável na rotina diária.

Por outro lado, durante o seguimento de pacientes comTEP aguda sem fator de risco aparente, é interessantedestacar que os estudos mostram que, quando realizadainvestigação de neoplasia maligna oculta, 60% dos casosde câncer diagnosticados encontravam-se em estadiosiniciais, contra 20% quando esta investigação não foirealizada. Sugerindo que a investigação de uma doençamaligna em pacientes com TEV sem fator de risco conhecidomelhoram as possibilidades terapêuticas, incluindo ascurativas.9

CONCLUSÃOO estado de hipercoagulabilidade próprio das doenças

malignas, torna a associação de TEV e câncer elevada. Ainvestigação de câncer oculto após um primeiro episódio deTEP aguda sem fator de risco aparente não é recomendadarotineiramente. Deve ser considerada, em especial, nospacientes com mais de 65 anos de idade, na exclusão deoutros fatores de riscos mais comuns, incluindo trombofiliascongênitas ou adquiridas e na recorrência de TEV sem causaaparente.

A investigação de doença maligna oculta após eventotromboembólico idiopático baseia-se em história clínica eexame físico minucioso, juntamente com a pesquisa demarcadores séricos tumorais. Os exames de imagem einvasivos são direcionados caso a caso.

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Patrícia Kittler Vitó[email protected]


COMISSÃO DE TUBERCULOSE

Direitos do Paciente Portador de Tuberculose

Os direitos sociais são necessários por possibilitarem aos seus beneficiários, o acesso aoportunidades e condições sem as quais seriam impossível o estabelecimento de equidades,dadas as desigualdades sociais nas sociedades capitalistas.1

Populações socialmente desfavorecidas e marginalizadassão atingidas de forma intensa e desproporcional por váriasdoenças, incluindo a tuberculose. Isto se deve por um ladoà deterioração das condições de vida nas periferias dosgrandes centros urbanos, agravada por movimentosmigratórios intensos, levando a que contigentepopulacionais se aglomerem em espaços insalubres e hiper-povoados.

No Brasil a tuberculose atinge em maior escala homensem idade produtiva2, o que representa um custo individual esocial, pois ao mesmo tempo em que o paciente é afastadodo mercado de trabalho ocasionando dificuldades em gerara sua própria subsistência e de seu grupo familiar, o estadoprecisa responder a essa demanda por meio de políticaspúblicas de saúde.

O surgimento da seguridade social está historicamenterelacionado ao agravamento da questão social e ànecessidade de respostas do Estado a algum tipo de proteçãosocial para minimizar os possíveis acirramentos advindosda situação crescente de miséria com a formação doproletariado urbano-industrial.3

A previdência social como um benefício para o paciente,é o seguro social para quem contribui, substituindo a rendado segurado-contribuinte, quando da perda de suacapacidade de trabalho. A tuberculose ativa é uma dasdoenças previstas em lei que não é exigido a carência de 12contribuições, porém o segurado deve comprovar que adoença surgiu após a filiação ao RGPS - Regime Geral dePrevidência Social, ressaltando que para fazer jus aobenefício, não basta estar doente, é preciso estar incapaz eser contribuinte. O fato de haver uma doença não garante odireito ao benefício. Cabe ressaltar que grande parte dospacientes que procuram o serviço social, não contribuemcom a previdência e não têm direito aos benefícios doInstituto Nacional do Seguro Social - INSS, como auxíliodoença, aposentadoria entre outros.

A Organização Mundial da Saúde - OMS declarou atuberculose uma emergência mundial em 1993 e propôs a

estratégia DOTS (Directly Observed Treatement Short-Course), foi implantado no Brasil em 1997, essa estratégia éuma importante medida para controlar a doença, sendo umamaneira de tratar a tuberculose na qual os pacientescomparecem aos serviços de saúde para a tomada dosmedicamentos supervisionada por um profissional e sãooferecidos benefícios como: lanche, transporte, cesta básicae atividades como artesanato e cursos profissionalizantes,entre outros, tendo como objetivo promover a cidadania eincentivar o paciente na aderência ao tratamento.

Além destes benefícios, o paciente pode usufruir tambémde recursos oferecidos por política pública de assistênciasocial em forma de ações, programas e serviços de atençãoà criança, ao adolescente, ao idoso, ao deficiente e para afamília em condições de vulnerabilidade social. Asinformações devem ser obtidas nos órgãos das prefeituras,nos centros de referência da assistência social (CRAS) enas secretarias de assistência social.

O assistente social exerce o papel de orientador dosdireitos, programas e benefícios sociais, além de esclarecere interpretar as normas e rotinas hospitalares e ser mediadorentre paciente, família e equipe multiprofissional em prol daadesão e cura da tuberculose.

REFERÊNCIAS1. Gentili RML. Representações e práticas: identidade e

processo de trabalho no serviço social. São Paulo: Veras; 1998.p.223.

2. Bombarda, S, Galesi, VMN. Tuberculose no Estado de SãoPaulo. Boletim de Pneumologia

3. Paulista, n31, 2006; Mota, AE. Seguridade Social. RevistaServiço Social e Sociedade n50, p. 191-194, 1996;

Fabiana T. PrietoAssistente Social - Disciplina de

Pneumologia HCFMUSPe-mail: [email protected]

OPINIÕES E AÇÕES


No Brasil, a bosentana e a sildenafila são aprovadas pelaANVISA para o tratamento da HAP idiopática, HAPhereditária, e associadas à cardiopatia congênita, doenças dotecido conectivo, hipertensão portal, infecção pelo vírus HIV,e ao uso de anorexígenos.

As duas medicações têm custo elevado, portanto otratamento da HAP deveria ser contemplado pelo Componentede Medicamentos de Dispensação Excepcional (CMDE), queé uma das estratégias do Ministério da Saúde para efetivar oacesso a medicamentos para o tratamento de doenças crônicase/ou de uso contínuo, tratada na alta e média complexidade ecujo valor unitário do medicamento e/ou tratamento, em geralrepresenta custo elevado. O CMDE é regulamentado pelaPortaria 2577, de 27 de outubro de 2006. Esta Portaria foiatualizada em setembro de 2008 (Portaria 1869), porém otratamento da HAP continua fora da lista de doençascontempladas neste programa do Ministério da Saúde.

Pelo fato da HAP ainda não ser incorporada na lista doCMDE , o acesso ao tratamento em muitos estados tem sidoobtido através da via do Poder Judiciário garantida pelo Artigo196 da Constituição Federal de 1988, “a saúde é direto detodos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociaise econômicas que visem à redução do risco de doença e deoutros agravos e ao acesso igualitário às ações e serviçospara a sua promoção, proteção e recuperação”.

Protocolo de São Paulo para o tratamento daHAP - modelo a ser seguido

Jaquelina Sonoe Ota ArakakiCoordenadora do Grupo de Circulação Pulmonar

da Disciplina de Pneumologia da [email protected]

Apesar de justa e de direito a via do Poder Judiciário, nãoé acessível a muitos pacientes, é desgastante, o fornecimentoda medicação é irregular e muitas vezes não segue protocolosclínicos que orientam a prescrição adequada após definiçãodiagnóstica, que como vimos é complexa.

A Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo através daresolução SS-321, de 30 de outubro de 2007 aprovou oProtocolo para Tratamento dos portadores de HipertensãoArterial Pulmonar, atendidos pelo Sistema Único de Saúde doEstado de São Paulo. O Protocolo foi elaborado por umacomissão formada por cardiologistas, pneumologistas ereumatologistas que atuam na área. Os pacientes são avaliadose acompanhados em centros de referência designados pelaSecretaria de Saúde do Estado de São Paulo.

Este programa permitiu o acesso ao tratamento, bosentanae/ou sildenafila, pelos pacientes com HAP do Estado de SãoPaulo, garantindo-lhes maior qualidade de vida e maiorsobrevida.

Altamente prejudicial aos portadores de HipertensãoArterial Pulmonar, a recente proposta de Regulamentaçãoapresentada pelo Ministério da Saúde para o componente“Medicamentos de Dispensação Excepcional”, merece sériaadvertência de todos nós que lutamos em favor dos portadoresdessa gravíssima patologia.

Os dois medicamentos que são hoje recomendados pelaclasse médica para tratamento da Hipertensão Pulmonar são aSildenafila e a Bosentana, ambos com registro na ANVISA eque têm contribuído imensamente para atenuar os sintomasda doença, permitido uma maior sobrevida e melhor qualidadede vida aos doentes.

Estranhamente – e sem qualquer justificativa – o Ministérioda Saúde subtraiu a Bosentana da sua proposta, apresentadaem agosto de 2009, de aprimoramento do ComponenteMedicações de Dispensação Excepcional.

É verdade que restaria aos doentes a via Judicial,impetrando MANDADOS DE SEGURANÇA, mas, como sesabe, a maioria dos doentes, das camadas mais pobres danossa população, sequer conhece os caminhos para fazer asua reivindicação.

E mais: os advogados dos Estados – estes numa tentativade fugir ao seu dever constitucional e ético de assegurar aSaúde da população – certamente invocariam a regulamentaçãocomo fórmula de confundir os magistrados nas suas decisões

de assegurar o fornecimento. É louvável – e merece os nossos aplausos - o

posicionamento da Secretaria de Saúde de São Paulo que, aoelaborar o Protocolo Para Tratamento da Hipertensão ArterialPulmonar – incluiu esses dois importantes medicamentos ehoje os fornece sem questionamento aos portadores dapatologia, desde que avaliados, e acompanhados em centrosde referência para o tratamento da Hipertensão ArterialPulmonar do Estado de São Paulo.

Batido no Supremo, onde o Ministro Gilmar Mendes acabade decidir pelo dever do Estado no fornecimento demedicamentos não listados, mas necessários para o tratamentode patologias graves, o Ministério da Saúde tenta osubterfúgio de uma regulamentação, que só vai trazer dor esofrimento a centenas de nossos concidadãos.

O que estamos assistindo não é um esforço em busca daRegulamentação, mas sim uma simples e lamentável FUGA ÀRESPONSABILIDADE.

Esperamos que esta advertência toque a mente e oscorações dos autores dessa infeliz proposta.

Fugindo à responsabilidade

Paulo MenezesPresidente da ABRAF Associação Brasileira de

Amigos e Familiares de Portadores deHipertensão Arterial Pulmonar


LINGUAGEM MÉDICA

Embolia, Embolismo,Tromboembolia, Tromboembolismo?

Êmbolo origina-se diretamente do grego. Embole. em grego,expressa a “ação de lançar, de arremessar em”, e émbolo temo sentido de cunha, tampão.1-3

O termo embolia foi introduzido no vocabulário médicopor Virchow, em seus trabalhos publicados entre 1846 a 1853para caracterizar a oclusão de uma artéria por um coágulo quese desprende do seu local de origem e é lançado na circulaçãosanguínea. Os trabalhos de Virchow sobre o assunto foramreunidos em seu livro Thrombose und Embolie, editado em1856. 4

Como a embolia pode ser causada por outro material quese introduz na corrente sanguínea, criou-se o termotromboembolia para especificar que se trata de um coágulosanguíneo. Trombo é a forma vernácula da palavra gregathrómbos, que significa coágulo.1

Os termos embolismo e tromboembolismo são variantesde embolia e tromboembolia.

Surge, então, a pergunta: quando se deve empregar o sufixo-ia ou -ismo na formação de termos médicos?

Não há nenhuma regra sobre isso e a palavra, uma vezformada e posta em circulação, é legitimada pelo uso. Ambosos sufixos são usados em nomes de doenças, sintomas econdições patológicas diversas.

Exemplos:Com o sufixo -ia: alergia, anorexia, apraxia, blenorragia,

difteria, dispepsia, esquizofrenia, hemicrania, histeria,leucemia, miopia, tetania.

Com o sufixo -ismo: albinismo, estrabismo, impaludismo,meningismo, nanismo, ofidismo, parasitismo, priapismo,ptialismo, reumatismo, timpanismo.

Em poucos casos coexistem as duas formas para o mesmotermo e não raro uma delas adquire um significado peculiar,como, por exemplo, no caso de histerismo, definido comouma forma frusta de histeria.5

Em relação aos termos embolia e embolismo os dicionários,de maneira geral, os consideram como sinônimos, o mesmoocorrendo com tromboembolia e tromboembolismo.

Marcovecchio é um dos poucos autores que estabelecedistinção semântica entre embolia e embolismo. Segundo ele,o termo embolia designa “o fenômeno da passagem de umêmbolo na corrente sanguínea”, indo ocluir a luz de um vaso,enquanto embolismo, sensu strictu, seria “o estado oclusivoconsequente à embolia.”6

Em inglês praticamente só se usa embolism ethromboembolism, enquanto em francês, com raríssimasexceções, só se usa embolie e thromboembolie.

Em alemão predomina Embolie e Thromboembolie sobre

Embolism e Thromboembolism.Em italiano a preferência é igualmente para embolia e

tromboembolia.Em espanhol e português dá-se um fato curioso. Conforme

se pode verificar nos trabalhos veiculados pela Internet, aocorrência de embolia supera a de embolismo na proporçãode 2:1 em espanhol e 16:1 em português. Quando se trata,entretanto, de tromboembolia e tromboembolismo, a situaçãose inverte e passa a ser de 1:11 em espanhol e 1:5 em português.

Muito embora sejam considerados sinônimos,tromboembolia parece mais apropriado, pelo menos na línguaportuguesa, para descrever um evento singular. Exemplo: “Opaciente apresentou tromboembolia pulmonar no pós-operatório”.

Já tromboembolismo tem um sentido mais geral, amplo,adequado a uma descrição nosológica, ou como indicativo daocorrência frequente de tromboembolias. Exemplos: 1. “Asprincipais causas do tromboembolismo são...” 2. “Otromboembolismo é frequente na cardiopatia chagásicacrônica”, o que equivale a dizer que as tromboembolias sãofreqüentes na cardiopatia chagásica crônica.

Contudo, não se pode condenar o uso de um ou de outrotermo em qualquer eventualidade, já que são consideradossinônimos pelos léxicos da língua portuguesa.

REFERÊNCIAS1. Bailly, A. - Dictionnaire grec-français, 16. ed. Paris, Lib.

Hachette, 1950.2. Haubrich, W. S. - Medical meanings. A glossary of word origins.

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Meidinger, Sohn u. Co., 1856, p.219-786. Apud MORTON,L.T. - A medical bibliography (Garrison and Morton), 4.ed.,London, Gower,1983, p.401.

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6. Marcovecchio, Enrico: Dizionario etimologico storico deitermini medici. Firenze, Ed. Festina Lente, 1993.

Reproduzido do livro Linguagem Médica, 3a. ed., da ABEditora e Distribuidora de Livros Ltda.e-mail [email protected]

Joffre M. de RezendeProfessor Emérito da Faculdade de Medicina da

Universidade Federal de GoiásMembro Titular da Soc. Bras. de História da Medicina

[email protected]


História natural da Tromboembolia Pulmonar

AUTOR: Nelson Morrone1

SERVIÇO: Dispensário do Ipiranga. Sanatorinhos - Ação Comunitária de Saúde. São Paulo.

1Médico pneumologista

O conhecimento preciso da História Natural (HN) de umaafecção não é simplesmente uma satisfação intelectual, poissua importância prática está associada à

intensidade da investigação diagnóstica e à adoção demedidas terapêuticas e profiláticas que racionalmente devemser utilizadas. É óbvio que afecções com mortalidadedesprezível, excelente prognóstico, curta duração e nãonecessidade de tratamento não estão associadas àinvestigação exaustiva de sua HN, o oposto ocorrendo comas potencialmente evitáveis, de prognóstico reservado,investigação cara, tratamento dispendioso ou associado àiatrogenia considerável e com fatores predisponentesreconhecidos.

A tromboembolia pulmonar (TEP) claramente deve serincluída no segundo grupo, pois é afecção comum e

associada à mortalidade considerável; além disto, seutratamento é causa importante de iatrogenia e deve ser delongo prazo; por outro lado, a investigação diagnóstica écara e não disponível em numerosos hospitais brasileiros emesmo de países desenvolvidos.1 Portanto, é lógico que suaHN tem enorme importância prática, mas os dados disponíveissão escassos e influenciam só parcialmente o manuseio daTEP na prática médica, sendo numerosos os aspectos quedificultam a apreciação de sua HN (quadro).

AFECÇÃO VENOSA E DA CIRCULAÇÃO VENOSAOs êmbolos sanguíneos são os mais comuns e serão os

únicos a serem considerados nesta abordagem; eles quasesempre têm origem nas veias mais proximais dos membrosinferiores, sendo admitido que os mais distais praticamente

HISTÓRIA DA PNEUMOLOGIA


Quadro. TEP. História natural. Dificuldades

Afecção venosa e da circulação pulmonar

Tratamento obrigatório

Causas predisponentes

Doenças associadas

Apresentação clínica

Ausência frequente de diagnóstico

Influência do tratamento e da integridade do endotélio

pós evento inicial

nunca embolizam para os pulmões; entretanto, cerca de umquarto das tromboses mais distais evoluem para as veiasproximais em poucos dias ou até em horas. Outras sedesvenosas de êmbolos estão associadas a fatores quegeralmente são transitórios, como infecção puerperal,esforços repetitivos (veias axilares) e trauma, além de outrospermanentes menos comuns, como compressão ou invasãotumoral e trombofilias permanentes associadas ou não aneoplasias. Assim, é natural que a HN destas condiçõesseja diferente das tromboses venosas profundas (TVP)proximais de membros inferiores. A relação da TVP com aembolia pulmonar é tão estreita que justifica a adoção dotermo tromboembolia pulmonar para designar a afecção,sendo quase impossível separar a HN da embolia pulmonardaquela da TVP, sendo a probabilidade de recidiva da TVP oaspecto crucial para a HN da TEP; até certo ponto, a HN daTVP e da embolia pulmonar são dependentes do tempo deseguimento, o que dificulta comparação entre várias séries.

TRATAMENTO OBRIGATÓRIOEm 1960 foi publicado o trabalho que até hoje baliza o

tratamento da TEP2; Barrit e Jordan observaram que em 19pacientes não tratados ocorreram 5 óbitos, dos quais 3 comprocessos supurativos pulmonares graves, e 5 recorrências;entre os 16 tratados com heparina, não foi observado nenhumdestes eventos, o que estava de acordo com a literatura atéentão disponível e que incluía cerca de 1000 pacientestratados; a pesquisa continuou com a inclusão de mais 38pacientes tratados, só ocorrendo um óbito por insuficiênciarenal atribuída a anticoagulante oral em um paciente com odiagnóstico de TEP não comprovado na autópsia e outropor causa não relacionada à TEP. Apesar de aspectos nãoaceitos atualmente, como a administração insuficiente daheparina (6 doses de 10000U a cada 6 horas no total de 6 deaplicações) e repouso na cama por 10 dias, a pesquisa sóincluiu casos muito graves (diagnóstico clínico-radiológico-eletrocardiográfico), mas demonstrou cabalmente que o nãotratamento estava associado à mortalidade inaceitável, o quetornou antiético o não tratamento. Esta conclusão é seguidaaté hoje e provavelmente não será modificada no curto prazo.

Estas considerações incluem a necessidade de tratamentode TEP diagnosticados acidentalmente, como ocorre nainvestigação por TC de portadores de neoplasias.3

Entretanto, algumas informações são relevantes, comopesquisa publicada com dados do PIOPED por Stein,4 a

respeito de pacientes submetidos à angiografia pulmonarpor suspeita de TEP e não diagnosticada inicialmente nestesexames e, portanto, não tratados; a revisão das mesmas,entretanto, demonstrou TEP em 20, dos quais só umapresentou evidência de recidiva de TEP (em outro pacienteportador de hipertensão arterial pulmonar idiopática houvesuspeita de TEP na necropsia, mas provavelmente se tratavade trombose). Estes dados devem ser vistos com cautela,pois se tratava de TEP de pequena magnitude.

Nielsen et5 al realizaram interessante pesquisaenvolvendo 87 pacientes com TVP confirmada por flebografiae com fatores de risco presentes em 69%; inicialmente, omapeamento pulmonar era normal em todos; meias elásticasforam usadas por todos. Quarenta e seis pacientes foramtratados com heparina e anticoagulante oral, que não foramadministrados para os outros 41. No seguimento commapeamento pulmonar aos 10 e 60 dias, foi constatadaembolia pulmonar em 2 do grupo tratado e um no controle; ataxa de progressão dos trombos nos membros inferiores foisemelhante nos 2 grupos. Os autores concluíram queanticoagulante não tinham importância no prognóstico depacientes com TVP de membros inferiores.

Por outro lado, a diferença de prognóstico relacionadaao tratamento do TEP deduzida por Dalen e Alpert6 éextraordinária: mortalidade de 30% e 8% nos não tratados enos tratados que sobriveveram mais de uma hora,respectivamente. Como também o é o encontro de emboliaprévia pouco significativa em pacientes que faleceram comTEP agudo. Há ainda outros aspectos conflitantes, como aenorme proporção de TEP assintomática (até 50%) empacientes com TVP aguda.7

Portanto, é lícito concluir que o tratamento modifica ahistória natural da TEP, mas em muitos casos o mesmo nãoseria necessário; contudo, não há fatores preditivos quepossam ser utilizados para separar os dois grupos.

CAUSAS PREDISPONENTESNumerosas são as causas predisponentes, como TEP

prévia, insuficiência cardíaca, cirurgia, especialmente doabdomen inferior, pélvis e membros inferiores e em portadoresde neoplasia de cólon, próstata, pâncreas e pulmão, tempoanestésico prolongado, deambulação tardia, traumas,trombofilias, imobilização prolongada (fratura de membrosinferiores, viagens aéreas prolongadas), idade avançada,varicosidades, obesidade, gestação, uso deanticoncepcionais, cateteres por tempo prolongado, lupuseritematoso e poliglobulia. Em muitos pacientes, há mais deum fator presente, sendo o risco cumulativo e nãoindependente. Em muitos pacientes, a TEP é aparentementeevento isolado, mas as pesquisas demonstram que aincidência de neoplasia oculta e só revelada meses após, e émaior que na população normal. Prandoni et al8, p.ex,verificaram que, ao tempo do diagnóstico, 5 pacientes de145 com TVP primária (sem fator de risco aparente)apresentavam neoplasia, enquanto que, em 105 dosportadores de TVP secundária (com fator de risco), nenhum


caso foi detectado. No seguimento de 2 anos, neoplasia foidiagnosticada em 7,6% dos pacientes do primeiro grupo e1,9% no segundo grupo. Em 78 pacientes com TEP, Monrealet al9 diagnosticaram 9 neoplasias, das quais 7 no momentodo diagnóstico da TEP. Em trabalho realizado há anos10,demonstramos que a recidiva de TEP era maior nos pacientessem fatores de risco evidentes e levantamos a hipótese que,na realidade, estes pacientes apresentavam condiçãopredisponente não reconhecida como, sabemos hoje,trombofilias. Assim, fica claro que a HN é influenciadaprofundamente pelas causas predisponentes, que, quandotransitórias estão associadas a excelente prognóstico; narepetição dos episódios, é fundamental pesquisar causaspredisponentes permanentes, como neoplasias ocultas etrombofilias.

DOENÇAS ASSOCIADASAlém das condições predisponentes já citadas, outras

doenças como nefropatias, hepatopatias, diabetes mellitus,e DPOC, em fases avançadas, obrigam o paciente apermanecer no leito, e, portanto, têm grande influência narepetição dos episódios de TEP e no prognóstico em relaçãoà sobrevida. Assim, nem sempre é fácil classificar um óbitopor repetição da TEP ou pela doença de base, podendo adúvida persistir mesmo em pacientes submetidos à necropsia.

APRESENTAÇÃO CLÍNICAAdmite-se que formação de êmbolos e sua lise sejam

comuns em indivíduos normais e que o rompimento desteequilíbrio é o determinante primário da TEP. O quadro clínicoé muito variável, podendo ocorrer óbito em poucos minutos(44% a 90% morrem na primeira hora)6 ou passardespercebido, sendo intermediário na maior parte dos casos.

A influência do tamanho do êmbolo e das doençasassociadas é fundamental no prognóstico imediato, sendo,por exemplo, muito mais grave nos grandes êmbolos e nosportadores de cardio ou pneumopatia prévias severas. Épossível que êmbolos de pequeno tamanho em indivíduossem doença concomitante grave, estejam associados à TEPpouco ou nada sintomáticos e cujo prognóstico seria muitomelhor na fase aguda e com probabilidade quase nula emrelação à recidiva. Curiosamente, entretanto, na hipertensãopulmonar por TEP crônica, os pacientes frequentemente nãoforam diagnosticados na fase aguda, embora, em retrospecto,o diagnóstico fosse possível em muitos; este período de atéanos é conhecido como “lua de mel” pela ausência de sintomas;a causa desta evolução tão diferente não é reconhecida.

AUSÊNCIA FREQUENTE DE DIAGNÓSTICO EDIAGNÓSTICO ERRADO

Admite-se que TEP seja a causa primária de óbito emcerca 3% das autópsias e contribuitória em cerca de outros6%, mas frequentemente o diagnóstico não é feito em vida.11,12

O subdiagnóstico de TEP pode ainda ser deduzido pelaalta incidência em portadores de TVP assintomáticosrespiratórios e nos sintomáticos não reconhecidos.

Modan et al13, em trabalho clássico, em 2107 necrópsiase que incluíam 545 pacientes com diagnóstico clínico oupatológico de TEP, notaram que em cerca de 2/3 dos casos odiagnóstico clínico não foi feito e que em outros 2/3 odiagnóstico clínico estava errado. Entre nós, Mesquita etal14 reviram3980 autópsias e verificaram TEP em 114, dosquais só 28 diagnosticados clinicamente; por outro lado,houve 81 diagnósticos clínicos não confirmados nanecropsia. Robin15, há décadas e jocosamente, comentouque a porcentagem de acertos diagnósticos em emboliapulmonar seria o mesmo de “cara ou coroa”...

Dalen e Alpert 6 calculam que ocorram 630000 casos porano e que, em 73 % dos que sobrevivem mais de uma hora, odiagnóstico não é feito, o que realmente é impressionante.Anderson et al16, mais recentemente, estudaram por um anoe meio a ocorrência de TVP e TEP em 16 hospitais eencontraram a incidência de 48 e 23/100000, respectivamente;a mortalidade hospitalar foi 12%, 19 % após um ano, 25 %após 2 anos e 30% após 3 anos. Portanto, estes dadosconfirmam as estimativas de Dalen e Alpert.6 Kniffin et al18,estudando os registros do Medcare, encontraram aincidência anual de 1,3 e 1,8/100000 para TEP e TVP,respectivamente (estes três últimos trabalhos foramrealizados pelo mesmo grupo).

É lógico, portanto, admitir que muitos pacientes emcondição similar evoluem por anos sem recidiva oucomplicações, demonstrando claramente que não dispomosde conhecimentos seguros para entender a HN da TEP.

A literatura demonstra ainda com precisão, que pacientescom suspeitas bem fundamentadas clinicamente e nãocomprovadas por métodos aceitáveis, como ultrassonografiavenosa com doppler de membros inferiores e angiografia ouangioTC, e não tratados com anticoagulantes oufibrinolíticos tem excelente prognóstico.18,19

A adoção de protocolos simplificados e com grande poderdiagnóstico, seguramente alterará profundamente nossoconhecimento sobre a HN da TEP, pois o subdiagnósticodiminuirá acentuadamente, o mesmo ocorrendo com os falso-positivos; assim, por exemplo, recentemente foi propostoalgoritmo muito simples: baixa suspeita clínica e D-dímeronormal, a hipótese é afastada; em caso contrário, o pacienteé submetido a angioTC. Em 1028 pacientes do primeiro grupo,TEP não fatal ocorreu em 5 (0,58%), enquanto que em 1436sem evidência de TEP na angioTC, ocorreram 18 episódiosde TEP, sendo 7 fatais.20

INFLUÊNCIA DO TRATAMENTO E DA INTEGRIDADEDO ENDOTÉLIO PÓS EVENTO INICIAL

A evolução do êmbolo pulmonar é muito variável com otratamento com heparina ou fibrinolítico, podendo ocorrerlise, fragmentação ou recanalização em 24 horas, comoobservado em 8% dos pacientes do Urokinase Trial21,restabelecimento do fluxo sanguíneo em 3 meses em ¾ dospacientes ou nunca, como observado principalmente emcardiopatas. Meta-análise recente envolvendo mais de 200pacientes com o diagnóstico de TEP revelou que 87%, 68%,


65%, 57% e 52 % apresentavam involução incompleta daobstrução arterial pulmonar com 8 dias, 6 semanas, 3 meses,6 meses e um ano, respectivamente.22 A não normalização dofluxo pode estar associada a perdas funcionais importantese influenciar o prognóstico de novas embolias, além dedificultar o diagnóstico de recidivas. A recuperação integraldo endotélio das artérias pulmonares ou das veias de origemdo êmbolo, provavelmente está associada a melhorprognóstico, mas não há evidência indiscutível queconfirmem esta possibilidade. Portanto, além de influenciaro prognóstico imediato, é possível que o tratamento da faseaguda possa modificá-lo a longo prazo, sendo aceito que emcasos de fatores predisponentes transitórios o mínimoaceitável é 3 meses, sendo preconizado o perene para fatoresirremovíveis, como insuficiência cardíaca grave, neoplasiasnão controladas e, em determinadas circunstâncias,trombofilias.

CONCLUSÃONão há dados seguros para se traçar a HN de todos os

pacientes com TEP, mas é possível concluir que tratamentoda fase aguda e a longo prazo influenciam positivamente oprognóstico. Pacientes oligo ou assintomáticos e nãoportadores de condição predisponente ou doença grave eacometidos de TEP de pequeno tamanho teriam, em geral,bom prognóstico mesmo sem tratamento.

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Nelson [email protected]

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Edição Especial com a publicação dosAnais do 13o. Congresso Paulista de Pneumologia e Pneumologia

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