Cirurgia Geral vol. 1 - s3.sa-east-1.amazonaws.com · Autoria e colaboração Eduardo Bertolli...

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Principais temas para provas

SIC CLÍNICA CIRÚRGICA

Autoria e colaboração

Eduardo BertolliGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifí-cia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Bra-sileiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camar-go, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela So-ciedade Brasileira de Cancerologia. Membro titular do CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Onco-lógica (SBCO). Instrutor de ATLS® pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo.

André Oliveira PaggiaroGraduado pela Faculdade de Medicina da Univer-sidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Ci-rurgia Geral e em Cirurgia Plástica pelo HC-FMUSP, onde é doutorando em Cirurgia Plástica e médico assistente.

José Eduardo de Assis SilvaGraduado em Medicina pela Universidade de Per-nambuco (UPE). Especialista em Anestesiologia pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Pós-Graduado em Gestão em Saúde pela Fundação Getulio Vargas (FGV-SP).

Marcelo Simas de LimaGraduado pela Faculdade de Medicina da Univer-sidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Ci-rurgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digestivo e em Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva.

Rogério BagiettoGraduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Uni-versidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo.

Fábio CarvalheiroGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Es-pecialista em Cirurgia Oncológica pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo.

Bruno Carvalho DeliberatoGraduado em Medicina pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Residente e pre-ceptor da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Me-dicina Intensiva da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Anestesiologista do Hospital A. C. Camargo e do Grupo de Apoio ao Adolescente e à Criança com Câncer (GRAACC).

Tiago de Almeida MacruzGraduado em Medicina, especialista em Anestesio-logia e mestre em Ventilação Mecânica pela Uni-versidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico de hospitais como Albert Einstein, Sírio-Libanês, Oswaldo Cruz e São José.

Raisa Melo Souza Graduada pela Faculdade de Medicina da Universi-dade Federal do Ceará (UFC). Residente em Anes-tesiologia pelo Hospital Israelita Albert Einstein.

Atualização 2018Eduardo Bertolli

Raisa Melo Souza

Revisão de conteúdoLuan Forti

Apresentação

O ensino médico é desafiador por natureza, e o estudante que se decide pelos fascinantes caminhos da Medicina sabe disso. Fascínio advindo, em grande parte, justamente das inúmeras possibilidades e, até mesmo, obri-gatoriedades que se abrem para esse aluno logo que ele ingressa no ensino superior, a ponto de ser quase impossível determiná-las ou mensurá-las.

Dessa rotina faz parte, por exemplo, um inevitável período de aulas práti-cas e horas em plantões de vários blocos, não só o responsável por grande parte da experiência que determinará a trajetória profissional desse aluno, como também o antecedente imediato do seu ingresso em um programa de Residência Médica que seja referência, no mínimo, em todo o país – o que exigirá dele um preparo minucioso e objetivo.

Esse é o contexto em que toda a equipe de conteúdo da Medcel, forma-da por profissionais das áreas pedagógica e editorial e médicos das mais diferentes especialidades, preparou a Coleção SIC Principais Temas para Provas. O material didático destaca-se pela organização e pelo formato de seus capítulos, inteiramente voltado à interação, com recursos gráficos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas, leituras recomendadas e outros destaques, sem os quais o alu-no não deve prestar nenhum exame. Tudo isso somado às questões ao fi-nal, todas comentadas a partir de uma estrutura que lhe permite identificar o gabarito de imediato.

Com tudo isso, nossa equipe reforça o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa e lhe assegura um excelente estudo.

Índice

Capítulo 1 - Anestesia local ............................. 151. Defi nição ......................................................................162. Tipos de anestesia .................................................... 173. Ação ............................................................................. 174. Intoxicação .................................................................185. Exemplo de infi ltração ...........................................206. Anestesia subaracnóidea (raquianestesia) ...... 207. Anestesia peridural ................................................. 24Resumo ............................................................................ 29

Capítulo 2 - Anestesia ...................................... 311. Avaliação pré-anestésica ........................................322. Manejo das vias aéreas .......................................... 363. Anestesia geral ......................................................... 464. Recuperação pós-anestésica .............................. 525. Hipertermia maligna ............................................... 586. Que anestesia escolher? ........................................ 59Resumo ............................................................................60

Capítulo 3 - Acessos venosos centrais ......... 611. Introdução .................................................................. 622. Cateteres venosos centrais .................................. 623. Técnica geral para todos os acessos .................. 634. Complicações potenciais .......................................645. Problemas durante o procedimento .................. 656. Pontos anatômicos .................................................. 65Resumo ............................................................................ 68

Capítulo 4 - Suporte ventilatório não cirúrgico ............................................................. 691. Introdução .................................................................. 702. Procedimentos iniciais ........................................... 703. Suporte não invasivo ............................................... 714. Via aérea defi nitiva não cirúrgica ........................72Resumo ............................................................................ 78

Capítulo 5 - Acesso cirúrgico das vias aéreas ..................................................................791. Cricotireoidostomia .................................................802. Traqueostomia .......................................................... 82Resumo ............................................................................88

Capítulo 6 - Procedimentos torácicos ......... 891. Toracocentese ...........................................................902. Drenagem pleural .....................................................93Resumo ............................................................................ 96

Capítulo 7 - Procedimentos abdominais ......97

1. Paracentese ............................................................... 982. Lavado peritoneal diagnóstico ...........................101Resumo .......................................................................... 102

Capítulo 8 - Noções básicas de instrumentação e paramentação cirúrgica ............................................................103

1. Defi nições .................................................................1042. Paramentação ........................................................1043. Instrumental cirúrgico .......................................... 1054. Montagem da mesa cirúrgica ............................ 1065. Disposição da equipe cirúrgica .......................... 106Resumo .......................................................................... 108

Capítulo 9 - Suturas e feridas ...................... 109

1. Classifi cação ..............................................................1102. Métodos de fechamento das feridas ................1103. Técnica básica .......................................................... 1124. Técnicas ..................................................................... 1135. Profi laxia do tétano ............................................... 117Resumo ........................................................................... 118

Capítulo 10 - Cicatrização ............................. 119

1. Introdução ................................................................ 1202. Anatomia da pele .................................................... 1213. Fases da cicatrização ............................................. 1214. Fatores que infl uenciam a cicatrização ...........1255. Tipos de cicatrização ............................................1276. Cicatrizes patológicas ........................................... 128Resumo .......................................................................... 130

Capítulo 11 - Retalhos ..................................... 131

1. Defi nição ....................................................................1322. Vascularização da pele ..........................................1323. Conceito de angiossomo .......................................1324. Classifi cação .............................................................1335. Fisiologia ....................................................................1356. Fenômeno da autonomização ............................1357. Planejamento ...........................................................1358. Causas de perda ......................................................1369. Retalhos cutâneos ..................................................13610. Retalhos fasciocutâneos .................................... 14111. Retalhos musculares e musculocutâneos ..... 142

Questões:Organizamos, por capítulo, questões de instituições de todo o Brasil.

Anote:O quadrinho ajuda na lembrança futura sobre o domínio do assunto e a possível necessidade de retorno ao tema.

QuestõesCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

2015 - FMUSP-RP1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em ro-dovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, tra-zido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hos-pitalar informou que o paciente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO2 = 95%, FC = 140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. Exames de imagem: raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A melhor forma de tratar o choque desse paciente é:a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e en-caminhar para laparotomiab) infundir mais 3L de cristaloide, aguardar exames labo-ratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomiac) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomiad) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encami-nhar o paciente para laparotomia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - SES-RJ2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatis-mo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de Glasgow, que leva em conta:a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta motorab) reflexos pupilares, resposta verbal e reflexos profundosc) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundosd) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora


2015 - UFES3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politrau-matizado inconsciente é:

a) verificar as pupilasb) verificar a pressão arterialc) puncionar veia calibrosad) assegurar boa via aéreae) realizar traqueostomia


2015 - UFG4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coa-gulado no canal auditivo direito, além de retração e movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é:a) 6b) 7c) 8d) 9


2015 - UFCG 5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em cha-mas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional de saúde que o atende deve ser:a) aplicar morfinab) promover uma boa hidrataçãoc) perguntar o nomed) lavar a facee) colocar colar cervical


2014 - HSPE6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado para o atendimento de um acidente automobilístico. Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, dei-tada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso no crânio, após choque frontal com um carro. A criança está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea

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Comentários:Além do gabarito o�cial divulgado pela instituição, nosso

corpo docente comenta cada questão. Não hesite em retornar ao conteúdo caso se sinta inseguro. Pelo

contrário: se achá-lo relevante, leia atentamente o capítulo e reforce o entendimento nas dicas e nos ícones.

ComentáriosCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

Questão 1. Trata-se de paciente politraumatizado, ins-tável hemodinamicamente, com evidência de hemope-ritônio pelo FAST. Tem indicação de laparotomia explo-radora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para o centro cirúrgico.Gabarito = D

Questão 2. A escala de coma de Glasgow leva em con-ta a melhor resposta do paciente diante da avaliação da resposta ocular, verbal e motora. Ainda que a avaliação do reflexo pupilar seja preconizada na avaliação inicial do politraumatizado, ela não faz parte da escala de Glasgow.Gabarito = D

Questão 3. A 1ª conduta no politraumatizado com rebai-xamento do nível de consciência é garantir uma via aérea definitiva, mantendo a proteção da coluna cervical.Gabarito = D

Questão 4. A pontuação pela escala de coma de Glasgow está resumida a seguir:

Abertura ocular (O)

Espontânea 4

Ao estímulo verbal 3

Ao estímulo doloroso 2

Sem resposta 1

Melhor resposta verbal (V)

Orientado 5

Confuso 4

Palavras inapropriadas 3

Sons incompreensíveis 2

Sem resposta 1

Melhor resposta motora (M)

Obediência a comandos 6

Localização da dor 5

Flexão normal (retirada) 4

Flexão anormal (decor-ticação) 3

Extensão (descerebração) 2

Sem resposta (flacidez) 1

Logo, o paciente apresenta ocular 2 + verbal 2 + motor 4 = 8.Gabarito = C

Questão 5. O paciente tem grande risco de lesão térmica de vias aéreas. A avaliação da perviedade, perguntando-se o nome, por exemplo, é a 1ª medida a ser tomada. Em caso de qualquer evidência de lesão, a intubação orotra-queal deve ser precoce.Gabarito = C

Questão 6. O tiopental é uma opção interessante, pois é um tiobarbitúrico de ação ultracurta. Deprime o sistema nervoso central e leva a hipnose, mas não a analgesia. É usado para proteção cerebral, pois diminui o fluxo sanguí-neo cerebral, o ritmo metabólico cerebral e a pressão in-tracraniana, o que é benéfico para o paciente nesse caso.Gabarito = A

Questão 7. Seguindo as condutas preconizadas pelo ATLS®, a melhor sequência seria:A: via aérea definitiva com intubação orotraqueal, man-tendo proteção à coluna cervical.B: suporte de O2 e raio x de tórax na sala de emergência.C: garantir 2 acessos venosos periféricos, continuar a infusão de cristaloides aquecidos e solicitar hemoderi-vados. FAST ou lavado peritoneal caso o raio x de tórax esteja normal.D: garantir via aérea adequada e manter a oxigenação e a pressão arterial.E: manter o paciente aquecido.Logo, a melhor alternativa é a “c”. Gabarito = C

Questão 8. O chamado damage control resuscitation, que deve ser incorporado na próxima atualização do ATLS®, está descrito na alternativa “a”. Consiste na contenção precoce do sangramento, em uma reposição menos agressiva de cristaloide, mantendo certo grau de hipo-tensão (desde que não haja trauma cranioencefálico as-sociado), e no uso de medicações como o ácido tranexâ-mico ou o aminocaproico.Gabarito = A

Questão 9. O tratamento inicial de todo paciente poli-traumatizado deve sempre seguir a ordem de priorida-des proposta pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente in-viabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é can-didato a cricotireoidostomia. Após essa medida, e garan-

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12. Expansores ............................................................ 14413. Microcirurgia ......................................................... 144Resumo .......................................................................... 146

Capítulo 12 - Enxertos de pele......................1491. Definição ................................................................... 1502. Anatomia da pele ................................................... 1503. Indicações .................................................................1524. Fisiologia da integração do enxerto .................1525. Classificação ........................................................... 1546. Cuidados locais que propiciam a integração

de enxerto .................................................................156Resumo .......................................................................... 158

Capítulo 13 - Infecção em cirurgia ............... 1611. Definições ..................................................................1622. Patogenia ..................................................................1623. Tipos específicos de infecções cirúrgicas ........1624. Antibióticos ..............................................................165Resumo .......................................................................... 168

Capítulo 14 - Resposta metabólica ao trauma ...............................................................1691. Introdução ................................................................ 1702. Definições ................................................................. 1703. Iniciadores e propagadores ................................1724. Utilização de substratos energéticos ..............1735. Implicações clínicas e a resposta metabólica

no paciente cirúrgico .............................................175Resumo ...........................................................................178

Capítulo 15 - Choque em cirurgia .................1791. Introdução ................................................................ 1802. Manipulação racional da oferta de oxigênio

aos tecidos ............................................................... 1823. Marcadores clínicos do estado de choque ......1854. Classificação do choque ....................................... 1865. Identificação e tratamento de condições de

risco de morte ..........................................................187Resumo ...........................................................................192

Capítulo 16 - Risco cirúrgico e estado físico ...................................................................1931. Introdução ................................................................ 1942. Fatores preditivos .................................................. 1943. Infarto agudo do miocárdio .................................1954. Insuficiência cardíaca ............................................196

5. Hipertensão ..............................................................1976. Diabetes mellitus ...................................................1977. Doença pulmonar ................................................... 1988. Estado nutricional ................................................. 1999. Sistema endócrino ................................................. 19910. Insuficiência renal e balanço hídrico ............. 20011. Hepatopatias......................................................... 20012. Pacientes em vigência de quimioterapia ...... 201Resumo ..........................................................................202

Capítulo 17 - Cuidados pré-operatórios ....2031. Introdução ............................................................... 2042. Pré-operatório ....................................................... 2043. Preparos especiais.................................................2064. Reserva de sangue e hemoderivados ..............2125. Dieta e suporte nutricional .................................2136. Perioperatório .........................................................215Resumo .......................................................................... 216

Capítulo 18 - Cuidados pós-operatórios ....2171. Introdução ................................................................ 2182. Controle do balanço hídrico e equilíbrio

acidobásico no pós-operatório .......................... 2183. Dieta no pós-operatório e suporte nutricional

intensivo ...................................................................2234. Controle da dor no pós-operatório ..................2265. Profilaxia de trombose venosa profunda ...... 2276. Cuidados com drenos, sondas e tubos no

pós-operatório ........................................................2287. Protocolos de recuperação rápida ....................2308. Índices de gravidade .............................................230Resumo ..........................................................................232

Capítulo 19 - Complicações pós-operatórias .....2331. Introdução ................................................................2342. Febre .......................................................................... 2353. Complicações respiratórias ................................ 2354. Complicações da ferida operatória .................. 2435. Deiscências anastomóticas ................................. 2456. Complicações urinárias ........................................2467. Complicações cardíacas ........................................ 2478. Complicações intracavitárias .............................2499. Complicações gastrintestinais ............................25110. Complicações do sistema nervoso central ....25411. Rabdomiólise ......................................................... 25512. Disfunção sexual ................................................. 255Resumo ..........................................................................256

Suporte ventilatório não cirúrgico

Eduardo Bertolli

Neste capítulo, serão discutidos conceitos teóricos rela-cionados à via aérea não cirúrgica. O tema aborda o suporte não invasivo feito com máscara facial, que cor-responde à 1ª medida de ventilação suplementar que manterá a via aérea com fl uxo de O2 adequado, além da via aérea defi nitiva não cirúrgica, cujo procedimento envolvido é a intubação orotraqueal ou nasotraqueal, que compreende a presença de tubo endotraqueal, com cuff insufl ado, fi xado e devidamente conectado a um ventilador, capaz de oferecer O2 a 100%. Esses tópi-cos também servem de base para questões de diversas especialidades e para simulados de atendimento de urgências e emergências, clínicas e traumáticas.

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1. IntroduçãoAs manobras de suporte ventilatório não invasivas são prioridade no suporte básico de vida de pacientes semiconscientes ou inconscientes. Uma vez diagnosticada a parada respiratória, ou respirações agônicas tipo gasping, o socorrista deve estar preparado para manter uma ven-tilação adequada ao paciente, até o início dos cuidados avançados.

O diagnóstico de parada respiratória é feito pela tríade propedêutica do “ver, ouvir e sentir” (Figura 1). Posicionando-se sobre a cabeça do pa-ciente, deve-se procurar por movimentos respiratórios, além de ouvir e sentir as inspirações e as expirações.

Figura 1 - Socorrista em posição de ver os movimentos da caixa torácica e ouvir e sentir os movimentos respiratórios

Tais manobras também são úteis a pacientes que serão submetidos a anes-tesias, que estejam com a oxigenação ou com a ventilação inadequadas, com perda dos mecanismos de proteção da laringe, entre outros motivos.

Figura 2 - Anatomia da via aérea superior

2. Procedimentos iniciaisA 1ª medida é limpar a cavidade oral e retirar corpos estranhos (denta-duras, próteses dentárias e alimentos) e secreções locais (muco, sangue e vômitos), preferencialmente com aspirador a vácuo rígido. Também se deve manter a orofaringe livre e posicionar a cabeça.

Se o relaxamento da língua e da faringe obstruir a via aérea, deve-se estender e retificar a mandíbula ou tracionar a língua para fora da cavi-dade oral – o que é contraindicado nas suspeitas de traumatismo cer-vical. O objetivo é realizar o alinhamento dos 3 eixos de vias aéreas superiores: oral, laríngeo e faríngeo (Figuras 3 e 4).

Figura 3 - Alinhamento das vias aé-reas: (A) posicionamento incorreto e (B) posicionamento correto – vale ressaltar que esse posicionamento deve ser aplicado somente às víti-mas sem suspeita de lesão cervical

suporte ventilatório não cirúrgico 71

Figura 4 - Posicionamento de vias aéreas: (A) na posição normal, há tendência de obstrução ventilatória por queda da língua e (B) posição olfativa (flexão do pescoço associada a hiperextensão da articulação atlantoccipital) para desobstrução da via aérea

A cabeça deve ser elevada de 5 a 10cm por meio de coxim sob o occi-pício, a fim de eliminar o ângulo entre a laringe e a faringe. O doente é observado constantemente, devido ao risco de vômitos reflexos. É pos-sível utilizar cânulas orofaríngeas (Figura 5) para manter a língua sem cair na orofaringe; entretanto, a cânula de Guedel pode desencadear reflexo de vômito no indivíduo consciente. Se o paciente a tolerar bem, provavelmente terá indicação de uma via aérea definitiva. Sempre se deve administrar O2 suplementar (máscara facial, cateter nasal) e man-ter oximetria de pulso para constante avaliação.

Figura 5 - Cânulas orofaríngeas: (A) cânulas de orofaringe – Guedel, de diversos tama-nhos – e (B) posicionamento da cânula orofaríngea para manter a via aérea pérvia

VídeoPosicionamento das vias aéreas

3. Suporte não invasivoA máscara facial é a 1ª medida de ventilação suplementar que man-terá a via aérea com fluxo de O2 adequado. Para melhor ventilação, a máscara tem de se adaptar à anatomia da face. O paciente é colocado na posição olfativa (Figura 4 - B), que permite o alinhamento dos eixos oral, laríngeo e faríngeo.

Acesso cirúrgico das vias aéreas

Eduardo Bertolli

Neste capítulo, serão discutidas as vias aéreas cirúrgicas: cricotireoidostomia e traqueostomia. A primeira está indicada nos casos de insufi ciência respiratória aguda na impossibilidade ou falha da intubação orotraqueal, muito utilizada nos casos de trauma de face e laringe. Já a traqueostomia é uma via aérea cirúrgica que pode ser usada indefi nida mente e é realizada em caráter ele-tivo, nos pacientes com indicação (traumatismos faciais graves, queimadura de vias aéreas superiores, via aérea difícil, ventilação mecânica prolongada). Esses conceitos são muito úteis em questões de Cirurgia do Trauma, mas também podem ser cobrados em provas práticas.

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1. Cricotireoidostomia

Figura 1 - Cricotireoidostomia

A - Anatomia

Figura 2 - Anatomia das vias aéreas

B - IndicaçõesÉ indicada quando é necessário o acesso de via aérea alternativa na insuficiência respiratória aguda em que não há a possibilidade de abor-dagem orofaríngea imediata, ou em caso de falha nas manobras de in-tubação orotraqueal (IOT).

A 1ª escolha para o acesso imediato das vias aéreas é a IOT. Por ser um procedimento de risco e com dificuldade técnica de acesso, a aborda-gem nasotraqueal não é recomendada na Urgência. Além disso, a pas-sagem do tubo pela narina é contraindicada na suspeita de trauma da base do crânio e em pacientes com apneia. É importante ressaltar que, em vítimas de trauma, o colar cervical só pode ser removido tempora-riamente se a coluna cervical está protegida por uma imobilização em linha reta no seu eixo.

DicaNo trauma, o acesso

cirúrgico das vias aéreas deve ser considerado

nas lesões maxilofaciais (fraturas mandibulares,

Le Fort III com fratura mediofacial), nas

queimaduras orais e na fratura de laringe.

C - Cricotireoidostomia por punçãoCompreende uma técnica simples e que envolve a colocação de um Jelco® de 12 gauge dentro da traqueia, via membrana cricotireóidea, até que se obtenha uma via aérea definitiva (Figura 3).

A membrana cricotireóidea, localizada entre a cartilagem tireoide superiormente e a car-tilagem cricoide inferiormente, pode ser sentida palpando-se o pescoço anteriormente e sen-tindo a cartilagem tireoide pro-eminente no pescoço. Descendo o dedo indicador, pode-se sentir o espaço entre a cartilagem ti-reoide e a cricoide; esse é o lo-cal do ligamento cricotireóideo (Figura 2).

ImportanteA cricotireoidostomia

por punção proporciona uma adequada ventilação

por até 45 minutos, sendo a insuflação em

jato realizada de forma intermitente, 1 segundo

sim e 4 não. A hipercap-nia é o fator limitante

para tal método porque não ocorre a expiração adequada dos pulmões,

fazendo aumentar as taxas de CO2.

acesso cirúrgico das vias aéreas 81

Nas crianças menores de 12 anos, essa abordagem pode ser feita em uma fase de atendimento emergencial das vias aéreas, como medida temporária.

Figura 3 - Cricotireoidostomia por punção: introdução de Jelco® na membrana crico-tireóidea – acoplar uma seringa com soro pode auxiliar na percepção de que a via aérea foi atingida

D - Cricotireoidostomia cirúrgicaUma das condições mais importantes para o procedimento é a posição do paciente. A posição ideal é a supina, com coxim sob os ombros e o pescoço em hiperextensão. Nas vítimas de trauma, isso nem sempre é possível.

Figura 4 - Cricotireoidostomia cirúrgica

VídeoAcesso cervical da via aérea

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Principais temas para provas

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tõesQuestões

Cirurgia Geral

Anestesia local

2017 - UNITAU 1. Um paciente de 72 anos foi submetido a drenagem de um abscesso no braço direito, utilizando-se anestesia local infi ltrativa com lidocaína a 1% com vasoconstritor. O paciente relatou muita dor durante o procedimento. A causa mais provável da dor foi: a) a concentração insufi ciente do anestésico localb) a idade do pacientec) o uso do vasoconstritord) o aumento da circulação local, com eliminação rápida

do anestésico locale) a interferência do pH tissular ácido

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2017 - UFU2. Jerônimo, 70 anos, 65kg, com insufi ciência hepática compensada, foi operado de uma hérnia inguinal sob anestesia local. O anestésico disponível é a lidocaína 2% sem vasoconstritor. O paciente é monitorizado e recebe 5mg de midazolam para sedação. O cirurgião infi ltra a região inguinal usando 30mL do anestésico, sendo que, 5 minutos após a infi ltração, o paciente apresenta tre-mores musculares, náuseas, hipotensão, bradicardia e torna-se meio confuso. Qual deve ser a conduta do ci-rurgião nesse momento?a) administrar mais 5mg de midazolam para aumentar a

sedação do pacienteb) iniciar rapidamente com trombolítico e colher enzi-

mas cardíacasc) administrar O2 a 100% sob máscara e colocar paciente

em posição de Trendelenburgd) elevar cabeceira da mesa, aumentar a hidratação e

realizar a cirurgia o mais rápido possívele) administrar IV 1.000mL de Ringer lactato, aberto


2016 - UFU3. Luiz Paulo, de 70 anos, com insufi ciência hepática compensada, pesando 65kg, será operado de hérnia inguinal sob anestesia local. O anestésico disponível é a lidocaína a 2%, com vasoconstritor. O paciente é mo-

nitorizado e recebe 5mg de midazolam para sedação. O cirurgião infi ltra a região inguinal usando 20mL do anes-tésico, e, 5 minutos após, o paciente apresenta tumores vasculares, náuseas, hipotensão e bradicardia e se tor-na confuso. Qual deve ser a conduta do cirurgião nesse momento?a) administrar mais 5mg de midazolam para aumentar a

sedação do pacienteb) iniciar rapidamente com trombolítico e colher enzi-

mas cardíacasc) administrar O2 a 100% sob máscara e colocar o pa-

ciente em posição de Trendelenburgd) elevar a cabeceira da mesa e aumentar a hidrataçãoe) realizar a cirurgia o mais rápido possível


2015 - HCV4. É considerado sintoma precoce de intoxicação por anestésicos locais: a) cefaleia b) obnubilação c) dores musculares d) diplopia e) zumbidos


2015 - HCV5. Um paciente de 25 anos apresenta ferimento cortante na mão direita, com cerca de 5cm de extensão, necessi-tando de sutura. A dose máxima da utilização da lidoca-ína, sem adrenalina, no caso, é de: a) 7mg/kg b) 10mg/kg c) 3 a 4mg/kg d) 20mg/kg e) 15mg/kg


2015 - AMRIGS6. A anestesia local é um procedimento corriqueiro nas emergências médicas. A dose máxima de lidocaína sem epinefrina que pode ser utilizada em um paciente é de:a) 3mg/kgb) 5mg/kg

ComentáriosCirurgia Geral

Anestesia local

Questão 1. Lesões infectadas apresentam pH menor, o que difi culta a ação do anestésico local.Gabarito = E

Questão 2. Analisando as alternativas:a), b), d) e e) Incorretas. Trata-se de intoxicação pelo anestésico local. Nenhuma das medidas listadas nessas alternativas irá benefi ciar o paciente.c) Correta. O tratamento inicial da intoxicação por anes-tésico local é O2, podendo ser necessário o uso de benzo-diazepínicos também.Gabarito = C

Questão 3. Paciente de 65kg deverá receber de 195 a 325mg de anestésico local. Admitindo uma solução a 2% (20mg/mL), o ideal seria administrar de 9,75 a 16,25mL. Ou seja, provavelmente, trata-se de um caso de intoxi-cação por anestésicos local. Sendo assim, analisando as alternativas:a) Incorreta. Não se trata de falha da sedação.b) Incorreta. Não há evidência sufi ciente no enunciado para caracterizar isso como quadro cardiológico.c) Correta. É a conduta inicial recomendada frente à into-xicação por anestésico local.d) Incorreta. Vide conduta correta na alternativa “c”.e) Incorreta. Não se deverá prosseguir a cirurgia enquan-to a intercorrência não for resolvida.Gabarito = C

Questão 4. Inicialmente, o paciente sente dormência na língua ou gosto metálico. Formigamento de extremi-dades, zumbidos e alterações visuais também podem ocorrer nas fases iniciais. Se não revertida, a intoxicação por anestésicos locais evolui com convulsões tipo tônico--clônicas. O evento fi nal é a parada respiratória e nor-malmente é dose-dependente. O tratamento envolve, primeiramente, oxigênio e suporte ventilatório. O con-trole das convulsões deve ser feito com barbitúricos ou relaxantes musculares, já que o diazepam pode deslocar o anestésico local das proteínas séricas e aumentar sua fração livre, agravando os efeitos tóxicos.Gabarito = E

Questão 5. A dose de lidocaína sem vasoconstritor é de 3 a 5mg/kg. Quando se adiciona adrenalina, pode-se cal-cular uma dose de 7 a 10mg/kg.Gabarito = C

Questão 6. Preconiza-se o uso de 3 a 5mg/kg de lidocaí-na sem epinefrina e de 7 a 10mg/kg com vasoconstritor.Gabarito = B

Questão 7. Analisando as alternativas:a) Correta. Cada vez é mais comum a realização de her-niorrafi as menos complexas com anestesia local, asso-ciadas ou não a sedação.b) Correta e autoexplicativa.c) Correta. Só é importante ressaltar que isso não signi-fi ca antibioticoterapia profi lática.d) Correta. Uma vez que todas as alternativas anteriores estão corretas, essa é a resposta.Gabarito = D

Questão 8. A dose máxima recomendada de lidocaína sem vasoconstritor para infi ltração em aplicação úni-ca é de 300mg (ou cerca de 4,5 a 5mg/kg), devendo-se utilizá-la à concentração de 0,5 a 1%. Nesse paciente, utilizou-se uma dose de 600mg (a 2% – 20mg/mL), de forma que a dose utilizada foi insegura. As principais complicações sistêmicas da intoxicação por anestésico local incluem o sistema nervoso central e, posteriormen-te, o cardiovascular. Os principais sintomas incluem sen-sação de cabeça leve, tontura, distúrbios visuais e audi-tivos, desorientação, sonolência, tremor, contração dos músculos da face e de extremidades. Caso o nível plas-mático continue se elevando, segue-se o aparecimento de convulsões tônico-clônicas generalizadas, seguidas de depressão respiratória e parada respiratória. A toxi-cidade cardiovascular aparece posteriormente, com do-ses mais elevadas, podendo levar à parada cardíaca. Em casos de injeção intravascular, essas etapas podem evo-luir rapidamente, com aparecimento precoce de parada cardiorrespiratória de difícil reversão. A intoxicação por anestésico local não evolui com broncoespasmo.Gabarito = B

Questão 9. Em sua estrutura molecular, os anestésicos têm porção hidrofóbica lipossolúvel composta pelo anel aromático e uma porção hidrofílica, representada por um grupo amina. Essas 2 estruturas são interligadas por

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