Autoria e colaboração - Amazon Web Services...Autoria e colaboração Eduardo Bertolli Graduado...

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Autoria e colaboração

Eduardo BertolliGraduado pela Faculdade de Medicina da Pon-tifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de especialista em Cirurgia Geral pelo Co-légio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de especialista em Cancerologia Ci-rúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerolo-gia. Membro titular do CBC e da Sociedade Brasi-leira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Instrutor de ATLS® pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo.

André Oliveira PaggiaroGraduado pela Faculdade de Medicina da Uni-versidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Plástica pelo HC-FMUSP, onde é doutorando em Cirurgia Plástica e médico assistente.

José Eduardo de Assis SilvaGraduado em Medicina pela Universidade de Pernambuco (UPE). Especialista em Anestesiolo-gia pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Pós-Graduado em Gestão em Saúde pela Fundação Getulio Vargas (FGV-SP).

Marcelo Simas de LimaGraduado pela Faculdade de Medicina da Univer-sidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digesti-vo e em Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endosco-pia Digestiva.

Rogério BagiettoGraduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Uni-versidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo.

Fábio CarvalheiroGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Es-pecialista em Cirurgia Oncológica pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo.

Bruno Carvalho DeliberatoGraduado em Medicina pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Residente e pre-ceptor da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Me-dicina Intensiva da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Anestesiologista do Hospital A. C. Camargo e do Grupo de Apoio ao Adolescente e à Criança com Câncer (GRAACC).

Assessoria didáticaJoão Ricardo Tognini

Atualização 2017Eduardo Bertolli

Apresentação

Os desafios da Medicina a serem vencidos por quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. O período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos é apenas um dos antecedentes do que o estudante virá a enfrentar em pouco tempo, como a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido, o que exigirá dele um preparo intenso, minucioso e objetivo.

Trata-se do contexto em que foi pensada e desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas, cujo material didático, preparado por profis-sionais das mais diversas especialidades médicas, traz capítulos com inte-rações como vídeos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamen-tos, temas frequentes em provas e outros destaques. As questões ao final, todas comen tadas, proporcionam a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa.

Um excelente estudo!

Índice

Capítulo 1 - Anestesia local ............................. 151. Defi nição ......................................................................162. Tipos de anestesia .................................................... 173. Ação .............................................................................184. Intoxicação ................................................................. 195. Exemplo de bloqueio ..............................................20Resumo ............................................................................20

Capítulo 2 - Anestesia ......................................211. Avaliação pré-anestésica ....................................... 222. Manejo das vias aéreas .......................................... 253. Farmacologia dos anestésicos locais ..................354. Anestesia subaracnóidea (raquianestesia) .......355. Anestesia peridural ................................................. 396. Anestesia geral .........................................................447. Recuperação pós-anestésica ............................... 508. Hipertermia maligna................................................55Resumo ............................................................................ 56

Capítulo 3 - Acessos venosos centrais .........571. Introdução .................................................................. 582. Cateteres venosos centrais .................................. 583. Técnica geral para todos os acessos .................. 594. Complicações potenciais .......................................605. Problemas durante o procedimento ................... 616. Pontos anatômicos .................................................. 62Resumo ............................................................................64

Capítulo 4 - Suporte ventilatório não cirúrgico ..................................................... 651. Introdução .................................................................. 662. Procedimentos iniciais ........................................... 663. Suporte não invasivo .............................................. 684. Via aérea defi nitiva não cirúrgica ....................... 685. Complicações da intubação orotraqueal e

conduta ........................................................................73Resumo .............................................................................74

Capítulo 5 - Acesso cirúrgico das vias aéreas ..........................................................751. Cricotireoidostomia ..................................................762. Traqueostomia .......................................................... 78Resumo ............................................................................84

Capítulo 6 - Procedimentos torácicos ......... 851. Toracocentese ........................................................... 862. Drenagem pleural .................................................... 89Resumo ............................................................................ 92

Capítulo 7 - Procedimentos abdominais ........931. Paracentese ............................................................... 942. Lavado peritoneal diagnóstico ............................ 96Resumo ............................................................................ 98

Capítulo 8 - Noções básicas de instrumentação e paramentação cirúrgica ....991. Defi nições .................................................................1002. Paramentação ........................................................1003. Instrumental cirúrgico ...........................................1014. Montagem da mesa cirúrgica ............................ 1025. Disposição da equipe cirúrgica .......................... 103Resumo ..........................................................................104

Capítulo 9 - Suturas e feridas ...................... 1051. Classifi cação ............................................................. 1062. Métodos de fechamento das feridas ............... 1063. Técnica básica ......................................................... 1084. Técnicas .................................................................... 1095. Profi laxia do tétano ................................................111Resumo ........................................................................... 112

Capítulo 10 - Cicatrização ............................. 1131. Introdução ................................................................. 1142. Anatomia da pele .................................................... 1153. Fases da cicatrização ............................................. 1154. Fatores que infl uenciam a cicatrização ........... 1195. Tipos de cicatrização ........................................... 1206. Cicatrizes patológicas ............................................ 121Resumo ...........................................................................122

Capítulo 11 - Retalhos .....................................1231. Defi nição ....................................................................1242. Vascularização da pele ..........................................1243. Conceito de angiossomo .......................................1254. Classifi cação .............................................................1255. Fisiologia ....................................................................1276. Fenômeno da autonomização ........................... 1287. Planejamento .......................................................... 1288. Causas de perda ..................................................... 1289. Retalhos cutâneos ..................................................12910. Retalhos fasciocutâneos ....................................13311. Retalhos musculares e musculocutâneos ..... 13412. Microcirurgia ..........................................................135Resumo ...........................................................................136

Questões:Organizamos, por capítulo, questões de instituições de todo o Brasil.

Anote:O quadrinho ajuda na lembrança futura sobre o domínio do assunto e a possível necessidade de retorno ao tema.

QuestõesCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

2015 - FMUSP-RP1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em ro-dovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, tra-zido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hos-pitalar informou que o paciente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO2 = 95%, FC = 140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. Exames de imagem: raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A melhor forma de tratar o choque desse paciente é:a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e en-caminhar para laparotomiab) infundir mais 3L de cristaloide, aguardar exames labo-ratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomiac) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomiad) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encami-nhar o paciente para laparotomia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - SES-RJ2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatis-mo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de Glasgow, que leva em conta:a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta motorab) reflexos pupilares, resposta verbal e reflexos profundosc) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundosd) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora


2015 - UFES3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politrau-matizado inconsciente é:

a) verificar as pupilasb) verificar a pressão arterialc) puncionar veia calibrosad) assegurar boa via aéreae) realizar traqueostomia


2015 - UFG4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coa-gulado no canal auditivo direito, além de retração e movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é:a) 6b) 7c) 8d) 9


2015 - UFCG 5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em cha-mas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional de saúde que o atende deve ser:a) aplicar morfinab) promover uma boa hidrataçãoc) perguntar o nomed) lavar a facee) colocar colar cervical


2014 - HSPE6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado para o atendimento de um acidente automobilístico. Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, dei-tada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso no crânio, após choque frontal com um carro. A criança está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea

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Comentários:Além do gabarito o�cial divulgado pela instituição, nosso

corpo docente comenta cada questão. Não hesite em retornar ao conteúdo caso se sinta inseguro. Pelo

contrário: se achá-lo relevante, leia atentamente o capítulo e reforce o entendimento nas dicas e nos ícones.

ComentáriosCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

Questão 1. Trata-se de paciente politraumatizado, ins-tável hemodinamicamente, com evidência de hemope-ritônio pelo FAST. Tem indicação de laparotomia explo-radora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para o centro cirúrgico.Gabarito = D

Questão 2. A escala de coma de Glasgow leva em con-ta a melhor resposta do paciente diante da avaliação da resposta ocular, verbal e motora. Ainda que a avaliação do reflexo pupilar seja preconizada na avaliação inicial do politraumatizado, ela não faz parte da escala de Glasgow.Gabarito = D

Questão 3. A 1ª conduta no politraumatizado com rebai-xamento do nível de consciência é garantir uma via aérea definitiva, mantendo a proteção da coluna cervical.Gabarito = D

Questão 4. A pontuação pela escala de coma de Glasgow está resumida a seguir:

Abertura ocular (O)

Espontânea 4

Ao estímulo verbal 3

Ao estímulo doloroso 2

Sem resposta 1

Melhor resposta verbal (V)

Orientado 5

Confuso 4

Palavras inapropriadas 3

Sons incompreensíveis 2

Sem resposta 1

Melhor resposta motora (M)

Obediência a comandos 6

Localização da dor 5

Flexão normal (retirada) 4

Flexão anormal (decor-ticação) 3

Extensão (descerebração) 2

Sem resposta (flacidez) 1

Logo, o paciente apresenta ocular 2 + verbal 2 + motor 4 = 8.Gabarito = C

Questão 5. O paciente tem grande risco de lesão térmica de vias aéreas. A avaliação da perviedade, perguntando-se o nome, por exemplo, é a 1ª medida a ser tomada. Em caso de qualquer evidência de lesão, a intubação orotra-queal deve ser precoce.Gabarito = C

Questão 6. O tiopental é uma opção interessante, pois é um tiobarbitúrico de ação ultracurta. Deprime o sistema nervoso central e leva a hipnose, mas não a analgesia. É usado para proteção cerebral, pois diminui o fluxo sanguí-neo cerebral, o ritmo metabólico cerebral e a pressão in-tracraniana, o que é benéfico para o paciente nesse caso.Gabarito = A

Questão 7. Seguindo as condutas preconizadas pelo ATLS®, a melhor sequência seria:A: via aérea definitiva com intubação orotraqueal, man-tendo proteção à coluna cervical.B: suporte de O2 e raio x de tórax na sala de emergência.C: garantir 2 acessos venosos periféricos, continuar a infusão de cristaloides aquecidos e solicitar hemoderi-vados. FAST ou lavado peritoneal caso o raio x de tórax esteja normal.D: garantir via aérea adequada e manter a oxigenação e a pressão arterial.E: manter o paciente aquecido.Logo, a melhor alternativa é a “c”. Gabarito = C

Questão 8. O chamado damage control resuscitation, que deve ser incorporado na próxima atualização do ATLS®, está descrito na alternativa “a”. Consiste na contenção precoce do sangramento, em uma reposição menos agressiva de cristaloide, mantendo certo grau de hipo-tensão (desde que não haja trauma cranioencefálico as-sociado), e no uso de medicações como o ácido tranexâ-mico ou o aminocaproico.Gabarito = A

Questão 9. O tratamento inicial de todo paciente poli-traumatizado deve sempre seguir a ordem de priorida-des proposta pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente in-viabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é can-didato a cricotireoidostomia. Após essa medida, e garan-

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Capítulo 12 - Enxertos de pele......................1391. Definição ...................................................................1402. Anatomia da pele ...................................................1403. Indicações ................................................................ 1424. Fisiologia da integração do enxerto ................ 1425. Classificação ........................................................... 1446. Cuidados locais que propiciam a integração

de enxerto ................................................................ 146Resumo ...........................................................................147

Capítulo 13 - Infecção em cirurgia ...............1491. Definições ................................................................. 1502. Patogenia ................................................................. 1503. Tipos específicos de infecções cirúrgicas ....... 1504. Antibióticos ..............................................................153Resumo ...........................................................................156

Capítulo 14 - Resposta metabólica ao trauma ..............................................................1571. Introdução ................................................................ 1582. Definições ................................................................. 1583. Iniciadores e propagadores ................................1594. Utilização de substratos energéticos .............. 1615. Implicações clínicas e a resposta metabólica

no paciente cirúrgico ..............................................162Resumo .......................................................................... 166

Capítulo 15 - Choque em cirurgia .................1671. Introdução ................................................................ 1682. Manipulação racional da oferta de oxigênio

aos tecidos ................................................................ 1703. Marcadores clínicos do estado de choque ......1724. Classificação do choque ........................................1745. Identificação e tratamento de condições de

risco de morte ..........................................................175Resumo ...........................................................................178

Capítulo 16 - Risco cirúrgico e estado físico .....................................................1791. Introdução ................................................................ 1802. Fatores preditivos .................................................. 1803. Infarto agudo do miocárdio ................................. 1814. Insuficiência cardíaca ........................................... 1825. Hipertensão ..............................................................1836. Diabetes mellitus ...................................................183

7. Doença pulmonar ................................................... 1848. Estado nutricional ..................................................1859. Sistema endócrino ..................................................18510. Insuficiência renal e balanço hídrico ...............18511. Hepatopatias.......................................................... 18612. Pacientes em vigência de quimioterapia .......187Resumo .......................................................................... 188

Capítulo 17 - Cuidados pré-operatórios .... 1891. Introdução ................................................................ 1902. Pré-operatório ........................................................ 1903. Preparos especiais..................................................1924. Reserva de sangue e hemoderivados ..............1975. Dieta e suporte nutricional ................................ 198Resumo ......................................................................... 200

Capítulo 18 - Cuidados pós-operatórios .........2011. Introdução ................................................................2022. Controle do balanço hídrico e equilíbrio

acidobásico no pós-operatório ..........................2023. Dieta no pós-operatório e suporte

nutricional intensivo ..............................................2074. Controle da dor no pós-operatório ..................2095. Profilaxia de trombose venosa profunda ...... 2106. Cuidados com drenos, sondas e tubos no

pós-operatório .........................................................212Resumo .......................................................................... 214

Capítulo 19 - Complicações pós-operatórias ...............................................2151. Introdução ................................................................ 2162. Febre ...........................................................................2173. Complicações respiratórias .................................2174. Complicações da ferida operatória ..................2245. Deiscências anastomóticas ................................. 2276. Complicações urinárias ........................................ 2277. Complicações cardíacas ........................................2288. Complicações intracavitárias .............................2309. Complicações gastrintestinais ...........................23210. Complicações do sistema nervoso central .. 23511. Rabdomiólise ......................................................... 23512. Disfunção sexual .................................................236Resumo ..........................................................................236

Procedimentos abdominais

Eduardo Bertolli

Neste capítulo, serão abordados a paracentese e o lavado peritoneal diagnóstico. A primeira é indicada aos pacientes com ascite e que apresentam dor ou des-conforto abdominal em virtude de distensão, dispneia exacerbada e presença de empachamento pós-prandial precoce. Retiram-se de 2 a 4L de líquido de cada vez, a fi m de evitar efeitos adversos, como depleção acen-tuada de albumina e hipovolemia. Já o lavado peritoneal diagnóstico é um método utilizado a fi m de detec-tar hemorragia intraperitoneal, nos casos de trauma abdominal e instabilidade hemodinâmica, politrauma e fratura pélvica associada a hipovolemia, exceto nos casos de ferimentos por arma de fogo, em que é neces-sário fazer laparotomia exploradora. Esses assuntos podem ser cobrados em provas de Gastroenterologia Clínica ou Cirúrgica e Cirurgia do Trauma, além de pode-rem ser utilizados em provas práticas.

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1. Paracentese

A - IntroduçãoA paracentese é um procedimento simples, que pode ser realizado em regime ambulatorial ou em internação, como nos casos que seja ne-cessário reposição de albumina após o procedimento. Em distensões volumosas, o paciente poderá apresentar sintomas de restrição respi-ratória e dor abdominal por compressão (Figura 1).

ImportanteA retirada de 4 a 6L é,

em geral, suficiente para o alívio dos sintomas. A retirada de volumes

maiores que 6L, apesar de evitar um acúmulo

rápido de novos volumes, associa-se ao risco de

hipovolemia e de efeitos adversos. Logo, a retirada de volumes fracionados é preferível para a maioria

dos pacientes.

Figura 1 - Ascite volumosa

B - Indicações

Tabela 1 - Indicações

- Dor, desconforto e maior sensibilidade cutânea devidos à distensão;- Dispneia exacerbada pela distensão e elevação do músculo diafragma;- Vômitos pós-prandiais precoces, caracterizando um empachamento preco-

ce e a “síndrome do estômago cheio”.

A paracentese pode ser diagnóstica (na suspeita de peritonite bacte-riana espontânea, por exemplo) ou terapêutica. Os pacientes tornam--se sintomáticos geralmente quando a parede abdominal fica muito distendida. Para aqueles com edemas nos membros ou que estejam em anasarca, é mais adequado o tratamento sistêmico com diuréticos, restrição de sódio e outras medidas de acordo com o quadro de base.

C - Contraindicações

Tabela 2 - Contraindicações

Contraindicação absolutaAbdome agudo que necessita de cirurgia de urgência

Contraindicações relativas- Coagulopatia e trombocitopenia;- Cirurgia prévia (principalmente na área pélvica, gravidez – necessita de

técnica aberta na linha infraumbilical após o 1º trimestre ou de punção dirigida por ultrassonografia);

- Distensão da bexiga (que não pode ser esvaziada com o cateter de Foley) ou intestinal;

- Infecção cutânea ou celulite da parede abdominal.

Retalhos

André Oliveira PaggiaroFábio Del Claro

Neste capítulo, serão abordados os retalhos, uma forma de tecido transplantado muito utilizado em Cirur-gia Plástica, havendo uma miríade de possibilidades para a sua obtenção nas mais diversas topografi as. Os retalhos são segmentos de tecido que mantêm sua vas-cularização própria por meio de um pedículo vascular, podendo ser de vários tipos: cutâneo, fasciocutâneo, musculocutâneo ou muscular, osteocutâneo e osteo-musculocutâneo. Podem ter localizações diferentes em relação ao local a ser reparado, o que determina o aspecto da cicatriz fi nal. Sendo assim, os retalhos podem ser locais (compartilhando um dos lados do defeito), regionais (o retalho está próximo, na mesma região corpórea que a ferida, mas não mantém continui-dade imediata com a falha), distantes (o retalho não está perto da falha, e mantém-se a área do defeito em con-tato – pediculado – com a área doadora até que ocorra a irrigação da área receptora), e por fi m livres ou micro-cirúrgicos (ocorre transplante de tecido a distância, graças à anastomose microcirúrgica de veia e artéria). Os retalhos estão indicados para as circunstâncias em que a cicatriz tem estética ruim ou quando se tem perda funcional em alguma região do corpo.

11Ivan Dunshee de Abranches Oliveira Santos FilhoEduardo Bertolli

sic cirurgia geral124

1. Definição

DicaO retalho é um segmento de tecido contendo uma

rede de vasos sanguíneos, que pode ser transferido

da área doadora para a reconstrução da área

secundária.

O tecido transplantado para outra localização mantém a sua vascula-rização própria intacta por um pedículo vascular, ao contrário dos en-xertos que são desprovidos de sua vascularização original e dependem do tecido de granulação para sobreviverem. Assim, situações em que o tecido de granulação não consegue se desenvolver, como osso sem periósteo, tendão sem paratendão, nervo sem perinervo e cartilagem sem pericôndrio, são indicações clássicas para reconstruções com reta-lhos e não com enxertos. Outra indicação clássica para a utilização de retalhos é a cobertura de áreas lesionadas com processos infecciosos associados, como os casos de osteomielite, por exemplo, em que os en-xertos estão contraindicados.

Pergunta2013 - UNESP 1. Assinale a alternativa que indica a melhor definição para re-talho. São transplantes de:

a) tecido que mantêm sua vas-cularização funcionando após a transferênciab) tecido que não tem vascu-larização própria e dependem exclusivamente do leito receptor para sua sobrevivênciac) tecido homólogo que depende de um pedículo microvasculard) tecido que pode ser rodado para qualquer local do organismoe) pele, obtidos com dermá-tomo e que mantêm íntegra sua vascularizaçãoResposta no final do capítulo

2. Vascularização da peleA circulação cutânea é rica, e a demanda metabólica da pele e dos seus elementos é baixa, necessitando apenas de uma pequena fração do po-tencial possível da circulação cutânea para manter sua viabilidade.

A irrigação da pele é feita por 3 principais tipos de artérias:

Tabela 1 - Tipos de artérias

Musculocutâneas

São aquelas que seguem por entre os ventres musculares para a pele. A maioria encontra-se na região torácica. Exemplo: pele acima dos músculos grande dorsal ou reto abdominal.

SeptocutâneasAlcançam a pele por meio dos septos intermus-culares. Exemplo: artérias septais entre músculos delgados do antebraço ou da perna.

Cutâneas diretasSão aquelas que seguem diretamente para a pele, sem seguir em septo ou músculo. Exemplo: retalho inguinal (groin flap).

Figura 1 - Circulação da pele

Cada componente da pele contém os chamados plexos, que irrigam a respectiva camada e se comunicam. Existem 5 tipos de plexo: fascial, subcutâneo, subdérmico, dérmico e subepidérmico. O plexo subdér-mico é especialmente importante, por ser fundamental para a sobrevi-vência de um retalho cutâneo.

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QUESTÕES

Cap. 1 - Anestesia local ...................................................245

Cap. 2 - Anestesia ........................................................... 246

Cap. 3 - Acessos venosos centrais ............................. 249

Cap. 4 - Suporte ventilatório não cirúrgico ............250

Cap. 5 - Acesso cirúrgico das vias aéreas ................. 251

Cap. 6 - Procedimentos torácicos ............................... 251

Cap. 7 - Procedimentos abdominais ..........................253

Cap. 8 - Noções básicas de instrumentação e paramentação cirúrgica ................................ 254

Cap. 9 - Suturas e feridas ............................................. 254

Cap. 10 - Cicatrização .................................................... 256

Cap. 11 - Retalhos ............................................................260

Cap. 12 - Enxertos de pele ............................................. 261

Cap. 13 - Infecção em cirurgia ...................................... 261

Cap. 14 - Resposta metabólica ao trauma .............. 265

Cap. 15 - Choque em cirurgia ........................................267

Cap. 16 - Risco cirúrgico e estado físico ...................268

Cap. 17 - Cuidados pré-operatórios ...........................271

Cap. 18 - Cuidados pós-operatórios ...........................276

Cap. 19 - Complicações pós-operatórias ................. 279

COMENTÁRIOS

Cap. 1 - Anestesia local .................................................. 285

Cap. 2 - Anestesia ........................................................... 286

Cap. 3 - Acessos venosos centrais ............................. 289

Cap. 4 - Suporte ventilatório não cirúrgico ............ 289

Cap. 5 - Acesso cirúrgico das vias aéreas ................290

Cap. 6 - Procedimentos torácicos ...............................291

Cap. 7 - Procedimentos abdominais ..........................291

Cap. 8 - Noções básicas de instrumentação e paramentação cirúrgica ................................ 292

Cap. 9 - Suturas e feridas ............................................. 292

Cap. 10 - Cicatrização ....................................................294

Cap. 11 - Retalhos ............................................................298

Cap. 12 - Enxertos de pele ............................................ 299

Cap. 13 - Infecção em cirurgia ..................................... 299

Cap. 14 - Resposta metabólica ao trauma ...............301

Cap. 15 - Choque em cirurgia ....................................... 303

Cap. 16 - Risco cirúrgico e estado físico ...................304

Cap. 17 - Cuidados pré-operatórios .......................... 307

Cap. 18 - Cuidados pós-operatórios ...........................310

Cap. 19 - Complicações pós-operatórias ..................312

Índice

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õesQuestões

Cirurgia Geral

Anestesia local

2016 - UFU1. Luiz Paulo, de 70 anos, com insufi ciência hepática com-pensada, pesando 65kg, será operado de hérnia inguinal sob anestesia local. O anestésico disponível é a lidocaína a 2%, com vasoconstritor. O paciente é monitorizado e recebe 5mg de midazolam para sedação. O cirurgião in-fi ltra a região inguinal usando 20mL do anestésico, e, 5 minutos após, o paciente apresenta tumores vasculares, náuseas, hipotensão e bradicardia e se torna confuso. Qual deve ser a conduta do cirurgião nesse momento?a) administrar mais 5mg de midazolam para aumentar a

sedação do pacienteb) iniciar rapidamente com trombolítico e colher enzi-

mas cardíacasc) administrar O2 a 100% sob máscara e colocar o pa-

ciente em posição de Trendelenburgd) elevar a cabeceira da mesa e aumentar a hidrataçãoe) realizar a cirurgia o mais rápido possível

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2015 - HCV2. É considerado sintoma precoce de intoxicação por anestésicos locais: a) cefaleia b) obnubilação c) dores musculares d) diplopia e) zumbidos


2015 - AMRIGS3. A anestesia local é um procedimento corriqueiro nas emergências médicas. A dose máxima de lidocaína sem epinefrina que pode ser utilizada em um paciente é de:a) 3mg/kgb) 5mg/kgc) 7mg/kgd) 9mg/kge) 11mg/kg


2015 - SANTA CASA-GO4. Com relação à anestesia local pela técnica infi ltrativa (bupivacaína a 0,25%) nas cirurgias das hérnias epigás-trica e umbilical, está correto afi rmar que: a) o efeito anestésico é plenamente satisfatório e pro-

porciona analgesia prolongadab) a técnica infi ltrativa promove a hidrodissecção dos

tecidos, facilitando a identifi cação e o isolamento das estruturas anatômicas

c) a bupivacaína tem ação bactericida, o que reduz as taxas de infecção de sítio cirúrgico

d) todas estão corretas


2015 - UFRN 5. Durante uma cirurgia de postectomia em um pacien-te de 50kg, utilizaram-se 30mL de lidocaína a 2%, sem vasoconstrictor para anestesia local. Essa dose é consi-derada: a) segura, pois não ultrapassou a dose tóxica de 5mg/kg b) insegura, e a principal complicação é o surgimento de

sonolência c) insegura, e a principal complicação é o surgimento de

broncoespasmo d) segura, pois não ultrapassou a dose tóxica de

10mg/kg


2014 - UNESP6. Assinale a alternativa correta com relação aos anes-tésicos locais:a) seus cátions são muito lipossolúveisb) suas bases são muito solúveis em águac) o potencial de repouso da membrana é muito afetado

por elesd) sua base neutra é responsável pelo bloqueio do canal

de cálcioe) sua base neutra é responsável por penetrar na mem-

brana celular


2014 - UNIOESTE7. A dose máxima recomendada, em adultos, de lidocaí-na sem vasoconstritor é:

ComentáriosCirurgia Geral

Anestesia local

Questão 1. Paciente de 65kg deverá receber de 195 a 325mg de anestésico local. Admitindo uma solução a 2% (20mg/mL), o ideal seria administrar de 9,75 a 16,25mL. Ou seja, provavelmente, trata-se de um caso de intoxicação por anestésicos local. Sendo assim, analisando as alternativas:a) Incorreta. Não se trata de falha da sedação.b) Incorreta. Não há evidência sufi ciente no enunciado para caracterizar isso como quadro cardiológico.c) Correta. É a conduta inicial recomendada frente à into-xicação por anestésico local.d) Incorreta. Vide conduta correta na alternativa “c”.e) Incorreta. Não se deverá prosseguir a cirurgia enquan-to a intercorrência não for resolvida.Gabarito = C

Questão 2. Inicialmente, o paciente sente dormência na lín-gua ou gosto metálico. Formigamento de extremidades, zumbidos e alterações visuais também podem ocorrer nas fases iniciais. Se não revertida, a intoxicação por anestésicos locais evolui com convulsões tipo tônico-clônicas. O evento fi nal é a parada respiratória e normalmente é dose-depen-dente. O tratamento envolve, primeiramente, oxigênio e su-porte ventilatório. O controle das convulsões deve ser feito com barbitúricos ou relaxantes musculares, já que o diaze-pam pode deslocar o anestésico local das proteínas séricas e aumentar sua fração livre, agravando os efeitos tóxicos.Gabarito = E

Questão 3. Preconiza-se o uso de 3 a 5mg/kg de lidocaí-na sem epinefrina e de 7 a 10mg/kg com vasoconstritor.Gabarito = B

Questão 4. Analisando as alternativas:a) Correta. Cada vez é mais comum a realização de her-niorrafi as menos complexas com anestesia local, asso-ciadas ou não a sedação.b) Correta e autoexplicativa.c) Correta. Só é importante ressaltar que isso não signi-fi ca antibioticoterapia profi lática.d) Correta. Uma vez que todas as alternativas anteriores estão corretas, essa é a resposta.Gabarito = D

Questão 5. A dose máxima recomendada de lidocaína sem vasoconstritor para infi ltração em aplicação única é de 300mg (ou cerca de 4,5 a 5mg/kg), devendo-se utilizá-la à concentração de 0,5 a 1%. Nesse paciente, utilizou-se uma dose de 600mg (a 2% – 20mg/mL), de forma que a dose utilizada foi insegura. As principais complicações sistêmicas da intoxicação por anestésico local incluem o sistema ner-voso central e, posteriormente, o cardiovascular. Os prin-cipais sintomas incluem sensação de cabeça leve, tontura, distúrbios visuais e auditivos, desorientação, sonolência, tremor, contração dos músculos da face e de extremidades. Caso o nível plasmático continue se elevando, segue-se o aparecimento de convulsões tônico-clônicas generalizadas, seguidas de depressão respiratória e parada respiratória. A toxicidade cardiovascular aparece posteriormente, com doses mais elevadas, podendo levar à parada cardíaca. Em casos de injeção intravascular, essas etapas podem evoluir rapidamente, com aparecimento precoce de parada car-diorrespiratória de difícil reversão. A intoxicação por anes-tésico local não evolui com broncoespasmo.Gabarito = B

Questão 6. Em sua estrutura molecular, os anestésicos têm porção hidrofóbica lipossolúvel composta pelo anel aromático e uma porção hidrofílica, representada por um grupo amina. Essas 2 estruturas são interligadas por uma cadeia de hidrocarbonetos. O tipo de ligação que une o anel aromático à cadeia de hidrocarbonetos pode ser do tipo éster ou amida e determina a classe do anes-tésico local, que pode ser aminoamida ou aminoéster. Essa diferença nos 2 grupos confere diferenças impor-tantes, principalmente quanto à metabolização, ao início de ação e à duração de ação dessas drogas. A lidocaína, a bupivacaína e a prilocaína são exemplos de aminoami-das. Os grupos aminoésteres incluem a cocaína e a te-tracaína. Como regra mnemônica, todos os anestésicos locais do grupo amina têm a letra “i” em seu prefi xo.Gabarito = E

Questão 7. Questão conceitual. De maneira geral, consi-dera-se que a dose segura de lidocaína sem vasoconstri-tor varia de 3 a 5mg/kg.Gabarito = B

Questão 8. O anestésico local carbonatado é formado pela adição de CO2 ao anestésico local base, à pressão de 2 at-

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