Odontologia 8ºp – Suzymille Sandes

CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCO MAXILO FACIAL

TRATAMENTO DOS PRINCIPAIS PROCESSOS PATOLÓGICOS

Para um correto tratamento de um processo patológico é fundamental que o profissional saiba

qual o diagnóstico correto. E o que é necessário para ter um diagnóstico correto é resgatar os

conhecimentos da histologia oral, radiologia, patologia e semiologia.

Para tanto, são necessários uma adequada anamnese e história da doença atual, um correto

exame físico, alem de exames complementares tais como os exames de imagem, punção

aspirativa, exames laboratoriais e também o exame histopatológico. A partir desse diagnóstico

o profissional decide qual o tratamento a ser executado, mas existem diversos tipos de

tratamento, então cada caso deve ser avaliado para ver qual aspecto deve ser levado em

consideração e assim determinar o melhor tratamento.

Aspectos importantes para determinação do tratamento:

Paciente – idade e condições sistêmicas;

Tipo de anestesia – local (em lesões menores) ou geral;

Processo patológico – agressividade (lesões mais agressivas requerem um tratamento

mais agressivo e com uma margem de segurança maior), localização, tamanho, tempo

de evolução (geralmente lesões que evoluem lentamente são benignas), freqüência de

recidiva (algumas lesões tem uma freqüência muito alta de recidiva, tais como

mixoma, ameloblastoma, e queratocisto);

Reabilitação do paciente – prótese, enxertos ósseos, retalhos ou implantes.

Principais tipos de tratamento:

Enucleação / exérese / cistectomia (cistos) / biopsia excisional;

Marsupialização;

Descompressão associada a enucleação;

Ressecção.

Principais objetivos do tratamento cirúrgico: o principal objetivo é a eliminação da doença

associada a reabilitação funcional e estética.

Remover todo o processo patológico;

Não deixar células que possam causar recidivas;

Planejar a reconstrução antes da remoção da lesão.

Deve-se lembrar que todas as lesões removidas devem ser encaminhadas para exame

histopatológico e que o paciente deve ser acompanhado a longo prazo para evitar recidivas,

sendo este acompanhamento clínico e radiográfico.

LESÕES DE TECIDO MOLE:

Hiperplasia fibrosa inflamatória;

Fibroma traumático;

Granuloma piogênico;

Fibroma ossificante periférico;

Lipoma;

Mucocele / rânula.

Em lesões de tecido mole o principal tratamento é a biopsia excisional, enucleação ou exérese.

Hiperplasia fibrosa inflamatória

–

trata-se de uma hiperplasia reacional de tecido conjuntivo

fibroso em

resposta a uma irritação local ou trauma.

O tratamento é bipsia excisional /

exérese.

Técnica:

Anestesia –

evitar injetar anestésico próximo da lesão para não deformá-la e perder os

parâmetros anatômicos. Entretanto deve-se injetar um pouco de anestésico na lesão

para causar vasoconstricção, pois isso diminuirá o sangramento e, consequentemente,

vai melhorar a visibilidade do campo operatório.

Estabilizar tecido mole –

o tecido é móvel, por isso precisa ser estabilizado para expor

sua base. Isso pode ser feito com a pinça de Allis, pinça de Adson ou ainda com fio de

sutura (passa agulha por baixo da incisão e traciona).

Incisão –

usa lâmina n°15 ou bisturi elétrico, deve ter forma de elipse, aprofundar em

forma de cunha e ter uma margem de 2 a 3mm ao redor da lesão.

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Remoção completa da lesão – ter cuidado com as estruturas nobres;

Hemostasia – sutura/bisturi elétrico, fechamento primário ou cicatrização por 2ª

intenção (nesse caso usa o cimento cirúrgico).

Lesão periférica de células gigantes – resposta tecidual a irritação local ou trauma nos tecidos

gengivais. Massa nodular variando de vermelho a vermelho-azulado, de base séssil ou

pediculada, assintomática e que pode causar reabsorção óssea em forma de taça. Não tem

envolvimento ósseo. O tratamento também é biopsia excisional / exérese.

Técnica:

Anestesia – de preferência a distancia para não deformar a lesão;

Estabilizar tecido – evidenciar base;

Remove lesão;

Hemostasia;

Sutura.

Fibroma traumático – lesão muito comum em mucosa jugal. O tratamento também é exérese /

biopsia excisional.

Técnica:

Anestesia;

Estabilizar tecido;

Remover lesão;

Hemostasia;

Sutura.

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Mucocele – muito comum em região de lábio inferior, trata-se do acúmulo de muco que gera

uma tumefação tissular devido ao rompimento de um ducto salivar. É indolor e de superfície

regular, com coloração ou transparência azulada. O tratamento é a exérese.

Técnica:

Anestesia – anestesia o nervo mentoniano;

Estabilizar tecido – tem que deixá-la bem evidente para facilitar a remoção;

Incisão – elíptica e em profundidade, pode divulsionar, traciona evidenciando a base e

vai removendo até que ela saia completamente.

Rânula – mucocele que ocorre em região de assoalho bucal. Trata-se de uma tumefação

azulada, flutuante e com forma de cúpula. O tratamento é a exérese ou também pode ser feita

a marsupialização.

Técnica:

Anestesia – bloqueio do nervo lingual pela técnica indireta, ainda pode ser feito

anestesiando na lingual dos últimos molares ou pode ser feita anestesia infiltrativa

local;

Estabilizar tecido – ter cuidado com o ducto da glândula submandibular que sai na

carúncula lingual.

Pode ser feita também a marsupialização, que consiste em fazer uma janela cirúrgica para que

o conteúdo da lesão saia, nesse caso deve suturar a cápsula da lesão na mucosa bucal para que

a janela cirúrgica permaneça aberta, pois se não suturar ela fecha e a lesão volta.

LESÕES INTRA-ÓSSEAS:

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Cistos – radiculares, dentígeros, odontogênico calcificante (COC);

Lesões fibro-ósseas – fibroma ossificante juvenil;

Tumores – odontomas (compostos e complexos), tumor odontogênico queratocístico,

ameloblastoma, mixoma, lesão central de celulas gigantes.

Para essas lesões há os seguintes tratamentos: enucleação, marsupialização, descompressão e

ressecção.

ENUCLEAÇÃO

–

remoção total, por inteiro, sem ruptura de uma lesão. Não remove tecido

adjacente a lesão, logo, não tem margem de segurança. E, caso de lesões mais agressivas a

enucleação pode ser associada a outros procedimentos para garantir uma margem de

segurança.

Indicações:

Lesões não agressivas e com baixo índice de recidivas –

cisto radicular, cisto dentígero,

cisto odontogênico calcificante (COC), tumor odontogênico adenomatóide (TOA),

odontoma;

*Lesões agressivas com alto índice de recidivas –

queratocisto, ameloblastoma,

mixoma, lesão central de células gigantes. Nesses casos há controvérsias.

Técnica:

Incisão –

forma triangular, trapezoidal ou semi-lunar, isso de acordo com o tamanho e

a localização da lesão. Tamanho suficiente para expor a lesão sem causar tensão no

retalho. Apoiado em tecido ósseo sadio (não incisar sobre a lesão). Evitar estruturas

anatômicas importantes (feixes vásculo-nervosos mentoniano, lingual palatino maior e

ducto submandibular).

Ostectomia –

localização na porção mais proeminente da lesão onde o osso

normalmente está mais expandido e mais fino. Tamanho suficiente para permitir o

acesso de instrumentos que possam remover a lesão (o mais conservador possível,

uma cureta, por exemplo). Ter cuidado para não tocar com a broca nas raízes

dentárias e nos nervos adjacentes.

Enucleação –

deslocamento da lesão com cureta de lâminas delicadas. A superfície

côncava (costas) da cureta (parte

com corte) deve ficar voltada para

a cavidade óssea.

Evitar remover a cápsula para garantir que a lesão seja removida por completo e não

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ocorra recidiva. Estabilizar a lesão com pinça de Adson ou hemostática. Em caso de

permanência de restos da lesão, a cavidade deve ser curetada.

Cuidados com a cavidade + sutura – deve ser feita limpeza da cavidade patológica com

soro fisiológico 0,9%. Em cavidades ósseas pequenas ocorre o preenchimento com

coágulo sanguineo. Em casos de cavidades grandes, pode ser necessário o

preenchimento com enxertos ósseos autógeno ou materiais aloplásticos

(hidroxiapatita e osso bovino liofilizado). A sutura deve proprcionar o fechamento

primário da cavidade, posicionando o retalho sobre o tecido ósseo sadio.

Odontoma – podem ser compostos ou complexos. Os compostos caracterizam-se por

estruturas pequenas semelhantes a dentes; já o complexo é uma massa aglomerada de

esmalte e dentina, que não lembra morfologicamente um dente; são assintomáticos.

Composto Complexo

Técnica:

Incisão – é feita uma incisão intrasulcular junto com incisões relaxantes bilaterais;

Ostectomia – com brocas ou até com descolador;

Remoção da lesão – remove dentículos;

Cuidados com a cavidade + sutura.

LESÕES MAIS AGRESSIVAS:

Queratocisto;

Ameloblastoma;

Mixoma;

Lesão central de células gigantes.

Nesses casos há maior possibilidade de permanecer células ou remanescentes da lesão

predispondo a recidiva, por isso é importante garantir maior margem de segurança com

enucleação associada a um tratamento da cavidade. Para tanto, podem ser feitos: curetagem,

ostectomia periférica com brocas, crioterapia (nitrogênio líquido), solução de Carnoy.

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Enucleação com curetagem – técnica:

Consiste na utilização de curetas ou brocas para se remover de 1 a 2mm de osso ao

redor de toda a periferia da cavidade da lesão a fim de remover possíveis

remanescentes celulares que possam causar a recidiva da lesão.

Enucleação com crioterapia: congela o tecido com nitrogênio líquido.

Mecanismos biológicos da crioterapia – ocorre morte celular a -170°C; rompimento

celular – formação de cristais de gelo no fluido intra e extra celular, desidratação

celular e distúrbio eletrolítico da membrana, inibição de enzimas, alterações protéicas,

descongelamento que leva a ruptura celular.

Enucleação – vantagens:

Ato cirúrgico único;

Permite exame anatompatológico de toda a lesão.

Desvantagens:

Grande perda tecidual em casos de grandes lesões;

Danos a vascularização / inervação dentária;

Exodontia de dentes envolvidos na lesão;

Fraturas de mandíbula;

Necessidade de anestesia geral em grandes lesões.

MARSUPIALIZAÇÃO – consiste na confecção de uma janela cirúrgica na parede da lesão,

deixando-a aberta por meio de sutura da mucosa bucal à cápsula da lesão.

Mecanismos biológicos da marsupialização – há degeneração de ilhotas mais centrais no

interior da lesão, conteúdo com alta concentração protéica + cristais de colesterol, alta

pressão osmótica – aumento da pressão intra-lesional, crescimento lento e gradual da lesão

(traduzindo – ocorre morte celular, logo aumenta a concentração de sais, entra água e o cisto

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expande). A janela cirúrgica na cavidade cística diminui a pressão interna, diminui o tamanho

da lesão e há neoformação óssea.

Indicações:

Lesões císticas – cisto radicular, cisto dentígero, ameloblastoma unicístico e

queratocisto (nesses dois últimos é controverso!);

Grandes lesões nas quais a enucleação promove uma grande destruição tecidual,

desvitalização ou perdas dentárias;

É uma alternativa para lesões grandes cuja enucleação necessite de anestesia geral.

Técnica:

Incisão – é feita na maior expansão ou região que não haja estruturas anatômicas

importantes, pode ser de forma circular, elíptica ou quadrada, a janela deve ter cerca

de 1cm de diâmetro. Caso o osso não esteja expandido, adelgaçado ou destruído,

deve-se realizar ostectomia com brocas.

Sutura – tem como objetivo manter a janela cirúrgica aberta; é realizada quando a

cápsula da lesão tiver espessura suficiente para ser suturada a mucosa bucal; suturar

ao redor de toda a periferia da janela cirúrgica com pontos simples ou contínuos.

Tamponamento / tapizamento – tem como objetivo manter a janela cirúrgica aberta,

PE realizada quando a cápsula da lesão não tem espessura suficiente para ser suturada

a mucosa bucal; a cavidade é preenchida com gaze impregnada com pomada

antibiótica ou gaze furacinada, que deve ser trocada a cada 24 ou 48 horas; esse

curativo deve ser mantido por 10 a 15 dias até ocorrer a cicatrização da cápsula da

lesão com a mucosa bucal.

Cuidados com a cavidade – manter a cavidade limpa para evitar infecções e irrigação

com soro fisiológico 0,9% 3 vezes ao dia (nesse aspecto é importante a cooperação do

paciente).

Vantagens:

É um procedimento simples que pode ser feito com anestesia local;

Há preservação dos tecidos e estruturas importantes (nervos e dentes);

Pode ser realizada no momento da biopsia incisional, já promovendo uma diminuição

do tamanho da lesão;

Pode ser o único tratamento, promovendo a regressão total da lesão.

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Desvantagens:

Permanência de tecido patológico;

Não permite o exame histopatológico de toda a lesão;

São necessários cuidados com a cavidade para limpeza e evitar infecção;

Tempo de tratamento prolongado;

Acompanhamento rigoroso, necessitando da cooperação do paciente;

Normalmente a lesão não regride totalmente, com necessidade de uma enucleação

para remover o remanescente da lesão.

DESCOMPRESSÃO + ENUCLEAÇÃO – tem os mesmos princípios da marsupialização, mas

envolve a colocação de um acessório para manter a janela cirúrgica aberta. Esse acessório

pode ser um conta gotas, tubos plásticos diversos, corpo da seringa, tubete anestésico, resina

acrílica. A descompressão está associada a enucleação.

Descompressão de um ameloblastoma.

RESSECÇÃO – trata-se da remoção de uma lesão com maior margem de segurança; há a

necessidade de reconstrução mais complexa, seja com enxertos ósseos, retalhos cirúrgicos ou

retalhos musculares e de pele.

Indicações:

Lesões benignas agressivas e com alto índice de recidivas – queratocisto,

ameloblastoma, mixoma, lesão central de células gigantes, fibroma ossificante juvenil

e tumor odontogênico epitelial calcificante;

Lesões malignas – ameloblastoma maligno, fibrossarcoma ameloblástico,

osteossarcoma e carcinoma com invasão de ossos gnáticos.

Há quatro tipos de ressecção:

1. Marginal – ressecção de uma lesão sem interrupção da continuidade óssea com

preservação da porção basal da mandíbula.

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2. Parcial – ressecção de uma lesão com interrupção da continuidade óssea, não havendo

preservação da porção basal da mandíbula.

3. Total – ressecção de uma lesão por meio de remoção de todo o osso envolvido.

Quando envolve mandíbula é chamada mandibulectomia, já quando envolve maxila é

chamada maxilectomia.

4. Composta – ressecção de uma lesão em conjunto com osso, tecidos moles adjacentes

e cadeias linfáticas. Indicada para lesões malignas com grande disseminação. Quem faz

é o cirurgião de cabeça e pescoço e cirurgião plástico.

Conclusão – há diversos tipos de tratamento e cabe ao profissional, com sua filosofia e

experiência, escolher o mais adequado, sempre visando a saúde do paciente.