Tratamento Laser em mulheres submetidas a cirurgia cesárea

Análise do Efeito do Laser 660nm comparado a Produtos Farmacêuticos na Prevenção de Quelóides e

Cicatrizes Hipertróficas pós Cirurgia Cesariana

Orientando: Hugo Campos Oliveira SantosOrientador: Prof. Dr. Waldemar Naves do Amaral

Goiânia, 2010.

Universidade Federal de Goiás – UFG Faculdade de Medicina

Pós-Graduação em Ciências da Saúde

Fonte: HONEYWEL et al., 2009

Fonte: SOUZA et al., 2006.

1700 a.C: Papiros de Edwin SmithCicatriz anormal

1806, Jean Louis AlibertDescreveu na Literatura (Cancróide)

1816 Definiu-se o termo Quelóide origem grega: “semelhante a garra”

Século 10: Tribos africanas (Nigéria) Simbolizaram lesões em esculturas

Fonte: BERMAN & BIELEY, 1996; MAFONG & ASHINOFF , 2000.

1 - Introdução

1 – Introdução

As cicatrizes são o resultado inevitável da lesão, intencional ou acidental da pele podendo apresentar-se hipertrófica ou queloideana (GUIRRO, 2002).

Cicatrizes hipertróficas são elevadas, tensas e confinadas às margens da lesão original. Tendem à regressão espontânea após o trauma inicial e afreqüência de cicatriz hipertrófica é provavelmente maior que a do quelóide (CARROLL et al., 2002; MAGNO et al., 2006; CARVALHO, 2009).

Cicatrizes hipertróficas

Fonte: www.queloide.com.br/index

1 – Introdução

O quelóide é uma cicatriz espessa e elevada de superfície bocelada ou lisa, sua coloração varia entre a cor da pele, avermelhada e hipercrômica, que pode crescer e invadir tecidos vizinhos, sendo considerado por pesquisadores como uma neoplasia benigna, geralmente limitada à derme cutânea que ocorre principalmente em pessoas de pele negra e pouco foi descrito em pessoas albinas (SULIVAN, 1996; CARVALHO, 2009).

Quelóides

Fonte: www.queloide.com.br/index

1 – Introdução

Cicatriz hipertróficaE

Quelóide

Histologicamente não se pode diferenciar

MicroscópioÓptico

MicroscópioEletrônico

Tanto as cicatrizes hipertróficas quanto os quelóides são compostos de tecido fibroso denso (ALSTER, 2003).

1 – Introdução

Desenvolvimento de quelóides e cicatrizes hipertróficas

Existe pouco entendimento a respeito dos mecanismos moleculares que levam à formação dos quelóides e cicatrizes hipertróficas, assim como não existe um modelo animal adequado para seu estudo, visto que só ocorrem em humanos. A teoria mais aceita propõe que um aumento na regulação do TGF-b1* que leva à formação dessas cicatrizes (CAMPANER et al., 2007).

Alguns estudos incluem que forças mecânicas sobre a ferida podem desencadear quelóides como infecção, reações de corpo estranho e possíveis associações com ácidos graxos, fibras solúveis e fitoquímicos (FERREIRA et al., 2009).

Sua recorrência varia de 40% - 100% e estudos demonstram que o quelóide tem gerado efeito físico, psicológico e desconforto social (CAMPANER et al., 2007; CARVALHO, 2009).

*TGF-b1: Fator de Crescimento Transformante beta 1 (estimula a produção de colágeno-Fibroblasto) e ao aumento da proliferação celular e à síntese de matriz excessiva formando o quelóide (CAMPANER et al, 2007).

1 – Introdução

TÉCNICA DE TRATAMENTO Vantagem Observação

Remoção cirúrgica - Rc Mais usadabons resultados

Cuidados pré e pós operatóriorecorrência e recidiva superior

Radioterapia - Ra Reduz a ferida e não afeta tecido profundo

Dispendioso e risco de carcinogênese/neoplasias

Terapia combinada Rc/Ra/intralesional

Até 99% eficiência Sequelas/recorrência/atrofia da pele/ despigmentação /dor

Crioterapia/corticóides Bons resultados para pequenos quelóides

Despigmentação da pele/ queimadura local/RAM

Gel de silicone Seguro e indolor/preventivo

Mecanismo desconhecido/hidrata a ferida e previne quelóides

Extrato de cebola, heparina e alantoína

Seguro e indolor/preventivo

Reduz o eritema , prurido e previne quelóides . Menor efeito em pacientes

de pele escura

laserterapia Seguro e indolor/preventivo

Cicatrizante/descama superficial/não reduz a massa de quelóide

Uso de agentes farmacológicos Tratamento promissorEx: Bleomicina/Interferom

Necessidade de estudos aprofundados

Principais técnicas de tratamento:

FONTE: Viver & McKee, 1997; CARVALHO, 2009; CHUMA et al., 2009; KARAGOS et al., 2009; GIORGI et al., 2009A).

1 – Introdução

Os tipos mais freqüentes de lesões cutâneas iniciais deflagradoras do quelóide e cicatrizes hipertróficas são o ferimento e intervenção cirúrgica prévia (72,9%), referência a infecção em ferida (13,4%), seqüela de queimadura (11%), e outros fatores não identificáveis (2,4%) (GUIRRO, 2002; FERREIRA et al., 2009).

A etiologia da cicatriz hipertrófica e quelóide ainda estão insuficientemente esclarecidas e o manejo inadequado das feridas, limitado o tratamento e tornando-o muito longo e difícil. A prevenção é a melhor opção e deve sempre que possível ser realizada antes e após cirurgias (Viver & McKee, 1997; CARVALHO, 2009; CHUMA et al., 2009; KARAGOS et al., 2009; GIORGI et al., 2009A).

Dentre as técnicas para prevenção do quelóide estão o laser, o silicone gel e o gel tópico de extrato de cebola, heparina e alantoína que serão avaliadas neste estudo em mulheres puérperas após incisão cesárea.

2 - Objetivo

Analisar o efeito do laser 660nm comparado a produtos farmacêuticos na prevenção de quelóides e cicatrizes hipertróficas pós cirurgia cesariana

2 .2- Objetivos específicos

2 .1- Objetivo geral

Analisar o laser em diferentes densidades de energia 3 e 6 J/cm2 para a prevenção de quelóides e cicatrizes hipertróficas

Verificar o efeito do laser comparado ao silicone gel e o gel composto de extrato de cebola, alantoína e heparina.

Comparar os resultados obtidos pelos grupos experimentais com o placebo.

3 – Revisão da literatura

Em 1916, Albert Einstein, descreveu pela primeira vez o fenômeno físico da emissão estimulada de radiação. A palavra Laser, um acrônimo é a abreviatura de “ligth amplification by stimulated emission of radiation” (LOW & REED, 2002).

O laser é uma forma de radiação não ionizante, altamente concentrada, sendo que o seu resultado dependerá do tecido irradiado e do tipo de Laser utilizado (ORTIZ, 2001a; CANDIDO, 2001; DAMANTE, 2003).

Estudos realizados com o Laserterapia de baixa intensidade como o laser arseneto – gálio- índio- fósforo (ArGaInP) comprovam que o tempo de cicatrização dos animais irradiados foi menor do que os não irradiados, provocando redução do processo inflamatório e infeccioso (MARCON & SANFELICE, 2005).

Outros estudos comprovam a redução do tempo de cicatrização de incisões cirúrgicas (CARVALHO, 2009).

Laser


É provável que até a quinta ou sexta aplicação os resultados sejam percebidos. O número máximo de sessões terapêuticas com LBI* pode chegar a 15, 20 ou mais aplicações dependendo da dosimetria (Figura 1) e da área dos ferimentos (RODRIGUES; GUIMARÃES, 1998).

DOSIMETRIA LASER J/cm2

Analgesia 4 J/cm²

Antiinflamatório 3 J/cm²

Cicatrizante 6 J/cm²

FIGURA 1: dosimetria do laser LOW & REED, 2002.

Dosimetria do laser

*LBI: Laser de Baixa Intensidade


Gel de silicone



GEL DE SILICONE

SILICONE GELO uso de gel de silicone tópico pode ser promissor no tratamento de quelóides e cicatrizes

hipertróficas, este gel modula o nível de fatores de crescimento de fibroblastos, placas de silicone em gel associada com excisão cirúrgica podem ser efetivas para cicatrizes hipertróficas decorrentes de tensão excessiva, complicações de ferida, tais como infecções e cicatrização retardada (Hanassono et al., 2004).

Estudo que utilizou lâminas gel de silicone como tratamento de cicatrizes conseguiram diminuir a vermelhidão, a elevação e abolir a dor na cicatriz em 12 semanas demonstrando eficácia, segurança e poucos efeitos colaterais, porém esse mecanismo de ação é completamente desconhecido (Katz, 1995).

Estudo realizado por CHUANGSUWANICH et al.(2000) encontrou melhora significativa de 66,67 % dos 18 pacientes que utilizaram lâmina gel de silicone durante 8 semanas de tratamento. Outros autores também encontraram significativas melhoras em pacientes que utilizaram a lâmina gel de silicone. (GOLD, 1993; MUSTOE, 2002; MANUSKIATTI et al., 2002).



GEL COMPOSTO DE EXTRATO DE CEBOLA, HEPARINA E ALANTOÍNA


4 - Justificativa

O tratamento das cicatrizes hipertróficas e quelóides são extremamente complexos e ainda repletos de questionamentos, falhas e recorrências.

Como em toda a área médica, a prevenção é mais importante do que o tratamento e neste estudo será avaliado o melhor tratamento discutindo os efeitos terapêuticos na prevenção, vantagens e desvantagens do tratamento de ferida por incisão cesárea, sendo muito importante como ferramenta de análise para a escolha médica do melhor método que proporcione maior segurança e resultado para cada paciente.


4 - Problema


5 - Metodologia

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Serão incluídas na pesquisa pacientes:- Que forem submetidas ao parto cesariana;- Com idade entre 18 a 35 anos;- Primíparas;- Raça Negra ou parda;- Cirurgias realizadas no Hospital das Clínicas HC/UFG

CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

Serão excluídas da pesquisa pacientes:- Que não preencherem os critérios de inclusão;- Que forem portadoras de doenças crônicas;- Que já tiverem tido outro(s) parto cesariana;- Que for pertencente aos grupos vulneráveis (índios, presidiários, pessoas com necessidades especiais (doente mental entre outros), resolução do Conselho Nacional de Saúde n 196/1996.


Metodologia

DESENHO DO ESTUDOO projeto será submetido à apreciação do Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos do

Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás.Após a sua aprovação, a primeira etapa consiste em selecionar as pacientes de acordo com o

perfil da amostra atendendo os critérios de inclusão serão convidadas a participar da pesquisa. Será explicado individualmente a cada paciente o objetivo da pesquisa, caso a mesma aceite

participar, esta assinara um termo de compromisso (Termo de Consentimento Livre e Esclarecido), deixando clara a sua desistência em qualquer momento da pesquisa.

A segunda etapa da pesquisa será o tratamento preventivo cicatrizante no pós - parto divididas em 4 grupos de 10 pacientes cada FIGURA 1.

GRUPOS EXPERIMENTAIS

- Grupo A: tratados com laser 660nm (3 j/cm²) – avaliação da prevenção e acompanhamento por 4 semanas, 1 cm² por ponto (30 mW) – calculado o tempo de terapia de acordo com a área da incisão através da fórmula (Oliveira et al., 2002), realizado 5 vezes por semana no intervalo mínimo de 24 horas (sessões: segunda-feira a sexta-feira), durante quatro semanas.- Grupo B: tratados com laser 660 nm (6 j/cm²) – avaliação da prevenção e acompanhamento por 4 semanas, 1 cm² por ponto (30 mW) – calculado o tempo de terapia de acordo com a área da incisão através da fórmula (Oliveira et al.,2002), realizado 5 vezes por semana no intervalo mínimo de 24 horas (sessões: segunda-feira a sexta-feira), durante quatro semanas.- Grupo C: Aplicação de gel tópico (Kelo Cote®), polisiloxanos e dióxido de silicone (15g), aplicação 1 x ao dia durante quatro semanas.- Grupo D: Aplicação de gel tópico (Contractubex®), alantoína 10mg, heparina sódica 50 UI, Cepalin 100 mg/g (20g), aplicação 1 x ao dia durante quatro semanas.


Metodologia

Orçamento

Faculdade de Medicina

QTD Discriminação

Unitário

R$

Total

R$

01 Laser ArGaInP 4.000,00 4.000,00

01 Óculos de proteção 300,00 300,00

04 Caixas de Luvas 30,00 120,00

02 Jalecos 50,00 100,00

01 Caderno de anotações 20,00 20,00

02 Caixa de Toucas 10,00 20,00

03 Caixa de Mascaras 10,00 30,00

30 Outros materiais 30,00 90,00

01 Note book 2.800,00 2.800,00

01 Impressora Multifuncional Officejet 4355 500,00 500,00

04 Pacote de chamex sulfite A4 15,00 60,00

06

07

08

Recarga de cartucho Preto e Colorido

Kelo Kote

Contractobex

25,00

129,58

47,73

150,00

1295,80

477,30

TOTAL: R$ 9.963,10

1 – Revisão de Literatura


CICLO 534APROVADO

ESTÉRIL - C

1 – Revisão de Literatura


Referências Bibliográficas


Berman B, Bieley HC. Adjunct therapies to surgical management of keloids. Dermatol Surg, 22:126-30,1996.

Mafong EA, Ashinoff R. Treatment of hypertrophic scars and keloids: a review. Aesthetic Surg J. 2000;20(2):114-21.

Carroll LA, Hanasono MM, Mikulec AA, Kita M, Koch RJ. Triamcinolone stimulates bFGF production and inhibits TGF-β1 production by human dermal fibroblasts. Dermatol Surg. 2002;28(8):704-9.

CARVALHO R. L. P. O uso do laser diodo de 830 nm em cicatrizes pós cirúrgicas de hérnia ignal: Um estudo clínico. Dissertação apresentada a faculdade de medicina da USP, São Paulo, 2009; pag. 8 – 7.

Magno C, Avila D, Mattar C, Ruiz R, Ward M. Uso do tamoxifeno no tratamento de queloides. Rev Fac Cienc Med Sorocaba. 2006;8(4):18-24.



GUIRRO ER. Fisioterapia dermato-funcional. 3ª ed. Sao Paulo: Manole; 2002.

SULLIVAN STO, Shaughnessy MO. Aetiology and management of hypertrophic scars and keloids. Ann R Coll Surg Engl, 78:168-75, 1996.

Giorgi V, Sestini, FS, Mannone, FP, Alfaioli BA, Lotti GT. The use of silicone gel in the treatment of fresh surgical scars:a randomized study. Journal compilation _ 2009 British Association of Dermatologists • Clinical and Experimental Dermatology, 34, 688–693.

Paul KA. Medical and surgical therapies for keloids. Dermatol Ther 2004; 17: 212–8.

Ferreira FPM, Ferreira EM, Almeida PN, Diniz JV, Lima JCSA, Turrer CL et al.A interferência do tipo de excisão na recidiva do quelóide: estudo com dois anos de acompanhamento. Rev. Bras. Cir. Plást. 2009; 24(3): 281-5



Chuma J, Chike-Obi, Patrick D. Keloids: Pathogenesis, Clinical Features, and Management. Cole and Anthony E. Brissett. Semin Plast Surg 2009;23:178–184.

Animal model of keloids using genetically modified fibroblasts ANELISA BITTENCOURT CAMPANER1, ALFREDO GRAGNANI FILHO2, JEFFREY R. MORGAN3, LYDIA MASAKO FERREIRA4 - Rev. Soc. Bras. Cir. Plást. 2007; 22(3): 137-42

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